Prendre en charge le douleur
publicité
20/01/2016 Prendre en charge le douleur: La législation Plaies, cicatrisation et douleur Brigitte GEORGE Unité de traitement de la douleur Hôpital Saint-Louis Janvier 2016 Diplôme universitaire plaies et cicatrisation • Code de déontologie des médecins guérir parfois, soulager toujours • Loi du 4 mars 2002: Garantir le droit pour toute personne malade de recevoir des soins visant à soulager sa douleur, laquelle doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, l prise i en compte et traitée i • Plan de lutte contre la douleur 2002-2005 : trois priorités dont Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins et renforcer le rôle infirmier • Code de santé publique infirmier … Les soins infirmiers ont pour objet de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur …. Dans le cadre de son rôle prescrit, l’infirmier(e) est habilité(e) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits et signés par un médecin Ampleur du phénomène • Enquête (2007) de prévalence et de pratiques de PEC des plaies chroniques (population gériatrique) Prévalence de 8.3% Faible recours aux outils d’évaluation de la douleur Déjà signalé par la SFFPC* Faible recours à un anesthésiant de surface Or la douleur, modérée à sévère, est présente dans 90% des cas de plaies chroniques: phénomène fréquent • *Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation Ampleur du problème • Etude canadienne de 2013 : Sur la douleur au changement du pansement en ville 424 patients porteurs d’ulcère de jambe 82% ont des douleurs au début de l’ulcère 32% à la fin de la cicatrisation 58% des patients ont des douleurs modérées à sévères sans antalgiques Vandenkerkhof, BMC Nursing, 2013 Ampleur du problème • Etude de Dallam 1995 portant sur 132 patients porteur d’escarres: Douleur chez 59% des patients 2% avaient des antalgiques • Autre étude de S. Meaune en 2009 à Charles Foix : 112 patients avec escarres Prévalence des escarres : 11,5% 42 % de patients douloureux Pendant le pansement t: 42% Entre les pansements : 31 % Tout le temps : 27% Prescriptions antalgiques dans 45% des cas Enquête, S. Meaune, Soins, 2013 • Quelles préoccupations pour l’IDE à la réfection d’un pansement ? Absence de douleur : 49% Éviter l’infection : 33% • A quel moment a-t-on le plus mal lors d’un pansement ? Au moment du retrait du pansement en place : 32% Lavage de la plaie : 63% • Quelles plaies font le plus mal? Ulcère de jambe (pathologie la plus fréquente en ville):47% Brûlures superficielles: 38% Escarres: 35% Brûlure profonde : 33% 1 20/01/2016 Enquête S. Meaune, Soins, 2013 PEC des plaies et de la douleur • Quelles stratégies est utilisée pour éviter la douleur lors du changement du pansement ? Antalgiques : 57% Trempage et humidification : 48% Non utilisation des produits adhésifs sur une peau fragile : 32% Utilisation de pansement atraumatique : 28% Utilisation de pansement indolore au retrait du : 24% Utilisation de liquides tièdes, non toxiques d’irrigation de la plaie : 14% Participation du patient : 11% Protection des zones péri-lésionnelles : 11% Priorités des praticiens/soignants Prévention des traumatismes lors des changements de pansements Prévention de la douleur Enquête internationale (11 pays) Le type de pansement le moins douloureux Doit pouvoir être retiré sans douleur Non adhérence du pansement sur la plaie Gaze le plus douloureux au changement Puis les pansements en tricot de viscose, les films, les tulles gras Hydrogels, hydrofibres, alginates, les siliconés • Eviter le traumatisme de la plaie et de la peau péri-lésionnelle CNRD, S. Meaune, 2015 • A quel moment, une plaie fait-elle mal ? Au début Escarre – Quand on le masse au stade I – Escarre de stade II avec désépidermisation Ulcère de jambe – Si hématome associé – Si ulcère mixte: AOMI + compression Au moment de la détersion : Si infection Si détersion mécanique Quand on utilise des produits hyper-osmotiques ou enzymes Quand on utilise des liquides sous pression Evaluation de la douleur par les soignants European Wound Management Association (EWMA) Parler avec les patients pour 8 pays /11 Pour la France c’est l’expression faciale Peu d’évaluation avant et après le pansement CNRD, S. Meaune, 2015 • A quel moment, une plaie fait-elle mal ? Au moment du bourgeonnement – Quand les pansements adhèrent à la plaie » Tulles gras » Pansement trop sec » Intérêt des interfaces Thérapie par pression négative Au moment de l’épithélialisation Quand les pansements adhèrent à l’épiderme néoformé A tous les stades Quand la peau périphérique est lésée PEC des plaies et de la douleur : Enjeu de santé publique La douleur est la préoccupation majeure des patients porteurs de plaies chroniques [Meaume, Senet, Lynch, Soins 2000, enquête de la SFFPC auprès de 1500 IDE]. Ulcère de jambes chez les patients de + de 60 ans : 1-2% de la population générale Elle retentit sur la QDV : Altère l’état de bien-être physique, psychique et social (OMS) Incapacités fonctionnelles Coût social +++ Morbidité Nombre d’hospitalisations Quantités d’examens Absentéisme au travail 2 20/01/2016 Conséquences de la PEC insuffisante de la douleur Conséquences de la pérennisation de la douleur Pour le patient – Retard de cicatrisation (libération de cytokines) – Anxiété anticipatoire, majorant les phénomènes douloureux – Retentissement anxio-dépressif – Modification de l’image de soi – Mémorisation de la douleur et sensibilisation du patient – Développement de douleurs chroniques Qu’a t-on déjà fait ? Que peut-on faire? Pour les soignants – Soins difficiles à réaliser – Perturbation de la communication soignant-soigné – Ambivalence du soin qui, pour soulager, fait mal Politique de santé s’est mise en place Les différents plans douleur avec des priorités La formation des professionnels de santé à la douleur La prise en compte de la demande du patient La prévention et le traitement de la douleur liée au soins De nombreux progrès ont été fait sur la PEC de la douleur depuis quelques années Attitude des soignants vis-à-vis de la douleur Possibilités thérapeutiques médicamenteuses Techniques non médicamenteuses Vaste champ d’infrastructures pour permettre le retour à domicile Les HAD, les prestataires de service Plaie et cicatrisation Une douleur qui n’est pas unique et uniforme Douleurs Induites par les pathologies Induites par les soins qui peuvent être pluriquotidiens Aspect temporel variable Douleur aiguë Douleur chronique Une nature physiopathologique non unique Douleurs par excès de nociception, inflammatoire Douleurs neuropathiques Douleurs Mixtes