prise en charge du trauma - SMGT Médecins généralistes

ETAT DE STRESS POST
TRAUMATIQUE
INTRODUCTION
La pathologie post traumatique, connue de longue
date, réactualisée par:
 les récents conflits armées,
 les déplacements de population,
 les attentats,
 les agressions,
 les catastrophes naturelles et industrielles.


Révolution Tunisienne
HISTORIQUE
Hippocrate: rêves traumatiques,
 Hérodote, livre VI de l’enquête 450 ans avant J-C.
 Batailles napoléoniennes
« syndrome de vent du
boulet ».
 Oppenheim, 1884: névrose traumatique, importance de
l’effroi.
 Charcot: rattache la névrose traumatique à l’hystérie


Freud: hésitation puis penche pour l’autonomie de
la névrose traumatique.

Kraepelin: « névrose d’effroi ».

Ferenzi: "une explosion de bombe, si elle est
suffisamment intense rend tout être humain
“ fou ” , inconscient, sans connaissance".
Regain d’intérêt pour ces troubles
 L’actualité du psycho traumatisme
depuis le 11 septembre 2001 a été
orientée vers les victimes du
terrorisme puis depuis décembre
2004 après le tsunami vers les
victimes de catastrophes naturelles.

CLASSIFICATIONS

DSM IV TR: Etat de stress post traumatique.

CIM -10: ESPT+modification durable de la
personnalité après une expérience de
catastrophe.
EPIDEMIOLGIE

Prévalence vie entière: 1%

Sexe ratio: 2 femmes/ 1 homme

Femmes: agressions plus graves/sexuelles

Après évènements potentiellement traumatique:
10% ESPT

Comorbidités: 80%, dépression, troubles anxieux,
conduites addictives.

Facteurs de risque:
sexe féminin
 Antécédents psychiatriques
 Comorbidités troubles anxieux
 Personnalité vulnérable
 Intention humaine d’agressivité

STRESS & TRAUMA
Les deux registres desquels relèvent les concepts de
« stress » et « trauma »:
« Stress » : registre neurophysiologique.
« Trauma » : registre psychologique.
STRESS & TRAUMA

Le stress peut être adaptatif (« salvateur ») ou
dépassé (pathologique).

Le trauma correspond au bouleversement
psychologique, à l’effraction des défenses
psychiques, à la confrontation inopinée avec le réel
de la mort.
TRAUMATISME PSYCHIQUE

Une image incongrue s’enracine ou s’implante dans l’appareil
psychique.

Il y a rencontre avec le « vide » et le « réel de la mort ».

Il y a « expérience de l’effroi ».

Se retrouve toujours en amont soit une perception, soit une
sensation.

Se retrouver témoin de « l’horreur ».
STRESS
Stress adapté:




Réaction de sauvetage
Focalise l’attention
Mobilise les capacités physiques et
psychologiques
Prépare à l’action
STRESS
Couteux en énergie
 S’accompagne de symptômes gênants (pâleur,
tachycardie, spasmes digestifs)
 Normalement de courte durée (cf. quelques
minutes à plusieurs heures)
 Se termine généralement par des réactions de
décharge émotionnelle, physique et psychologique.

STRESS
Stress dépassé:

Sidération

Agitation

Fuite panique

Comportement d’automate
STRESS
Réactions névrotiques:
 Réaction anxieuse, hystérique, phobique.
Réactions psychotiques:
 Réaction confusionnelle, délirante, maniaque,
mélancolique.
LES CIRCUITS DE LA PEUR
CORTEX = disque dur (stockage
d’information).
Cortex = “Hard drive” Storage of information
AMYGDALE = Encodage définitif
de la peur & déclenchement des
souvenirs affectifs.
HIPPOCAMPE = Clavier (saisie des données,
voie d’accès à l’information affective.
PSYCHOPHYSIOLOGIE DE LA
PEUR
SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (SNA):
•Système sympathique (Se battre ou fuir.
Épinéphrine, Norépinéphrine).
•Système parasympathique (Se détendre.
Relaxation).
*Il y a normalement équilibre entre les deux systèmes
(homéostasie).
L’évènement traumatique

Sujet confronté brutalement à une situation de
menace pour lui-même ou pour autrui et/ou
des sujets sont décédés ou gravement blessés.

