DOSSIER THÉMATIQUE Évolution de la nosologie des troubles des conduites alimentaires Evolution of the classification of eating disorders S. Guillaume* Les différents troubles des conduites alimentaires Les troubles des conduites alimentaires (TCA) représentent un problème majeur de santé publique dans la plupart des pays occidentaux (1). Il s’agit de troubles multifactoriels. Sur le plan clinique, l’ensemble de ces troubles se caractérise par une relation perturbée à la nourriture et à l’image du corps, associée à un hypercontrôle ou à une perte de contrôle des prises alimentaires. Cela aboutit à une altération du fonctionnement social et de l’état physique du sujet pouvant aller jusqu’à la mort. La classification et la description des TCA ont évolué au fils du temps. Les premières descriptions cliniques, faites à partir de figures religieuses, évoquaient des tableaux semblables aux anorexiques actuelles. La plus connue était Catherine de Sienne. Pour elle, le contrôle complet de son corps était un signe de dévotion et s’alimenter signifiait céder au péché. Au cours du xixe siècle, W. Gull et E.C. Lasègue recourent pour la première fois au terme d’“anorexie” et donnent de ce TCA les premières descriptions médicales. En 1979, le syndrome boulimique a été décrit de manière simultanée par L. Igouin en France, G. Russell en Angleterre et A. Ashkelova en Bulgarie (2). La nosographie actuelle des TCA résulte directement de ces descriptions (encadrés 1 et 2). En résumé, le DSM-III (1980) puis le DSM-III-R sépare 2 grands TCA : l’anorexia nervosa et la bulimia nervosa (le terme de bulimia nervosa n’est apparu qu’en 1987, le DSM-III ne faisant mention que de bulimia). L’anorexia nervosa est caractérisée par une peur intense de devenir gros malgré une maigreur évidente (dysmorphophobie). Cela entraîne des comportements extrêmes destinés à perdre du poids, tels que la restriction alimentaire plus ou moins associée à des vomissements provoqués ou à l’utilisation de laxatifs. La conséquence est une perte de poids massive et/ou une maigreur pathologique. La bulimia nervosa se définit par la récurrence de binge eating. Le binge eating est un épisode de frénésie alimentaire marqué par une perte de A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimal normal pour l’âge et la taille (perte de poids conduisant au maintien du poids < 85 % du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance, conduisant à un poids < 85 % du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle. D. Chez les femmes postpubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence d’au moins 3 cycles menstruels consécutifs (une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple des estrogènes). De type restrictif : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements). De type avec crise de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs. Encadré 1. Critères diagnostiques de l’anorexie mentale selon le DSM-IV-TR, 2000. * Département d’urgences et de posturgence psychiatriques, hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier ; université Montpellier I, Inserm U1061. La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 | 123 Mot-clés Anorexie Boulimie Hyperphagie boulimique DSM-5 Classification Summary There are 3 types of eating disorders (ED) in DSM-IV: anorexia nervosa, bulimia nervosa and the unspecified eating disorder. This last category is a very heterogeneous one with patients who are suffering from an ED but neither fulfill criteria for anorexia or bulimia. The main limitation of the current classification lies in the fact that it includes more than 50% of patients in the category of unspecified ED. This limits our care opportunities as well as therapeutic improvements. This is still a debating topic in the development of the future DSM-5 nosography. The propositions are first to get more flexible bounderies in the criteria for anorexia (amenorrhea and increase in the minimum treshold for weight could not be exacted) as well as for bulimia (suppression of the minimum frequency of binge eating criterion). Moreover, new categories could also emerge such as binge eating disorders. Keywords Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge eating disorders DSM-5 Classification Résumé Le DSM-IV définit 3 catégories de troubles des conduites alimentaires (TCA) : l’anorexia nervosa, la bulimia nervosa et les TCA non spécifiés. Cette dernière catégorie, très hétérogène, regroupe les patients qui présentent des conduites alimentaires ne rentrant pas dans les critères de l’anorexie ou de la boulimie. La