articles originaux - Société de Néphrologie

Prévention des bactériémies liées aux cathéters veineux
centraux en hémodialyse: intérêt d’un soin du site
d’insertion par un mélange de rifampicine et protamine
R. Montagnac1, F. Schillinger1 et C. Eloy2
1
Service de néphrologie-hémodialyse ;
Laboratoire de microbiologie, Centre hospitalier de Troyes
2
Au cours des 8,5 dernières années, nous n’avons observé que
trois bactériémies sur 249 cathéters de sites différents correspondant à 10 063 jours de cathétérisme veineux central en hémodialyse, soit 0,30 pour 1000 jours-cathéter. Ces bons résultats nous
paraissent pouvoir être en grande partie corrélés à l’application
préventive, au niveau du site d’insertion des cathéters, d’un
mélange de rifampicine et de sulfate de protamine. Ce protocole
nous paraît digne d’être connu car, à l’heure actuelle, quels que
soient les progrès technologiques, les taux d’infections rapportés
dans la littérature sont généralement plus conséquents.
During the last 8,5 years, authors observed only 3 bacteremias out of 249 catheters in place in different sites corresponding to a total of 10,063 days with central venous catheterization in hemodialysis (0,30 /1000 catheter days). This good result
seems to be correlated mainly with the preventive application,
on catheter insertion-site, of a rifampin and protamine sulphate
mixture. This protocol appears worthy to be known because, at
the present time, whatever the new preventive strategies, infection rates reported in the literature are generally more consequent and it is necessary to consider all the possibilities of decrasing them.
Mots-clés : Hémodialyse – Cathéters veineux centraux – Infections liées au cathéter – Prévention des infections – Bactériémie –
Rifampicine-protamine.
Key words : Hemodialysis – Central venous catheters – Catheter-related infections – Prevention of infections – Rifampin-protamine ointment.
■ Introduction
un net avantage de l’association rifampicine-protamine. Cette
méthode s’inspirait des travaux de Gagnon et coll.12 qui avaient
établi que la protamine offrait un notable effet synergique à l’action de la rifampicine en lui permettant l’accès à Staphylococcus
epidermidis à travers le bio-film qui le protège.
Une désinfection locale efficace préventivement ne peut bien
entendu suffire à tout régler et, à chaque étape de l’implantation
et de l’utilisation de ces cathéters veineux centraux, une rigueur
draconienne s’impose à tous les acteurs : nous ne manquerons
donc pas d’insister aussi sur les autres soins que nous y apportons et qui participent en grande partie à nos résultats.
En dépit de son caractère rétrospectif, cette analyse des 8,5
dernières années (1er janvier 1994-30 juin 2002), permet de comparer nos propres données à celles d’autres méthodes préventives publiées (qu’elles soient testées avec ou sans groupes
témoins), avec les avantages suivants : pertinence et fiabilité de
nos chiffres grâce à l’informatisation de nos données ainsi que
de celles de nos laboratoires de microbiologie et Comité de lutte
contre les infections nosocomiales ; nombre et durée des cathétérismes colligés ; durée de l’étude qui a permis d’inclure des
patients ayant bénéficié de ce protocole à plusieurs reprises.
En hémodialyse, le recours aux cathéters veineux centraux,
temporaires comme permanents, a pris une place considérable
mais donne toujours lieu, et depuis longtemps,1,2,3 à des complications, notamment infectieuses. En dépit des progrès touchant à la
connaissance des divers aspects pathogéniques, pratiques, technologiques et médicamenteux,3,4,4,6 aucune parade n’a encore été
consensuellement reconnue comme idéale. Leur fréquence ne
diminuant pas alors que croissent les résistances bactériennes, les
infections systémiques gardent un impact hautement délétère sur
la morbi-mortalité des patients7 et sur le coût du traitement.8
Comme à la plupart des auteurs,2,4,9 il nous paraît nécessaire
d’envisager toutes les solutions possibles pour réduire ce risque.
