Le dosage des hormones thyroïdiennes en médecine ambulatoire

Revue Médicale de l’Assurance Maladie n° 3 / juillet-septembre 2000 13
Étude originale
Le dosage des hormones thyroïdiennes en médecine ambulatoire :
champ d’application des références médicales opposables (RMO)
et limites du contrôle
Outpatient thyroid function tests: enforcement of mandatory medical guidelines (RMO)
and factors limiting medical control
Frances JP (*), Deprez JL (**), Kulling G (***)
Résumé
Objectifs : Les dosages d’hormones thyroïdiennes
représentent un des grands postes de dépenses de
biologie. Nous avons vérifié le respect des réfé-
rences médicales opposables (RMO) dans la pres-
cription de ces dosages et leur pertinence en méde-
cine de ville
Méthode : Nous avons analysé l’activité d’un échan-
tillon de 48 généralistes et de 10 spécialistes libé-
raux du Var, en novembre et décembre 1997.
Résultats : Le tiers des généralistes et un cinquième
des spécialistes étudiés ne respectent pas ces RMO,
dans l’échantillon étudié.
Conclusion : Au regard de l’analyse de la littérature,
nos résultats permettent de confirmer la pertinence
des RMO existantes, en particulier l’inutilité du do-
sage de T3 libre dans les suspicions d’hypothyroï-
dies et les suivis d’hypothyroïdies traitées par thy-
roxine.
Notre étude fait cependant apparaître que le
champ d’application pourrait être étendu à
d’autres situations cliniques ou biologiques (cas du
dosage de T3 totale par exemple).
Dans le champ restreint, ouvert par les RMO, l’évo-
lution de l’application de ces références nécessite
une connaissance très précise du contexte clinique
de la prescription.
Le nombre de références et leur champ d’applica-
tion pourraient être étendus :
– aux formes « totales » des hormones dans les ré-
férences citant seulement T4L et T3L ;
– aux surveillances de traitement par amiodarone
et lithium ;
– à certaines situations dans lesquelles le dosage de
TSH est inutile.
Rev Med Ass Maladie 2000;3:13-19
Summary
Aims: Thyroid function tests constitute a significant
part of the total budget allocated to laboratory tests.
We studied how well the mandatory medical guide-
lines (RMOs) concerning their prescription was
followed and whether their use is compatible with
accepted everyday practice.
Method: We analyzed the prescriptions of a sample
of 48 office-based general practitioners and 10 spe-
cialists in the Var during November and December
1997.
Results: In the sample studied, one-third of the gen-
eralists and one-fifth of the specialists did not re-
spect the guidelines (RMO).
Conclusion: Our results are in agreement with those
found in the literature: the guidelines are compati-
ble with good medical practice, particularly with re-
spect to free T3 determinations which are not use-
ful for diagnosing hypothyroidism or for following
hypothyroidism treated with thyroxine.
Our study also showed that the guidelines could be
extended to include additional clinical or labora-
tory situations (for example, total serum T3 deter-
minations).
In the restricted area covered by the guidelines, any
evolution in their application will require extensive
knowledge of the clinical context under considera-
tion.
The number of guidelines and the clinical circum-
stances to which they can be applied can be in-
creased to include:
– “total” hormones instead of T4L and T3L,
– screening for complications during treatment
with amiodarone or lithium,
– other clinical situations when TSH levels are not
particularly helpful.
Rev Med Ass Maladie 2000;3:13-19
(*) Médecin-conseil, Echelon local du service médical du Var (CNAMTS) 42, rue Emile Ollivier, BP 1405, 83056 Toulon cedex.
Couriel : [email protected] (pour correspondance).
(**) Médecin-conseil chef de secteur, Echelon local du service médical du Var (CNAMTS).
(***) Médecin-conseil chef de service, Echelon local du service médical du Var (CNAMTS).

