QDND N°43 - Prurits généralisés non dermatologiques et biologie

informations biologiques
N°43 - MARS 2002
Quoi de neuf, Docteur ?
Prurits généralisés non dermatologiques et Biologie
INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE
Ce sujet a déjà été abordé dans la pièce de Jules ROMAIN
intitulée KNOCK, mais nous avons souhaité approfondir un
peu le sujet.
Pour mémoire :
Le tambour : « Quand j'ai dîné, il y a des fois que je sens
une espèce de démangeaison ici. Ca me chatouille, où plutôt
ça me grattouille. »
Knock : « Attention. Ne confondons pas. Est-ce que ça vous
chatouille, ou est-ce que ça vous grattouille ? »
Le tambour : « Ca me gratouille . Mais ça me chatouille
bien un peu aussi...»
Knock : « Est-ce que ça vous grattouille pas davantage
quand vous avez mangé de la tête de veau à la vinaigrette? »
Le tambour : « Je n'en mange jamais. Mais il me semble
que si j'en mangeais, effectivement, ça me grattouillerait
plus. »
La physiopathogénie du prurit reste très mal connue.
Le prurit peut être considéré comme une sensation
subliminaire de douleurs véhiculées à partir de récepteurs
cutanés par les fibres C de la douleur. Il est déclenché par les
stimulus mécaniques, chimiques, thermiques, avec des
réponses polymodales d’un ou de plusieurs types de
récepteurs.
Les médiateurs chimiques du prurit sont avant tout
l’histamine, la sérotonine, les prostaglandines et cytokines,
enfin les neuropeptides type substance P.
Le prurit (du latin pruritus : démangeaison) est un signe
subjectif dont la perception est très variable pour un même
stimulus d’une personne à l’autre et qui conduit à
l’impérieuse nécessité de se gratter pour le faire disparaître.
Il est différent du grattage qui est l’action de se gratter, signe
objectif pouvant être effectué machinalement, sans réel
prurit.
Le prurit sans lésion cutanée explicative est un symptôme
qui pose un problème de diagnostique souvent difficile
pouvant être le signe de pathologies multiples qui peuvent
être associées et qu’il faut savoir rechercher
systématiquement.
Cependant, un prurit d’origine interne peut s’accompagner
de lésions cutanées : il s’agit d’abord de plaies,
d’excoriations et de croûtes secondaires au traumatisme des
ongles sur une peau fragile. Ces lésions de grattage peuvent
parfois s’eczématiser ou évoluer vers la formation de
papules inflammatoires elles-mêmes prurigineuses et
souvent excoriées en leur centre. Ces papules de prurigo
traduisent l’importance et la chronicité du prurit. Elles sont
habituellement situées sur les zones faciles à atteindre.
L’explication actuellement incomplète du prurit explique les
difficultés thérapeutiques d’autant qu’interviennent des
facteurs
subjectifs
propres
à
chaque
individu
particulièrement difficiles à contrôler.
CONSEQUENCES CUTANEES OU
EXTRACUTANEES DU PRURIT
Elles s’observent surtout lors de grattage intense d’évolution
prolongée. Certains signes en témoignent : ongles brillants,
usés, excoriations plus ou moins linéaires, notamment des
zones accessibles au grattage manuel, eczématisation,
suintement (rôle de topiques allergisants fréquemment
surajoutés), mélanodermie , surinfection, folliculite,
impétigo…
la lichénification ou névrodermite représente souvent sur
une zone localisée, un épaississement du tégument grisâtre.
Le prurigo est une lésion érythémato-papulo-vésiculeuse
excoriée parfois nodulaire consécutive à de nombreux
facteurs dont le grattage.
Les adénopathies localisées dans le territoire du grattage ou
parfois généralisées en cas de prurit chronique extensif sont
d’analyse difficile, les prurits chroniques entraînant ces
réactions étant souvent le prélude à des lymphomes cutanés.
Le retentissement général et notamment psychique doit être
analysé : insomnie, nervosité, amaigrissement, anorexie sont
fréquents avec souvent une véritable tendance dépressive
suicidaire dans le cas de prurit généralisé chronique.