Ainsi souhaitons-nous rapporter notre expérience du protocole
que nous utilisons depuis 1990 à la suite des résultats de notre
comparaison des effets de deux désinfections locales différentes
(povidone iodée, Bétadine® d’une part et mélange rifampicineprotamine d’autre part) de l’orifice d’insertion de ces cathéters
vis-à-vis du risque de bactériémie.10,11 Toute autre différence
dans les processus de soins étant exclue, notre étude concluait à
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articles originaux
Résumé • Summary
■ Matériel et méthodes
● Les patients étudiés
Ce sont les dialysés chroniques de notre service qui ont bénéficié du cathétérisme d’une veine centrale pendant au moins cinq
jours, soit trois séances de dialyse, pour les raisons suivantes :
• Absence d’abord vasculaire fonctionnel lors de la première
séance de dialyse.
• Abord vasculaire transitoirement inutilisable du fait :
– soit de sa thrombose ;
– soit d’une infection ou d’un dysfonctionnement.
• Prise en charge transitoire en hémodialyse au cours d’un programme de dialyse péritonéale (DP), soit dans l’attente de pouvoir utiliser le cathéter de DP, soit au décours d’un geste chirurgical la contre-indiquant temporairement
● Les cathéters utilisés (tableau I)
Si nous privilégions les voies jugulaire interne et fémorale, la
voie sous-clavière est encore employée dans certaines circonstances.
Les cathéters que nous utilisons sont à lumière unique et ne
sont imprégnés ni de sels d’argent ni d’antibiotiques. Comme ils
n’ont pas vocation à être un accès permanent, nous ne les tunnellisons pas, même s’il s’agit de cathéters fémoraux.13 Ils sont exclusivement réservés aux seules séances de dialyse et ne servent à
aucun apport inter-dialytique, quel qu’il soit. Nous ne les changeons qu’en cas de thrombose ou dysfonctionnement, et jamais
systématiquement après une période donnée comme certains ont
pu le prôner. Nous ne faisons jamais de verrou antibiotique
générateur. En effet, la prise de précautions maximales lors de la
pose d’un cathéter veineux central est le premier maillon essentiel pour s’opposer à toute contamination.
Le patient est muni d’un bonnet et d’un masque et la zone
prévue pour l’insertion du cathéter est largement lavée au savon
liquide, rincée, tondue si besoin, puis désinfectée à la povidone
iodée par l’IDE. Après nouvelle désinfection et anesthésie locale,
l’opérateur met le cathéter en place et le relie à un raccord Y à
usage unique auquel sont successivement connectées les tubulures du circuit sanguin dont les extrémités sont rincées préalablement à l’alcool. Le cathéter est ensuite fixé solidement à la
peau pendant que la séance de dialyse est initiée.
L’IDE s’habille alors chirurgicalement, enlève totalement la
povidone iodée avec de l’alcool et réalise alors le premier soin
local selon le protocole décrit au paragraphe « Les soins aux
branchements et débranchements ».
Lorsqu’ils sont nécessaires et que ceci est possible, les changements de cathéter se font sur site : après avoir soigneusement
désinfecté l’orifice d’entrée du cathéter en place, l’opérateur introduit un guide métallique dans la lumière de celui-ci qui est ensuite
enlevé. Le nouveau cathéter est alors introduit sur le guide, à travers l’orifice cutané d’insertion existant préalablement désinfecté
par la povidone iodée. Le protocole de soins est par ailleurs parfaitement identique à celui des poses conventionnelles.
Pour celles-ci comme pour les changements sur site, aucune
antibioprophylaxie n’est réalisée.
● Le mélange protamine-rifampicine utilisé
Il s’agit d’un mélange homogène de 5 ml de sulfate de protamine et de 600 mg de rifampicine injectable avec leurs 10 ml de
solvant. Ce mélange est réalisé dans le flacon de rifampicine à la
Pharmacie du Centre hospitalier pour un coût d’environ 12 euros.