Le dosage des hormones thyroïdiennes en médecine ambulatoire
14 Revue Médicale de l’Assurance Maladie n° 3 / juillet-septembre 2000
INTRODUCTION
En août 1997, le remboursement des dosages de
T3, T4 ou TSH représentait, pour le régime général
dans le Var, plus de 6,24 % des actes de biologie,
soit près de 1 % de plus que la moyenne régionale
(5,38 %).
Il a été décidé d’étudier un échantillon de prescrip-
tions au regard des références médicales oppo-
sables (RMO) annexées aux conventions nationales
destinées à organiser les rapports entre les méde-
cins généralistes et spécialistes libéraux (approu-
vées par arrêté ministériel du 28 mars 1997 – JO
29 mars).
Avec cet échantillon, nous souhaitions vérifier l’effi-
cacité de nos moyens de contrôle de l’applicabilité
des références, en préciser les limites et faire des
propositions pour en améliorer l’efficience.
MÉTHODES
1. Les références médicales opposables
A. Rappel des références
Thème VI : Bilans biologiques systématiques
Référence 3 : « Chez un patient asymptomatique, sans
antécédents pathologiques ou facteurs de risque parti-
culiers, sans signes d’appel évocateurs et dont l’examen cli-
nique est normal, il n’y a pas lieu notamment en première
intention de demander : TSH et/ou hormones thyroï-
diennes. »
Thème XIII : Prescription du dosage des hormones
thyroïdiennes 1chez l’adulte.
Référence 1 : « Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage
des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biolo-
giques effectués chez des patients asymptomatiques 2.»
Référence 2 : « Il n’y a pas lieu, devant un patient pour
lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée clinique-
ment, de doser la T3L. »
Référence 3 : « Il n’y a pas lieu chez un patient qui re-
çoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothy-
roïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L
s’il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par
tri-iodothyronine.»
B. Références étudiées
La référence 4 du thème XIII portant sur le rythme
de surveillance d’une hypothyroïdie traitée n’est
pas objectivable sur la période d’observation de
deux mois que nous avons étudiée.
La référence 1 du thème XIII s’applique par défini-
tion à l’adulte. La référence 3 du thème VI, par
commodité, est dévolue ici à l’enfant.
Les deux autres (références 2 et 3 du thème XIII)
concernent, chez l’adulte, la suspicion clinique et
le suivi d’hypothyroïdies.
2. L’échantillon
Le codage des actes de biologie a permis de repérer
les dossiers comportant au moins le dosage d’une
hormone thyroïdienne.
Le nombre de dossiers remboursés en novembre et
décembre 1997 s’élève à 3 121. Il comprend, par
ordre décroissant :
TSH seule : 53 % (1 653 dossiers)
TSH+T4 : 32 % (998 dossiers)
TSH+T4+T3 : 12 % (373 dossiers)
TSH+T3 : 1,4 %
T3+T4 : 0,5 %
T3 ou T4 seuls : moins de 1% chacun.
Notre étude a ciblé le bilan TSH-T4-T3 car il est
particulièrement susceptible d’être prescrit de
façon stéréotypée.
3. Méthode de traitement de l’échantillon
Sur 373 dossiers, 190 dossiers ont été étudiés.
Les exclusions ont porté sur 9 dossiers de l’échan-
tillon : 4 provenaient de médecins partis en retraite
et 2 de médecins remplaçants. Trois dossiers ne cor-
respondaient pas aux critères de sélection (les trois
types de dosage). Restaient donc 181 dossiers ex-
ploitables.
Pour chacun des dossiers exploitables, une deman-
de écrite d’explications, sur le contexte du dosage,
a été adressée au prescripteur. Notre documenta-
tion a été complétée par la consultation des dos-
siers de patients connus du Service médical.
Sur les 181 questionnaires envoyés, 141 réponses
écrites ont été reçues. Pour préciser le contexte du
Mots clés : ligne directrice de pratique médicale,
adhésion à directive, référence médicale, référence
médicale opposable, référence de pratique cli-
nique, TSH, thyroxine, tri-iodothyronine, hypothy-
roïdie, amiodarone.