Douleur psychogènes Lieu de prise en charge Service hospitaliers À domicile Depuis quelques années nous sommes pris entre deux impératifs La réalité clinique L’impératif du soulagement • La douleur chronique rebelle • La douleur chronique est une maladie à part entière • Du fait de sa persistance et de sa résistance partielle au traitement, elle met en péril les capacités d’adaptation du patient. Plaie et cicatrisation Positionnement clinique Situation clinique très diverses qui vont De la simple plaie à la plaie tumorale De la plaie aiguë à la plaie chronique Représentée par des pathologies différentes Traumatiques, chirurgicales Ulcères de jambes artériels, veineux ou mixtes Angiodermites nécrosantes Escarres Pied diabétique Brulures, Nécroses cutanées Plaies tumorales … 3 20/01/2016 PEC la douleur Modalités d’expression différente Ce n’est pas simplement C’est un phénomène complexe multidimensionnel Sensation + émotion + cognition Travail d’équilibriste Entendre la douleur et écouter le patient • « La régulation de l’émotion est essentielle aux praticiens exposés à la souffrance d’autrui, car elle tempère des sentiments contreproductifs d’inquiétude ou de crainte, dégageant ainsi une pleine capacité d’assistance envers autrui. » • « Les médecins ont ainsi comme défi de trouver le « bon équilibre » dans leurs réactions émotionnelles et cognitives à l’égard de la douleur du patient » Decety J Le syndrome du Dr House (Justine Canonne, sciences humaines) Repérer la douleur • « Les médecins doivent s’efforcer de comprendre le patient sans devenir excessivement impliqués d’un point de vue émotionnel, d’une manière qui puisse empêcher une « bonne gestion » du cas à traiter. » D Decety J Yang J, Y CY CY, & Ch Cheng Y (2010) Ph Physicians i i d down-regulate l their h i pain i empathy response : an event-related brain potential study, NeuroImage, 50 (4) 4 20/01/2016 La rechercher – l’évaluer – la tracer Temporalité Intensité Se mettre en position de l’entendre dans toutes ses dimensions Sensori-discriminative Affectivo-émotionnelle Nature physiopathologique Comment passe-t-on d’une douleur aigue à une douleur chronique? Répercussions familiales et socioprofessionnelles Temporalité Aigue Chronique » Douleur qui évolue depuis plus de 3 à 6 mois » Et/ou est susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient Utile et protectrice Finalité biologique Inutile et destructrice Uni-factoriel Mécanismes Mé i générateurs Plurifactoriel Réactionnelles Réactions somatovégétatives Habituation ou entretien Anxiété Composante affective Dépression Réactionnel Comportement Renforcé Médical classique Modèle Pluridimensionnel somato-psycho-social Curatif Objectifs Réadaptatif Evaluer en terme d’intensité L’EN (auto-évaluation) Répéter les mesures Traçabilité Douleur u repos Douleur à l’effort Douleur nocturne EVA Repérer la douleur 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 4 8 12 16 18 20 24 Heures Attention : une douleur à 10 ne signifie pas toujours prescription d’opioïdes forts Evaluer en terme d’intensité En douleur aigue (hétéro-évaluation) Evaluer en terme d’intensité En douleur chronique (hétéro-évaluation) Score sur 5 points 5 items somatiques Score d’intervention thérapeutique: ≥ 2 2 items psychomoteurs Sensibilité de 87% Spécificité de 80% 3 items psycho-sociaux Score global entre 0 et 30 Score d’intervention thérapeutique: ≥ 5 5 20/01/2016 Repérer la douleur dans ses différentes composantes Evaluer la douleur dans sa nature physiopathologique Douleur par excès de nociception Excitation des récepteurs nociceptifs périphériques au site de la lésion, inflammation et sensibilisation des nocicepteur s: hyperalgésie locale Lésion peau et tissu sous-cutané Stimulation directe des fibres de la douleur A et C des nerfs sensitifs i if Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs Phénomènes inflammatoires Sensibilisation périphérique avec allodynie et hyperalgésie primaire PUIS Transmission ascendante du message douloureux au niveau central Sensibilisation centrale par l’intermédiaire de l’activation des récepteurs NMDA responsable d’allodynie et d’hyperalgésie secondaire Douleur inflammatoire Sensibilisation périphérique Hyperalgésie primaire Douleur par excès de nociception Sensibilisation centrale Hyperalgésie secondaire Si les phénomènes perdurent Développement d’une douleur chronique Extension des champs douloureux et abaissement des seuils de douleur Stimulations mécaniques statiques et dynamiques Stimulations mécaniques et thermiques Douleurs neuropathiques Mécanismes différents: Lésion des structures nerveuses (nerf, plexus,racine, médullaire ou centrale) Par atteinte traumatique, ischémique, compression Par destruction des fibres sensitives du tact Perte des mécanismes naturels inhibant la douleur Mécanismes physiopathologiques Décharges ectopiques Neuroplasticité Lésion C Sensibilisation centrale Aß Douleur neuropathique Modification en périphérie Phénomènes de sensibilisation centrale Chronicisation de la douleur Altérations des systèmes de modulation Décharges ectopiques Changement phénotypiques SNP D’après N.Attal SNC 6 20/01/2016 Expression sémiologique différente Expression sémiologique différente Douleur spontanée continue Douleur spontanée Continue DANS UN MÊMETERRITOIRE NEUROLOGIQUE Douleur profonde DANS UN MÊME TERRITOIRE NEUROLOGIQUE Douleurs Paroxystiques (Fulgurances) Expression sémiologique différente Expression sémiologique différente DANS UN MÊME TERRITOIRENEUROLOGIQUE Douleurs provoquées • Allodynie – Mécanique » Statique » Dynamique D i – Thermique » Froid » Chaud • DANS UN MÊME TERRITOIRE NEUROLOGIQUE • Hyperalgésie – Mécanique » Statique q » Dynamique – Thermique » Froid » Chaud Déficit sensitif thermique ou tactile • Dysesthésies, paresthésies Evaluation différente • Evaluation de la DN • DN4 – Aide au diagnostic des douleurs neuropathiques Douleur par excès de nociception et douleur neuropathique peuvent coexister – Si lle score estt > 4/10 • On évoque une douleur neuropathique Importance de les reconnaitre – Sensibilité : 82,9 % – Spécificité : 89,9 % Traitement différent 7 20/01/2016 Douleur psychogène Chronicisation de la douleur Lésions tissulaires Différentes du retentissement affectivo-émotionnel Lésion inflammatoire Lésion neurologique Stimulations Nociceptives +++ Douleur dans le corps liées à des difficultés psychologiques h l i Évaluation et traitement psychologique + symptomatique Sensibilisation périphérique et Sensibilisation centrale Sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale Hyperalgésie post-lésionnelle durable