Il est utilisé pour douze à quatorze branchements (soit un coût de
moins d’un euro pour chacun), même de patients différents, puisqu’il peut se conserver deux semaines au réfrigérateur.
articles originaux
● Leur pose
Elle est très rarement faite par l’anesthésiste présent au bloc
opératoire lors d’un geste sur l’abord vasculaire mais, dans l’extrême majorité des cas, réalisée par l’un des trois néphrologues
seniors du service, en percutané au lit du patient. Dans toute la
mesure du possible, cette pose est faite dans une salle de 20 m2
équipée pour ce geste et dans laquelle il n’y a généralement pas
d’autre patient concomitamment dialysé. Pendant le geste, la
salle est fermée avec en tout, en plus du dialysé, trois personnes :
l’opérateur qui, après lavage antiseptique des mains, est habillé
chirurgicalement, une infirmière (IDE) porteuse d’un masque et,
si besoin, de gants stériles, qui le sert et l’aide, et une aide soignante (AS) qui porte un masque et s’occupe des tubulures et du
● Les soins aux branchements et débranchements
Chargés de prévenir réactions cutanées, infections et altération du cathéter, ils sont réalisés selon un protocole strict parfaitement rôdé et scrupuleusement suivi. La remarquable stabilité
dans le temps de l’équipe paramédicale permet d’avoir du personnel parfaitement rompu à ce protocole.
Ces soins sont réalisés au début de chaque séance d’hémodialyse et, comme nous l’avons vu, dès la première séance au
cours de laquelle est implanté le cathéter veineux central. Ceci
permet également de contrôler l’aspect de l’orifice et la position
du cathéter.
Tableau I : Différents cathéters utilisés.
Voie recommandée
Matériaux
Descriptif
Référence
Fabricant
Sous-clavière
Polyuréthane
20 cm x 2,7 mm (8 Fr)
Hémoclav 254.09
Vygon
Jugulaire
Polyuréthane
13,5 cm x 2,7 mm (8 Fr)
Hémoclav 256.09
Vygon
Sous-clavière/jugulaire
Polyuréthane
15 cm x 2,7 mm (8 Fr)
Flexi-Smooth KS 15
Medcomp, USA
Silicone
20 cm x 3,9 mm (12 Fr)
Hémocath SSL 1220 M
Medcomp, USA
Fémorale
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Néphrologie Vol. 24 n° 4 2003
● Les prélèvements bactériologiques
Nos résultats ne nous ont jamais amenés à envisager, au
cours de la période de cathétérisme, de prélèvement régulier systématique de l’orifice d’émergence ou du verrou hépariné des
cathéters, dont l’intérêt diverge d’ailleurs selon les auteurs.14,15,16
Par contre, lors de l’ablation du cathéter quelle qu’en soit la
raison (abord vasculaire ou cathéter de DP utilisables, thrombose, dysfonctionnement), nous réalisons une double analyse
bactériologique : prélèvement stérile des cinq à six centimètres
distaux du cathéter et écouvillonnage de l’orifice cutané d’émergence et de son pourtour immédiat. Généralement, cette ablation du cathéter est programmée et le soin antiseptique local
n’est pas effectué au début de la séance afin de limiter la possibilité de faux négatifs liés à la présence de rifampicine.
L’examen bactériologique de l’extrémité du cathéter est réalisé selon la technique quantitative de Brun-Buisson.17,18 Cette
extrémité distale est placée dans un tube contenant 1 ml de
sérum physiologique et elle est « vortexée » durant une minute.
Dix microlitres prélevés à l’oese calibrée sont ensemencés sur
une gélose Columbia avec 5% de sang de mouton. L’incubation
est de 48 heures à 35°C. Le cathéter est considéré colonisé si le
nombre d’unités formant colonies (UFC) est supérieur ou égal
à 1000/ml.
L’écouvillonnage de l’orifice est ensemencé sur une gélose
Columbia avec 5% de sang de mouton, incubée 48 heures à
35°C. Le seuil de significativité est un nombre de colonies mono-
Néphrologie Vol. 24 n° 4 2003
microbiennes supérieur à 50, faisant réaliser l’identification du
germe et un antibiogramme.