Key words : practical medical guideline, guideline
adherence, medical guideline, mandatory medical
guideline, practical clinical guideline, TSH, thy-
roxin, triiodothyronine, hypothyroidism, amio-
darone.
1. Par hormones thyroïdiennes, entendre TSH et hormones thyroï-
diennes.
2. Par asymptomatique, entendre les patients ne présentant pas d’élé-
ments d’orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des anté-
cédents de l’interrogatoire, de l’examen clinique ou des résultats
d’examens complémentaires.

Frances JP et al.
Revue Médicale de l’Assurance Maladie n° 3 / juillet-septembre 2000 15
dosage pratiqué pour ces 141 dossiers, 20 entre-
tiens téléphoniques ont été utiles.
Après une relance téléphonique en l’absence de ré-
ponse au courrier, 25 réponses supplémentaires
ont pu être ajoutées. Ceci a porté le nombre d’or-
donnances mesurables à 166 dossiers (91,8 % de
l’échantillon).
Nous avons constaté que 60 dossiers, sur 166,
étaient relatifs à des situations cliniques concernées
par les RMO, stricto sensu.
Les 106 dossiers non retenus étaient des cas, hors
hypothyroïdies, « symptomatiques », ne contre-
indiquant pas un bilan thyroïdien même complet,
selon les références existantes :
– 82 cas de suspicion, de suivi d’hyperthyroïdie
traitée ;
-– 24 dossiers divers dont 2 goitres découverts chez
l’enfant.
RÉSULTATS
L’analyse des non-respects est représentée dans le
tableau I.
La répartition des respects des RMO est représen-
tée dans le tableau II.
Dans l’échantillon analysé, 16 médecins généra-
listes sur 48 et 2 spécialistes (un endocrinologue,
un dermatologue) sur 10 ne respectaient pas ces ré-
férences.
Chez deux généralistes, nous avons relevé deux
non-respects (notre échantillon comporte 58 méde-
cins pour 60 dossiers).
Le tableau III montre, dans les situations d’hypo-
thyroïdie, la répartition des dosages de T3, soit tota-
le, soit libre et la fréquence des respects.
En marge des références, nous constatons que ce
sont surtout les médecins généralistes et les spécia-
listes non endocrinologues qui prescrivent la T3 to-
tale plutôt que la T3 libre.
DISCUSSION
1. La notion de patient asymptomatique
Le caractère asymptomatique est difficile à détermi-
ner. De ce fait, le respect des références 3 thème VI
et 1 du thème XIII est difficile à contrôler. Dans les
hyper- comme les hypothyroïdies un bilan thyroï-
dien peut être fait à l’excès, car les symptômes ne
sont pas spécifiques (asthénie, variation du poids,
etc.).
Les éléments d’orientation sont nombreux, par
conséquent, il n’est pas étonnant de n’avoir qu’un
dossier de non-respect sur la référence 1 du
thème XIII (cf. Tableau I). Il s’agit d’un bilan fait
par un généraliste « sous la pression » du patient.
Quand le tableau est pauci-symptomatique, le dosa-
ge de la TSH se révèle être un excellent examen de
débrouillage. Il est à regretter que cette notion ne
soit pas exprimée par les RMO.