Douleur chronique post-lésionnelle Place de + en + importante à la prédisposition individuelle/traumatisme chirurgical (Woolf) Mécanismes sous-tendant les douleurs chroniques • Sensibilisation des récepteurs périphériques et centraux • Importance des récepteurs NMDA dans la pérennisation des douleurs • Rôle des facteurs influençant Facteurs culturels Facteurs religieux La capacité du patient à faire face La notion de catastrophisme Plaie : Ce qui fait mal Phase de début : Inflammation Nociception essentiellement Rechercher la cause La traiter Phase de cicatrisation Phénomènes douloureux intriqués de nociception et neuropathique Régénération et exposition des terminaisons libres nerveuses Plaie : Ce qui fait mal Phase de réhabilitation : Mobilisation des segments de membres (articulations) Brides, rétraction Stase vasculaire CRPS Prurit (peau fantôme) avec recrudescence vespérale Plaie : Ce qui fait mal Douleur neuropathique séquellaire (à distance après lésion des nerfs périphériques) Création de névrome lors de la régénération nerveuse Décharge ectopique spontanée ou provoquée Pertes des contrôles inhibiteurs, hyperexcitabilité de la corne postérieure, réorganisation du SNC (neuroplasticité) Douleur neuropathique (de désafférentation) péri-cicatricielle Lésions de grattage 8 20/01/2016 Quels situations douloureuses rencontrons nous ? Les douleurs du pansement Prévenir la douleur +++ Organisation du travail et des soins Préparation, information et réassurance du patient Installation confortable patient et soignant Stratégie de soins et choix du pansement adapté +++ Equipe entrainée I. Douleur lors des pansements II. Douleur de fond + accès douloureux (ADP) – Douleur nociceptive inflammatoire – Douleur neuropathique III. Retentissement de la douleur – Anxiété et dépression – Handicap IV. Douleur liée à l’environnement V. Prévention de la chronicisation de la douleur VI. Douleur séquellaires Vérifier l’existence d’une douleur de fond La traiter Traitement médicamenteux de la douleur et de l’anxiété Traitement non médicamenteux de la douleur et de l’anxiété Opioïdes forts Les douleurs du pansement Adaptation de la posologie et choix de l’opioïde en fonction du terrain Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Personne âgée Traitement antalgique adapté Respect des délais d’action des produits utilisés Réaliser les soins au pic d’analgésie Paracétamol, AINS, Acupan, Tramadol : 1h Actiskénan, Sevredol, Oxynorm : 60 mn Morphine/Oxynorm IV: 5-10 mn Morphine /Oxynorm SC : 30 mn MEOPA: 3-5 mn Xylocaine: 5 mn EMLA sur muqueuse : 30 mn Fonction de la voie d’administration Adaptation posologie chez l’adulte normal Naïf de morphine : 10 mg PO/5 mg SC/3 mg IV Nécessité de Titration +++ Produit de délai d’action rapide et d’action courte Fentanyl à libération immédiate contre-indiqué Morphine s/c en douleur aiguë chez un patient naïf de morphine Opioïdes forts Adaptation posologie chez l’adulte normal Age inférieur à 65 ans supérieur à 65 ans Poids Poids 45>P<65 kg 7.5 mg SC 15 mg VO > 65 kg 10mg SC 20 mg VO < 65 kg >65 kg 5 mg SC 10 mg VO 5 à 7.5mg SC 10 à 15mg VO Sujet exposé de façon chronique aux opioïdes forts: Morphine/Oxycodone LI : 1/6 posologie du traitement de fond Produit de délai d’action rapide p et d’action courte Fentanyl à libération immédiate autorisé si pathologie cancéreuse mais – Nécessité de Titration +++ en démarrant par la plus petite dose Naïf ou pas Surveiller les effets indésirables pendant 4heures Evaluer l’efficacité avec des échelles adaptées au patient 9 20/01/2016 Evaluation des effets indésirables des patients sous opioïdes • EDS: échelle de somnolence – S0 : éveillé • EQR: échelle de qualité de la respiration – S1 : somnolent par intermittence, facilement éveillable – R0 : régulière, sans problème et FR > 10/min – S2 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale – R2 : irrégulière, obstruction ou FR < 10/min – R1 : ronflements et FR > 10/min – R3 : pauses, apnée – S3 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile • Traçabilité écrite • Traçabilité écrite Mélange lidocaïne/prilocaïne • Versus placebo Anesthésie de l’ulcère est efficace (30 mn 5-10 g) Dim. significativement la douleur [Holm 90, Lok 99] Les anesthésiques locaux En topiques locaux: Mélange équimolaire de Xylocaïne et de Prilocaïne Crème patch S r peau Sur p saine in 1 à 2 g p pourr 10 cm² m² (0 (0.15 15 g /k /kg p pourr l’ l’enfant) nf nt) Sans dépasser 30 g sur une peau saine Durée application: 1 h procure une anesthésie cutanée sur 3 mm de profondeur 2 h procure une anesthésie cutanée sur 5 mm de profondeur Durée anesthésie de 1 à 2 h Sur muqueuse Dose maximale: 10 g Temps maximum d’application: 30 min Les anesthésiques locaux Spray de xylocaïne à 5% Adulte: 10 à 25 pulvérisations Enfant: Enfant: 2 pulvérisations/10 kg Attention à la résorption sanguine +++ Gel de xylocaïne Détersion plus complète, de meilleure qualité [Lok 99] Diminue le nombre de séances de détersion [Lok 99] Les anesthésiques locaux En solution liquide pour infiltration sous-cutanée Lidocaïne Délai rapide d’action : 5-10mn Durée action : 1-1h30 Dose toxique à ne pas dépasser en injection unique SC : 5 mg/kg ± Bicarbonate 14 ‰ Attention sur les plaies et muqueuses à la résorption sanguine Les anesthésiques locaux Mécanismes d’action Bloque de façon transitoire la transmission des messages douloureux à partir des terminaisons nociceptives Limite les phénomènes d’auto-entretien de la douleur au niveau de la lésion périphérique (effet anti-inflammatoire), limitant les hyperalgésie prim ir ett secondaire primaire nd ir Ropivacaïne (infiltrations cicatricielles) Effet VD – marqué que bupivacïne, résorption + étalée Seuil de toxicité systémique + élevé Dose maximale recommandée en injection unique : 225 mg (2.5 à 3 mg /kg) Pic de résorption systémique: 30-60 mn après l’injection SC Contre-indications: Méthémoglobinémie, Porphyrie, Allergie aux AL Enfant > 12 A En administration continue SC cicatricielle : 5 ml/h à 0.2% (10 mg/h) Demi-vie: 15 h 10 20/01/2016 Les anesthésiques locaux Blocs plexiques ou tronculaires – Certains facilement réalisables même aux urgences – D’autres demandent expertise et échoguidage et environnement anesthésique KTpérinerveux que l’on peut laisser même en ville Voie péridurale Bloque +++ la douleur au repos et aux mouvements et à la toux Favorise la réhabilitation précoce du patient Avantages Respecte un territoire neurologique déterminé Respecte la conscience du patient Le MEOPA Mélange gazeux équimolaire 50 % d’oxygène 50% de protoxyde d’azote Contenu dans une bouteille