État de stress post-traumatique chez le sujet âgé

Synthèse
Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2005 ; 3 (4) : 291-300
État de stress post-traumatique
chez le sujet âgé
ÉRIC CHARLES1
1
LUCAS GARAND
FRANÇOIS DUCROCQ2
JEAN-PIERRE CLÉMENT1
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
1
Service hospitalouniversitaire de psychiatrie
adulte, Centre hospitalier
Esquirol, Limoges
<[email protected]>
2
CUMP-Samu 59,
CHRU de Lille
Tirés à part :
É. Charles
Résumé. Le diagnostic d’état de stress post-traumatique (ESPT) nécessite la présence
conjointe d’un traumatisme psychique dans les antécédents du sujet et de symptômes
psychotraumatiques caractéristiques (syndrome de répétition, conduites d’évitement,
hypervigilance et perturbations neurovégétatives). Chez le sujet âgé, la présentation clinique de ce trouble, dont la prévalence serait d’environ 0,9 % après 60 ans, est proche de
celle décrite chez l’adulte. Il existe cependant plusieurs formes d’ESPT, selon que l’exposition traumatique a eu lieu chez un sujet vieillissant ou plus tôt dans sa vie adulte ; l’ESPT
de novo, consécutif à un traumatisme psychique subi après 65 ans ; l’ESPT chronique,
persistance chez le sujet âgé d’un ESPT apparu à l’âge adulte ; l’ESPT retardé, spécifique du
sujet âgé et qui correspond à la décompensation tardive d’un traumatisme psychique
ancien ou à la réactivation d’un ESPT après plusieurs décennies sans symptômes ; enfin
l’ESPT complexe, conséquence de traumatismes répétés au cours du développement précoce, qui pourrait être relié à la description de modifications durables de la personnalité
chez certaines personnes âgées exposées à des traumatismes répétés. La prise en charge
thérapeutique repose, comme chez l’adulte, sur les traitements pharmacologiques (antidépresseurs et anxiolytiques) et différentes formes de psychothérapies, en tenant compte
des changements pharmacodynamiques et des réaménagements psychiques liés au
vieillissement.
Mots clés : état de stress post traumatique, traumatisme psychique, sujet âgé
Abstract. Diagnosis of post traumatic stress disorder (PTSD) requires a past history of
psychic traumatism and characteristic psychotraumatic symptoms like re-experiencing of
the traumatic event, avoidance of stimuli associated with the traumatic event and increased
arousal. In the elderly, PTSD prevalence rate is about 0.9% after 60 years of age. Clinical
features are almost identical to those observed in younger patients. However there are
various types of PTSD: PTSD de novo, occurring after exposure to extreme trauma in old
age; chronic PTSD when symptoms persist since the time of the trauma; delayed-onset
PTSD when patients exhibit signs of the disorder decades after the trauma; complex PTSD,
generated by exposure to repeated traumatisms in early development, who could be linked
up to changes in personality in older exposed to repeated traumatisms. Pharmacological
and psychotherapic interventions used in younger populations can be applied for treatment
to older adults, when taking into account the pharmacodynamic and psychic changes
associated with aging.
Key words: post traumatic stress disorder, psychotraumatic event, elderly
L’
état de stress post-traumatique (ESPT),
consécutif à un traumatisme psychique, se
caractérise par l’association d’un syndrome
de répétition traumatique à une perturbation des activités relationnelles et à des troubles cognitifs et affectifs
(hypervigilance, anxiété, conduites d’évitement) [1].
Ce syndrome n’a été reconnu sur le plan nosographique que de façon récente (apparition en 1980 dans
le DSM-III) [2]. Toutefois, les médecins militaires
connaissaient ce trouble de longue date et ont utilisé
divers vocables pour le désigner : « vent du boulet » de
Larrey, « cœur irritable » de Da costa, « shell shock »
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 3, n° 4, décembre 2005
durant la Seconde Guerre mondiale, ou encore la
fameuse « névrose de guerre » décrite par Honingman
[3].
Ces dernières années, les écrits concernant cette
entité clinique se sont multipliés et ont très largement
dépassé le cadre de la médecine de guerre. La notion
de traumatisme psychique, condition nécessaire mais
non suffisante au diagnostic d’ESPT, ne se limite plus
aux seules situations de guerre mais s’est étendue à
nombre d’autres situations, qu’elles soient collectives
(catastrophes naturelles, attentat) ou individuelles
(prise d’otage, agression, viol...).
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É. Charles, et al.
En dépit de l’abondante littérature consacrée à ce
syndrome, les travaux concernant spécifiquement les
sujets âgés restent, comme c’est le cas pour nombre
d’autres troubles psychiques, relativement peu nombreux. L’expérience clinique porte néanmoins à croire
que l’ESPT est loin d’être rare dans cette population,
mais qu’il peut facilement passer inaperçu chez des
sujets vieillissants, présentant de multiples plaintes
somatiques et une biographie souvent chargée.