● Sensibilité des staphylocoques
La sensibilité des staphylocoques isolés dans les hémocultures, sur les cathéters ou les orifices, comme celle des Staphylococcus aureus en portage nasal est testée vis-à-vis de la méticilline et de la rifampicine selon les recommandations de la
Commission des antibiotiques de la Société française de microbiologie (CA-SFM).
● Recherche d’anticorps anti-rifampicine
Nous n’avons pas effectué de nouvelles recherches d’anticorps anti-rifampicine puisque nous avions précédemment établi19 ne pas en avoir observé, la dose de rifampicine utilisée et
son mode d’application étant en deçà du risque immunologique
■ Résultats
● Nombre de cathéters
Pendant la période de 8,5 ans analysée, 249 cathéters ont été
posés en des sites différents chez 173 patients différents (91
hommes et 82 femmes): 121 en veine jugulaire interne, 71 en veine
fémorale, 57 en veine sous-clavière, pour les raisons suivantes:
• Attente d’un premier abord vasculaire fonctionnel : 92 fois.
• Thrombose de l’abord vasculaire utilisé : 102 fois.
• Dysfonctionnement ou infection : 30 fois.
• En vue ou en cours d’un traitement par dialyse péritonéale :
15 fois.
Certains patients ont pu avoir plusieurs périodes de cathétérisme (tableau II).
Tableau II : Nombre de patients ayant bénéficié de plusieurs cathétérismes au cours de l’étude.
Nombre d’épisodes différents
Nombre de patients
2
3
4
5
6
8
11
10
4
4
2
1
Dans ces 239 indications, 249 cathéters ont été implantés du
fait qu’il a été nécessaire dix fois, au cours d’une même période
de cathétérisme, de changer de site veineux en raison de dysfonctionnements voire de thromboses du cathéter : fémoral en
jugulaire (4 fois) ou en sous-clavier (2 fois) ; jugulaire en sous-clavier (3 fois) ou l’inverse (1 fois).
La durée totale d’implantation des cathéters est de 10 063
jours (soit 27,6 années-cathéter) ainsi répartis (tableau III) : 5110
jours en veine jugulaire, 2858 en veine fémorale et 2095 en
veine sous-clavière.
La pose de 96% de ces cathéters (et la totalité des changements) a été faite par un néphrologue du Service dans la pièce
réservée à cet effet, et dans 73% des cas, en l’absence d’autre
patient.
161
articles originaux
Un masque et un bonnet sont mis au patient. Le pansement
en place est enlevé. La zone cutanée concernée est alors savonnée, en évitant le pourtour immédiat de l’orifice du cathéter, puis
rincée avec du sérum physiologique.
Après avoir mis un bonnet, enlevé bagues, bijoux et montre,
et s’être lavé les mains de façon aseptique, l’IDE s’habille chirurgicalement avec casaque, masque et gants stériles. L’AS qui se
charge, pendant les soins, de lui passer le matériel, assurera
ensuite le fonctionnement du générateur. Des champs stériles
sont disposés autour de l’orifice du cathéter pour recevoir le
matériel nécessaire. Le branchement du raccord Y puis des tubulures se fait de la même manière que lors de la pose du cathéter
et la séance peut débuter.
La zone péri-orificielle est ensuite désinfectée avec de l’alcool
à 70°. Le flacon contenant la rifampicine et la protamine est
agité par l’AS jusqu’à ce que le mélange soit homogène. Avec
une seringue à calciparine, l’IDE prélève 1 ml de la préparation à
travers le bouchon du flacon de mélange, préalablement désinfecté par de la povidone iodée. La moitié est instillée doucement
sur l’orifice d’émergence du cathéter. Une compresse stérile est
ensuite fendue, glissée autour de l’émergence du cathéter et
imbibée du demi-millilitre de mélange restant. Le tout est recouvert de quelques compresses stériles puis d’un pansement stérile
transparent qui laisse libre l’extrémité du cathéter, avec son
clamp, fixée aux tubulures. Ce pansement restera en place jusqu’à la séance suivante.