de 5 litres A une pression de 170 bar Administration par voie pulmonaire Statut de médicament Prescription médicale N’est plus réservé à l’usage hospitalier Inhalation d’oxygène à 50% évite toute hypoxie 50% de protoxyde d’azote Analgésie de surface État de sédation consciente Effet anxiolytique parfois euphorisant Sensation de détente et détachement de l’environnement Amnésie Les anesthésiques locaux Toxicité systémique neurologique et cardiaque Engourdissement, paresthésie lèvres, vertiges Bourdonnements oreilles, trouble accommodation DTS, agitation, myoclonie, somnolence, frissons puis crise convulsive p puis coma Trémulation p Décompensation et arrêt cardiorespiratoire Respect des posologies à ne pas dépasser et des règles de bonne pratique Au niveau local – Cicatriciel: Pas d’incidence de l’infiltration sur la cicatrice – Infectieux: non augmentés par l’infiltration si les précautions standards d’hygiène respectées Protoxyde d’azote: Pharmacologie Diffuse très rapidement dans le sang Début d’analgésie en 20 secondes Pic d’analgésie en 3 à 5 minutes Ne se combine pas à l’hémoglobine, Transport dans le sang sous forme dissoute Diffuse très rapidement dans les cavités creuses naturelles ou pathologiques Contre-indications: pneumothorax, bulles d’emphysème, syndrome occlusif, sinus non perméable, atteinte oreille moyenne Peu d’accumulation dans les graisses et les tissus, non métabolisé par l’organisme, éliminé à l’état inchangé par les poumons – Réversibilité rapide des effets en 5 à 6 minutes à l’arrêt de l’administration Protoxyde d’azote et environnement origine de la production Existe en faible concentration dans l’environnement à 0.5 ppm 11 20/01/2016 Protoxyde d’azote: Autres effets cliniques Préservation des réflexes laryngés et du réflexe de toux Modifications de toutes les perceptions sensorielles Distorsion des sons Vision floue Paresthésies péribuccales ou des extrémités Sensation de lourdeur ou de légèreté Effet désinhibant psychique Protoxyde d’azote: effets indésirables Rares, 4% des cas, disparaissent à l’arrêt de l’administration Nausées, vomissements surtout si durée > 15 mn 45,5 %[Onody, Drug safety, 2006; 29(7): 633-640] Neuropsychiques; angoisse, malaise, panique, agitation, excitation paradoxale, sensations oniriques,vVertiges, céphalées bénignes 40,7% , [[Onody, y, Drug g safety, y, 2006;; 29(7): ( ) 633-640]] Potentialisation des EI avec psychotropes 0.08% accidents graves 0.03% (9 cas en rapport de façon possible avec le MEOPA : trouble de la conscience, bradycardie, vertige, céphalées, cauchemars, sueurs, somnolence, vomissements Protoxyde d’azote: Quelle toxicité Si utilisation répétée et prolongée plus de 24 h Anémie mégaloblastique par interaction sur le métabolisme de la vitamine B12 Myéloneuropathie 18 sans relation avec le MEOPA – 12 en rapport avec les médicaments associés – 2 cas : défaut de surveillance ou mauvaise pratique Bradycardie (enfant, patient choqué, insuffisant cardiaque) MEOPA Protoxyde d’azote: Quelle toxicité Toxicité cumulée possible si utilisation tous les jours pendant une heure pendant 15 jours consécutifs Potentialisation des effets sédatifs et respiratoires des opiacés et de tous les psychotropes 12 20/01/2016 Indications du MEOPA: AMM Contre-indications du MEOPA Patient nécessitant une oxygénothérapie Analgésie pour tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux n’excédant pas une durée totale continue de 60 min Hypertension intracrânienne, traumatisme crânien Occlusion intestinale, sub-occlusion, distension gastrique et sans dépasser 15 jours consécutifs Épanchement gazeux : pneumothorax non drainé, embolie gazeuse, pneumo-péritoine, bulle d’emphysème pour des douleurs d’intensité légère ou modérée Intensité douloureuse excessive chez l’adulte et l’enfant Traumatisme facial empêchant l’application du masque Contre-indications du MEOPA Non coopération du patient, phobie du masque Refus du patient Rhinite, sinusite, otite, imperméabilité de la trompe d’Eustache (otalgie par augmentation de pression dans la caisse du tympan) Accident de plongée récent Précarité de l’état hémodynamique Contre-indications relatives Maladie de Biermer, déficit en vitamine B12 Anomalie préexistante de l’hématopoïèse (sauf usage ponctuel) Hémoglobinopathie (oxygéner le patient systématiquement pendant 5 minutes après la fin de l’acte) Association MEOPA et Malocide ou MEOPA et Méthotrexate Au total Peu de risque si utilisation ponctuelle Sinon évaluer le rapport bénéfice/risque Surveiller l’hémogramme et supplémenter avec Vitamine B12 Décollement de rétine opéré depuis moins de 6 mois Précaution d’emploi Ne pas utiliser de bouteilles stockées à des températures < à 0°C Risque de démélange des 2 gaz Oxygène (O2) au dessus Puis le protoxyde d’azote (N2O) au dessous Formation obligatoire, pas de d d délégation aux personnes non formées et n’ayant pas les décrets de compétence Préparation du matériel Chariot roulant avec bouteille présence amarrée Kit d’administration du gaz à usage unique Masque transparent neuf adapté à la taille du patient Ballon de 2 l et valve antiretour de non réinhalation et tuyau de raccordement tout monté p prêt à l’emploi p Circuit d’élimination des gaz Implication médicale obligatoire, en particulier si Trouble de la conscience préexistant Association d’opioïdes et de sédatifs ponctuels Pièce bien ventilée avec fenêtre (aération entre chaque soin, circuit d’expiration) ou renouvellement d’air suffisant 4 fois par heure le volume de la pièce au minimum: Matériel d ’aspiration et d’oxygène monté 13 20/01/2016 2. Déroulement du soin Être deux 1 pour le MEOPA 1 pour le soin à effectuer Surveillance pendant le soin Clinique: couleur, fréquence et amplitude de la respiration, mvt du ballon, SaO2 non obligatoire Conscience (garder le contact verbal ou toucher) Pression de gaz restante dans la bouteille Adaptation du débit de gaz Fonction de la ventilation du patient: 8 à 10 ml/kg x FR/mn Variable au cours du soin Après le soin Vérifier la récupération de la vigilance à l’état antérieur Remplir la fiche de traçabilité et EVA Douleur et changement d’un pansement Ce qui fait mal – Le geste • Etude observationnelle de 2004 [Meaume , revue soins, janvier 2007] sur les pansements de plaies chroniques en médecine de ville • Prévalence de la douleur au changement de pansement: 81% • Nettoyage de la plaie douloureux dans 97% des cas • Intensité douloureuse modérée à sévère dans 46% des cas • Prescription d’antalgique dans 45% des cas – La répétition des soins – L’hypersensibilisation centrale et périphérique lors des