La réaction est marquée par une frayeur, un
sentiment d’horreur et d’impuissance
Classification de Raquel Cohen
Mental health services for victims of disasters. World Psychiatry, 2002,1,
149-153
1 – victimes primaires : morts, blessés physiques, blessés
psychiques, rescapés
2 – victimes secondaires : parents et endeuillés hors-site
3 – victimes de 3ème niveau : sauveteurs et soignants
intervenants et témoins de scènes traumatisantes
4 – victimes de 4ème niveau : décideurs et médias, qui ont eu
une souffrance émotionnelle et ont assisté à des scènes
éprouvantes
5 – « victimes » de 5ème niveau : le public, n’était par
présent mais a souffert par empathie (« suffered by proxy ») en
voyant les reportages des médias.

Nota : référence implicite à l’attentat du 11 septembre, où certains ont
déclaré que la population US avait été « traumatisée »
21
Besoins de la victime

Besoins physiques :
◦ Soins médicaux, abri, vêtements, nourriture, boisson, subsides, aide
matérielle

Besoins cognitifs :
◦ Orientation dans le temps et l’espace, information sur ses propres
réactions et sur ses symptômes présents et futurs, information sur les
postes de secours et d’aide, et sur les démarches administratives

Besoins émotionnels et affectifs :
◦ Besoin de la présence des sauveteurs (1/ contre l’illusion d’abandon, 2/
fonction « contenante » 3/ fonction d’écoute empathique)
◦ Besoin d’être rassuré contre la peur
◦ Besoin de verbaliser son vécu (pour y mettre du sens)
22
Troubles immédiats brefs
(qlq min, rarement qlq heures)
Réactions inadaptées:
 Réaction de sidération, sujet figé, hébété, incapable
d’éviter le danger.
 Agitation improductive avec cris déambulation
incessante, gênant les secours.
 Fuite panique sans choix logique.
 Action
automatique avec gestes mécaniques
stéréotypés.






Sd dissociatif: qlq min ou 10aine min
Restriction du champ de conscience
Amnésie dissociative avec oubli d’un fait important
et parfois de la situation traumatique
Déréalisation, dépersonnalisation
Le temps est vécu au ralenti et l’espace rétréci à la
scène traumatique
Etat de stress aigu: 2j à 1 mois
¾ des symptômes dissociatifs:
 Torpeur, détachement ou une disparition de la
réactivité émotionnelle
 Diminution de l’état de conscience de
l’environnement: impression de brouillard
 Déréalisation/dépersonnalisation
 Amnésie dissociative: oubli d’un aspect important
du traumatisme


Réviviscence: image, pensées, rêves

Conduite d’évitement

Anxiété et manifestations neurovégétatives
ESPT ≥ 1 mois

Syndrome de répétition ou de reviviscence:
pathognomonique: spontané ou réactionnel
Conduites d’évitement et émoussement
affectif
 Hypervigilance et trouble du sommeil

Réactivité neurovégétative
 Manifestations anxieuses
 Dimension dépressive
 Troubles cognitifs
 Troubles corporels: asthénie, algies, blanchiment
de mèches, calvities généralisées, poussées de
psoriais, diabète, trb rythme…

Evolution

Régression complète: 50% à 3 mois, 60 à 80% à 1
an

Evolution défavorable 20 % à 5 ans

Comorbidités anxieuses, dépressives, conduites
addictives

Remaniement de la personnalité
Pronostic
Facteurs de bon pronostic:
 Début rapide des symptômes
 Extinction précoce de moins de 6 mois
 Bon fonctionnement prémorbide
 Bon support social
 Absence de trouble médical
 Absence de trouble psychiatrique surajouté


Facteurs de mauvais pronostic
Enfants: pas de mécanisme adaptatif permettant de
gérer l’attente émotionnelle
 Sujets âgés: mécanismes de défense plus rigides,
moins flexibles, incapacités physiques
 Troubles psychiatriques préexistants: augmentent
les effets du stress

PRISE EN CHARGE DE L’ETAT
DE STRESS POST
TRAUMATIQUE
Prise en charge

Victimes, témoins, impliqués, sauveteurs et
soignants, peuvent présenter un état de stress post
traumatique, suite aux événements actuels.

Volets préventif et curatif.
TRAITEMENT PREVENTIF
SOINS SUR LE TERRAIN/DEFUSING

Soins immédiats

Prise en charge dispensée par des spécialistes des
soins psychiatriques et psychologiques formés à la
gestion du stress.

Le thérapeute offre un espace d’écoute et une aide au
sujet qui éprouve un besoin de parler et tente une
remise en ordre du chaos, selon son « tempo » afin de
retrouver ses repères.
DEFUSING

Durée: +/- 45 minutes

Délai d’intervention: 8 heures suivant l’événement
Groupe: 6 à 8 personnes/
+/-même degré d’exposition


Lieu: calme et neutre
DEFUSING
Expliquer le but de la réunion
 Confidentialité
 Demander ce qui s’est passé
 Partager les expériences et les réactions
 Rassurer
 Informer des possibilités de prise en charge et donner
des contacts.
 Détecter les sujets qui auraient besoin d’une prise en
charge individuelle.