principale limite de cette classification est qu’elle inclut plus de 50 % des patients dans la catégorie des TCA non spécifiés. Cela limite nos possibilités de prise en charge et le développement de traitements efficients. Ce problème est au cœur des discussions menées autour de la future nosographie du DSM-5. Les solutions proposées consistent, d’une part, à assouplir les critères diagnostiques de l’anorexie (suppression de l’aménorrhée et augmentation du seuil du poids minimal requis pour porter le diagnostic) et de la boulimie (disparition du critère de fréquence minimale des crises). De nouvelles catégories pourraient également voir le jour, comme l’hyperphagie boulimique. A. Épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée (un épisode d’hyperphagie incontrôlée consiste en des prises alimentaires, dans un temps court, inférieur à 2 heures, d’une quantité de nourriture largement supérieure à celle que la plupart des gens mangeraient dans le même temps et les mêmes circonstances et en une impression de ne pas avoir le contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s’arrêter). B. Le sujet met en œuvre des comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif). C. Les épisodes d’hyperphagie incontrôlée et les comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids ont lieu en moyenne 2 fois par semaine durant au moins 3 mois. D. Le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps. E. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours des épisodes d’anorexie. De type avec vomissements ou prises de purgatifs : pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. De type sans vomissements ni prises de purgatifs : pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d’autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l’exercice physique excessif, mais n’a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusif de laxatifs, de diurétiques ou de lavements. Encadré 2. Critères diagnostiques de la boulimie selon le DSM-IV-TR, 2000. contrôle (ce qui le différencie de l’over-eating) suivie de comportements compensatoires (vomissements, utilisation de laxatifs, hyperactivité) destinés à prévenir la prise de poids. Dans la boulimie, l’image et l’estime de soi sont également fortement influencées par les formes corporelles et le poids. Avec l’avènement du DSM-IV (3) une troisième catégorie est apparue : les TCA non spécifiés (TCANOS). Cette nouvelle catégorie permet de poser un diagnostic de TCA chez des patients qui présentent des conduites alimentaires manifestement pathologiques mais qui ne rentrent pas dans les critères très strictes d’anorexie ou de boulimie du DSM. Elle comprend : ➤ ➤ les formes infracliniques d’anorexie et de boulimie. Un exemple classique peut être une jeune fille qui présente tous les critères diagnostiques de l’anorexie mais qui continue à avoir des cycles menstruels 124 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 réguliers. Un autre cas de figure serait une jeune fille ayant tous les critères de boulimie, à l’exception d’une fréquence de binge eating supérieure à 3 par semaine ; ➤ ➤ l’hyperphagie boulimique individualisée dans la version révisée du DSM-IV. Ce trouble est caractérisé par des épisodes de binge eating sans comportement compensateur ; ➤ ➤ des syndromes plus ou moins bien définis mais relevant manifestement d’un TCA. Parmi ces syndromes, 2 entités semblent homogènes et plusieurs auteurs militent pour leur autonomisation : •• le syndrome de purge, qui consiste en des comportements compensateurs en l’absence de crise de boulimie (4), •• le syndrome d’hyperphagie nocturne marqué par un trouble des rythmes alimentaires (prise essentiellement vespérale) [5]. Avantages et limites des classifications actuelles L’avènement des classifications psychiatriques, notamment du DSM, nous a permis d’évoluer considérablement dans notre approche des troubles mentaux. Des études épidémiologiques ont pu être développées, ainsi que des prises en charge ciblées et spécifiques, et leur évaluation. Enfin, une meilleure catégorisation des troubles a facilité la compréhension des mécanismes physiopathologiques sousjacents. Cela est vrai dans les TCA comme ailleurs. Néanmoins, le système de classification actuel des TCA présente des limites importantes et sa validité reste très débattue pour plusieurs raisons. L’approche catégorielle du DSM Les classifications, en médecine, reposent le plus souvent sur un système catégoriel. L’actuelle classification du DSM-IV est fondée sur un modèle catégoriel reposant sur l’hypothèse que les troubles mentaux sont