plaies chroniques et inflammatoires – L’anxiété anticipatoire – La composante psychologique et le handicap – La non prise en compte de la douleur par autrui Choix des pansements Anxiolyse: Diminuer anxiété anticipatoire lors de la répétition des pansements Techniques non médicamenteuse Relaxation Parole, Hypnose Dérivation de l’attention Ecouter, croire Importance de la relation thérapeutique Traitement de la douleur de fond Traitement étiologique +++ Principe de traitement Traiter la douleur aiguë rapidement – pour ne pas basculer vers la douleur chronique – Pour diminuer l’anxiété Traiter la composante douloureuse de fond et les accès douloureux Pour le traitement par opioïdes forts – Distinguer le naïf d’opioïdes de celui qui ne l’est pas (titration) – Prévenir la résurgence douloureuse – Jamais de prescription à la demande ou si besoin – Prescription à heures fixes +++, personnalisées, ne négligeant aucun détail – Voie d’administration la plus simple: Voie orale 14 20/01/2016 Antalgiques des paliers de l’OMS Traitement de la douleur de fond si échec Adapter les traitements au contexte étiologique Palier 3 Associer les techniques non médicamenteuses Opioïdes forts En cas de difficulté, s’avoir faire appel aux équipes spécialisées douleur La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées DCI Paracétamol Posologie 60 mg/kg/jour particularités - Epargne morphinique 20-30% Nefopam 20-120 mg/j -Epargne morphinique 30-40% -ne pas associer avec tramadol - efficacité avec les sétrons Tramadol 400 mg/j per os 600 mg/ IV -Ne pas associer avec Nefopam - efficacité avec les sétrons - Attention avec les IRSS Douleurs modérées à sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone + co-antalgiques à tous les paliers Antalgiques du palier 1 et 2 Les antalgiques du palier 1 et 2 Palier 1et 2 Douleurs sévères codéine tramadol poudre d’opium salicylés AINS paracétamol nefopam Antalgiques des paliers 1 et 2 de l’OMS – Pic d’action de 1 à 2 heures en PO Le paracétamol Inhibition de la synthèse des PG centrales Action additive au morphinique: épargne morphinique 20-30% (delbos 1995) Posologie: 60 mg/kg/jour (1 gr quatre fois /j chez l’adulte) Biodisponibilité voie orale: 80 % (attention aux opioïdes qui retardent la vidange gastrique et décalent le pic) • Les AINS Réduction de la production des prostaglandines (inhibe la COX) Effet d’épargne morphinique Nombreux effets indésirables rénaux, digestifs, Retard de cicatrisation, risques infectieux Palier 2 Opioïdes Faibles Le Nefopam (Acupan) Effet antihyperalgésiant Épargne morphinique de 30 à 50 % sur les 24 Iieres h Action inhibée par l’ondansétron et dropéridol Codéine Puissance 1/6 de la morphine Tramadol Action sur les récepteurs µ Inhibition du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline Equianalgésie/morphine: 1/5 Action inhibée par l’ondansétron et dropéridol Equivalence équianalgésique des palier 2 vers palier 3 Équiantalgie Équivalence 60 mg de morphine PO Codéine 360 mg 1/6 60 mg Dihydrocodéine 180 mg 1/3 60 mg Tramadol 300 mg 1/5 60 mg Poudre d’opium 300 mg 1/5 60mg DCI 15 20/01/2016 Traitement de la douleur de fond par opioïdes forts Caractéristiques de la douleur du cancer Accès douloureux transitoires prévisibles (non comptabilisés dans l’adaptation) imprévisibles (gérés par le patient) Opioïdes LI Intensité de la douleur Accès douloureux transitoires prévisibles (non comptabilisés dans l’adaptation) imprévisibles (gérés par le patient) Opioïdes LI Intensité de la douleur EN EVA Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Opioïdes LP Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Opioïdes LP Temps Temps Morphine orale LI Molécule Biodisponibilité Voie orale Indication 30% Première intention Cancer ou non Morphine 60-87% Oxycodone Première intention cancer ou non Métabolites actifs Pic d’A° Durée d’A° Chlorhydrate 1heure 4 heures Présentation oui Oui mais non cliniquement significatifs Si cl > 60 ml/mn Opioïde Récepteurs Fixation protéine Insuffisance rénale Morphine µ 35% CI µ+κ+δ 40% + Si cl > 60 ml/mn Oxycodone Spécialités Sévredol® 1heure Actiskénan® 1heure Oramorph® 1heure Amp. (mg) 1,10,20,50,100,250,500 CP. sécable (mg) 10, 20 4 heures 4 heures Gél. (mg) 5 5,10,20,30 Blister (mg) 10, 30, 100 4 heures Pour un adulte de 60 kg: Démarrer à 1 mg/kg/j 10 mg/4h Oxycodone orale LI Morphine LI : pharmacocinétique PO Spécialités Oxynorm PO C.Plasmatique (ng/ml) Administration Présentation Toutes les 4 h Cp 5, 10, 20 mg Pour un adulte de 60 kg Démarrer à 0.5 mg/kg/j 5 mg/4 h ACTISKÉNAN MORPHINE Solution orale Pic d’action Durée d’action 45-60 mn 4-6 h Rapport équianalgésie/Morphine par voie orale : 2/1 Rapport équianalgésie/Morphine par voie parentérale : Temps (h)) 0 H0 H+4 1 24 H 16 20/01/2016 Effets cliniques des opioïdes et naïf d’opioïde Titration en opioïde fort chez le naïf de morphine Effets Effets cliniques cliniques des des morphiniques morphiniques Définition: Effets cliniques des opioïdes Concentr. Concentr. Plasm Plasm Obtention de la Concentration Plasmatique Minimale Efficace (C1) nécessaire et suffisante de morphine (ou autre opioïde) pour obtenir une analgésie rapide sans effet indésirable Dépression Dépression respir. respir. C C33 Sédation C C22 Comment faire? Analgésie C C11 en IV: rapidité d’action Injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtention d ’une analgésie (EVA) sans effet secondaire (EDS - EQR) Douleur Sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine en l’absence de réévaluation du patient PO: interdose à LI • C1: valeur de la concentration plasmatique minimale efficace Pour obtenir une analgésie. Variabilité interindividuelle +++ (1-5) Titration opioïde fort chez le naïf de morphine Morphine (sulfate) orale LP EVA Taux plasmatique Spécialités Présentation Administration Moscontin® Cp.non sec. (mg) 10, 30,60,100,200 Ttes les 12 h Surdosage Zone thérapeutique Sous dosage Skénan® Pour un adulte de 60 kg: Démarrer à 1 mg/kg/j 30 mg/12 h temps Oxycodone LP Spécialités Oxycontin® Administration Présentation Toutes les 12 h Cp 5, 10, 20, 40, 80 mg Ttes les 12 h Gel (mg) 10, 30,60,100, 200 Autres opioïdes forts Spécialités Présentation Pic d’action Administration SOPHIDONE® Gélule de 4-8-16-24 mg 3h Ttes les 12 h Pour un adulte de 60 kg Démarrer à 0.5 mg/kg/j 15 mg/12 h DUROGESIC® TD de 12-25-50-75100 mcg/h 12h Ttes les 72 h Pas en première intention Ne pas augmenter les posologies de Durogésic avant 72h (état d’équilibre) 17 20/01/2016 Traitement des ADP Adaptation des posologies Avec des produits à libération immédiate Augmentation des posologies