Cependant, en 1998, l’ANAES l’a affirmé pour ce
qui est de la suspicion d’hypothyroïdie [1]. Ce do-
sage de TSH est un excellent examen de première
intention depuis l’utilisation du dosage de TSH ul-
trasensible [2], et une TSH pourrait suffire en pre-
mière évaluation, si elle est normale, sauf dans
2 types de circonstances :
– la première, rare, quand il y a des interférences
par des médicaments, des situations pathologiques
[3, 4] influençant le taux de TSH (vers le haut ou
Tableau I
Fréquence du respect des consignes des RMO
Respect des consignes de la RMO
oui non
Dosages
Thème VI
systématiques
Réf. 3 00
Thème XIII
Réf. 1 01
Suspicion Thème XIII
d’hypothyroïdie Réf. 2 16 10
Hypothyroïdie Thème XIII
traitée Réf. 3 25 8
Total 41 19
Tableau II
Répartition du respect des consignes des RMO
selon la qualification du médecin prescripteur
(généraliste – spécialiste)
Médecin prescripteur
Respect consignes RMO Généraliste Spécialiste
Non 16 2
Oui 32 8
Total 48 10
Tableau III
Répartition des dosages de T3(totale, libre) et de la fréquence
des respects des RMO
Nature du dosage effectué
RMO T3totale T3libre T3libre
(non-respect) (respect)
Thème XIII réf. 2 16 10 0
Thème XIII réf. 3 21 8 4 *
Total 37 18 4
* 4 cas particuliers traités dans la discussion.

Le dosage des hormones thyroïdiennes en médecine ambulatoire
16 Revue Médicale de l’Assurance Maladie n° 3 / juillet-septembre 2000
vers le bas), rendant alors utile une corrélation avec
le taux de T4 libre, si la TSH sortait des valeurs nor-
males ;
– la seconde, encore plus rare, devant une suspi-
cion d’insuffisance thyréotrope d’origine hypophy-
saire, où il faut aussi doser la T4L (toujours basse),
mais où dans 50 % des cas, la TSH est dans les li-
mites inférieures de la normale [1].
En réalité, la prescription première d’une TSH est
fréquente (53 % dans notre échantillon et 62 %
dans l’étude de Piquet [5]), appliquant sans doute
le principe d’excellent examen de débrouillage.
En Australie, le dosage de T4L couplé à celui de
TSH, n’est remboursé par l’assurance médicale que
dans certaines situations [6].
Les plasmas adressés au laboratoire étant conservés
pendant un délai minimal, cela pourrait permettre
des dosages décalés « en cascade ».
2. Pertinence des références concernant le dosage
de T3L Diagnostic et surveillance biologique
de l’hypothyroïdie de l’adulte (1998)
A. Dans les suspicions d’hypothyroïdie
Les références médicales limitent leur champ à la
T3 libre alors même que le dosage de la T3 totale
n’a pas plus d’intérêt [7, 8]. La TSH s’élève tou-
jours en premier. Lors d’une hypothyroïdie, péri-
phérique en particulier, il y a adaptation de l’orga-
nisme. Au prix d’une stimulation élevée par la
TSH, la conversion périphérique de T4 en T3 y est
maximale. Cette conversion permet, malgré un
taux bas de T4, de préserver longtemps un taux de
T3 total et de T3 libre normal, plus efficace sur le
plan métabolique.
La T3 devient basse seulement pour des hypo-
thyroïdies évoluées quand l’adaptation est dépassée
[4, 9].
B. Dans le suivi des hypothyroïdies
Mahoudeau [1] rapporte que la dose de 1,6 µg/kg
de LT4 est la dose moyenne permettant une euthy-
roïdie, avec TSH normale, T4 à la limite supérieure
de la normale et T3 au milieu de la fourchette nor-
male.
Mahoudeau [10] observe ainsi qu’il est parfois né-
cessaire que la T4 libre soit plus ou moins au-delà
de la limite supérieure de la normale et la TSH
basse pour qu’un sujet traité se sente euthyroïdien.
Ce constat était un argument en faveur d’un dosage
de T3 libre, pour distinguer parmi ceux à TSH
basse, ceux qui étaient surdosés parce qu’ayant une
T3 libre élevée. Mais avec la TSH mesurée par mé-
thode ultra-sensible [2, 11], on peut distinguer les
valeurs basses [12] puis indosables avant que le
taux de T3 libre ne dépasse les valeurs normales
[12]. Le dosage de la T3 libre n’est donc plus né-
cessaire dans ce suivi.
C. Cas particulier du « syndrome de basse T3 »
[13, 14]
Dans le syndrome de basse T3, le sujet est euthyroï-
dien (TSH normale, T3 libre normale ou basse, T3
totale d’autant plus basse que la situation qui l’in-
duit est grave).
