Le cancer primitif du colon

LE CANCER PRIMITIF DU COLON
Docteur Jean-Baptiste Bachet, fédération des pathologies digestives, Hôpital Ambroise Paré,
APHP, Boulogne Billancourt & Comité de Rédaction du site web de la Fédération
Francophone de Cancérologie Digestive
Date de mise en ligne:
Ce document est destiné à l’information des malades, de leurs proches et « du grand public ».
Il a été rédigé dans un souci de simplification et de concision. N’hésitez pas à interroger vos
médecins en cas d’incompréhension ou si vous avez besoin d informations complémentaires.
Définition et Généralités
Le cancer du côlon (« gros intestin ») est le cancer le plus fréquent du tube digestif. Il résulte
de l’accumulation de mutations dans différents gènes au sein des cellules constitutives de la
couche la plus interne de la paroi colique appelée « muqueuse ». Ces mutations sont
responsables de la prolifération excessive et anarchique de ces cellules qui aboutit à la
formation de petites tumeurs initialement bénignes appelées « adénomes » ou « polypes
adénomateux ». Ces polypes peuvent se transformer secondairement en tumeurs malignes
c’est-à-dire cancéreuses (également appelées « adénocarcinomes ») qui ont la capacité
d’infiltrer progressivement l’épaisseur de la paroi colique puis de diffuser à distance du côlon
pour donner naissance à des métastases ( tumeurs « filles », localisées à distance du côlon,
par exemple dans le foie ou les poumons) par envahissement des vaisseaux sanguins et/ou
lymphatiques. Plusieurs années d’évolution sont nécessaires pour qu’un petit adénome se
transforme éventuellement en un cancer invasif. Cette séquence adénome-cancer permet
d’expliquer en partie l’efficacité du dépistage qui permet non seulement de faire le diagnostic
des cancers à un stade plus précoce mais également de diminuer leur fréquence grâce à
l’identification et à l’exérèse (généralement au cours de la coloscopie) des polypes
adénomateux avant qu’ils ne se transforment (voir le paragraphe « Dépistage » de ce
document).
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Epidémiologie
Les cancers du côlon et du rectum sont très fréquents dans les pays occidentaux où ils
représentent la deuxième cause de cancer chez la femme (après le cancer du sein) et la
troisième chez l’homme (après les cancers de la prostate et du poumon). Le nombre estimé de
nouveaux cas diagnostiqués en France au cours de l’année 2005 était de 37 413 et le nombre
de décès par cancer colorectal recensé au cours de cette année était de 16 865. Il existe une
légère prédominance masculine. La grande majorité des cas (80%) est diagnostiquée à un âge
supérieur à 60 ans.
Le cancer du côlon est beaucoup moins fréquent en Afrique et en Asie mais le risque
augmente rapidement chez les populations migrantes qui quittent ces pays pour un pays
« occidental », ce qui indique que le mode de vie (en particulier l’alimentation et l’activité
physique) interfère avec ce risque. De nombreuses études épidémiologiques d’observation ou
d’intervention ont permis de préciser les facteurs « environnementaux » pouvant favoriser ou
diminuer l’incidence du cancer du côlon. Ainsi, les fibres alimentaires, les légumes verts, les
fruits, les vitamines A, C, D et E, le calcium, les folates, le café auraient un rôle protecteur
alors que la sédentarité, les graisses, les viandes, les protéines, un apport calorique élevé,
l’alcool et le tabac seraient des facteurs favorisants. Dans environ 5% des cas environ, le
cancer du côlon survient dans le contexte d’une maladie génétique de prédisposition. On parle
de forme « héréditaire » (vous pouvez vous reporter pour plus d’information sur ce point
particulier au document intitulé « Les formes héréditaires des cancers digestifs » dans la
rubrique « Patients», onglet « Encyclopédie » de notre site). Deux grandes maladies
génétiques de prédisposition sont connues : la polypose adénomateuse familiale (minoritaire
et responsable de 1% de l’ensemble des cancers colorectaux) et le syndrome de Lynch ou
syndrome HNPCC (« Hereditary Non Polyposis Colo-rectal Cancer », responsable de 3 à 5%
des cas). Le diagnostic de cancer du côlon « héréditaire » doit être évoqué soit en présence
d’une polypose, c’est-à-dire en cas d’association à de multiples polypes ; soit en cas de
diagnostic à un âge inhabituellement jeune (inférieur à 60 ans) et/ou d’agrégation familiale de
cancers du côlon ou rectum ou d’autres types de cancers, notamment du corps de l’utérus.
Dans de telles situations, il est important de demander l’avis d’un médecin généticien qui
pourra décider de mettre en œuvre une recherche de mutation prédisposante.
