Les assurances sociales
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ASSURANCES MALADIES ET SOCIALES, QUI FAIT QUOI? Jeudi de la PMU, 3 novembre 2016 Dr Frédéric Regamey Médecin associé Une question qui appelle les métaphores • Un labyrinthe administratif? • Un serpent de mer? • Une question sans queue ni tête? • Thésée affrontant le Minotaure Les assurances sociales... • Le médecin y est souvent confronté • Un système complexe • Partenaires multiples – – – – Assureurs Médecins Employeurs Patients • Intérêts divergents • Risque de contre-attitude et d’instrumentalisation Le constat… • UNE REALITE AVEC LAQUELLE IL FAUT COMPOSER • UNE NÉCESSITÉ DE REPÈRES POUR ÊTRE UN ACTEUR ÉCLAIRÉ Le fil rouge ITINÉRAIRE DE NORBERT Norbert • 48 ans, CFC électricien • Logisticien depuis 7 ans dans une entreprise de matériel de construction • Lombalgies occasionnelles avec courtes périodes d’incapacité de travail. Un jour, alors qu’il porte une caisse de 20kg, il glisse sur le quai de chargement… …son dos cogne la rambarde et il ressent une vive douleur au niveau lombaire Il consulte son médecin et le voilà en incapacité de travail Il annonce sa situation à son assureur accident Accident? L’assureur accident (LAA) reconnaît-il le cas? • OUI • NON • NE SAIT PAS Accidents • L’accident est une notion juridique pas médicale • Implique la notion de causalité Accident (art 4. LPGA) Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Lésions corporelles assimilées à un accident (art 9. OLAA) • Les fractures; • Les déboîtements d’articulations; • Les déchirures du ménisque; • Les déchirures de muscles; • Les élongations de muscles; • Les déchirures de tendons; • Les lésions de ligaments; • Les lésions du tympan. Assurances accidents selon LAA ou LaMal Quelle différence existe-t-il entre une assurance accidents selon la LAA ou la LAMal? • AUCUNE • EN LAMAL, LES ACC.PROF. NE SONT PAS ASSURÉS • EN LAMAL, LA COUVERTURE ACCIDENTS NE COMPREND PAS D’INDÉMNITÉ JOURNALIÈRE Assurance LAA • Quelles prestations? ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ Frais liés au traitement Indemnités journalières Rente d’invalidité, de survivant Indemnités pour atteintes à l’intégrité (IPAI) Allocation pour impotent • Qui? ‒ Tous les employés sont obligatoirement assurés par leur employeur ‒ Les indépendant doivent s’assurer à titre individuel • Quels risques? ‒ Accidents professionnels ‒ Accidents non-professionnels ‒ Maladies professionnelles si temps de travail <8h/sem, pas assuré contre ANP Norbert • Après 8 semaines, Norbert a toujours mal au dos…. • Son médecin l’envoie vers divers spécialistes et il est orienté vers une école du dos. • On lui parle de: – "Troubles statiques et dégénératifs" – "Déconditionnement" – "Discopathies étagées" • Rien n’y fait, il a toujours mal au dos et ne peut reprendre le travail Norbert • Après 3 mois il est convoqué par le "médecin conseil" de l’assureur LAA. • L’évaluation conclut au retour à un état antérieur (statu quo ante) • L’assureur met fin aux prestations LAA Cas Accident Cas Maladie • La situation de Norbert est maintenant couverte par son assureur maladie (LAMal) et l’assureur perte de gain maladie de son employeur (APG maladie) Causalité • Certaines assurances sociales conditionnent le droit aux prestations à un lien de causalité (LAA, LAM) Fin des prestations si l’atteinte n’est plus en lien direct avec la cause STATU QUO SINE STATU QUO ANTE Accident Accident Atteinte à la santé temps temps Assurance LAA, une assurance sociale? L’assurance LAA est-elle une assurance sociale? • OUI • NON • NE SAIT PAS Assurance sociale ASSURANCE SOCIALES ASSURANCES PRIVÉES Principe Solidarité, répartition Prime moyenne Marché libéral, capitalisation Prime individualisée Droits Droit public Droit privé + contrat Type d’assurance Causalité: LAA (assurance accident) LAM (assurance militaire) Finalité: AVS/AI LPP LAMal LACI (assurance chômage) LAPG (perte de gain maternité) LAFam (allocations familiales) LFA (allocations fam. dans l’agr.) Assurance maladie complémentaire APG maladie selon LCA ……. Autre assurance de personne Norbert • Après 5 mois d’absence, l’APG maladie envoie un questionnaire médical au médecin traitant de Norbert. Rapport médical Le médecin traitant doit-il être délié du secret par son patient pour répondre au médecin conseil de l’APG maladie? • OUI • NON • NE SAIT PAS S’il s’agit du médecin conseil de l’assureur LAA, le médecin traitant doit-il également être délié du secret médical par son patient? • OUI • NON • NE SAIT PAS SECRET MEDICAL ASSURANCES SOCIALES ASSURANCES PRIVÉES Bases juridiques Droit des assurances sociales Droit privé + contrat Secret médical Médecin délié par la loi Médecin doit être délié par son patient LaMal (art.42) LAA (art. 54) LAI (art 6) LAM (art.84) Norbert • Sur la base des informations médicales, l’APG maladie conclut