La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVIII - n° 2 - mars-avril 2003
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MISE AU POINT
Le cotrimoxazole pourrait être une alternative.
La surveillance de l’antibiothérapie est la même que pour les
autres infections graves, et doit être particulièrement attentive
aux effets indésirables, notamment rénaux et auditifs.
PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE
Elle comprend deux étapes qui s’associent au traitement anti-
infectieux.
1. Extraction du matériel infecté dans sa totalité. Bien que
cela n’ait pas été formellement démontré, l’ablation précoce de
la totalité du matériel infecté, dès que le diagnostic est porté,
semble indispensable, que ce soit pour contrôler une infection
locale de boîtier ou une endocardite (3, 10-15). Le choix de la
technique d’explantation (percutanée ou chirurgicale) est basé
sur la taille de la végétation précisée en échographie trans-
œsophagiene, sur l’état général du patient et sur la présence
d’une embolie pulmonaire septique. La présence d’une endo-
cardite tricuspide associée n’est plus une contre-indication à
l’ablation percutanée. Il est admis, d’après des observations
récentes, que l’extraction percutanée doit être effectuée en pre-
mière intention. Réalisée par un opérateur entraîné avec les pré-
cautions appropriées, elle est efficace et sûre dans 95 % des cas
chez les patients sélectionnés, dont la taille des végétations est
15 mm. Le risque de survenue de migration de végétations,
de lésion de la valve tricuspide, d’arrachement tissulaire et de
rupture de sonde ne doit pas être méconnu (13). Il est probable
que l’utilisation croissante des nouveaux matériels d’extraction
endovasculaires devrait augmenter le taux de succès. En cas de
contre-indication, la seule alternative est l’extraction chirurgi-
cale du matériel infecté, avec ou sans circulation extracorpo-
relle, qui reste associée à un risque élevé de mortalité d’envi-
ron 30 % (3).
2. Nouvelle implantation d’un stimulateur. Il s’agit le plus
souvent de rediscuter l’indication même du stimulateur, qui est
basée sur le caractère stimulo-dépendant du patient ; dans un
quart des cas, l’indication d’une stimulation disparaît.
Si l’indication d’un stimulateur existe, mais que le patient n’est
pas stimulo-dépendant (fréquence cardiaque > 40 battements/
mn), un nouveau PM controlatéral pourra être réimplanté à dis-
tance de l’ablation, dans un délai qui n’est pas clairement défini,
mais, qui paraît être raisonnablement de l’ordre de 15 jours.
Dans les cas de stimulo-dépendance, il n’existe aucun consen-
sus sur le mode et le délai de stimulation temporaire. La voie
épicardique avec boîtier en position épigastrique prend le relais
jusqu’à la réimplantation secondaire après stérilisation des
foyers septiques.
PRÉVENTION
La gravité de l’infection et la contamination du matériel lors
de la mise en place dans la plupart des cas ont fait envisager
le principe d’une antibioprophylaxie lors de la pose et ont donné
lieu à la réalisation d’essais contrôlés randomisés. Cependant,
les résultats de ces études sont contradictoires. L’analyse de ces
stratégies prophylactiques est rendue difficile par le délai
parfois extrêmement long de survenue des infections de PM
après leur mise en place. Une méta-analyse de 7 essais rando-
misés regroupant un total de 2 023 patients, dont 1 011 rece-
vaient une antibioprophylaxie, a montré le bénéfice de cette
stratégie qui réduirait d’un facteur 4 le risque de survenue glo-
bale des événements infectieux (p = 0,004 ; OR : 0,26 [0,10-
0,66]) (16). Il s’agissait d’une réduction de l’incidence des
infections du site opératoire, des infections cutanées, des éro-
sions cutanées et des infections des sondes. Dans cette étude
rétrospective, la plupart des patients étaient suivis moins d’un
an. Cette méta-analyse ne permet pas d’affirmer que l’antibio-
prophylaxie est bénéfique en matière de réduction des infec-
tions de PM survenant après un an. La diversité des antibio-
tiques administrés, des posologies, des rythmes et des durées
d’administration ne permet pas d’extraire des recommandations
précises. La Société française d’anesthésie-réanimation recom-
mande l’injection de 2 g de céfazoline ou de 1,5 g de céfa-
mandole ou de céfuroxime dans l’heure qui précède l’implan-
tation d’un PM. La vancomycine à la posologie de 15 mg/kg
en une perfusion d’une heure doit être utilisée en cas d’aller-
gie aux bêtalactamines. Une étude récente a permis de montrer
par des techniques moléculaires d’identification des micro-
organismes que le staphylocoque à coagulase négative identi-
fié lors du diagnostic d’endocardite du PM colonisait la peau
du patient au moment de la mise en place du PM, plusieurs mois
auparavant, même en cas de survenue tardive de l’infection
(29 mois) (4). Dans tous les cas, cette antibioprophylaxie doit
être associée aux conditions d’asepsie de type chirurgical opti-
males pour éviter l’infection : conditions équivalentes à cel-
lesd’un bloc opératoire, médecins expérimentés, préparation
minutieuse de la peau, antibioprophylaxie locale.
Il n’y a pas d’indication à une antibioprophylaxie de l’endo-
cardite infectieuse chez les porteurs de PM en dehors de la mise
en place des sondes et du boîtier. L’éradication de tout foyer
infectieux est de rigueur, comme c’est le cas chez tout patient
porteur d’un matériel étranger.
CONCLUSION
Le diagnostic et le traitement des infections sur PM nécessitent
une prise en charge multidisciplinaire et une évaluation précise
des risques encourus par le patient. Le strict respect des indi-
cations de mise en place et la réalisation d’une antibioprophy-
laxie lors de la pose des PM devraient permettre de réduire
l’incidence de cette infection, dont la morbidité et la mortalité
sont élevées. "
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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pacemaker leads. A review. Ann Med Interne (Paris) 2000 ; 151 : 456-64.
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management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann
Intern Med 2000 ; 133 : 604-8.
3.Klug D, Lacroix D, Savoye C et al. Systemic infection related to endocarditis on pace-
maker leads : clinical presentation and management. Circulation 1997 ; 95 : 2098-107.