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LES BASES DU DIAGNOSTIC
Examens biologiques à pratiquer
devant un prurit non dermatologique
Interrogatoire
Il doit rechercher :
-les antécédents atopiques personnels ou familiaux (eczéma,
asthme, rhinite allergique)
-les antécédents d’allergie ou d’eczéma de contact
-les antécédents dermatologiques personnels et familiaux
-la prise de médicaments
-la profession (contacts avec des agents chimiques ou des
végétaux), les activités diverses : bricolage, jardinage,
peinture, laine de verre
-les habitudes d’hygiène corporelle (douches ou bains,
vêtements serrés ou amples, en coton ou synthétique…)
-les animaux domestiques, leurs soins
-les voyages récents, les habitudes
-l’existence de lésions cutanées ayant précédé l’apparition
du prurit.
Les caractères du prurit doivent être précisés :
-date et mode de début (brutal ou progressif)
-son évolution (matin, soir ou nuit, amélioration le week-end
ou en vacances)
-son intensité (gênant pour le travail ou le sommeil)
-sa topographie (localisé, unilatéral, généralisé)
-les facteurs aggravants (hypersudation, sport, bains,
douches, repas) ou calmants
-les diagnostics faits antérieurement par les médecins ou le
patient
-l’existence d’un prurit familial
-les traitements antérieurs et leur efficacité
Les signes généraux associés :
Fièvre, sueurs, frissons, céphalées, asthénie, nausées,
anorexie, amaigrissement, polyurie, polydipsie, troubles du
sommeil, sang dans les urines, paresthésies, troubles visuels.
Examen clinique
Il portera sur :
-la peau : pigmentation, hypersudation, sécheresse cutanée,
surcharge pondérale, ictère, recherche de lésions
élémentaires, d’une affection dermatologique, d’une gale, de
poux, de lentes.
-les phanères (onycholyse*, pigmentation des ongles, chute
ou arrêt de la pousse des cheveux)
-les muqueuses (ictère conjonctival, pâleur, exophtalmie)
L’examen sera complété par une palpation des aires
ganglionnaires, la recherche d’une hépato-splénomégalie,
une palpation et une auscultation thyroïdienne et un examen
neurologique.
*onycholyse = décollement de l’ongle le plus souvent partiel
et régulier, débutant par son bord libre et réalisant l’aspect
d’ongle « en grotte ».
Examens paracliniques
Demandés à titre systématique ou orientés selon l’examen
clinique, ils vont permettre de dépister ou d’éliminer une
cause systémique.
En première intention :
NF, VS
Urée, créatinine
Phosphatases alcalines, 5’nucléotidase, Bilirubines, Amylase
Glycémie, Cholestérol, Acide urique
Fer, Ferritine, Calcium
TSH, T4 libre, IgE totales
Electrophorèse des protéines sériques et immuno-fixation
Sérologie HIV et hépatite C
Ac anti-mitochondries et Ac anti-nucléaires
En seconde intention et en fonction du contexte :
sérologies parasitaires et parasitologie des selles
recherche de sang dans les selles (après 40 ans)
5 HIAA et métabolites urinaires de l’histamine
sérologies des virus hépatotropes (Hépatites A, B..)
Autres examens paracliniques
radiographie pulmonaire
échographie abdominale
biopsie de peau pour immunofluorescence cutanée
LES PRINCIPALES ETIOLOGIES D’UN PRURIT
GENERALISE NON DERMATOLOGIQUE
Prurit d’origine rénale
Il est secondaire à une insuffisance rénale chronique (IRC)
mais pas à une insuffisance rénale aiguë et serait présent
chez 40 à 85% des patients dialysés quel que soit l’âge, le
sexe, l’ancienneté de la dialyse ou l’étiologie de
l’insuffisance rénale.
Le prurit est le plus souvent paroxystique, localisé (1 fois sur
2) ou généralisé et s’intensifie avec l’atteinte rénale.
Le prurit disparaît après transplantation rénale.
La physiopathologie du prurit de l’IRC reste inconnue. La
sécheresse cutanée souvent observée lors des IRC (avec
élévation de la vitamine A cutanée) pourrait jouer un rôle
dans l’abaissement du seuil du prurit.
Le traitement en est particulièrement difficile.
