Cancer

Référentiel et options
thérapeutiques en cancérologie
des VADS
V i 2008
Version
Bilan préthérapeutique
• Indispensables
– Panendoscopie
p des
VADS sous Ag
• Bilan de la lésion
• Recherche de deuxième
localisation
• Biopsies
– Scanner cervico-facial
injecté
• Extension profonde
• Adénopathies
– Bilan g
général
• Radiographie pulmonaire
• Enquête nutritionnelle
• Évaluation des addictions
• Optionnels
– Bilan local et régional
g
• IRM: intérêt particulier
pour la base de langue
• Si N
N>1:
1 scanner
thoracique;
cytoponction
– Bilan général
• TEP TDM: intérêt
adénopathies
dé
thi
primitives et stades >2
• Fibroscopie
p oeso
gastrique et
bronchique
• Echographie hépatique
• Scintigraphie osseuse
Objectifs généraux du bilan pré-thérapeutique
pré thérapeutique
Stratégie curative ?
non
oui
A i RCP
Avis
TT Palliatif
TT Curatif
TT de référence ?
RadioTT+/- CT
ou Induction
TT Médical
Stade T /
tolérance prévisible ?
•RadioTT +/- CT
•RadioTT +/
+/- Thérapie ciblée
•CT d’induction
•Essai Clinique
Chirurgie
Résection avec
séquelles ?
Importantes
Avis RCP +++ :
Pronostic/Séquelles
Curiethérapie
Curiethérapie+/p
TT ganglionnaire
faibles
Chirurgie
Objectifs spécifiques du
bilan pré-Thérapeutique
• Définir le Stade Tumoral TNM : UICC et AJCC
–local :
Stade T et 2° localisation
–régional
g
: Stade N
–à distance : Stade M
• Apprécier le terrain du patient :
–Définir
Définir l’état
l état bucco dentaire
–Evaluer l’état général:nutritionnel, cardiaque, pulmonaire, hépatique,
rénal, neurologique
–Définir
Définir l’opérabilité
l opérabilité
–Evaluer la tolérance à une chimiothérapie, à une radiothérapie
–Estimer les addictions alcooliques, tabagiques
–Apprécier le statut socioprofessionnel, familial et social
Examen anatomopathologique
Impératifs : renseignements cliniques et ATCD du patient; Indexation précise
d prélèvements
des
élè
t
• Sur
S Biopsies
Bi
i
•
Type histologique:
– carcinome in situ:
– Carcinome épidermoïde infiltrant:
• Kératinisant
• Bien
Bi
moyennementt
non kératinisant
peu différencié
diffé
ié
– Variante:
• A cellules fusiformes
• Verruqueux
• Basaloide
– Emboles vasculaires, envahissement périnerveux
Examen anatomopathologique
Impératifs
p
: renseignements
g
cliniques
q
et ATCD du p
patient
•
Sur pièce opératoire : orientée
–
–
Description
D
i ti macroscopique,
i
ttaille
ill de
d la
l résection
é
ti / taille
t ill de
d la
l tumeur,
t
des berges
Recoupes orientées et séparées :
di t
distance
minimale
i i l
d sta ce minimale
distance
a e de la
a tu
tumeur
eu / be
berge
ge
Berges dysplasiques, infiltrées
– Biopsies sur les berges : si positif ⇒ « R2 »
–
Type histologique:
•
•
•
–
–
•
carcinome in situ, microinvasion
Carcinome épidermoide infiltrant:
– Kératinisant / non kératinisant
– Bien / moyennement
y
/p
peu différencié
Ou variante:
– A cellules fusiformes
– Verruqueux
– Basaloide
d
d>>0 ⇒ « R0 »
d≈0 ⇒ « R1 »
d<0 ⇒ « R2 »
Emboles vasculaires, envahissement péri-nerveux
Hauteur maximale de l’infiltration
Analyses
y
g
ganglionnaires
g
sur pièce
p
d’évidement
–
–
Secteurs ganglionnaires repérés et adressés séparément par le chirurgien: Nombres et
localisation
Rupture capsulaire
Bilan nutritionnel
•
•
•
•
Poids actuel et poids habituel, Taille.
Albumine
Délai de perte de poids
Dénutrition si perte de poids de plus de 10% ou un IMC
(poids/taille²)) < 18,5 (age < 70 ans), < 21 (age > 70 ans).