L’objectif de ce travail est, à partir d’une revue de la
littérature, de confirmer la réalité de l’ESPT aux âges
avancés de la vie, de tenter d’en définir les particularités tant sur les plans épidémiologique et clinique que
nosographique et d’envisager les modalités de prise en
charge de ces sujets.
Données épidémiologiques
Dans la National comorbidity survey (NCS), la proportion de sujets impliqués dans un événement traumatique était de 60,7 % pour les hommes et 51,2 %
pour les femmes ; la prévalence du trouble ESPT dans
l’ensemble de la population était de 7,8 % [4]. Le principal travail mené dans six pays d’Europe par l’European
study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) donnait une prévalence de 1,9 % sur la vie entière
[5].
Les travaux concernant la prévalence des troubles
anxieux chez les sujets âgés sont rares. Le principal
d’entre eux, effectué par Blazer et al. en 1991 [6] avait
permis de mettre en évidence la forte prévalence des
troubles anxieux chez les sujets de plus de 65 ans
(19,7 % sur 6 mois et 34,05 % vie entière). Malheureusement, cette étude de référence excluait l’ESPT.
Pour des raisons méthodologiques, l’âge avancé
représente généralement un critère d’exclusion dans
les études de prévalence de l’ESPT.
Néanmoins, plusieurs travaux semblent montrer
l’absence de différences selon l’âge en ce qui concerne
la prévalence et la sévérité des ESPT [7, 8].
Il a fallu attendre 2003 pour que soit publiée une
étude qui s’intéressait de manière spécifique à la prévalence de l’ESPT chez les sujets âgés. Menée auprès
de plus de quatre cents sujets de 61 ans et plus, dont
les deux tiers avaient plus de 70 ans, l’étude rapportait
un taux de prévalence à 6 mois de 0,9 %. Dans ce travail, un niveau élevé de neuroticisme et un niveau bas
d’efficacité personnelle ainsi que la notion d’antécédents de traumatismes précoces durant l’enfance
représentaient des facteurs de risques majeurs de
développer un ESPT [9].
292
Exposition à un événement
potentiellement traumatique
Le traumatisme psychique peut être défini comme
les conséquences d’un phénomène d’effraction du psychisme par un événement agressant ou menaçant la
vie ou l’intégrité physique et/ou psychique du sujet qui
y est exposé [10]. Selon le DSM-IV, l’événement traumatique s’accompagne d’un sentiment de peur
intense, d’impuissance ou d’horreur [11]. Crocq insiste
sur la rupture de la barrière de protection de l’appareil
psychique par une expérience de confrontation soudaine avec le réel de la mort (sa propre mort ou celle
d’autrui) et sur la notion d’effroi [3]. Le traumatisé psychique a rencontré la mort, au-delà de toute représentation, la mort dans sa dimension la plus réelle [10]. Le
vécu traumatique est central, un même événement
peut ainsi ne pas avoir été traumatique pour un sujet et
l’avoir été pour un autre.
Si le vieillissement produit une plus grande familiarité avec ce qui se rapproche d’une fin, il ne produit pas
de rencontre avec la mort en elle-même. Il faut ainsi
pouvoir différencier l’événement traumatique luimême, d’un événement de vie stressant, d’une situation de perte ou des traumatismes de l’âge, situations
pour lesquelles n’existent pas de notion d’effroi et de
confrontation au réel de la mort.
Chez le sujet âgé souffrant d’ESPT, il paraît crucial
de distinguer les événements traumatiques vécus par
un sujet vieillissant, d’une effraction traumatique
ancienne chez un jeune adulte, à l’origine d’une persistance ou d’une décompensation d’un trouble psychotraumatique après 65 ans.
Événements potentiellement traumatiques
chez le sujet âgé
Avant tout, il est nécessaire de différencier les traumatismes de l’âge (au sens du langage courant), liés
aux effets du vieillissement (retraite, deuils, isolement
affectif, solitude, déficits sensoriels ou moteurs, perte
d’autonomie), d’un traumatisme psychique, dans une
acceptation psychopathologique c’est-à-dire, en
s’affranchissant des théories psychanalytiques, qui
provoque une effraction traumatique et une confrontation au réel de la mort.
Plusieurs travaux, menés depuis une dizaine
d’années, ont confirmé le risque d’apparition d’un syndrome de stress post-traumatique chez des sujets âgés
confrontés à divers types de catastrophes naturelles :
accident d’avion et de train [12], tremblement de
terre [8], inondation [13], ouragan [14], feux de
logement [15].