A la fin de la séance, l’IDE et l’AS font le débranchement dans
les mêmes conditions d’asepsie que pour le branchement. Le raccord Y est enlevé, un verrou hépariné réalisé et l’embout du
cathéter désinfecté à l’alcool avant d’être obturé par un nouveau
bouchon. La portion libre de cathéter est placée entre quelques
compresses sous un deuxième pansement jouxtant le précédent
et restant comme lui en place jusqu’à la séance suivante.
Tableau III : Durée d’implantation des cathéters selon leur voie d’insertion (en jours).
Site
du cathéterisme
Jugulaire
interne
Fémoral
Sous-clavier
Durée totale par site
5110
2858
2095
42 ± 38
40 ± 29
42 ± 40
6-265
6-279
5-177
Durée moyenne
par cathéter
Extrêmes
Par contre, seulement 37% des branchements pour les séances
ont été réalisés dans cette pièce et en l’absence d’autre dialysé. Les
autres branchements ont été soit assurés dans cette salle, mais avec
un voisin en cours de dialyse, soit dans d’autres salles.
articles originaux
● Les infections générales observées
Pendant cette période, trois bactériémies (fièvre avec ou sans
frissons, hyperleucocytose, hémocultures périphériques positives) ont été diagnostiquées et rapportées au cathéter veineux
central en place (pas d’autre cause d’infection ; mise en évidence
du même germe aux hémocultures et aux prélèvements locaux).
Ceci correspond à un épisode pour 3354 jours, soit une incidence de 0,11 par année-cathéter, de 0,30 pour 1000 jourspatients de cathétérisme ou encore de 1/83 cathéters.
Le premier patient est âgé de 41 ans lorsqu’il est pris en
charge en hémodialyse le 29 juillet 1995 pour une insuffisance
rénale terminale sur néphropathie glomérulaire chronique non
étiquetée. En l’absence d’abord vasculaire, un cathéter est
implanté en veine fémorale droite. Le 14 août, devant l’apparition d’une fièvre à 38°8, bien tolérée, mais d’une suppuration à
l’orifice de sortie du cathéter, ce dernier est enlevé et le patient
mis sous antibiotiques. Les prélèvements locaux et les hémocultures confirment la bactériémie à S. aureus, résistant à la méticilline et à la rifampicine. L’évolution est favorable sous antibiothérapie adaptée. Il ne présente ni surcharge martiale ni dénutrition
mais une hygiène corporelle douteuse, ce qui ne l’empêchera
pas de bénéficier encore, jusqu’à sa transplantation rénale le 23
juin 1996, de deux nouvelles périodes de cathétérisme (une en
jugulaire pendant 19 jours et une en fémorale pendant 33 jours)
pour thrombose de son abord, sans récidive infectieuse.
Le deuxième patient, âgé de 76 ans, présente une néphropathie vasculaire dans un contexte de diabète insulino-requérant,
avec artérite diffuse sévère. Il doit être traité en urgence par
hémodialyse en raison d’une défaillance cardiaque globale s’accompagnant d’une décompensation brutale et terminale de son
insuffisance rénale. L’absence d’abord vasculaire fait mettre en
place un cathéter en veine jugulaire interne droite le 2 février
1996. Le 15 mars, il présente une hyperthermie à 39°5 avec frissons et une thrombose du cathéter. Celui-ci est enlevé avant
mise sous antibiotiques, et les hémocultures comme les prélèvements locaux retrouvent un S. aureus résistant à la méticilline et
à la rifampicine. Il n’y a aucun problème évolutif et jusqu’à son
décès en janvier 2001 pour dénutrition et dépression sévère à la
suite d’une amputation de membre inférieur, ce patient ne présentera aucune récidive infectieuse.