DEFUSING

Le defusing qui viserait à obtenir une abréaction,
chez une victime en état de stress dépassé, en
sollicitant la reviviscence par une verbalisation
immédiate, serait délétère.
LE DEBRIFING/POST IMMEDIAT
Permet aux victimes et aux sauveteurs:
 Verbaliser
l’expérience de l’événement post
traumatique, dans ses dimensions factuelles
(déroulement de l’événement), cognitives (pensées et
expressions), et émotionnelles (peur, frustrations,
impuissance, culpabilité)
 Etre informés sur les réactions normales précoces et
sur d’éventuels symptômes ultérieurs afin d’en
assurer une certaines maîtrise, dans le but d’un
soulagement immédiat.
LE DEBRIFING
Durée: entre 1h 30 et 2 H
 Délai: 48 – 72 h
 Cible: groupe 4 -20 personnes; l’idéal 8 – 10
personnes
 +/- même degré d’exposition
 Spécialistes de la santé mentale formés, au moins 2,
l’idéal 3.
 Local: environnement neutre et calme

Le CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING
de J. MITCHELL (1)










1983. J. MITCHELL, pompier et psychologue
Méthode fondée sur le récit narratif
Principes : se démarque du thérapeute, se veut préventif
Calmer, expliquer le caractère absurde de l’événement, rendre les
sujets opérationnels, prévenir les évolutions patho
- déroulement strict vs déroulement souple
- raconter vs revivre
- ne pas interpréter vs interpréter
- expliquer vs écoute neutre
Fonde une société, enseigne 25.000 personnes dans 28 pays
Forme des psychiatres et des psychologues, mais aussi des peers (les
pairs : officiers, cadres, camarades)
INTRODUCTION/PRÉSENTATION

Présentation des « intervenants ».

Ce qu’on y fait et pourquoi on le fait.

Confidentialité.

Chacun s’exprime s’il le souhaite.

On ne parle pas à la place de l’autre.
EXPLORATION DES FAITS/
PHASE DESCRIPTIVE

« Vous êtes…? »

« Quel était votre rôle? »

« D’après vous, qu’est-ce qui s’est produit? »
EXPLORATION DES PENSÉES
L’ASPECT COGNITIF

« Qu’est-ce qui vous est venu à l’esprit en tout
premier lieu? »

« À quoi avez-vous
commencé? »
pensé
quand
tout
a
EXPLORATION DES RÉACTIONS
LE « RESSENTI »

« Selon vous, quelle est la pire chose qui s’est
produite? »

« Qu’est-ce qui était le plus pénible? »

« Si vous pouviez gommer quelque chose, que
gommeriez-vous? »
EXPLORATION DES SYMPTÔMES

Les symptômes lors des événements ou de l’incident.

Les symptômes après les événements ou peu de
temps après l’incident.

Quels sont les symptômes qui persistent?
LA PHASE DIDACTIQUE





Tout un chacun réagirait sans doute de la même
manière (ou presque)…
Prendre soin de soi (alimentation, exercices, etc.).
Le train-train quotidien.
« Vous pouvez vous attendre à… »
Être attentif(s) aux inquiétudes, aux préoccupations.
SYNTHÈSE ET CLÔTURE

« Des questions? »

Donner des adresses, contacts.

La confidentialité.
LE CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING
de J. MITCHELL (2)

Leader et co-leader,

7 phases qui se déroulent en V

1 – INTRODUCTION

(présentation, confidentialité)






2 – FAITS
7 – RETOUR (reentry)
cognitif (explications,
instructions pour le futur)
(chacun : ce qu’il a vu et fait)
3 – COGNITIONS
6 - ENSEIGNEMENT
(chacun : ce qu’il a pensé)
4 – REACTIONS
(au moment des faits) affectif
(« cognitions erronées »
« réaction normale »
à situation anormale »)

5 – SYMPTÔMES

(ressentis actuellement)
TRAITEMENT CURATIF
IRSS



Sertraline, paroxétine, fluoxétine les plus documentées.
La paroxétine et la sertraline étant approuvées par la
FDA.
La comparaison de l’efficacité de ces molécules donne
des arguments en faveur de la paroxétine et dans une
moindre mesure, de la sertraline pour réduire la
sévérité des symptômes de l’ESPT
PAROXETINE
SERTRALINE
FLUOXETINE
REVIVISENCE
+++
++
+
EVITEMENT
+++
++
émoussement
NEUROVEGTAT
IF
+++
++ hyper
vigilance
EFFICACITE AU
LONG COURS
+++
++
PREVENTION
RECHUTE
+++
++
Symptômes
dépressifs
++
Sommeil
ESCITALOPRAM
FLUVOXAMINE
+
+
+/-
+
+ hyper
vigilance
+/-
+
IRSNa