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Signes évocateurs
Plusieurs symptômes (survenant isolément ou en association) peuvent alerter et conduire à la
réalisation d’une coloscopie qui permet d’établir le diagnostic : présence de sang rouge ou
noir (« digéré ») dans les selles ; modification récente du transit (constipation, diarrhée ou
alternance diarrhée/constipation) ; modification de l’aspect de selles (diminution de calibre ;
aspect en « ruban ») ; douleurs abdominales. Une fatigue, un amaigrissement, un dégoût des
aliments sont également possibles. Le diagnostic peut également être porté à l’occasion d’une
coloscopie réalisée dans le cadre de l’exploration d’une anémie (faible taux d’hémoglobine
identifié sur une prise de sang) ou de façon systématique en l’absence de symptôme chez un
individu à risque élevé (antécédent personnel familial au premier degré de cancer ou de gros
polype du côlon ou antécédent personnel de maladie inflammatoire chronique de l’intestin).
Plus rarement, le diagnostic peut être évoqué dans une situation d’urgence, devant un tableau
d’occlusion (obstruction complète du côlon par la tumeur) ou de péritonite (perforation de la
tumeur dans la cavité abdominale). Dans ces situations, la tumeur est le plus souvent
visualisée sur les examens d’imagerie réalisés en urgence ou découverte lors de l’intervention
chirurgicale.
Dans tous les cas, le diagnostic de cancer du côlon ne peut être affirmé qu’après mise en
évidence de cellules cancéreuses lors de l’examen au microscope d’un fragment de tumeur
(biopsie réalisée au cours de la coloscopie) ou segment de côlon retiré lors de l’intervention
chirurgicale).
Dépistage
Le « dépistage » à proprement parler s’intéresse à des individus ne présentant pas de
symptôme évocateur d’un cancer du côlon. Plusieurs examens de dépistage du cancer du
côlon peuvent être réalisés. Le choix du type d’examen est fonction du risque estimé de
cancer du côlon.
Schématiquement, l’on distingue trois groupes de sujets : les sujets à risque moyen, sans
symptômes et âgés de plus de 50 ans ; les sujets à risque élevé, ayant des antécédents
personnels ou familiaux de cancer du côlon ou d’adénomes de plus de 1 cm, en particulier en
cas de diagnostic à un âge inférieur à 60 ans, ou atteints d’une maladie inflammatoire
chronique de l’intestin, rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn ; les sujets à risque très
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élevé, porteurs d’une mutation responsable d’une forme héréditaire de cancers colorectaux,
polypose adénomateuse familiale et le syndrome de HNPCC/Lynch principalement.
▪ Pour les sujets à risque moyen, c’est à dire la plus grande partie de la population française
de plus de 50 ans, le dépistage du cancer du côlon repose sur la réalisation d’un test
Hémoccult II® ou d’un test immunologique. Cet examen permet de détecter des traces infimes
et invisibles de sang dans les selles et ainsi de révéler de gros polypes bénins ou des cancers à
un stade précoce.
Si le test est négatif, il doit être renouvelé tous les deux ans. Si le test est positif (présence
d’un saignement minime), une coloscopie doit être réalisée dans les semaines qui suivent. Des
informations complémentaires relatives à l’intérêt de ce test et aux modalités pratiques de
réalisation peuvent être obtenues auprès des médecins généralistes.
▪ Pour les sujets à risque élevé du fait d’antécédent(s) personnel(s) ou familial(aux) de cancer
ou du polype(s), le dépistage repose sur la coloscopie qui doit être réalisée à partir de l’âge de
45 ans (ou 5 ans avant l’âge de survenue du cancer ou du polype chez l’apparenté atteint). Le
rythme des coloscopies ultérieures est fonction du résultat de chaque examen (intervalle entre
deux examens de 3 à 5 ans généralement). Pour les patients à risque élevé atteints d’une
maladie inflammatoire chronique de l’intestin, la coloscopie doit être réalisée selon une
procédure particulière qui prend en compte les caractéristiques de cette maladie et sa durée
d’évolution.
En pratique, la coloscopie est une exploration visuelle du côlon réalisée le plus souvent sous
anesthésie générale. Pour permettre une bonne visualisation de la paroi du côlon, celui-ci doit
être parfaitement propre et une préparation avec un liquide de lavage intestinal est nécessaire
la veille de l’examen. Un tube souple et flexible, appelé endoscope, est introduit par l’anus.
Durant l’examen de l’air est insufflé dans le côlon pour déplisser ses parois. Les différents
segments du côlon sont analysés successivement. La coloscopie permet de détecter la
présence de polypes ou de tumeurs, de réaliser l’exérèse des polypes à l’aide de différentes
techniques et de réaliser des prélèvements ou « biopsies » au niveau des lésions qui ne
peuvent pas être enlevée au cours de la coloscopie.