La troisième patiente est âgée de 58 ans lorsqu’elle débute,
le 30 juin 1999, l’hémodialyse itérative pour une insuffisance
rénale terminale sur diabète de type 2 insulino-requérant. Rapidement elle présente un eczéma généralisé faisant évoquer un
syndrome de Sézary du fait de la sévérité de l’atteinte de l’état
général, des troubles hémato-immunologiques et de l’aspect histologique. Parallèlement, le diabète se décompense à la faveur
des fortes doses de corticoïdes locaux et un dysfonctionnement
de son abord vasculaire amène à la pose d’un cathéter en veine
fémorale droite. En peu de temps se développe un tableau septique pour lequel prélèvements locaux et hémocultures mettent
en évidence un S. aureus résistant à la méticilline et à la rifampicine. L’évolution est progressivement satisfaisante malgré un état
général précaire. Trois ans et demi après, aucune complication
septique n’a été décelée.
● Les prélèvements locaux
Deux cent douze double prélèvements (extrémité et orifice
de sortie du cathéter), correspondant à 85% des cathéters insérés, ont pu être réalisés et analysés dans de bonnes conditions.
Les résultats manquants sont liés à des transferts ou à des décès
(sans lien avec le cathéter) n’ayant pas permis de prélèvement.
Cent trente et un (soit 61,8%) de ces double prélèvements
étaient stériles pour 67 cathéters jugulaires, 31 cathéters fémoraux et 33 sous-claviers.
Pour dix-sept cathéters, les prélèvements de dix-sept extrémités (soit 8%) et de seize orifices d’insertion (7,5%) se sont avérés
positifs de façon significative selon les critères établis : six fois à S.
aureus et vingt-sept fois à S. epidermidis (tableau IV).
L’analyse de la totalité des organismes isolés, même à un taux
non significatif, indique que du S. aureus a été isolé cinq fois en
même temps à l’extrémité et à l’orifice de sortie du cathéter
(2 jugulaires, 2 fémoraux et 1 sous-clavier) et quatre fois à l’orifice seulement (pour 3 cathéters fémoraux et 1 sous-clavier), soit
au total quatorze souches, toutes résistantes à la méticilline et à
la rifampicine. Un autre organisme que S. aureus a été isolé quarante fois en même temps à l’extrémité et à l’orifice de sortie du
cathéter (23 jugulaires, 14 fémoraux et 3 sous-claviers), vingt-
Tableau I V : Positivité des prélévements bactériologiques selon le site d’insertion.
Site du cathétérisme
Staphylococcus aureus à l’orifice et à l’extrémité
Jugulaire
Fémoral
Sous-clavier
Total
1 fois
1 fois
1 fois
6 souches
9 fois
2 fois
2 fois
26 souches
Staphylococcus aureus à l’orifice seulement
Staphylococcus epidermidis à l’orifice et à l’extrémité
Staphylococcus epidermidis à l’orifice seulement
Staphylococcus epidermidis à l’extrémité seulement
162
1 fois
1 souche
Néphrologie Vol. 24 n° 4 2003
qui nous a paru correct est maintenu en permanence. D’autre
part, la stabilité de notre personnel médical et paramédical est le
garant d’une formation, d’un entraînement, d’une attention et
d’une application stricte des protocoles établis, permettant de parler de « spécialisation ». Cette qualification nous paraît, comme à
d’autres, un point essentiel4-6,8,23-25 mais il faut en permanence
veiller à ne pas céder aux effets pervers de la routine. Ces critères
(formation, moyens, ratio soignants/patient) devraient apparaître
dans les publications pour en étayer au mieux la comparaison des
résultats.
Par ailleurs, nous essayons, dans toute la mesure du possible,
de ne pas garder les patients hospitalisés car les résultats sont considérés comme meilleurs en ambulatoire.25 De plus, chez les hospitalisés, nous réservons l’utilisation des cathéters à la seule dialyse.