(poids/taille
Prise en charge nutritionnelle adaptée à ces critères et au traitement
Carcinomes des VADS
Prise en charge nutritionnelle
Dénutrition
oui
RC**
Chirurgie lourde*
Nutrition
N
t iti artificielle
tifi i ll
par voie entérale #
(pose gastrostomie ?)
non
Chirurgie*
RC**
PHRC Oral Impact
Conseil diététique
Etude
Et
d O
Orall IImpactt phase
h
II ett III
Conseil diététique systématique
Nutrition Artificielle à discuter selon
le type
yp de radiochimiothérapie
p
* Plus de 25% de morbidité
** Radiochimiothérapie
# Nutrition artificielle par voie entérale, 10 jours avant la chirurgie et au moins 7 jours après
Prise en charge de la maladie alcoolique
Recommandations HAS 2005
• Dépendance physique DSM-4; antécédents
d’é il
d’épilepsie
i et/ou
t/ déli
délirium
i
– Diazepam 10mg;4 à 6 par jour; per os ou IV
avec décroissance
é
rapide sur 7 jours
– Hydratation
– Vitaminothérapie B1,B6,PP:500 mg/j
• Pas de dépendance
– Hydratation
– Vitaminothérapie B1
B1,B6,PP
B6 PP
Carcinomes des VADS
Chirurgie avec préservation fonctionnelle prévisible
Sur le T : - exérèse +/- reconstruction
- ou curiethérapie
+
S le
Sur
l N : - Evidement
E id
t ganglionnaire
li
i
Bilatéral si atteinte ligne médiane
Anapath : pTNM, R, EV, EPN
Stades précoces
R0 et pN0
Pas de traitement adjuvant
R0 et pN2
ou EV
EV+ ou
EPN+
Radiothérapie
•R1 ou R2 : discuter reprise
•pNR+
Radio-CT
pN0 et pN1 stade précoce: discuter radiothérapie en fonctions des caractéristiques histo-pronostiques d la tumeur
Carcinomes des VADS: chirurgie avec séquelles fonctionnelles
importantes prévisibles
Référentiel de TT ?
TT médical ≈ Chir
Chir >TT médical
4 options non chirurgicales
Essai
RxTT +/- CT
CT d’induction
Réponse ?
Chirurgie d’emblée :
ex :T4 osseux /cartil.
RxTT +Thérapie ciblée
Réponse ?
non
oui
non
oui
RxTT +/- CT
bénéfice/risque
•Sur le T :
exérèse et reconstruction
•Sur le N :
é
évidement
ganglionnaire
+/- reconstruction
Pas de traitement
adjuvant
RT +/- CT
Carcinomes des VADS stades avancés non
résécables
Traitement médical
Essai clinique
CT induction
RxTh+/- CT
Tt de support
Réponse?
Réponse?
non
oui
Bénéfice/risque
RxTh+/- CT
RxTh+/thérapie ciblée
CT palliative
non
oui
Pas de tt adjuvant
Réévaluer le problème
ganglionnaire à 3 mois
Carcinomes des VADS
métastatiques
Tolérance chimio +/- tt ciblées
oui
CT
répondeur
Discuter RxT +/- CT
non
amélioration
tt de support
Non répondeur
Pas de traitement
O chirurgie
Ou
hi
i +/+/ RxT
R T
à visée symptomatique
Reconstruction sur le T et N
Essai clinique
Adénopathie métastatique primitive
Ponction cytologique
y
gq
Panendoscopie, cavoscopie
Scanner cervico-thoracique
TEP TDM
Bilan métastases
Localisation
primitive retrouvée
Pas de localisation primitive retrouvée
Traitement
en fonction de la localisation
Cervicotomie exploratrice
+ analyse histo extemporanée: :
confirmation carcinome épidermoïde
+ amygdalectomie
N1, N2
p
:
Option
Évidement cervical+
Radiothérapie
Chimiothérapie associée si
-Rupture capsulaire
-Embols lymphatiques
N3
Exérèse chirurgicale incertaine vis à vis
- Carotide
- Base du crâne
Options:
Chimioradiothérapie
Chimiothérapie première+/- chirurgie+
Radiothérapie (protocole TTT dissocié)
Cancer langue mobile, plancher buccal
Cancer de la base de langue
Cancer sillon amygdalo-glosse
Cancer loge amygdalienne- paroi postérieure- voile
T1N0
T2N0
T1N1N2
T2N1N2
Chirurgie partielle
+ Évidement
É
cervical
+/- Radiothérapie