Prurit cholestatique
Le prurit est souvent un signe précoce et constant de
cholestase chronique, apparaissant des années avant les
autres manifestations des hépatopathies. Il prédomine sur les
extrémités et les zones de frottement vestimentaire et
s’intensifie la nuit ; Il s’accompagne souvent d’une
pigmentation cutanée.
La présence de xanthélasmas (par hypercholestérolémie) est
très évocatrice d’une cholestase chronique. Les autres signes
d’atteinte hépatique tels que l’ictère, les angiomes stellaires,
les ongles blancs, la rétraction de l’aponévrose palmaire et la
gynécomastie chez l’homme, sont rarement présents.
Le diagnostic de cholestase se fait par le dosage des
phosphatases alcalines, du cholestérol et de la bilirubine
conjuguée mais ces deux derniers examens peuvent être
normaux au début de la cholestase malgré le prurit.
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Les principales étiologies sont :
-la cirrhose biliaire primitive (CBP)
Elle est associée à un prurit dans 80% des cas. Celui-ci est
souvent intense avec une asthénie, bien avant l’apparition de
l’ictère. Il s’agit de femme dans 90% des cas. D’autres
maladies auto-immunes sont souvent associées. Le
diagnostic repose sur la recherche d’Ac anti-mitochondries,
l’élévation des IgM sériques et la biopsie hépatique.
-la cholangite sclérosante primitive (CSP)
Plus rare, elle touche les 2 sexes et s’accompagne 1 fois sur
2 d’une maladie inflammatoire chronique intestinale.
L’évolution est fluctuante avec des poussées d’ictère,
d’hyperthermie, de douleurs abdominales et de prurit. Le
diagnostic est radiologique par cholangiographie
endoscopique rétrograde ou percutanée transhépatique
montrant des rétrécissements irréguliers des canaux biliaires
intra-hépatiques.
-l’obstruction aiguë des canaux biliaires extra-hépatiques
Elle est évoquée par l’apparition brutale d’un ictère et d’un
prurit. Les étiologies sont diverses : lithiase du cholédoque,
pancréatite chronique, carcinome de la tête du pancréas ou
des canaux biliaires.
-les hépatites
Un prurit accompagne souvent la phase prodromique des
hépatites virales aiguës. L’hépatite C est souvent associée à
un prurit persistant.
Les hépatites médicamenteuses (estrogènes, phénothiazines,
allopurinol, érythromycine, nitrofurantoïne) s’accompagnent
souvent de prurit, de même que les cholestases de la
grossesse (voir prurits endocriniens et métaboliques).
Remarque : La cirrhose alcoolique et l’hémochromatose ne
sont pas prurigineuses sauf exception.
Le facteur responsable du prurit de la cholestase n’est pas
connu. Il est probablement libéré par les hépatocytes, les
mastocytes et les autres cellules des sinus hépatiques qui
seraient altérés par les sels biliaires hydrophobes.
Prurit d’origine hématologique
-maladie de Hodgkin et lymphomes
Le prurit généralisé est un signe classique de la maladie de
Hodgkin survenant chez près de 30% de tels patients et
précédant parfois de plusieurs mois voire de quelques
années toute autre manifestation. Il peut être très sévère et
plus intense la nuit pouvant s’accompagner de lésion de
prurigo. Une sensation de brûlure y est parfois associée. Ce
prurit serait associé à un moins bon pronostic.
Certains lymphomes non hodgkiniens, myélomes multiples
ou gammapathies monoclonales peuvent être responsables
de prurit. Les premières manifestations d’un lymphome T
cutané sont parfois très prurigineuses, l’intensité du prurit
pouvant en masquer les lésions spécifiques. Cependant le
mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary s’accompagne
habituellement de lésions cutanées évocatrices.
-polyglobulie essentielle ou maladie de Vaquez
Le prurit existe chez 70% des patients. Il serait lié à la
libération de sérotonine et de prostaglandines par les
plaquettes, ces 2 médiateurs ayant une effet potentialisateur
sur le prurit. Celui-ci survient souvent après un bain chaud,
le facteur déclenchant pouvant être l’eau ou la température.
Ce symptôme peut précéder le diagnostic hématologique de
plusieurs années.