Très tôt, l’élaboration d’un protocole de soins locaux préventifs, comme préconisé par certains,6,21,26-29 nous a paru primordiale. Après une période d’utilisation de la povidone iodée, nous
avons opté, dès 1990, pour le mélange rifampicine-protamine à
la suite de notre étude préliminaire ; celle-ci, comparant ce
mélange à la povidone iodée (les conditions de pose, de pansements et de branchements-débranchements étant par ailleurs
identiques), indiquait des résultats supérieurs.10,11 Contrairement
à notre travail initial, la présente étude ne comporte plus de
groupe témoin mais, portant sur une période beaucoup plus
longue, confirme l’efficacité de ce soin et l’absence d’inconvénients chez les patients en ayant bénéficié pendant de longues
durées et/ou à plusieurs reprises.
Aucun phénomène d’irritation locale n’a nécessité l’arrêt de
ce soin et aucun cathéter n’a posé de problème de dessication,
fissuration voire rupture comme ceci a pu être décrit31,32 pour des
cathéters de dialyse péritonéale en polyuréthane avec l’utilisation locale de mupirocine, amenant certains5 à la contre-indiquer
au niveau des sites d’insertion des cathéters d’hémodialyse.
La spécificité essentielle de notre protocole nous paraît résider dans l’application de ce mélange dès la première séance,
c’est-à-dire après préparation aseptique de la peau et avant
toute infection. Elle est ensuite renouvelée à chaque dialyse tout
au long de la période de cathétérisme, ce qui équivaut à la fréquence des trois pansements par semaine qui paraît nécessaire à
de bons résultats.23 Ainsi, cette combinaison assure pleinement
son rôle préventif vis-à-vis de la cascade d’événements pouvant
mener de la colonisation staphylococcique, par voie extraluminale, du site d’émergence ou de son pourtour (points d’amarrage du cathéter par exemple) à celle du cathéter, avec génération d’un biofilm, puis à la complication infectieuse systémique.
Ces résultats favorables plaident en faveur du rôle important
de porte d’entrée que représente l’orifice cutané d’insertion du
■ Discussion
Ce chiffre d’une bactériémie pour 3354 jours de cathétérisme
veineux central, sans tunnellisation quel qu’en soit le site d’implantation, est inférieur à nombre de taux rapportés dans la littérature.1,3,4,7,9,20,21 Il sous-estime de plus la qualité de nos résultats
puisqu’il ne porte que sur les 8,5 dernières années, fiablement
informatisées, alors que notre protocole est utilisé depuis onze ans
et que nous n’avons pas retrouvé, ni dans nos archives ni dans
celles du CLIN et du Département d’information médicale de notre
centre hospitalier, d’autres bactériémies liées à un cathéter veineux
central entre le début d’utilisation de ce protocole et la date de
début de la présente étude. Nos deux études préliminaires, dont
les chiffres ne sont pas inclus dans celles-ci, indiquaient déjà l’absence de bactériémie10,11 pendant les périodes analysées.
Dans une démarche assurance qualité, il nous paraît tout à
fait opportun de présenter tous les aspects qui nous paraissent
essentiels dans notre gestion des cathéters veineux centraux.
Tout d’abord, il faut insister sur nos conditions rigoureuses
d’implantation et d’utilisation des cathéters.4,22 Il faut en effet se
donner les moyens en temps, personnel et matériel, même si cela
représente un coût non négligeable.22 D’une part, pour la réalisation de ces gestes dans notre service, le ratio soignants/patient
Tableau V : Pourcentage de staphylocoques résistants à la méticilline et à la rifampicine.
Staphylococcus aureus
Total
KT et orifices
Staphylococcus epidermidis
Nez
Total
KT et orifices
Centre hospitalier
• Nombre de souches
2552
222
424
563
198
• Résistance à la méticilline
38,60%
64,70%
34,90%
70,60%
77,50%
• Résistance à la rifampicine
6,90%
30,20%
6,10%
27,30%
37,40%
• méticilline
0 à 86
0 à 100
0 à 94
0 à 100
0 à 100
• rifampicine
0 à 50
0 à 94
0 à 24
0 à 83
0 à 100
Extrêmes selon
les services
Etude sur trois ans au sein de Centre hospitalier de Troyes.