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 3, n° 4, décembre 2005
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Stress post-traumatique
Le risque d’exposition traumatique serait renforcé
par certaines caractéristiques des sujets vieillissants :
perte d’autonomie à l’origine de plus grandes difficultés à évacuer leur domicile en cas de catastrophe naturelle, plus grande résistance à quitter un lieu de vie
particulièrement investi et moindre accès aux informations d’évacuation [13]. Si l’on prend l’exemple du
tremblement de terre de Kobe en 1996, les personnes
de plus de 60 ans ont présenté de plus importantes
difficultés d’évacuation et une plus grande précarité
que le reste de la population exposée à cette catastrophe [16]. Selon Santé Canada, certaines variables rendent le sujet âgé plus vulnérable lors d’une catastrophe : âge supérieur à 75 ans, perte d’autonomie, décès
récent d’un proche, hospitalisation ou déménagement
récent, confusion ou incontinence, isolement, personne vivant dans un lieu à forte concentration de
personnes âgées [13].
Évidemment, les conséquences de ce type d’événements ne se limitent pas à l’ESPT et l’on retrouve,
pêle-mêle, une baisse durable de la qualité de vie, une
détresse psychique (trouble du sommeil, asthénie,
troubles cognitifs, anxiété, dépression), une plus mauvaise perception de leur état de santé conduisant à une
surconsommation médicamenteuse ou encore une
perturbation importante de la vie sociale de ces sujets
âgés [13]. Tous ces facteurs associés sont d’ailleurs
susceptibles de favoriser la résurgence traumatique et
ne doivent en aucun cas être négligés.
D’autres événements négatifs comme la maltraitance, des situations de négligence ou les vols à la
tire semblent avoir vu leur fréquence augmenter ces
dernières années chez les sujets âgés [17]. Ces situations, particulièrement bouleversantes dans cette tranche d’âge, peuvent être assimilées à un traumatisme
psychique comme tend à le montrer l’étude de Simpson et al. [18] qui a constaté que, sur un groupe de
sujets âgés victimes d’actes de délinquance (crime, vol,
agression, cambriolage) qui avait été pris en charge
dans un service de psychiatrie, 5 % présentaient un
authentique ESPT. Une chute ou certaines pathologies
organiques menaçant directement le pronostic vital
(infarctus, AVC, œdème aigu du poumon...), peuvent
également conduire à un ESPT chez les sujets
âgés [19].
Il ne fait donc aucun doute qu’une expérience traumatique extrême puisse être à l’origine d’un ESPT, quel
que soit l’âge de survenue, les personnes âgées étant
susceptibles d’être exposées à l’ensemble des situations traumatiques décrites chez l’adulte. Le risque
d’être confronté à ce type d’événements potentielle-
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 3, n° 4, décembre 2005
ment traumatiques serait même majoré dans cette
tranche d’âge du fait que certains événements de vie
deviennent traumatogènes chez ces sujets fragilisés, et
que les conséquences du vieillissement sont ellesmêmes susceptibles d’accroître ce risque.
Traumatismes psychiques anciens
chez un sujet âgé présentant un ESPT
Les premières descriptions de l’ESPT étaient basées
sur des traumatismes de guerre [20]. Ainsi, de nombreux auteurs se sont intéressés aux hommes exposés
à des situations extrêmes : combattants, prisonniers de
guerre, soldats victimes de tortures et, paradigme de
l’horreur, les rescapés de camps de concentration. Il est
donc naturel que l’on s’intéresse aujourd’hui au devenir de tous ces sujets jadis exposés à une situation de
guerre [12].
La majorité des vétérans de la Seconde Guerre
mondiale considère, plus de 40 ans après la fin de la
guerre, que celle-ci représente l’expérience la plus
stressante de leur vie. L’existence d’un ESPT chez ces
vétérans ou chez ceux de la guerre de Corée a été
confirmée par plusieurs travaux [21-24]. Un quart de
ces anciens combattants présenterait un ESPT près de
quarante-cinq ans après l’issue du conflit [19]. Aux
États-Unis, depuis que ces vétérans souffrant de
séquelles psychiques et particulièrement d’ESPT sont
susceptibles de bénéficier d’aides financières, un nombre croissant d’entre eux se présentent pour une prise
en charge psychiatrique [25]. Il se pourrait que nous
soyons confrontés également à des difficultés de ce
type en France.