(T1/T2 N0: discuter en fonction facteurs
histopronostiques)
Ou radiochimiothérapie si R1 ou
Rupture capsulaire
T2N3
T3/T4N0/N1/N2/N3
1) Préservation fonctionnelle prévisible
Chirurgie +
Radiothérapie/radiochimiothérapie
2) Opérabilité incertaine
- Carotide
C tid
- Dépassement ligne médiane ou ¾ BDL
- Atteinte linguale profonde (génio-glosse)
Options:
Chimioradiothérapie+/-chir ganglionnaire
Ou
Chimiothérapie première
première+// chirurgie +
radiothérapie
Cancers du larynx T1 et T2
T1a
T1b, T2
Critères de décision
• Extensions à préciser
– Commissure antérieure
– Atteinte bilatérale
– Commissure
C
i
postérieure
té i
– Sous-glotte
– Espace paraglottique (cf T3)
– Atteinte
Att i t cartilagineuse
til i
((cff T4)
• Utilisation de la voix
• Exposition sous laryngoscopie en
suspension
Chirurgie
Laryngectomie radiothérapie
di thé
i
endoscopique partielle
laser
Formes bourgeonnantes: radiothérapie ou chirurgie
Formes infiltrantes:privilégier chirurgie
Cancer Larynx/hypopharynx
y
yp p
y T3 et T4
Panendoscopie + biopsies
Scanner cervical
T3
N0/N1
N2/N3
T4
N0/N1
N2/N3
Options: Conservation
d’organe: Radiothérapie
et/ou Chimiothérapie
Atteinte cartilagineuse
Extension extralaryngée
Options: Chirurgie première +
Radiothérapie
p +/- chimio
Evaluation à 3 mois
Chirurgie
ganglionnaire
Chirurgie
ganglionnaire +
Pharyngo-laryngée
Traitement médical
Surveillance
Cas particuliers
Critères chimioradiothérapie sur T2N1/N2:
Forme indifférenciée
E b l llymphatiques
Embols
h ti
Marges limites < 5 mm
Exérèse incomplète
Ganglions m
multiples
ltiples
Ruptures capsulaires
Indication radiochimiothérapie concomitante
Cancers oropharynx T2/T3/T4
Cancer hypopharynx T3/T4
Pas de preuve de supériorité dans cancers larynx
Protocoles
P
t
l conservation
ti d’organe:
d’
Cancer du larynx T3
Cancer du larynx T4: discuter cas par cas
Cancers de l’hypopharynx
l hypopharynx T3/T4
Cancer larynx hypopharynx T2 N2c ou N3 (survie fonction du N)
Traitement récidives
postradiothérapie
• Toutes localisations
• Bilan
– Panendoscopie
– Scanner cervico-thoracique
– TEP-TDM
• Traitement chirurgical si:
–
–
–
–
Absence de métastases
Absence d’adénopathie sur la base du crâne
Opérabilité et préservation fonctionnelle
Avis circonstancié du patient et famille
– Chirurgie
g avec reconstruction.
Cancer du cavum
Cavoscopie
IRM
Scanner cranio cervico thoracique
Scinti os/TEP TDM
Sérologie EBV
T1/T2 N-N1M-
Radiothérapie
Radiothérapie
cervicale si N+
T3/T4/ N-N1MT2 N+
M+
Radiothérapie potentialisée
Privilégier radiothérapie
conformationnelle
Radiothérapie cervicale si N+
Scanner à 8 semaines
Résidu ganglionnaire
EC
Pas de résidu ganglionnaire
Surveillance
Traitement médical
Discussion cas par cas
Cancers naso-sinusiens
IRM
Endoscopie
Biopsie
Pas d’atteinte méningée
Voie transfaciale
+/- endoscopie
+ radiothérapie
Limites chirurgicales: atteinte
-Etage moyen de la base du crâne
Sinus caverneux
-Sinus
-Apex orbitaire
-Trompe d’Eustache
-Carotides
Atteinte méningée
Non opérable
V i neurochirurgicale
Voie
hi
i l
Radiothérapie+/chimiothérapie
hi i thé i
Cas particuliers
-Carcinome neuroendocrine: discuter option
p
radiochimiothérapie
-- Adénocarcinomes T1 et Mélanome: discuter
radiothérapie
-Atteinte massive de l’orbite: discuter exentération
Voie transfaciale
étendue à la
base du crâne
Radiothérapie
Suivi post thérapeutique: recommandations Société Française
ORL et Chirurgie Cervico-Faciale