Des informations plus précises sur les modalités pratiques de réalisation de cet examen
peuvent être obtenues auprès des médecins. Une fiche d’information est également disponible
sur le site web de la Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE) :
http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-maladie/0K-fiche-info-patient/VIII-FICHE4.asp (lien
disponible dans l’onglet « Liens utiles » de notre site)
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▪ Pour les sujets à risque très élevé, les programmes de dépistage sont très spécifiques et
fonction du type de mutation génétique pré-disposante. Ils sont basés, comme pour les sujets à
risque élevé, sur la surveillance par coloscopie qui est débutée à un âge plus précoce et
renouvelée sur un rythme plus soutenu.
▪ Remarque : qu’est-ce que la « coloscopie virtuelle » ? Quelles sont ses indications ?
La « coloscopie virtuelle » est une méthode radiologique d’exploration du côlon. Il s’agit plus
précisément d’un scanner réalisé selon une procédure spécifique et standardisée dont
l’interprétation implique l’utilisation d’un logiciel « dédié ». Cet examen ne nécessite pas
d’anesthésie générale. Une préparation du côlon, du même type que celle réalisée pour une
coloscopie, doit être réalisée la veille et de l’air est insufflé dans le côlon durant l’examen.
Les résultats de la coloscopie virtuelle sont globalement équivalents à ceux de la coloscopie
pour la mise en évidence des polypes de plus de 1 cm et des cancers du côlon mais cet
examen ne permet ni la réalisation de biopsies ni l’exérèse des polypes. Il reste actuellement
en évaluation et réservé aux situations dans lesquelles la coloscopie est contre-indiquée ou
non réalisable.
Pronostic
Le pronostic du cancer du côlon est conditionné par le stade d’extension de la maladie au
moment du diagnostic. Le pronostic est globalement favorable en l’absence d’extension en
dehors du côlon. Le risque de récidive après chirurgie est alors conditionné principalement
par la profondeur de l’infiltration de la tumeur dans la paroi et/ou par l’existence de
métastases dans les ganglions localisés au pourtour du côlon. L’existence de métastases à
distance, découvertes initialement ou au cours du suivi, est associée à un pronostic plus
sévère, mais variable en fonction de leur nombre et de leurs localisations. D’importants
progrès ont été réalisés au cours des dernières années dans le traitement des formes
métastatiques.
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Traitement du cancer du côlon non métastatique
Le traitement du cancer du côlon non métastatique repose sur la chirurgie qui a pour objectif
la résection du segment de côlon qui « porte » la tumeur. En fonction de la localisation de
celle-ci, la résection intéresse la partie droite, « transverse » ou gauche du côlon. Cette
opération peut être réalisée soit par incision de l’abdomen (on parle de « chirurgie ouverte »
ou « laparotomie ») soit par coelioscopie. Dans ce cas, la dissection et l’exérèse de la pièce
opératoire sont réalisées au moyen d’instruments introduits dans l’abdomen à travers trois
petits orifices.
Après la chirurgie, le segment de côlon et la tumeur sont analysés au microscope par un
médecin « anatomo-pathologiste ». Cette analyse permet de préciser l’extension de la tumeur
dans l’épaisseur de la paroi et de rechercher d’éventuelles métastases dans les ganglions
présents dans la graisse située autour du côlon, deux paramètres qui conditionnent le risque de
récidive ultérieure. La prise en compte de ces éléments et du contexte particulier (âge,
antécédents médico-chirurgicaux …) permet aux médecins de se prononcer sur l’indication
d’une chimiothérapie complémentaire, dite « adjuvante », à l’occasion d’une réunion de
concertation impliquant différents spécialistes : hépato-gastroentérologues ; chirurgiens;
cancérologues ; anatomo-pathologistes… Cette chimiothérapie, qui est généralement indiquée
en présence de métastases ganglionnaires, a pour but de diminuer le risque de récidive du
cancer du côlon. Elle peut être administrée soit par voie intra-veineuse, soit par la bouche,
sous la forme de comprimés. Sa durée est de 6 mois.
Dans tous les cas, qu’une chimiothérapie adjuvante ait été administrée ou non, une
surveillance régulière (examen clinique, prise de sang, examens radiologiques) doit être mise
en place pour une durée de 5 ans, initialement tous les 3 mois puis tous les 6 mois. Les
coloscopies doivent également être réalisées périodiquement en vue de dépister d’éventuels
polypes et d’en réaliser l’exérèse avant qu’ils ne dégénèrent.
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Traitement du cancer du côlon métastatique
Différentes options thérapeutiques sont actuellement disponibles. Le choix de la stratégie la
plus appropriée pour un malade donné est établi là encore à l’occasion d’une « réunion de
concertation » impliquant des médecins de diverses spécialités : hépato-gastroentérologues ;
cancérologues ;
chirurgiens ;
radiologues ;
radiothérapeutes ;
anatomo-pathologistes,
médecins nucléaires …. De nombreux paramètres sont pris en compte (symptômes; volume
de la tumeur du côlon; localisation et nombre des métastases; état général et antécédents,
choix et préférences du patient…).