Chez d’anciens prisonniers de guerre âgés, les taux
d’ESPT oscilleraient entre 29 et 50 % plus de 40 ans
après la fin de la Seconde Guerre mondiale [12]. Plus
impressionnant encore, 59 % d’anciens soldats américains capturés par les japonais présentaient un ESPT
plus de 50 ans après leur libération [26]. Les principaux
facteurs prédictifs de développement et de chronicisation d’un ESPT chez ces patients âgés seraient représentés par une longue période d’emprisonnement, des
sensations de stress subjectif plus sévères durant cette
période [27], une sévérité du traumatisme initial et le
grade au moment de la capture [28]. Il semblerait également que la prévalence de l’ESPT soit plus élevé en
cas de guerres dites « oubliées », par rapport à des
guerres qui restent médiatisées et très présentes dans
nos consciences [17, 24].
L’holocauste est également un grand pourvoyeur
d’ESPT chez les sujets âgés, y compris chez ceux de
plus de 75 ans [29] et chez ceux qui ont vécu l’Holocauste pendant leur enfance [30]. Kuch et Cox ont ainsi
293
É. Charles, et al.
observé 46 % d’ESPT au sein d’un groupe de sujets
âgés rescapés de l’Holocauste (dont les deux tiers
avaient vécu l’expérience des camps de la mort) avec
trois fois plus de EPST dans le groupe des rescapés
d’Auschwitz [31].
Variétés cliniques de l’ESPT
chez le sujet âgé
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ESPT de novo
Ce type d’ESPT correspond au développement du
syndrome dans les suites d’un traumatisme psychique
subi après l’âge de 65 ans [17].
Précédemment il a été dit que le vieillissement pouvait être associé à un risque accru d’exposition à un
événement potentiellement traumatique. Cependant, à
notre connaissance, il n’existe aucune étude spécifique
concernant la prévalence de l’exposition à un traumatisme psychique sévère et le développement ultérieur
d’un ESPT chez la personne âgée et des opinions divergentes sont exprimées en ce qui concerne les conséquences d’un traumatisme psychique dans cette tranche d’âge [17].
Les capacités d’adaptation à des situations stressantes (ou capacités de coping) semblent jouer un rôle
important dans le risque de développer un ESPT après
un événement traumatique [32]. Les résultats des travaux menés dans ce domaine chez les sujets âgés
apparaissent contradictoires. Si plusieurs chercheurs
pensent que les capacités d’adaptation augmentent
avec l’âge (Kato et al. ; Norris et al. ; Gibbs, cités dans
[13] ; Huerta et Horton, Bell et al., Bolin et Klenow,
Kilijanek et Drabek, cités dans [8]), pour d’autres, les
personnes âgées de plus de 65 ans ont moins de ressources physiques, un moins bon support social et une
tendance à sous-utiliser les ressources d’aide, que ce
soit auprès de leur proche ou des organismes communautaires, ce qui augmente les difficultés d’adaptation
aux événements de vie traumatisants [13]. Un travail
récent [12] montre cependant que les stratégies de
coping employées suite à un événement traumatique
sont les mêmes quel que soit l’âge. Comme cela a déjà
été décrit chez l’adulte jeune, le risque d’apparition
d’une symptomatologie psychotraumatique est différent selon le type de stratégie utilisée, avec une plus
grande fréquence du trouble chez les sujets utilisant
des conduites d’évitement.
Ainsi, le fait que l’âge avancé puisse représenter un
facteur de vulnérabilité pour le développement d’un
ESPT après une agression ou une catastrophe naturelle
reste assez controversé [17, 33].
294
Points clés
• La fréquence de l’ESPT est largement sousestimée chez les sujets vieillissants.
• L’apparition brutale ou l’évolution ancienne d’une
souffrance marquée avec une symptomatologie psychiatrique polymorphe doit faire rechercher un événement potentiellement traumatique dans sa biographie et des symptômes évocateurs d’un
syndrome de répétition.
• Il existe plusieurs variétés d’ESPT chez les sujets
âgés selon la date de survenue du traumatisme.
• La prise en charge thérapeutique de ces patients
se superpose aux principes employés chez l’adulte
jeune, associant traitements pharmacologiques et
psychothérapiques, de façon séparée ou combinée,
en respectant les changements pharmacodynamiques et des réaménagements psychiques liés au
vieillissement.
La question reste donc ouverte et l’âge pourrait
même représenter un facteur de protection contre
l’apparition éventuelle d’un ESPT, si le sujet a réagi
avec succès à un précédent traumatisme qui lui aurait
permis de mettre en place des stratégies de contrôle
plus efficaces et de développer un meilleur support
social [12].
ESPT chronique
Comme évoqué précédemment, un certain nombre
de travaux ont mis en évidence la persistance d’une
symptomatologie psychotraumatique plusieurs décennies après l’apparition de ce trouble chez des adultes
jeunes.
L’ESPT chronique peut ainsi être défini comme la
persistance chez le sujet âgé d’un ESPT apparu à l’âge
adulte. Dans cette forme, le sujet présente une persistance à travers les années des symptômes apparus
depuis le traumatisme initial [20].