Néphrologie Vol. 24 n° 4 2003
163
articles originaux
quatre fois à l’orifice seulement (pour 13 cathéters jugulaires, 9
fémoraux et 2 sous-claviers) et huit fois à l’extrémité seulement
du cathéter (3 jugulaires et 5 fémoraux), soit cent douze souches
au total. Il s’agissait de S. epidermidis dans 91% des cas, résistant à la méticilline pour 55% et à la rifampicine pour 92,6%.
Un seul des trois patients ayant fait une bactériémie était
aussi porteur nasal d’un Staphylococcus aureus, résistant aux
deux antibiotiques.
Ces données peuvent être rapprochées d’une étude réalisée
au sein de notre centre hospitalier (680 lits de médecine-chirurgie-obstétrique et 240 lits de moyen et long séjours), comparant
les souches et les résistances des staphylocoques isolés, tous sites
de prélèvements confondus, pendant trois ans (1999 à 2001)
(tableau V). Au sein des souches identifiées ont été individualisées celles qui provenaient des extrémités de tous les cathéters,
de leurs orifices d’insertion, et des narines. La résistance à la
méticilline concernait 64,7% des S. aureus et 77,5% des S. nonaureus isolés au niveau des cathéters (de tous types) et de leurs
orifices d’insertion ; celle à la rifampicine en concernait respectivement 30,2 et 37,4%.
cathéter4,7.20,27,29,30 par rapport à une colonisation à partir d’un
foyer infectieux à distance ou par contamination intraluminale liée
aux manipulations. C’est pour lutter contre cette dernière qu’il
nous paraît indispensable de garder les exigences d’hygiène et
d’asepsie pour les poses, les pansements et les branchements que
nous avons antérieurement décrites et qu’aucun progrès médicamenteux ou technologique ne peut remplacer ni supplanter.5,9
Même si ce travail n’a pour vocation que l’étude des infections systémiques, nous rapportons les résultats des prélèvements bactériologiques faits localement lors de l’ablation des
cathéters (tableau IV).
La forte prévalence des résultats négatifs ne nous paraît pas
s’expliquer par une interférence du mélange rifampicine-protamine sur les prélèvements car le soin local n’est pas fait lors de la
séance à la fin de laquelle sont réalisés l’ablation du cathéter et
ces prélèvements.
Le développement d’une résistance à la rifampicine peut être
envisagé comme un inconvénient de l’utilisation de ce mélange
rifampicine-protamine. Nous pensons néanmoins qu’il est largement contrebalancé par la très faible incidence des bactériémies
que nous avons observées et pu traiter sans problème majeur et
sans suite préjudiciable. Par ailleurs, les patients qui, au cours de la
période analysée, ont eu, avec ce protocole, des durées de cathétérisme très longues, voire plusieurs épisodes différents (tableau II),
n’ont pas, pour autant, présenté de complications infectieuses.
■ Conclusion
articles originaux
La maîtrise des complications infectieuses liées aux cathéters
veineux centraux en hémodialyse est soumise à plusieurs conditions : qualification du personnel médical et paramédical ; moyens
en personnel et en matériel ; respect de protocoles fiables pour les
différentes étapes d’utilisation et de soins. Au sein de ces derniers, nous avons inclus l’application préventive, à chaque séance
de dialyse dès la première, d’un mélange de rifampicine et de sulfate de protamine sur l’orifice d’insertion des cathéters. Cette
mesure simple, tout à fait bien tolérée et d’un faible coût, nous
donne d’excellents résultats. Ceux-ci méritent d’être confirmés
par d’autres équipes, éventuellement avec des protocoles comparant ce soin à d’autres moyens de prévention, afin de mieux en
préciser l’intérêt et la place dans l’arsenal thérapeutique actuellement à notre disposition.
Remerciements
Nos remerciements vont à toute notre équipe soignante sans
laquelle ces résultats ne pourraient pas être obtenus.
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Date de soumission : mars 2002
Date d’acceptation : février 2003
articles originaux
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