Traitement de la tumeur du côlon
Si les métastases sont diagnostiquées en même temps que le cancer du côlon, la décision d’un
geste spécifique sur le côlon est souvent fonction des symptômes du patient. En cas de
troubles du transit ou d’hémorragies, une résection chirurgicale est souvent proposée. En cas
d’occlusion, une résection chirurgicale ou la mise en place d’une prothèse dans le côlon lors
d’une coloscopie sont indiquées en urgence pour rétablir un transit intestinal satisfaisant. Par
contre, lorsque la tumeur du côlon n’est responsable d’aucun symptôme, une chimiothérapie
première sans chirurgie est préférable pour contrôler rapidement les métastases. Ces
différentes stratégies de traitement dépendent donc des symptômes présentés par le patient et
de l’étendue des métastases au moment du diagnostic.
Traitements « généraux » - Chimiothérapies
Plusieurs produits de chimiothérapie « classiques » peuvent être administrés dans le
traitement du cancer du côlon métastatique. Les plus utilisés sont le 5-fluoro-uracile,
l’irinotécan et l’oxaliplatine. Depuis 2004, des traitements « ciblés », également appelés
« biothérapies », ont prouvé leur efficacité et sont couramment utilisés. Ils visent soit à
détruire ou à inhiber la production de vaisseaux sanguins qui « nourissent » les tumeurs
(bévacizumab), soit à inhiber la croissance des tumeurs (cétuximab et panitumumab). Ces
différents produits sont généralement utilisés en association et administrés de façon
séquentielle. Ils peuvent induire un certain nombre d’effets secondaires indésirables qui
peuvent justifier la prescription de traitements préventifs. Il n’est pas possible de prédire de
façon fiable la tolérance de la chimiothérapie pour un malade donnée et une surveillance
étroite est toujours indiquée au cours du traitement. Des bilans sont réalisés périodiquement,
le plus souvent tous les 2 ou 3 mois, afin de juger de l’efficacité de la chimiothérapie. Ces
bilans sont basés, outre sur l’évaluation de l’état général (appétit, poids, degré de fatigue et
capacités physiques …) sur les données d’examens radiologiques (scanner le plus souvent) et
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parfois biologiques. Le résultat de ces bilans conditionne la poursuite ou non de la
chimiothérapie. En l’absence d’efficacité, il convient soit d’arrêter la chimiothérapie, soit de
la poursuivre en ayant recours à des médicaments de mécanisme d’action différentes.
Traitements chirurgicaux des métastases
Une exérèse chirurgicale des métastases hépatiques, pulmonaires ou péritonéales (cavité
abdominale) est parfois possible lorsqu’elles sont uniques ou peu nombreuses, de localisation
« favorable » et que l’état général est compatible. Cette éventualité doit être systématiquement
évoquée initialement ou au cours de l’évolution de la maladie, en cas de réponse favorable à
la chimiothérapie. Dans tous les cas, l’objectif de la chirurgie doit être l’exérèse de la totalité
des lésions. Même dans cette situation, la fréquence des récidives est malheureusement élevée
et une chimiothérapie complémentaire, « adjuvante », est généralement proposée afin d’en
diminuer le risque.
Techniques de destruction « à travers la paroi »
La destruction de métastases hépatiques ou pulmonaires peut être obtenue par
« réchauffement » au moyen d’une aiguille introduite « à travers la paroi » abdominale ou
thoracique (radiofréquence). Cette technique donne de bons résultats dans certains cas
sélectionnés : métastases peu nombreuses, de taille inférieure à 3 cm et de localisation
favorable. Elle peut être utilisée à la place de la chirurgie chez des malades « fragiles » ou en
complément de celle-ci.
Malgré la sévérité de certaines formes, les progrès actuels sont majeurs et permettent
d’augmenter le taux de guérison et la longueur de la survie sans symptômes. La participation
en plus grand nombre des patients à des essais thérapeutiques permettra d’avancer plus
rapidement vers des traitements plus efficaces et mieux tolérés.
Traitement symptomatique
Enfin, hélas dans certains cas, l’état général du malade et/ou la sévérité de la maladie ne
permettent pas de proposer de traitement anticancéreux dont l’utilisation serait dangereuse.
Les médecins doivent alors privilégier la prise en charge , palliative, contre les différents
symptômes gênants, et en particulier les douleurs, par des traitements dits symptomatiques.
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PHOTOGRAPHIES DE COLOSCOPIE
Côlon « normal »
Petit polype du côlon
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Cancer du côlon