L’intensité de la symptomatologie psychotraumatique serait maximale au début, puis diminuerait pendant plusieurs décennies pour s’accroître à nouveau
après la retraite [34]. Certaines situations liées au
vieillissement (isolement, marginalisation, pauvreté,
pathologie organique, déclin sensoriel ou cognitif) ou
d’autres changements de vie majeurs peuvent également exacerber un ESPT préexistant [17]. Une fois
décompensée, il semblerait qu’en l’absence de prise en
charge la symptomatologie s’aggrave inexorablement
chez les sujets âgés, comme le montre un suivi longitudinal durant 4 ans d’anciens prisonniers de guerre
âgés [34].
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Stress post-traumatique
La persistance d’une symptomatologie traumatique
plusieurs décennies après les événements traumatiques reste importante. Dans l’étude de Engdahl et al.
[26], 26 % d’un groupe d’anciens prisonniers de guerre
présentaient un ESPT persistant plus de cinquante ans
après leur libération, ce pourcentage montant à 59 %
dans le groupe de sujets les plus sévèrement traumatisés. L’exposition à de violents combats et l’intensité de
la réponse physiologique au traumatisme initial
seraient des facteurs prédictifs d’évolution vers la chronicité [23]. L’accumulation de traumatismes ultérieurs
au cours de la vie et des situations de stress plus récentes semblent également être associées à une augmentation du risque de chronicisation chez les sujets
âgés [35].
ESPT chronique et comorbidité somatique semblent étroitement liés. Si la chronicisation d’un ESPT
chez un sujet âgé augmente le risque de comorbidité
psychiatrique ou organique, une aggravation de la
symptomatologie psychotraumatique peut se développer parallèlement à l’évolution d’une maladie organique chronique [36, 37] ou être exacerbée par des incapacités physiques, particulièrement lorsqu’elles sont
liées à une atteinte cardiaque ou neurologique [38].
ESPT retardé
Ce type d’EPST est spécifique du sujet âgé : il correspond à la décompensation tardive d’un psychotraumatisme ancien ou à la réactivation d’un ESPT après
plusieurs décennies sans symptôme [20].
Le grand âge constitue en soi un « traumatisme »
difficile à intégrer, à l’occasion duquel ressurgissent
fréquemment d’anciennes situations traumatiques
[39]. Selon une perspective psychopathologique tenant
compte des théories freudiennes, Catherine Caléca
évoque ces « échos de traumatismes anciens à l’origine d’une réactivation de la symptomatologie
anxieuse qui pourraient représenter un processus de
réappropriation du passé » [39]. Ainsi, des expériences
traumatiques anciennes sont susceptibles de constituer une vulnérabilité pour des traumatismes plus
récents ou des événements de vie stressants allant de
pair avec le vieillissement (retraite, deuils, maladie,
handicap, déficits sensoriels, isolement, placement...)
[12]. Tous ces événements sont prompts à rouvrir les
cicatrices laissées par un traumatisme psychique
ancien jusqu’ici resté dans l’ombre [19].
Le syndrome de répétition traumatique, resté silencieux pendant de nombreuses années, serait susceptible de surgir lors de la confrontation à deux types
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 3, n° 4, décembre 2005
d’événements : ceux qui sont à l’origine d’une perte de
l’étayage ou de ruptures sociales (hospitalisation ou
décès du conjoint, hospitalisation ou institutionnalisation du patient, pathologie organique sévère, examens
ou thérapies invasifs) ou ceux qui reproduisent les circonstances de la rencontre traumatique (guerre ou
catastrophe naturelle médiatisée, commémoration,
agression et violence) [19]. La retraite jouerait également un rôle essentiel, du fait de la perte d’activités
sociales et professionnelles qui distrayaient le sujet
d’événements traumatiques passés : il est ainsi temps
de penser au passé ! [17].
Ces événements vont réveiller les émotions perçues
lors du traumatisme originel. Dans la littérature, on
retrouve plusieurs exemples de ce type : rescapés de
l’holocauste et prisonniers de guerre déclenchant leur
trouble après une entrée en maison de convalescence
où ils revivaient l’expérience d’une perte de leur liberté
et de leur autonomie ; vétérans décompensant suite à
une maladie organique ou à un traumatisme physique,
évoquant la période durant laquelle leur vie était en
péril ; survivants des camps de concentration exposés
au décès du conjoint ou à une institutionnalisation plus
de 50 ans après leur libération [40].
