Toux : Bronchites: Asthme: Emphysème: Problème respiratoire

Historique médical de __________________________ ___________________ Date:
(Nom de Famille) (Prénom)
Le corps humain est une mécanique extraordinaire et compliquée. Dans le but d’optimiser votre expérience et
plus important, afin d’éviter tous risques de danger quelconque, il est obligatoire de remplir cet historique
médical complètement et précisément. N’oubliez pas de nous faire savoir tous changement au cas échéant.
Toutes les informations rassemblées sont confidentielles tel que prévus dans la loi.
Votre autorisation écrite est nécessaire pour échanger toute information vous concernant.
Adresse: ______________________________________________
Ville: __________________________________________________
Code postal: __________________________________________
No d’urgence _______________________________________
Couriel: _______________________________________________
Tel: #_____________________________________________
RESPIRATION
Toux :
Bronchites:
Asthme:
Emphysème:
Problème
respiratoire:
COEUR
Haute pression sang.
Basse pression sang.
Insuffisance cardiaque
Attaque cardiaque
Phlébite
Accident vascul. Cereb
Pacemaker / similaire
Mal de tête:
Problème de vue:
Perte de vue:
Problème auditif:
Perte de ouïe:
TETE/COU
Tissue mou ou problème joint Joint discomfort
Marquez avec une X
CONDITION AUTRES
Perte sensorielle Y N
Arthrites Y N
Epilepsie Y N
Diabètes :
Allergies:
Cancer :
Enceinte Y N
Date délivrance:
Medical Doctor: _______________________________
Address: _______________________________________
Health care treatment: Y N
Type: _____________________________________________
Name practitioner: _____________________________
Anything else: ___________________________________
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Médicaments ; ce qu’ils traitent:
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Prothèses et Equipment:_____________________
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Problème de peau:
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Infections:
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Condition medic:
(opération/autre)
+ Date
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Date de naissance: ____________________________________
Emploi: ________________________________________________
Qu’est ce qui vous amène: ____________________________
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