toutes les cinq demi-vies (24-48h) Fonction de l’évaluation de la douleur Fonction du nombre d’interdose prise • Interdoses de morphine ou oxycodone Posologie corrélée à la dose du traitement de fond : 1/10 à 1/6 de la dose du traitement de fond Jusqu’à obtention de l’équilibre analgésique Deux possibilités En additionnant les posologies du traitement de fond avec celle des ID /j En augmentant les posologies de fond de 30% Augmenter la posologie des ID en rapport avec l’augmentation de la dose de fond Toutes les 4 heures Mais possibilité toutes les heures si efficacité insuffisante sans dépasser 1 dose /h pendant 4 h consécutives Fentanyl LI interdit lors de cette phase de titration et en dehors de la douleur cancéreuse En pratique comment faire ? Passage de la morphine voie IV ou SC à l’hydromorphone PO Morphine LI mg/Prise Morphine LP mg/j Oxycodone LP mg/j Sophidone LP Mg/j Fentanyl TD mcg/h 5 30 15 - 10 60 30 20 120 30 40 En pratique comment faire ? Passage de la morphine voie IV ou SC à l’hydromorphone PO Oxycodone LI mg/Prise Morphine LP mg/j Oxycodone LP mg/j Sophidone LP mg/j Fentanyl TD mcg/h 12 - 30 15 - 12 8 25 5 60 30 8 25 60 16 50 10 120 60 16 50 180 90 24 75 15 180 90 24 75 240 120 32 100 20 240 120 32 100 Choix de l’opioïde • Réponse est nuancée • Le bon analgésique, au bon moment, pour le bon malade Non identique pour tous les patients Dépend de nombreux critères Variabilité interindividuelle +++ Personnaliser la prescription • Améliorer la connaissance des opioïdes à notre disposition • Pas de « guidelines » dans la littérature Quel opioïde ? Traitement de première intention (LP) Morphine/Oxycodone Si ATCD de vomissement sous morphine: Hydromorphone Si VO impossible, syndrome occlusif, trouble de la conscience, trouble de la déglutition Patch Fentanyl/V / parentérale + PCA Si insuffisance rénale Sophidone /Durogésic >Oxycodone > Morphine Si insuffisance hépatique ? Sophidone >>Morphine Oxycodone et Durogésic CI 18 20/01/2016 Traitement d’efficacité « optimale » • La douleur de fond est absente ou d’intensité faible • Le sommeil est respecté Il n’y a pas de limite supérieure aux doses des opioïdes. • Il existe moins de 4 accès douloureux par jour Plus on augmente les doses plus on augmente l’analgésie • Les activités habituelles, qui peuvent être limitées par l’évolution du cancer, sont possibles ou peu limitées par la douleur • Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents. SOR 2002 : Le facteur limitant de la posologie est l’apparition des effets secondaires les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte Effets indésirables Opioïdes et constipation • Somnolence • Nausées, vomissements : 40 % (warfield) • Prurit • Effets respiratoires • Sueurs • Rétention aiguë d’urine • Constipation constante A prévenir dès l’introduction des opioïdes Hyperalgésie Effets indésirables 100 • Troubles neuro-psychiatriques: Troubles du comportement: anxiété, agitation hyperalgesia Pain n respons Cognitifs: conscience, orientation, mémoire, attention Allodynia Troubles de la perception: hallucination, phénomène onirique Troubles de l’humeur: dépression ou exaltation 0 • Rappel: le myosis est un signe d’imprégnation opioïde et non un signe de surdosage Stimulus intensity 19 20/01/2016 D’après Guy Simonet Misères des opioïdes Effets indésirables Effet pro-nociceptif des opioïdes Effets cliniques des opioïdes chez les patients exposés de façon chronique aux opioïdes • Hyperalgésie • Myoclonies • Tolérance ou accoutumance • Dépendance physique • Dépendance psychologique ou addiction ou assuétude • Rappel: le myosis est un signe d’imprégnation opioïde et non un signe de surdosage Rechercher et traiter l’étiologie de la douleur La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique Traiter la douleur de fond et des ADP + douleur liée aux soins Effets cliniques des morphiniques Effets cliniques des morphiniques Effets Effets cliniques cliniques des des opioïdes opioïdes Concentr. Concentr. Plasm Plasm Hallucinations Dépression respir. Dépression respir. C C33 Sédation C C22 Analgésie C C11 Traiter le retentissement de la douleur Handicap pp physique y q Psychologique Prise en charge globale Associer les techniques non médicamenteuses Douleur Prévenir l’apparition de la douleur chronique En cas de difficulté, savoir faire appel aux équipes spécialisées douleur Avant appel des équipes spécialisées que faire en cas d’analgésie insuffisante ? Avec les équipes spécialisées Rotation des opioïdes Contrôler l’observance et réévaluer la posologie Quand effets indésirables ou quand manque d’efficacité Repérer les ADP et les traiter Rechercher l’existence de douleurs neuropathiques Traiter anxiété ou dépression Quand la marge thérapeutique est étroite entre l’efficacité et les effets indésirables Réponse à certains problèmes métaboliques et au personnes âgées Rotation selon des coefficients d’équianalgésie 20 20/01/2016 Rotation des opioïdes Coefficient de conversion morphine vers autre opioïde Privilégier la sécurité à la rapidité en utilisant la valeur la plus faible des coefficients de conversion (SOR) RAPPORT MORPHINE PO morphine 1/2 OXYCODONE 30 mg (Bruéra et al 95-99) ≈ 15 mg MORPHINE PO 7,5 HYDROMORPHONE Hydromorphone oxycodone 30 mg ≈ 4 mg MORPHINE PO 100 FENTANYL 30 mg fentanyl méthadone ≈ 12 µg Changement d’opioïde sur indications cliniques Coefficient de conversion autre opioïde vers morphine Repasser toujours par des équivalences analgésiques avec la morphine selon les coefficients de conversion recommandés Rapport Dosage voie orale Dosage voie orale morphine Hydromorphone 3,7 4 mg 15 mg Oxycodone 1,5 10 mg 15 mg fentanyl 66,6 12 mcg 20 mg Molécule Avec les équipes spécialisées Rotation des opioïdes Changement de voie d’administration Voie IV ou SC PCA Privilégier la sécurité à la rapidité en utilisant la valeur la plus faible des coefficients de conversion (SOR) Modèle Chez le sujet naïf aux opioïdes forts Produit utilisé morphine Quantité 100 mg Droleptan* 5 mg Volume réservoir 100 ml Concentration de la 1 mg/ml préparation Débit continu 0 D Dose d des b bolus l E t 1 ett 1,5 Entre 1 5 mg Période réfractaire Entre 5 et 10 min Nombre de bolus autorisé /h Entre 12 et 1/h Ou Dose limite/h Variable et facultatif Modèle Chez le sujet exposé de façon chronique aux opioïdes forts Produit utilisé PCA : Débit continu + bolus Concentr. Concentr. Plasm Plasm Dépression Dépression respir. respir. Hallucinations Sédation Bolus Bolus Bolus Bolus 0 Douleur 60 Ou Dose limite/4 h Variable et facultatif 1000 mg Droleptan 0 Volume réservoir 100 ml Concentration de la