La couverture médiatique d’événements comparables au traumatisme initial, telles que des attaques
terroristes ou des guerres contemporaines, peuvent
également déclencher un ESPT retardé [9]. Robinson
et al. [41] ont ainsi rapporté que 50 % des survivants de
l’Holocauste résidant dans des lieux attaqués par des
missiles irakiens durant la première guerre du golfe ont
présenté une pathologie traumatique
ESPT complexe
Décrite chez l’adulte par Herman, cette forme particulière d’ESPT serait consécutive à l’exposition à des
traumatismes répétés au cours du développement précoce [42]. La majorité des sujets souffrant d’un ESPT
complexe serait des adultes ayant subi des abus
sexuels et certaines similitudes existeraient entre ce
trouble et la personnalité de type limite.
À l’heure actuelle, il n’existe à notre connaissance
aucun travail de recherche concernant sa prévalence et
sa présentation clinique chez la personne âgée. Cependant, la description de modifications durables de la
personnalité chez certains groupes de sujets âgés
exposés à des événements traumatiques répétés peuvent être reliés au concept d’ESPT complexe : syndrome des camps de concentration, tortures prolongées, femmes âgées victimes de violences
domestiques répétées [17].
295
É. Charles, et al.
Après avoir présenté une biographie émaillée de
troubles psychiatriques, ces sujets âgés victimes de
traumatismes répétés anciens, accéderaient à une
prise en charge psychogériatrique [17].
Clinique
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Présentation clinique
Prenant le relais de la névrose traumatique décrite
par Crocq, l’ESPT développé par les Anglo-Saxons
offre une description sémiologique consensuelle et
homogène.
L’ESPT associe trois groupes de symptômes :
1) le syndrome de répétition traumatique défini par les
souvenirs répétitifs, les cauchemars nocturnes, les
reviviscences diurnes et nocturnes, la détresse psychique et une réactivité physiologique lors de l’exposition
à des indices évoquant l’événement traumatique ;
2) des conduites d’évitement de stimuli associées au
traumatisme avec efforts pour éviter les pensées ou les
situations éveillant des souvenirs du traumatisme,
amnésie sélective, perte d’intérêt, détachement, restriction des affects et sentiment d’avenir « bouché » ;
3) des symptômes traduisant une activation neurovégétative : troubles du sommeil, irritabilité, difficultés de
concentration, hypervigilance, réactions de sursaut.
En dépit du caractère parcellaire des données de la
littérature, certains auteurs considèrent qu’au vu de
leur expérience, il existerait peu de différence au
niveau de la présentation clinique et de l’intensité de la
symptomatologie psychotraumatique entre sujets jeunes et sujets âgés [43].
Néanmoins, un travail mené auprès de 169 sujets
exposés 18 mois auparavant à un tremblement de terre
a montré que, s’il n’existait pas de différence significative concernant l’intensité de l’épisode psychotraumatique selon l’âge, les sujets âgés présentant un ESPT
avaient un score de symptômes intrusifs plus bas et un
score d’hypervigilance plus élevé que le groupe d’adultes jeunes [8].
Enfin, pour Schulte et Bienenfeld [20], les symptômes dissociatifs habituellement décrits verraient leur
fréquence diminuer avec un âge plus tardif d’apparition du trouble.
Diagnostic différentiel- pièges diagnostiques
Si le diagnostic d’ESPT est insuffisamment porté
chez le sujet âgé, c’est peut-être que le tableau clinique
296
présente de nombreuses similitudes avec certaines
particularités de conduite ou du caractère propres aux
personnes âgées, qui conduisent à négliger un syndrome de répétition traumatique. Troubles du sommeil, ralentissement et inhibition, hypervigilance,
conduites d’évitement et d’isolement, certains troubles
du caractère, voire des conduites d’opposition peuvent
ainsi être, à tort, attribués à la sénescence [19]. De
même, l’intrication fréquente de plaintes somatiques
ou d’une pathologie organique préexistante représente
un facteur de confusion chez les personnes âgées [9].
Ce constat est à mettre en relief avec l’extrême sousreconnaissance de ce trouble dans les soins de première ligne [44].
Dépression, troubles anxieux, dysthymie, fréquents
chez le sujet âgé, partagent également certains symptômes avec l’ESPT. Comme chez l’adulte, la différence
se fait sur la clinique en gardant à l’esprit que l’anxiété,
les symptômes dépressifs, les idéations suicidaires et
l’insomnie sont fréquents chez les sujets âgés souffrant
d’un ESPT [20].
L’interrogatoire du sujet et de son entourage apparaît donc primordial, à la recherche d’un psychotraumatisme identifiable dans sa biographie et d’un syndrome de répétition traumatique, pathognomonique
de l’ESPT quel que soit l’âge du sujet.
Comorbidité
Classiquement, l’ESPT est souvent associé à
d’autres troubles psychopathologiques et peut, dans
de nombreux cas, apparaître au second plan, derrière
des troubles anxieux, dépressifs, addictifs, psychotiques ou des troubles de la personnalité [32]. La National comorbidity survey a rapporté une prévalence vie
entière d’un autre trouble psychiatrique chez 88,3 %
des hommes et 79 % des femmes souffrant d’ESPT [4].