à une capacité de travail de 50% dans un poste adapté (port de charge limitée à 10kg, pas de mouvement en porte-à-faux) • L’assureur lui donne 3 mois pour trouver un emploi adapté avant de mettre fin aux indemnités journalières • Sur cette base son employeur décide de mettre fin au rapport de travail après 6 mois d’incapacité de travail Norbert est licencié Licenciement Après combien de temps l’employeur peut-il licencier Norbert au plus tôt en cas d’absence maladie • 3 mois • 6 mois • 9 mois Protection en cas de maladie Protection contre le licenciement • Protection minimale définie par la loi (CO) – Varie selon l’ancienneté (de 30j à 6 mois) – Condition plus favorable possible selon les cas (CCT, loi sur le personnel) Obligation du paiement du salaire • Durée minimale définie par la loi (CO) – Varie selon l’ancienneté – Echelle Bernoise (de 3 sem à 10 mois) – Condition plus favorable possible selon les cas (CCT, loi sur le personnel) Norbert • Suite à son licenciement Norbert s’inquiète de la poursuite de la couverture de ses assurances sociales. Assurances sociales suite à un licenciement Qu’advient-il des assurances sociales de Norbert suite à son licenciement? • SE PROLONGENT TOUTES AUTOMATIQUEMENT • AUCUNE NE SE PROLONGE • NÉCESITTENT DES DÉMARCHES POUR SE PROLONGER Fin des rapports de travail et assurances sociales La couverture d’assurance ne se poursuit pas forcément à la fin des rapports de travail Assurance LAA • • Prend fin 30j après la fin des rapports de travail Possibilité de libre passage à titre individuel avec prolongation de la couverture à 180j APG maladie • • • Possibilité de libre passage de l’assurance collective à une assurance individuelle Conditions de passage différentes si APG selon LaMal ou LCA Si des prestations de l’APG sont versées au moment de la fin des rapports de travail, elles peuvent, selon le type de contrat, se poursuivre jusqu’à la fin du délai cadre. (différences entre LaMal et LCA) AVS/AI • Nécessite de maintenir une cotisation annuelle minimum se renseigner. Rendre attentif vos patients à la question du libre passage vers une assurance individuelle Norbert • L’APG maladie a annoncé son cas à l’AI en détection précoce. • Un jour Norbert reçoit donc un courrier de l’AI le convoquant à un entretien. Détection précoce Norbert est-il obligé de se rendre à ce rendez-vous et de déposer une demande de prestation auprès de l’AI? • OUI • NON • NE SAIT PAS Assurance Invalidité EMPLOYEUR 30 JOURS FAMILLE ASSUREUR MEDECIN Orientation vers d’autres ressources DETECTION PRECOCE DEPOT DE LA DEMANDE AI PATIENT 6 à 12 MOIS PATIENT INTERVENTION PRECOCE ‐Aménagement du poste de travail ‐Formation ‐Coaching ‐Mesure de réinsertion ETUDE DU DROIT A LA RENTE DECISION DE PRINCIPE REFUS DE PRESTATION MESURES DE READAPTATION MESURES DE REINSERTION ‐Réadaptation socioprofessionnelle MESURES SOCIOPROFESSIONNELLES ‐Mesure d’occupation ‐Reclassement professionnel ‐Formation pratique ‐Aide au placement 27 Norbert • Norbert décide de déposer une demande de prestations AI • Il bénéficie d’un bilan de compétences dans le cadre des mesures d’intervention précoces. • Parallèlement il s’annonce auprès de l’assurance chômage. Assurance chômage Norbert a-t-il droit aux prestations de l’assurance chômage? • OUI À 100% • OUI À 50% • NON Si Norbert était en complète incapacité de travail aurait-il aussi droit à des prestations de l’assurance chômage? • OUI • NON • PARTIELLEMENT Assurance chômage Le droit aux prestations dépend de l’aptitude au placement Inapte au placement au moment de l’annonce APG ou RI • Aucun droit aux prestations de l’assurance chômage • Selon les cas peu bénéficier de prestations de l’APG de son ancien employeur, sinon doit s’annoncer à l’aide sociale Apte au placement au moment de l’annonce AC • Droit aux prestations de l’assurance chômage, selon capacité de travail • Si une incapacité de travail survient secondairement, le droit aux prestations est maintenu pendant une période donnée. – Canton de Vaud: APG pour chômeur (60 à 270J) – Autre cantons: 30j Norbert • Après 7 mois d’incapacité, Norbert touche les prestations suivantes: – 50% de l’assurance chômage – 50% de l’APG maladie de son ancien employeur • L’AI lui octroie le droit à des mesures socioprofessionnelles dans le cadre des prestations de réinsertion. – Norbert effectue donc un stage d’entrainement à l’endurance dans une entreprise spécialisée en recyclage de petit matériel électronique. • Son dos commence à aller mieux et après 3 mois il travaille à 50% Norbert • A la fin de l’instruction médicale l’AI reconnaît une pleine capacité de travail dans un poste adapté, sans invalidité. • L’AI met fin aux prestations. • Norbert reçoit les pleines prestations de l’assurance chômage. AUJOURD’HUI IL RECHERCHE UN EMPLOI En souhaitant que le parcours de Norbert vous ait donné quelques repères