En effet, le taux sérique bas de T3 traduit une adap-
tation métabolique d’épargne dans des situations
de stress (infections aiguës, jeûne protéique,
cachexie des cancers, cirrhoses, hépatites, corti-
coïdes) ou thérapeutiques particulières (amiodaro-
ne [15], propanolol), la T4 étant préférentielle-
ment convertie en rT3 (reverse T3), hormone
inactive plutôt que T3.
Si, à ces situations, s’ajoute une hypothyroïdie, le
taux de T3 (totale ou libre) aura encore moins d’in-
térêt.
3. L’hypothyroïdie suspectée cliniquement
(réf. 2 thème XIII)
Aucun signe clinique n’étant pathognomonique de
l’hypothyroïdie [16, 17], la suspicion clinique est
plus forte quand existent deux signes du registre
thyroïdien ou bien un contexte particulier associé à
un signe.
Dans notre échantillon (26 dossiers), chaque suspi-
cion s’associait à deux signes minimum et jusqu’à
cinq maximum (prise de poids, asthénie ou apa-
thie, constipation, frilosité, œdèmes des paupières,
crampes musculaires).
Trois fois le contexte extra-thyroïdien était un fac-
teur présomptif par lui-même :
– un cas au sixième mois du post-partum [16] ;
– asthénie, apathie lors d’une prise de lithium au
long cours (8 à 30% évoluent vers l’hypothyroïdie
[18])
;
– irradiation ancienne pour cancer du larynx [19].
Dans 16 de nos dossiers, le bilan comporte la T3 to-
tale. La référence ne porte que sur la T3L, elle est
donc respectée. Pourtant ce dosage de la T3 totale
n’est pas pertinent. L’absence de pertinence du do-
sage de la T3 totale devrait être mentionnée dans la
référence.
4. Contexte d’hypothyroïdie traitée
(référence 3 thème XIII)
A. Les huit non-respects
Les huit non-respects concernaient des dosages de
T3L dans des hypothyroïdies traitées par L-thyroxi-
ne (LT4). Aucun dossier ne comportait la prise de
tri-iodothyronine (Cynomel ®) : cette prescription
est rare.

Frances JP et al.
Revue Médicale de l’Assurance Maladie n° 3 / juillet-septembre 2000 17
B. Les 25 respects
Parmi les 25 respects : 4 cas particuliers ont été
considérés comme des respects de la référence,
bien qu’un dosage de T3L ait été effectué.
Pour 3 cas, le traitement était de la L-thyroxine :
– 2 cas concernent des hypothyroïdies d’origine
centrale par hypopituitarisme définitif. Par défini-
tion la TSH est très basse autant avant que lors du
traitement par Lévothyrox. Andrieu [3] admet que
la surveillance du traitement ne peut se contenter
de la seule T4L mais que l’on peut y adjoindre la T3
libre pour l’adaptation posologique. Dans ces deux
dossiers, on peut relever (bien que non concernés
par la référence) les deux dosages de TSH super-
flus, dans le cadre du suivi thérapeutique ;
– 1 cas d’insuffisance rénale dialysée (femme de
50 ans), traitée par L-thyroxine. Andrieu [3] préci-
se que les modifications hormonales sont com-
plexes, la néphropathie réduit la conversion péri-
phérique de T4 en T3, les bains d’hémodialyse
entraînent une fuite de T4, l’héparinothérapie
peut accroître les taux de T4 L, le dosage de T3 L,
dans ce contexte n’a pas été jugé comme un non-
respect.
Pour 1 cas, prise d’une association de L-thyroxine
et tri-iodothyronine, cas non prévu dans la réfé-
rence.
Dans les 21 autres cas de respect, nous trouvons un
dosage non pertinent de la T3 totale. Nous devons
cependant considérer que la référence est respec-
tée car elle ne porte que sur la T3 libre.