Cette étude de référence ne donne toutefois pas d’éléments en fonction de l’âge.
Il est reconnu depuis longtemps que L’ESPT est
souvent associé à des troubles somatiques et à un
handicap socioprofessionnel entraînant d’importantes
conséquences en matière de qualité de vie [45]. La
dépression représente le trouble le plus fréquemment
associé à l’ESPT avec une comorbidité oscillant entre
30 et 80 % selon les études [46].
Du fait de sa plus grande fragilité sur le plan organique, il semblerait que l’on puisse encore plus fréquemment retrouver des plaintes somatiques associées chez
le sujet vieillissant, d’autant que traumatisme psychique et physique coexistent [19].
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 3, n° 4, décembre 2005
Stress post-traumatique
De la même façon, on retrouverait un taux plus
élevé de dépression et de dysfonctionnements sociaux
chez les sujets âgés souffrant d’ESPT, que chez les
adultes jeunes [41].
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Relation avec la démence
Lorsque l’on s’intéresse à un trouble psychiatrique
chez le sujet âgé, il est impossible de ne pas évoquer
les syndromes démentiels. Plusieurs auteurs ont ainsi
tenté, à partir de cas cliniques, d’établir un lien entre
démence et ESPT.
Le déclin cognitif, lié à un processus démentiel
débutant, serait associé à un accroissement des symptômes intrusifs, de l’irritabilité et de l’agitation chez des
sujets âgés souffrant déjà d’ESPT [47]. D’autres
auteurs, évoquant l’apparition de la symptomatologie
psychotraumatique chez des sujets âgés peu après le
début d’un déclin cognitif lié à différents types de
démence (maladie d’Alzheimer, démence vasculaire et
démence alcoolique), ont suggéré qu’une neurodégénérescence du circuit de la mémoire puisse faciliter la
résurgence de symptômes d’ESPT [48]. Selon la théorie de Ribot, la perte de la mémoire de fixation dans la
démence serait à l’origine d’une utilisation proportionnellement plus importante de la mémoire ancienne, ce
qui pourrait expliquer ces phénomènes. Autre explication possible, la démence, à l’origine d’une baisse des
capacités mnésiques du sujet, provoquerait des difficultés à prévoir un nouvel événement stressant et à
s’en prémunir et donc une vulnérabilité particulière aux
événements de vie stressants [49].
Ainsi, l’apparition tardive ou l’exacerbation d’une
symptomatologie psychotraumatique pourrait annoncer le début d’un syndrome démentiel [50].
Rappelons qu’à l’inverse, pour certains auteurs, les
événements traumatisants vécus par les sujets âgés
interviendraient dans le développement de la démence
de type Alzheimer par une éventuelle action nocive sur
certaines aires neuronales d’une perturbation prolongée de la sécrétion endogène de glucocorticoïdes
[49, 51-53].
Verma et al. [54], pour leur part, ont comparé de
façon rétrospective dans une unité psychogériatrique
américaine des sujets âgés déments ayant ou non un
ESPT et n’ont pas mis en évidence de différence entre
les deux groupes en ce qui concerne l’intensité des
troubles cognitifs et des troubles du comportement.
Donc, si l’apparition d’un processus démentiel peut
influencer le cours évolutif d’un ESPT, la réciproque
n’est pas vraie et le diagnostic d’ESPT n’influencerait
pas le comportement des sujets âgés déments.
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 3, n° 4, décembre 2005
Prise en charge
Traitement pharmacologique
• Antidépresseurs
Les antidépresseurs représentent la classe pharmacologique la mieux évaluée dans l’ESPT, avec de bons
résultats dans des études randomisées effectuées en
double aveugle sur de larges échantillons. Deux antidépresseurs de la classe des ISRS, la sertraline et la
paroxétine, ont été d’ailleurs reconnus par la Food and
drug administration, comme traitement spécifique de
l’ESPT [55].
Bien qu’aucune étude n’ait été menée pour évaluer
l’efficacité de ces molécules chez les sujets âgés souffrant d’ESPT, les auteurs s’accordent pour considérer
que les ISRS restent indiqués quel que soit l’âge,
d’autant qu’ils restent mieux tolérés que les tricycliques par la personne âgée [56].
Une récente conférence de consensus anglosaxonne [57] fait d’ailleurs apparaître que le traitement
de première intention de l’ESPT doit être le même
quelle que soit la présentation clinique et l’âge du
patient. Il s’agit en premier lieu, si l’on se cantonne aux
molécules disponibles en France, d’un ISRS ou d’un
IRSNa (venlafaxine). En cas de réponse partielle, on
peut ajouter un thymorégulateur comme le divalproate
de sodium [58].