-mastocytoses
Les mastocytoses cutanées et les mastocytoses systémiques
peuvent s’accompagner de prurit. L’absence de lésion
cutanée spécifique pose habituellement un problème
diagnostique. Le dosage de l’histaminémie lors d’un flush
ou des métabolites urinaires de l’histamine, une éosinophilie
sanguine permettent parfois d’orienter le diagnostic.
Prurit lié à une affection dysimmunitaire
Le syndrome de Goujerot-Sjörgren entraîne parfois une
sécheresse cutanée et un prurit parfois révélateur des autres
symptômes en particulier la sécheresse de muqueuses. Le
terrain dysimmunitaire associé au syndrome lymphoexocrinien permettent le diagnostic.
Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
s’accompagne souvent d’éruptions prurigineuses volontiers
folliculaires, extensives sans cause précise reconnue. Une
cause immunitaire est évoquée avec mise en évidence
fréquente d’Ac de la phemphigoïde bulleuse.
Prurit et cancers (hémopathies exclues)
Bien que souvent redouté, la présence d’un cancer au cours
d’un prurit généralisé est rare. Le prurit a été décrit au cours
de cancers très variés. Il peut en être un signe précoce ou
très tardif et son intensité très variable n’est pas corrélée
avec l’étendue de la tumeur associée. Le prurit guérit
souvent rapidement après le traitement du cancer. Sa
persistance ou sa réapparition doit faire craindre une
récidive.
Dans le carcinome de l’ampoule de Vater, de la tête du
pancréas ou des voies biliaires extra-hépatiques, le prurit est
habituellement lié à une obstruction hépato-biliaire et
s’accompagne alors très souvent d’une hyperpigmentation
des zones de grattage.
Un prurit généralisé a été rapporté au cours de tumeurs
carcinoïdes, de cancers du sein, de la prostate, de l’utérus et
de la thyroïde
Prurits endocriniens et métaboliques
-thyroïde
L’hyperthyroïdie s’accompagne d’un prurit dans 10% des
cas, celui-ci étant parfois le seul motif de consultation. C’est
une cause fréquente de prurit d’origine systémique. Il est
surtout fréquent lors de la maladie de Basedow non traitée,
après plusieurs années d’évolution.
Il serait dû directement à l’action des hormones
thyroïdiennes sur la peau par activation du métabolisme
tissulaire, activation des kinines, vasodilatation cutanée et
diminution du seuil de prurit ainsi qu’à des modifications
hépatiques :
élévation
sérique
de
l’acide
chénodésoxycholique.
L’hypothyroïdie peut s’accompagner d’un prurit,
probablement en raison de l’aspect souvent atrophique,
rugueux, sec et squameux de la peau, de la plupart des
hypothyroïdies.
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-prurit prémenstruel
La prise de contraceptifs oraux peut s’accompagner d’une
cholestase et la survenue de prurit pré-menstruel a pu être
rapportée à une cholestase.
d’affirmer le rôle du médicament en cause. Outre la réaction
toxidermique, le médicament peut intervenir par action
pharmacologique sur le mastocyte ou par l’intermédiaire
d’une cholestase.
-prurit de la grossesse
Le prurit au cours de la grossesse doit être exploré
minutieusement compte tenu du pronostic péjoratif fœtal
possible : toutes les causes intercurrentes doivent être
envisagées avant de parler de prurit gravidique.
La fréquence d’un prurit en fin de grossesse varie de 0,5% à
18% mais il ne s’agit pas, le plus souvent, d’un prurit
spécifique de la grossesse. Ce prurit peut être isolé, parfois
associé à une cholestase ou s’accompagner de lésions de
grattage de type prurigo. Il évolue parfois vers une
dermatose telle que l’exceptionnelle pemphigoïde
gestationis (lésions urticariennes et bulleuses par auto-Ac
anti-jonction dermo-épidermique) ou les plus fréquentes
dermatites papuleuses et prurigineuses de la grossesse. Ce
prurit peut être enfin la première manifestation d’une
dermite de contact aux crèmes anti-vergetures.
Le prochain n° de QDND ? sera consacré à ce sujet : « prurit
et grossesse ».
-prurit et parasitose
Une parasitose doit être recherchée dans un contexte
épidémiologique particulier. Une éosinophilie sanguine y est
souvent associée. Les parasites responsables sont
habituellement des helminthes à la phase d’invasion, de type
nématode (anguillules, filaires, ankylostomes, oxyures,
trichocéphales, trichines, Larva migrans), trématodes
(distomatose, bilharziose) ou cestode (échinococcose,
hydatidose, Taenia).