définis comme des entités claires et bien séparées de la normalité. Le clinicien “recueille” les symptômes et en fait l’inventaire afin de dresser DOSSIER THÉMATIQUE un tableau clinique. La présence ou l’absence d’un certain nombre de symptômes déterminera le diagnostic. L’avantage évident de ce type d’approche est d’établir une limite entre celui qui est malade et celui qui ne l’est pas, et donc de définir une démarche clinique et thérapeutique. Mais ces classifications posent néanmoins certains problèmes. Elles génèrent des réponses en oui/non (ou en présence/absence du trouble). La plupart des troubles s’expriment évidemment selon un spectre pathologique que ce type de classification ne permet pas d’évaluer. Une approche dimensionnelle complémentaire qui évalue selon un continuum entre le normal et le pathologique pourrait être plus efficace. Ainsi, dans le champ des TCA, l’équipe de C.G. Fairbun, à Oxford, milite pour une approche transdiagnostique considérant tous les troubles alimentaires comme une seule grande catégorie dans laquelle des dimensions symptomatiques diffèrent, ce qui conduirait au tableau clinique. La faible validité des catégories Pour qu’un système de classification soit efficient, il est nécessaire que les critères diagnostiques soient à la fois les plus sensibles et les plus spécifiques possibles. Dans le cas des TCA, nos critères diagnostiques manquent cruellement de sensibilité. Ainsi, la principale limite du DSM-IV tient au fait qu’en population clinique moins de la moitié des patients souffrant de TCA répondent aux critères d’anorexie ou de boulimie (6). La plupart des formes cliniques entrent dans la catégorie très hétérogène des TCA-NOS. De plus, nos catégories cliniques manquent de spécificité. L’anorexie et la boulimie sont par exemple décrites comme des entités cliniques différentes et spécifiques, chacun de ces troubles ayant des prises en charge et des pronostics distincts. Les études, notamment longitudinales, suggèrent pourtant de nombreux passages d’une catégorie de TCA à une autre. Par exemple, P. Keel et J. Mitchell observent que 50 % des patientes anorexiques vont développer ensuite une bulimia nervosa et que 30 % des patientes boulimiques ont des antécédents d’anorexie (7). G. Milos et al. trouvent que moins de 1/3 des patients souffrant d’un TCA vont garder le même diagnostic durant 30 mois (8). Ce problème de la validité du diagnostic, particulièrement criant dans les TCA, est commun à la plupart des troubles du DSM. La raison principale tient à l’approche exclusivement clinique du DSM. Pourtant, un même cortège symptomatique pourrait être l’expression de processus neurobiologiques et physiopathologiques sous-jacents très hétérogènes. Ainsi, une meilleure compréhension de ces mécanismes sous-jacents permettrait la mise en évidence de petits sous-groupes homogènes dans un grand groupe hétérogène. Si nos connaissances physiopathologiques et neurobiologiques des troubles sont encore trop limitées pour permettre de définir de tels sous-groupes, il s’agit là clairement d’une voie d’avenir. Les réflexions sur le DSM-5 Les principales réflexions menées autour du DSM-5 portent sur l’hétérogénéité du groupe des TCA-NOS1. Le problème posé concerne la réorganisation et la classification des formes cliniques, très hétérogènes, actuellement regroupées dans les TCA-NOS, afin d’obtenir des groupes plus homogènes pour lesquels des programmes de soin et de recherche puissent être développés. À la suite de débats parfois houleux au sein du groupe d’experts chargé de réfléchir à la classification des TCA dans le DSM-5, un consensus semble se dégager. Ainsi, plusieurs propositions devraient être adoptées, et il est proposé : ➤ ➤ de remplacer les termes “trouble des conduites alimentaires” par ceux de “trouble de l’alimentation et des conduites alimentaires” (feeding and eating disorders). L’objectif est d’étendre la définition des troubles alimentaires en incluant dans cette catégorie, outre les TCA, les troubles de l’alimentation apparaissant dans l’enfance (pica ou mérycisme, par exemple) ; ➤ ➤ d’assouplir certains critères diagnostiques (non spécifiques ou non essentiels) des principaux troubles. Dans l’anorexie, il est ainsi proposé que l’aménorrhée ne soit plus un critère nécessaire au diagnostic : en effet, l’aménorrhée, reflet de l’état nutritionnel des patientes, ne modifie pas le profil du trouble. Il est également proposé d’augmenter le seuil minimal de l’indice de masse corporelle nécessaire pour porter le diagnostic d’anorexie (9). De même, les critères de boulimie pourraient être assouplis de manière à tenir compte des personnes dont les comportements compensatoires sont moins fréquents que 2 fois par semaine (10) ; ➤ ➤ d’autonomiser l’hyperphagie boulimique, donc de la sortir des TCA-NOS pour en faire une catégorie à part. Cela semble judicieux dans la mesure où il est clair que l’hyperphagie boulimique a une épidémiologie, une présentation clinique et une évolution distincte. Elle apparaît également comme plus sensible au traitement que l’anorexie et la boulimie. Une étude récente montre que l’utilisation de ces nouveaux critères pourrait faire passer la proportion de TCA atypique de plus de 50 % à 25 % des cas (10). 