préparation 10 mg/ml Analgésie Titration Titration Débit continu mg/h Dose des bolus mg égale à la dose horaire Période réfractaire 10 min Nombre de bolus autorisé /h 1-6/h 80 EVA 100 2 4 6 8 10 12 14 Morphine Quantité Heures Heures 21 20/01/2016 Arrêt des opioïdes Oui si la douleur a été contrôlée autrement Jamais brutalement pour éviter le syndrome de sevrage (palier de 20-30% en suivant le patient) Traiter la douleur neuropathique Orage adrénergique Diarrhée Mydriase Agitation, anxiété Sueurs Douleur musculaire diffuse De la douleur neuropathique Prévalence de la douleur neuropathique dans la population générale est 7 à 8 % (en France 6.9 %) 17 à 25% des patients douloureux chroniques Localisation : membres+++ Plus sévère que les autres douleurs chroniques Traitements de la douleur neuropathique Le traitement spécifique 1) les antidépresseurs en particulier tricycliques (ADT) et IRSNA 2) les anti-épileptiques (AE) ont fait tous deux, la preuve de leur activité antalgique dans les douleurs neuropathiques p q Autres traitements Topiques locaux, Kétamine, AL, Opioïdes Traitements non médicamenteux : TENS, prise en charge psychologique, hypnose, kiné 130 22 20/01/2016 Antidépresseurs tricycliques Antidépresseurs IRSNA Venlafaxine : 1ère ligne des Guidelines internationales inhibition des monoamines (5HT, NA), effet anti H1 et α – limitation de l’usage car effets secondaires ++ Atropinique périphérique (bouche sèche, rétention urine, constipation, mydriase) et central (confusion, tremblements) Anti H1 (somnolence, prise de poids) α – (hypotension, tachycardie) - Action IRS (faible dose), IRNA (forte dose) mais EI (palpitations, irritabilité, constipation, nausées, céphalées, somnolence) - Métabolisme hépatique (CYP 2D6) - Posologie réduite de 50 % si clairance < 30 ml/min ou insuf hépatique légère à modérée - Pas d’AMM dans les DN • Duloxetine : - Effets secondaires limitent son utilisation (nausées +++, bouche sèche, constipation..) - Pas d’ajustement posologique en cas d’IR légère à modérée (clairance entre 30 et 80 ml/min) mais ne pas utiliser en cas de pathologie hépatique entraînant une insuffisance hépatique - AMM dans DN diabétiques Efficace à faible dose, pas d’effet dose-réponse démontré Efficacité sur dépression (tous), sur le sommeil (molécule sédative : amitriptyline), sur l’anxiété (clomipramine) 133 134 Topiques locaux Bloqueurs du canal Ca++ (gabapentinoïdes) Versatis Analogues GABA : Prégabaline et Gabapentine Emplâtre de lidocaïne 5% Double mode d’action : diffusion d’anesthésique par voie transcutanée et protection mécanique du pansement (allodynie ++) Appliquer sur la zone douloureuse saine, laisser en place 12h/24h EI rares, pas de passage systémique 1ère ligne chez patients âgés AMM dans les DN centrales et périphérique (prégabaline) uniquement périphériques (gabapentine) Peu d’interactions médicamenteuses car peu (ou pas de hépatique pas d d’action métabolisme hépatique, action sur CYP) Capsaïcine Forte concentration 8% (Qutenza) Action par désensibilisation des fibres C (au début du traitement augmentation des brûlures) Application de 30 à 60 min pour action de 2 à 3 mois Posologie à réduire en cas d’insuffisance rénale Pas de supériorité de l’un par rapport à l’autre EI : Étourdissements, vertiges, somnolence Prégabaline : effet anxiolytique, EI dose dépendants 135 Antagonistes des R-NMDA 136 Autres traitements Kétamine Anesthésique à forte dose et antalgique à faible dose Opioïdes : Actuellement reconnus pour avoir une action dans les DN (morphine, oxycodone, méthadone) Efficacité (quelques essais) dans les DN spontanées Effet « antihyperalgésique » de la kétamine (hyperalgésie liée à l’administration d’opioïdes en particulier) Tramadol : Pas de dose établie : En cas d’injection IV unique (la plupart du temps en 30 min à 1 h) 0,15 à 0,5 mg/kg Lidocaïne En cas de perfusions IV ou SC continue de 0,04 à 0,05 mg/kg/h ou de 1 à 2 mg/h ; sans dépasser 30mg/j Attention aux effets psychodysleptiques (=> association à anxiolytique ou BZD) Usage à réserver aux spécialistes Molécule d’action centrale (recapture NA) ayant une action sur la DN à composante continue, l’allodynie et les paresthésies 137 IV continue à des doses de 3 à 5 mg/kg pendant 15 à 60 mn à titre de test. Utilisée dans les blocs nerveux périphériques ou centraux, en association avec opioïdes par voies péridurale ou intrathécale 138 23 20/01/2016 Traiter la douleur neuropathique Quels traitements choisir ? Première ligne • Repose sur l’efficacité et la tolérance : AE sont mieux tolérés que les ADT par rapport aux EI sévères mais ceux-ci sont utilisés à plus faible dose • Repose sur la symptomatologie du patient : – ADT : DN continue et p paroxystique paresthésie- dysesthésie / y q /p y allodynie mécanique dynamique (frottement) – Gabapentine et Prégabaline : DN continue et paroxystique, allodynie mécanique dynamique (frottement) – Antagonistes NMDA : DN continue, allodynie mécanique Antidépresseurs tricycliques et/ou antiépileptiques Antidépresseurs: brûlures, paresthésies Antiépileptiques: fulgurances Gabapentine et prégabaline: brûlures et fulgurances En parallèle Les patchs de lidocaïne (Versatis) en l’absence de lésion cutanée La neurostimulation transcutanée ou TENS (Gate-control) • Deuxième ligne Tramadol et opioïdes forts 139 DN rebelle périphérique Capsaïcine topiques crème(Zostrix) ou patch (Qutenza) en HDJ Règles générales de prescription (1) Traitements non médicamenteux Fixer des objectifs réalistes car efficacité +/- TENS : Stimulation non invasive, auto-application par le patient après une séance test qui détermine le site, la fréquence, l’intensité et le fonctionnement de l’appareil (probable mise en jeu des contrôles segmentaires et/ou des CID) Vérifier l’absence de contre-indications Informer des effets indésirables (EI) Initier le traitement à dose progressive (titration individuelle) jusqu’à efficacité ou EI Techniques de relaxation, acupuncture, hypnose, psychothérapie de soutien ont un intérêt non négligeable dans la prise en charge des patients Réévaluer ++ La kinésithérapie doit être utilisée le plus rapidement possible pour prévenir ou corriger un handicap fonctionnel 141 Règles générales de prescription (2) Antidépresseurs (tricycliques, IRSNA) Dose initiale Actuellement intérêt des associations (en particulier AE-opioïdes) Du fait de l’efficacité modérée des traitements spécifiques seuls (Gilron I. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005; Hanna M. Prolongedrelease oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. Eur J Pain 2008) (↓ doses de chaque traitement, pas d’augmentation des EI, amélioration douleur et sommeil) Tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine) Envisager réduction posologique après 6-8 mois de traitement efficace à dose stable Duloxétine Réaliser une prise en charge des autres douleurs et troubles associés (sommeil, anxiété..) IRSNA Venlafaxine Titration Maximum, nbre de prises et moment 5-10 mg/j 5-10 mg tous les 3 à 7 j Maxi 75 à 250 mg/j Prise vespérale 37 37,55 mg/j 75 mg 150 mg 30 mg/j au cours du repas 60 mg 120 mg 144 24 20/01/2016 Antiépileptiques Dose initiale Titration Maximum, nbre de prises et moment 100 à 300 mg /j 100 à 300 mg tous les 3à5j Maxi 3600 mg en 3 prises 50 mg /j 25 -50 mg tous les 3 à 4j Maxi 600 mg en 2 prises 200 mg /j 100 mg tous les 3 j 1200 mg en 3 prises 50 mg /j 50 mg tous les 10 j 500 mg /j en 2 prises Gabapentine III. Retentissement de la douleur – Anxiété et dépression – Handicap IV Douleur liée à ll’environnement IV. environnement Prégabaline V. Douleur séquellaires Carbamazépine Lamotrigine VI. Prévention de la chronicisation de la douleur 145 Kinésithérapie Prévention et traitement du handicap Mobilisation, position Préserver la fonctionnalité Brides, rétraction III. Retentissement de la douleur – Anxiété et dépression – Handicap Électrothérapie Massages, Massages traitement des contractures IV Douleur liée à ll’environnement IV. environnement Travail sur l’équilibre et la statique V. Douleur séquellaires Orthèse Drainage contention VI. Prévention de la chronicisation de la douleur Environnement Traitement en fonction des étiologies Diabète Escarres Ulcères … Traitements étiologiques • Prévalence douleur +++ • Ulcères veineux Contrôle de l’hypertension veineuse Contention (bas élastique) Drainage de posture Physiothérapie Chirurgie, sclérothérapie, soins locaux • Ulcères artériels Arrêt du tabac, Antiagrégants plaquettaires Médicaments vasoactifs Analogue de prostacycline Correction des facteurs de risques Anticoagulants (thrombose récente) Chirurgie (angioplastie, pontage) Soins locaux 25 20/01/2016 Traitement des autres sources douloureuses En rapport avec la pathologie Contractures musculaires avec postures antalgiques vicieuses Douleur musculo-squelettique/immobilisation prolongée Œdème, infection de la plaie Participation du sympathique Attention: ne pas oublier la zone de prise de greffe Sans rapport avec la pathologie Toute épine irritative peut majorer la douleur Importance de la kinésithérapie Mobilisation, positionnelle réservation de la fonctionnalité Traitement des brides, des rétractions III. Retentissement de la douleur – Anxiété et dépression – Handicap IV Douleur liée à ll’environnement IV. environnement V. Douleur séquellaires VI. Prévention de la chronicisation de la douleur Électrothérapie, drainage, orthèse, contention Massages, traitement des contractures Travail sur l’équilibre et la statique Les douleurs séquellaires après cictrisation Surtout de type neuropathique Comment prévenir ces névromes Le chirurgien Régénération et exposition des terminaisons libres nerveuses avec création de névrome lors de la régénération nerveuse Décharge ectopique spontanée ou provoquée Traitement difficile : Versatis®, infiltration (AL corticoïdes), chirurgie (restauration de la conduction nerveuse, prévention de la repousse nerveuse ectopique) Prévention de la repousse nerveuse ectopique Coagulation, laser, destruction chimique, fermeture épineurale, suture termino-terminale, encapuchonnement Mise à l’abri la zone lésée à distance des zones cicatricielles ou d’appui ou de traction Restaurer un espace de glissement (veine, tissu) Pertes des contrôles inhibiteurs, hyperexcitabilité de la corne postérieure, réorganisation du SNC (neuroplasticité) Jamais simples Douleur neuropathique (de désafférentation) péricicatricielle Peau fantôme avec prurit Kinésithérapie Syndrome douloureux chronique Prévention et traitement du handicap Mobilisation, position Prise en charge globale Rôle de la prévention L’aspect psychologique • Ecoute • Repérer l’anxiété, la dépression • Décoder la plainte avec le patient • Connaître les enjeux Aspect social et professionnel Préserver la fonctionnalité Brides, rétraction Électrothérapie Massages, Massages traitement des contractures Travail sur l’équilibre et la statique Orthèse Drainage contention Equipe spécialisée 26 20/01/2016 Prévention de la douleur chronique III. Retentissement de la douleur – Anxiété et dépression – Handicap IV Douleur liée à ll’environnement IV. environnement V. Douleur séquellaires VI. Prévention de la chronicisation de la douleur e La chirurgie pourvoyeuse de douleurs chroniques post-chirurgicales Enquête EDONIS, PHRC de 2005 en France DN 3-6 mois Post-chirurgie > 3000 patients sur 40 centres Incidence des douleurs chroniques (Kehlet 2006) S= EN>5 Amputation 30-60% S 5-10% Thoracotomie 32.7% Seins 20-50% S 5-10% Mastectomie 37.1% Th Thorax 30-50% S 10% Saphénectomie 19.2 % Hernie inguinale 10-30% S 2-4% Césarienne 24.5% Pontage coronarien 30-50% S 5-10% Sternotomie 16.7% Rachis 15-50% S 5-10% Arthroscopie du genou 15.8% Césarienne 5-25% S 4% Herniographie inguinale avec plaque 12.4% Hystérectomie 5-30% Orthopédie 10-30% Cholécystectomie coelio 3.2% Limiter la sensibilisation centrale Limiter la sensibilisation centrale – Utilisation raisonnée, à bonne essient, des opioïdes – Kétamine: 0.15 mg/kg à passer en 1 h dans 100ml de sérum physiologique: soins à la fin de la perfusion – Acupan : antihypaealgésique – Gabapentine ? S 5-10% Facteurs de risque de DCPC Facteurs prédictifs clairement identifiés en chirurgie Existence d’une douleur préopératoire (intensité et durée), prise d’opioïdes ATCD de chirurgie au même site opératoire Sexe féminin (Nikolajsen, Caumo) Facteurs Facte rs psychosociaux ps chosocia : Hypervigilance, dramatisation, fragilité psychologique, peur de la douleur et évitement des mouvements et activités physiques, contexte d’accident du travail (Kehlet) Sévérité de la douleur postopératoire (Macrae) X10 le risque de chronisisation (Puolakka) Angoisse postopératoire (Katz), Troubles du sommeil (Mamie) Caractère neuropathique (Maguire) Place de + en + importante à la prédisposition individuelle/traumatisme chirurgical (Woolf) Conclusion Concept d’une analgésie multimodale intégrée dans une stratégie globale de prise en charge Réduction de la douleur Prévention de la chronicisation des douleurs Réhabilitation fonctionnelle précoce +++ Mobilisation Kinésithérapie active Réduction de la durée d’hospitalisation En cas de difficulté, s’avoir faire appel aux équipes spécialisées douleur 27