• Anxiolytiques
L’utilisation des benzodiazépines est controversée
en raison de leur potentiel addictogène et de la fréquence des effets paradoxaux rencontrés dans cette
pathologie [56]. Leur utilisation est donc déconseillée,
a fortiori chez les sujets âgés, particulièrement exposés
à leurs effets adverses : sédation, agitation paradoxale
et troubles cognitifs [20]. Toutefois, si l’on fait le choix
de les utiliser, ils doivent être prescrits pendant une
période inférieure à 6 mois en raison d’un risque
d’accumulation majorée chez les sujets âgés [58].
Les bêta-bloquants, traitement symptomatique des
manifestations de l’angoisse, parfois employés chez
les adultes jeunes, sont également à éviter chez les
sujets âgés en raison du risque accru de complications
cardiovasculaires et de troubles de l’humeur induits
[55].
En l’absence de travaux spécifiques, on recommande donc de traiter de la même façon les sujets âgés
que les adultes jeunes, mais en observant une plus
grande prudence et en prenant en considération les
changements pharmacodynamiques liés à l’âge
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É. Charles, et al.
(absorption, distribution, liaison aux protéines, métabolisme et excrétion de la molécule) et le risque d’accumulation avec toxicité potentielle [58].
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Traitement psychothérapique
Quel que soit l’âge, la prise en charge d’un ESPT
doit débuter par une reprise des événements qui se
sont produits avant, pendant et après l’épisode traumatique, l’objectif étant d’intégrer cet événement dans
l’histoire personnelle du sujet. Thérapies les mieux
évaluées, les thérapies cognitivocomportementales
semblent efficaces et peuvent être employées quel que
soit l’âge, à condition de les adapter et de les utiliser
sous une forme simplifiée chez les sujets âgés [17].
Plusieurs auteurs ont également rapporté l’efficacité des thérapies de groupe chez les personnes âgées
[59-61]. Le fait de regrouper les patients par âge et type
de traumatisme leur permettrait d’avoir le sentiment
d’être mieux compris et de pouvoir s’identifier à un
groupe. Les psychiatres militaires ont d’ailleurs, depuis
longtemps, l’expérience de ce type de thérapies de
groupe et plusieurs programmes de réhabilitation existent pour les vétérans ou d’anciens prisonniers de la
Seconde Guerre mondiale [17].
Plus récemment, une nouvelle technique, l’Eye
movement desensitization and reprocessing (EMDR) a
été proposée pour traiter le syndrome de répétition
traumatique. Elle consiste à exposer un sujet à des
mouvements oculaires saccadés qui sont sensés accélérer la désensibilisation aux pensées et émotions qui
accompagnent la reviviscence d’un événement traumatique [62]. Bien qu’encore expérimentale, cette technique serait efficace après quelques séances seulement
chez les sujets âgés traumatisés [63].
Les autres techniques psychothérapeutiques habituellement employées chez l’adulte, telles que les psychothérapies dynamiques, les thérapies systémiques,
les techniques de résolution de problèmes ou encore
l’hypnose, n’ont bénéficié d’aucun travail de validation
de leur efficacité chez les sujets âgés.
Quoi qu’il en soit, l’âge n’est en aucun cas un obstacle ou une contre-indication à la mise en place d’un
travail psychothérapeutique et, comme pour les autres
troubles anxieux, les traitements psychothérapiques
efficaces chez l’adulte jeune peuvent être employés
chez la personne âgée [19].
Comme chez l’adulte, il ne faut jamais omettre la
prise en charge des très fréquentes conséquences
sociales et médico-légales de ce trouble.
Conclusion
L’ESPT est une pathologie chronique dont la fréquence est sous-estimée chez les sujets âgés, bien
qu’elle soit loin d’être négligeable dans notre pratique.
Chez un sujet vieillissant présentant une souffrance
marquée avec une symptomatologie psychiatrique
polymorphe d’apparition brutale ou chronique, il faut
toujours garder à l’esprit l’éventualité d’une effraction
traumatique et s’intéresser à sa biographie à la recherche d’un événement potentiellement traumatique et de
symptômes évocateurs d’un syndrome de répétition.
La connaissance des différents types d’ESPT du sujet
âgé facilite la reconnaissance de ce trouble et des
autres conséquences d’un psychotraumatisme à un
âge où les plaintes passent souvent pour des difficultés
existentielles quasi « normales » et sont souvent
négligées.
Pour prendre en charge ces patients, il est préconisé
de se référer aux principes employés chez l’adulte
jeune tant que des recherches spécifiques n’auront pas
été menées. Habituellement, on utilise psychothérapie
ou psychotropes de façon séparée ou combinée, avec
pour mot clé : la tolérance.
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