-diabète
Le diabète est une cause classique mais finalement rare de
prurit généralisé.
-dysfonctionnements parathyroïdiens
Mis à part, les hyperparathyroïdies secondaires au cours des
insuffisances rénales, l’hyperparathyroïdie semble rarement
être une étiologie de prurit (micro-calcifications cutanées ?).
Un dosage de la calcémie est cependant utile. Lors des
hypoparathyroïdies, la sécheresse et la desquamation
cutanée peuvent s’accompagner d’un prurit.
-carence en fer
L’anémie ferriprive est une étiologie classique des prurits
généralisés. Il s’agit parfois d’un prurit banal localisé, anal
ou génital. Le prurit s’améliore à la normalisation du taux de
fer sérique ou du taux d’hémoglobine. Parfois, la carence en
fer ne s’accompagne pas d’anémie. Elle doit toujours faire
rechercher chez l’homme un cancer sous-jacent (recherche
de sang dans les selles ou les urines) ou un terrain alcoolique
(alimentation, gastrite, ulcère). La cause de cette carence
doit être recherchée (saignement occulte, mauvaise
absorption, carence d’apport).
-hyperuricémie
Elle ne s’accompagne d’un prurit qu’en cas de leucémie ou
de maladie de Vaquez associée.
Autres étiologies plus rarement responsables d’un prurit
-prurit d’origine neurologique
Mis à part les prurits psychogènes, des prurits paroxystiques
ont été décrits au cours de la sclérose en plaque, de tumeurs
ou abcès cérébraux, d’anévrysmes ou d’accidents
vasculaires cérébraux. Ils peuvent être généralisés ou controlatéraux à la lésion cérébrale et correspondent parfois à une
lésion médullaire ou une compression nerveuse.
-prurit secondaire à un médicament
Lors des toxidermies, le prurit est rarement isolé et
s’accompagne habituellement d’une éruption cutanée.
Lorsque le prurit reste isolé, il est toujours difficile
-chirurgie cardiaque
On a décrit un prurit survenant pendant quelques mois après
des interventions de chirurgie cardiaque et d’évolution
progressivement régressive.
Prurit aquagénique
Il survient au contact de l’eau, 1 à 5 minutes après celui-ci,
dure 10 à 120 minutes et bien que parfois intense, pouvant
s’accompagner de sensations de brûlures ou de piqûres,
l’examen ne retrouve aucun signe objectif.
Un prurit aquagénique doit faire rechercher une polyglobulie
ne se révélant parfois que plusieurs années après, une
myélodysplasie, un syndrome à hyper IgE voire une
leucémie lymphoblastique. Il disparaît souvent en
alcalinisant les bains.
Prurit sénile
Survenant après 70 ans, son diagnostic n’est posé qu’après
avoir éliminé toutes les étiologies organiques de prurit chez
le sujet âgé. Sa fréquence est difficile à apprécier. Ce prurit
est favorisé par la sécheresse cutanée liée à l’âge (altération
de la couche cornée, modifications des sécrétions sébacées
et sudorales) et la chaleur locale. Les symptômes sont plus
importants le soir, l’hiver (chauffage trop sec), favorisés par
les bains chauds et les lavages fréquents, les savons
détergents, les vêtements souvent trop nombreux (frilosité)
et en matière irritante (laine ou synthétique).
Devant ce symptôme fréquemment rencontré chez le sujet
âgé, il ne faut pas céder au diagnostic de facilité de prurit
sénile.
Prurit psychogène
Quelle que soit l’étiologie du prurit, il est sûrement favorisé
par des facteurs psychologiques. Ceux-ci doivent être
évoqués d’emblée avec le patient même si cette hypothèse
doit ensuite être abandonnée.
CONCLUSION
Les lésions de grattage peuvent simuler des lésions cutanées
primitives ou modifier l’aspect initial des lésions.
Il faut toujours rechercher une prise médicamenteuse
(déclenchant ou aggravant) même après des mois
d’utilisation sans problème comme les IEC.
J.P. BOUILLOUX & O. FLEURQUIN
Prochain sujet : « prurit et grossesse »
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