Consulter le document sur les cancers du bas rectum

SOMMAIRE
Organisateur:
E. RULLIER (Bordeaux)
1. Comment faire une amputation moderne ?
C. DE CHAISEMARTIN (Boulogne-Billancourt)
2. Chirurgie conservatrice sphinctérienne
B. VAN GULEWE (Bordeaux)
3. Nouvelles stratégies radio-chirurgicales
V. VENDRELY (Bordeaux)

Technique d’exérèse des tumeurs du bas rectum :
Comment faire une amputation moderne ?
Cécile de Chaisemartin
Service de chirurgie digestive oncologique.
Institut Paoli Calmettes - Marseille
Introduction :
Les cancers du bas rectum nécessitent une exérèse totale du mésorectum et posent le
problème de la conservation sphinctérienne.
Deux éléments essentiels sont pris en compte pour déterminer le niveau de section sur le
rectum. Le premier élément est un argument carcinologique reposant sur l’impact de la marge
distale sur les résultats oncologiques et la distribution des adénopathies métastatiques dans le
mésorectum, le second est un élément fonctionnel, reposant sur les possibilités de garder une
continence anale acceptable.
Conservation sphinctérienne :
La décision de conservation sphinctérienne est influencée par de multiples facteurs. En
2008, Morris et al. ont ainsi colligé les données de plus de 31000 patients opérés d’un cancer
du rectum au Royaume-Uni. Les auteurs rapportaient une variation du taux d’amputation
abdominopérinéale allant de 5 à 55% en fonction du sexe, du stade tumoral, du niveau de
spécialisation du chirurgien et du mode d’entrée (urgence vs. programmé). L’un des éléments
pouvant expliquer cette grande variation était l’absence de standardisation de la procédure
chirurgicale.
Afin d’homogénéiser les pratiques, il a été proposé en 2009 par le Mercury study group
une classification radiologique pré-opératoire reposant sur les données de l’imagerie par
résonnance magnétique (IRM), et en 2013, par Rullier et al. une classification des tumeurs du
bas rectum (moins de 6 cm de la marge anale), permettant d’adapter le geste chirurgical en
fonction de la hauteur tumorale et qui repose sur les données du toucher rectal et de l’IRM.
La classification de Rullier et al. permet de distinguer 4 types de tumeurs du bas rectum.

Classification
Définition
Procédure
chirurgicale
Type I
Tumeur supra-anale
>1 cm du sphincter anal
ETM + ACA
Type II
Tumeur juxta-anale
< 1 cm du sphincter anal sans
envahissement du sphincter
interne
ETM + ACA +
pISR
Type III
Tumeur intra-anale
envahissant le sphincter interne sans
le dépasser
ETM + ACA +
tISR
Type IV
Tumeur trans-sphinctérienne
dépassant le plan du sphincter interne,
envahissant l’espace intersphinctérien
ou le
sphincter externe.
AAP
ETM = Exérèse Totale du
Mésorectum
ACA = Anastomose Colo Anale
pISR = Résection Inter-
Sphinctérienne partielle
tISR = Résection Inter-
Sphinctérienne totale
AAP = Amputation abdomino-
périnéale
-
- Il est recommandé de prévoir en pré-opératoire (après traitement néoadjuvant) la
stratégie chirurgicale. L’utilisation d’une classification des tumeurs du bas rectum
permet d’évaluer les possibilités de préservation sphinctérienne et doit être utilisée.
- Le sphincter anal peut être préservé si on peut obtenir une marge distale d’au moins 1
cm sous le pôle inférieur de la tumeur.
- Il est nécessaire, en cas de tumeur du bas rectum envahissant au moins le plan
intersphinctérien ou venant à moins d’un millimètre du releveur de l’anus, de réaliser
une AAP
Amputation abdomino-périnéale (AAP):

L’AAP est une intervention ayant une mauvaise réputation carcinologique du fait d’un
taux élevé de perforation et d’envahissement de la marge circonférentielle aboutissant à un
risque de récidive locale de 15 à 30%.
Quels sont les facteurs qui influencent le pronostic carcinologique en cas d’amputation
abdominopérinéale?
Comparativement à la résection antérieure, l’amputation abdominopérinéale donne de
moins bons résultats carcinologiques. Les éléments pouvant expliquer ces mauvais résultats
carcinologiques sont la localisation tumorale et le stade de la tumeur.
1) la perforation tumorale
Eriksen et al. ont montré dans une étude de cohorte nationale suédoise que le taux de
perforation tumorale était significativement plus élevé après AAP qu’après résection antérieure.
Les auteurs ont par ailleurs montré que le taux de récidive locale était corrélé au taux de
perforation tumorale (28,8% en cas de perforation contre 9% en l’absence de perforation
(p<0,001).
2) Envahissement de la marge circonférentielle
L’envahissement de la marge circonférentielle est un facteur pronostique majeur dans la
prise en charge des cancers du rectum. En cas d’AAP, l’envahissement de la marge
circonférentielle peut est due à une dissection trop au contact de la tumeur. Le risque
d’envahissement de la marge circonférentielle est augmenté par rapport à une résection
antérieure, dans une revue récente de la littérature, De Nardi et al. rapportaient un taux
d’envahissement de la marge circonférentielle de 17% en cas d’amputation abdominopérinéale.
Ce taux élevé d’envahissement de la marge circonférentielle et de perforation est due à
l’anatomie du bas rectum et à la technique chirurgicale de l’AAP standard. En effet, en regard
du haut et moyen rectum, le mésorectum est épais et disparaît au niveau du bas rectum et est
donc inexistant dans le plan intersphinctérien. En regard du bas rectum, le tube digestif est donc
en contact direct avec le vagin ou le fascia de Denonvilliers en avant, avec le fascia rectosacré
en arrière et avec le muscle puborectal, le muscle releveur de l’anus ou le complexe sphinctérien
sur l’ensemble de la circonférence. Classiquement, la dissection par voie abdominale est
poursuivie très bas avant de débuter la dissection par voie basse, les deux plans de dissections

se rejoignant donc en regard du puborectal et réalise ainsi un effet cône qui grève le grade du
mésorectum.
AAP conventionnelle
Amputation abdominopérinéale extra-lévatorienne (ELAPE)
Les moins bons résultats carcinologiques de l’AAP classique pourraient être liés à la
technique chirurgicale avec une dissection abdominale menée trop près des releveurs et de la
tumeur aboutissant à une exérèse en cône exposant à un risque majoré de perforation tumorale
ou de marges circonférentielles envahies. Récemment une technique d’amputation dite extra-
lévatorienne (ELAPE : ExtraLevator AbdominoPerinealExcision,) dont le principe est
d’effectuer une exérèse en dehors du sphincter externe puis du muscle releveur de l’anus sans
dissection de l’interface entre le mésorectum et les releveurs a été développée par une équipe
suédoise (Holm et al.).