1 pour plus d’informations, cf. http:// www.dsm5.org/ProposedRevisions/ Pages/EatingDisorders.aspx La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 | 125 DOSSIER THÉMATIQUE Troubles du comportement alimentaire Évolution de la nosologie des troubles des conduites alimentaires Malgré ces nouveaux critères, il persistera donc une proportion non négligeable de TCA-NOS. Pour réduire encore l’hétérogénéité de ce groupe, cette étude propose de définir dans la catégorie des TCA-NOS 3 sous-groupes à partir de critères cliniques dominants : le premier serait caractérisé par des comportements compensateurs (vomissement, laxatif, etc.) plus ou moins associés à des prises alimentaires vécues comme des crises de binge eating (en pratique, cela comprend les patients actuellement regroupés sous le terme de syndrome de purge). Le deuxième serait caractérisé par un comportement de restriction alimentaire. Le troisième comporterait les patients restant “non spécifiés”. Cette classification permettrait de faire tomber la proportion de ces patients “non spécifiés” à moins de 10 % de l’ensemble des personnes souffrant d’un TCA. Conclusion Les nosographies cliniques, malgré leurs limites, sont indispensables : tout d’abord, elles aident le praticien à poser des diagnostics précis et à adopter des stratégies thérapeutiques spécifiques adaptées. Ensuite, dans les travaux de recherche, elles permettent de définir de manière précise et spécifique les populations à étudier, ce qui est nécessaire quel que soit le programme de recherche. Cependant, les limites des classifications actuelles dans les TCA sont importantes. Les options retenues dans le DSM-5 vont maintenir une approche catégorielle et viseront essentiellement à mieux caractériser les TCA dit “non spécifiés”. Il faudra évaluer l’impact et l’aide apportée par ces modifications en pratique clinique courante comme en pratique de recherche. ■ Références bibliographiques 1. Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet 2010;375(9714):583-93. 2. Vandereycken W. Emergence of bulimia nervosa as a separate diagnostic entity: review of the literature from 1960 to 1979. Int J Eat Disord 1994;16(2):105-16. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. 4. Keel PK, Haedt A, Edler C. Purging disorder: an ominous variant of bulimia nervosa? Int J Eat Disord 2005;38(3):191-9. 5. Allison KC, Lundgren JD, O’Reardon JP et al. Proposed diagnostic criteria for night eating syndrome. Int J Eat Disord 2010;43(3):241-7. 6. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361(9355):407-16. 7. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997;154(3):313-21. 8. Milos G, Spindler A, Schnyder U, Fairburn CG. Instability of eating disorder diagnoses: prospective study. Br J Psychiatry 2005;187:573-8. 9. Watson TL, Andersen AE. A critical examination of the amenorrhea and weight criteria for diagnosing anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 2003;108(3):175-82. 10. Fairburn CG, Cooper Z. Eating disorders, DSM-5 and clinical reality. Br J Psychiatry 2011;198:8-10. 1er CONGRÈS INTERNATIONAL DE PSYCHIATRIE ET D’ADDICTOLOGIE DE LA CARAÏBE Martinique, du 24 au 26 octobre 2011 Sous le haut patronage du Président de la République française, Avec le parrainage de l’Association Mondiale de Psychiatrie Et de la Fédération Française d’Addictologie Lundi 24 octobre – Frantz Fanon hier et aujourd’hui. Atrium Fd F Mardi 25 octobre – Le point sur les avancées en psychiatrie. Hôtel Carayou, Trois Ilets Mercredi 26 octobre – Le point sur les avancées en addictologie. Hôtel Carayou, Trois Ilets Tarifs et programme détaillé disponibles sur le site www.caribcongres.com INSCRIVEZ-VOUS VITE ! - Date limite le 15 septembre 2011 Congrès agréé formation continue (N° 97970163597) Langues officielles Français - Anglais 126 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 CONTACTS [email protected] - www.caribcongres.com Tél : 01.55.70.23.00