La venlafaxine a montré une efficacité dans
l’amélioration des symptômes de reviviscence, de
l’évitement,
l’émoussement
mais
pas
de
l’hypervigilence.
TÉTRACYCLIQUES

Mirtazapine: efficacité équivalente à celle de la
paroxétine, de phénelzine et de l’amitriptyline et
supérieure à la sertaline.
(National Institute for clinical excellence 2005)
IMAO et TRICYCLIQUES
Premiers antidépresseurs à être utilisés dans l’ESPT.
 IMAO auraient une efficacité dans la réduction de la
sévérité des différents
symptômes de l’ESPT.
Cependant, peu d’études témoins ont été réalisées.
 Les données sur les tricycliques sont contradictoires,
la plus part des études suggèrent un effet modeste:
 Pas d’efficacité sur les symptômes d’évitement et
d’émoussement de l’hyper réactivité.
 Dose des tricycliques devait être d’au moins 200 mg/j
durant au moins six à huit semaines.

ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES
Risperidone:
 a prouvé le plus d’efficacité dans le traitement de
l’ESPT.
 traitement supplémentaire en cas d’inefficacité des
antidépresseurs seuls.
 Intérêt
surtout dans l’ESPT chronique avec
caractéristiques psychotiques.


Autres: certaines études de cas ont montré l’efficacité
de l’olanzapine, la quetiapine, la clozapine et
l’aripiprazole dans le traitement de l’ESPT.
LES ANTICONVULSIVANTS
Propriétés antistimulantes.
 Acide valproique: améliore la neurotransmission
gabaergique et sérotoninergique, il pourrait ainsi être
efficace dans le traitement de l’anxiété, de la
dépression, de l’hyperréactivité et du syndrome de
reviviscence.
 Lamotrigine: pourrait être efficace par inhibition de la
neurotransmission glutamatergique.
 Carbamazépine: pourrait être utile dans le traitement
de l’irritabilité et de l’agressivité
AUTRES MOLÉCULES
Benzodiazepines: action non spécifique sur certains
symptômes et peuvent être nuisibles si prescrits seuls
 Inhibiteurs adrenergiques: Prazosin
Une alternative prometteuse pour les cas d’ESPT où les
cauchemars et l’insomnie sont les symptômes
prédominants
 Propranol: les pensées intrusives, les cauchemars,
l’insomnie, les explosions de colère, les réactions de
sursaut et l’hypersomnie.
 Antagonistes opioides: Certaines études suggèrent leur
efficacité dans le traitement de l’évitement.

CONSENUS D’EXPERT ESPT

IRSS en première ligne
 Sertraline, paroxétine: reconnues par La FDA
 Fluoxétine: alternative





Doses similaires voire plus élevées que pour la dépression majeure
Réponse au bout de six à douze semaines voire 4 à 6 mois
Maintien du traitement 6 à 12 mois pour ESPT aigu et 12 à 24 mois
pour ESPT chronique
Si intolérance ou inefficacité changer par un autre antidépresseur
Si réponse partielle associer un stabilisateur de l’humeur ou un
neuroleptique atypique.

Venlafaxine et mirtazapine en deuxième ligne

Tricyclique et IMAO: troisième ligne.

Etude cas témoins nécessaires pour citalopram et fluvoxamine.
(NICE 2005, ballenger JCP 2004, Foa JCP 1999, Carlier AMP 2008)
Les thérapies comportementales
et cognitives

La méthode la plus utilisée est la désensibilisation
systématique: le sujet se représente des éléments de plus
en plus anxiogènes liés au traumatisme.

Lors de l’exposition in vivo, le patient qui a acquis une
certaine maîtrise de son anxiété, affronte graduellement
des lieux et des objets anxiogènes, selon un programme
pré-établi.

Lors de la restructuration cognitive visant en particulier les
pensées négatives de soi, la honte, la culpabilité,
l’incompétence ou la vision d’un monde dangereux.
COURBE DE L'ANXIETE
120
INTENSITE
100
80
C1
60
C2
40
C3
20
0
0
10
20
30
40
50
TEMPS
60
70
80
90
Conclusion
Antidote contre:




Le chaos: présence structurante
L’anxiété: approche calme et rassurante
La perte de maitrise: informations justes
L’impuissance: l’action