5. Importance du contexte évolutif
Il faut se garder de l’étiquetage hâtif de situations
endocriniennes.
– Une ancienne hyperthyroïdie peut, au moment
de l’évaluation des références médicales, être deve-
nue une hypothyroïdie, ne justifiant pas un dosage
de T3L. En effet, 20 à 50 % des Basedow traités par
iode radio-actif sont devenus hypothyroïdiens défi-
nitifs dix ans après la dose thérapeutique [20].
Nous trouvons deux cas dans notre échantillon.
Un sujet après réduction chirurgicale de son goitre
basedowien n’est pas assuré d’être définitivement
euthyroïdien. Si les rechutes sont bien connues, à
long terme, certains sujets peuvent devenir hypo-
thyroïdiens.
– Le devenir biologique d’un patient ayant eu une
hémithyroïdectomie pour nodule dépend de la
qualité du tissu controlatéral restant. Une atteinte
auto-immune [21] peut l’altérer jusqu’à provoquer
une hypothyroïdie.
– Une thyroïdite chronique avec auto-anticorps
(anti-TPO), avec (ou sans goitre) peut exister avec
euthyroïdie ou hyper ou hypothyroïdie, en fonc-
tion des individus (à cause des anticorps associés,
stimulateurs, ou freinateurs, anticorps non dosables
à l’heure actuelle).
6. La connaissance de la prise d’amiodarone
[15, 22]
L’évaluation d’une situation avec prise d’amiodaro-
ne est complexe. Elle doit être détaillée pour préci-
ser dans quelles situations on se trouve vis-à-vis des
références.
Cinq cas d’angor traités par amiodarone ont une
hypothyroïdie traitée. L’amiodarone a provoqué ou
révélé chez eux une hypothyroïdie. La poursuite de
celle-ci a été jugée indispensable. Il s’agit d’une si-
tuation fréquente : sous amiodarone jusqu’à 10 %
des patients développent une hypothyroïdie [15].
Ces 5 cas relèvent de la référence 3 du thème XIII.
7 cas ont justifié l’arrêt plus ou moins récent de
l’amiodarone (suppression de l’apport iodé induc-
teur de leur hyperthyroïdie). Dans ce cas, le bilan
T3 – T4 – TSH correspond au suivi de l’hyper-
thyroïdie : cette situation est hors référence.
Chez vingt patients sous traitement par amiodaro-
ne, on relève :
– 1 suspicion d’hyperthyroïdie (hors référence) ;
– 14 cas de fibrillation auriculaire traitée par amio-
darone. Il peut s’agir d’une suspicion d’hyperthy-
roïdie induite par l’amiodarone, marquée par une
fibrillation auriculaire qui se « réaccélère ». Ce peut
être aussi une simple surveillance, avec prescription
de sécurité. Dans les deux cas, aucune référence
n’est concernée.
7. Sur la précision des prescriptions de dosage
hormonal
Le dosage varie en fonction de l’intervalle de temps
écoulé depuis la prise médicamenteuse.
Sur aucune des ordonnances, où un dosage de T4
libre était demandé, dans la surveillance d’un trai-
tement par L-thyroxine, il n’était précisé de le prati-
quer avant la prise médicamenteuse.
Getin [23] précise qu’avec une dose de 2,2 µg/kg
de thyroxine, la T4 libre peut s’élever au-dessus de
la normale, entre 100 et 240 minutes après la prise,
sans variation de la T4 totale.
Ces situations avec dose de 2,2 µg/kg s’observent
lors de traitements substitutifs d’hypothyroïdies
profondes, voire avec des doses supérieures lors
des traitements freinateurs pour cancer thyroïdien
(2 cas dans notre échantillon).
Il faut éviter le dosage de T4 libre lorsqu’il y a prise
de L-thyroxine, dans les 2 heures précédentes.
8. Propositions pour élargir le champ
d’application des références médicales
Le champ d’application actuel est étroit. Il pourrait
être élargi :