Cancer du col utérin données épidémiologiques - Clinique Lyon-Nord

Vaccins anti-cancéreux
en gynécologie
Dr JC Pic
Vaccins anti-cancéreux
en gynécologie
z
CANCER DU COL UTERIN (KCC)
– Epidémiologie
– Histoire naturelle
– Impact économique en France
z
PREVENTION
– Primaire (vaccins)
– Secondaire
z
z
ASPECT PSYCHO-SOCIOLOGIQUE
INCONNUES ET PERSPECTIVES
Cancer du col utérin
données épidémiologiques
z 2°
KC gynécologique entre 18 et 44 ans
z 8° KC féminin en France
z Nombre de décès annuel en diminution
– 1980 : 1941
– 2000 : 1004
– 2002 : 904
z Incidence
en diminution parallèle
DUPORT 2006
Cancer du col utérin
Histoire naturelle
lésions pré-cancéreuses
z
Cancers malpighiens précédés par des CIN
– Accessibles au dépistage
– Accessibles à des thérapeutiques non lourdes et efficaces
z
Incidence CIN2 et 3 : 20 à 30000 (France
métropolitaine)
z
z
Evolution inconstante vers un cancer
15 à 25 ans d’évolution estimée après le
contact initial
BERGERON 2007
MOSCICKI 2006
Ou MST?
CANCER
Cancer du col utérin
Histoire naturelle
z
Le KCC est une MST d’origine virale
z
L’agent responsable est Human Papilloma
Virus
z
Infection contractée le + souvent au début de
la vie sexuelle
z
70% des individus ont un contact HPV entre
20 et 30 ans
HPV
z
Taux de détection
– Cancers 86.9%
– CIN3 72.8%
– CIN2 63.9%
STEVENS
(Melbourne, 2006)
z
Prévalence chez lez
femmes américaines
– 14/19 ans 24%
– 20/24 ans 45%
– 25/39 ans 27%
(DUNNE, 2007)
HPV
z
+/-120 génotypes classés en hr, mr, br.
z
Les + prévalents dans les KCC
– HPV16 53%
– HPV18 18.3%
– 45,39,73 … (STEVENS 2006)
z
Génotypes 16 et 18 dans 70% des KCC
mondiaux
z
La fréquence relative de détection des 16/18
augmente avec la sévérité des lésions
HPV
z
Autres génotypes que 16/18 présents dans
20% des KCC
z
Des différences de ratio selon les continents
pourraient modifier l’impact attendu d’un
vaccin
z
Infections multiples possibles mais non
prédictives de KCC (HAMPL 2006)
HPV
z HPV
est associé au développement des
cancers de la vulve et du vagin et des
néoplasies intra-épithéliales vaginales
et anales
z Surtout HPV 16 et 18
z Surtout avant 56 ans
HAMPL 2006
z Condylomes
(HPVbr)
HPV (histoire d’une contamination)
z Contact
sexuel
z AC neutralisants anticapsides
– Apparition en qq mois
– Disparition 10 à 20 ans
z Infection
locale (Pas de virémie)
z Guérison en 15 mois (90%)
– Immunité cellulaire spécifique
z Persistance
= dysplasies et KC
Cancer du col
Impact économique
z
Actes induits du
dépistage
– 6111787 frottis dont
22350 anormaux (3.9%)
– 58920 biopsies
– 52525 tests HPV
z
Coût
– Dépistage: 174.2 M€
– Ttt CIN : 22.3 M€
z
Coût total
– Ass. maladie : 196 M€
– Société : 335.7 M€
z
Coût des ttt antiKC
z
3247 nouveaux cas
– St1 : 9164 €
– St2 : 15999 €
– St3 : 22697 €
– St4 : 26886 €
BERGERON 2004
ARVEUX 2003
PREVENTION DU KCC
Secondaire (dépistage et ttt des lésions
préKC)
cytologies, test HPV, Biopsies
Destruction ou éxérèse
Primaire
préservatif
Vaccin
PREVENTION SECONDAIRE
Spécificité française
z
Dépistage finlandais efficace : 80% réduction
de mortalité et incidence des KCC
– 93% des femmes suivies par un frottis / 3 ans
z
En France : Seuls 4 départements sont
capables de mettre en place un tel système
– 55% des femmes sont suivies ( trop suivies)
– 34% n’ont aucun dépistage
– CNAM : remboursement des frais de dépistage
actuels représente le coût théorique de la prise en
charge de toutes les femmes entre 20 et 60 ans
PREVENTION SECONDAIRE
Spécificité française
-Nombre de femmes suivies insuffisant
-Trop de tests chez les femmes suivies (
surcoût)
Que faire?
z Consensus de Lille (1990) : 1 frottis/femme
tous les 3 ans
z Education des patientes « surdépistées »
z Recrutement des patientes non dépistées
– Médecins généralistes +++
– Tutelles
– Plan cancer
PREVENTION SECONDAIRE
traitements des LPC
SURTRAITEMENT
Interventions inutiles en grand nombre
z
– Femmes jeunes
– Qui ne pas traiter ? (âge, parité, immunité…)
– Comment surveiller les patientes positives?
z
z
z
Fréquence des tests
Quel test ?
Incidence obstétricale et sur la fertilité à
définir (SADLER 2007)
PREVENTION PRIMAIRE
Préservatif
z Réduction
du risque d’infection cervicovulvo-vaginale
z Risque
résiduel 37,8% (Winer 2006)
z Protection
contre d’autres MST et SIDA
PREVENTION PRIMAIRE
Vaccins
z
BIVALENT (CervarixR)
– Génotypes 16 et 18
z
QUADRIVALENT (GardasilR)
– Génotypes 16 et 18
– Génotypes 6 et 11 (bas risques)
– AMM en cours pour protections croisées
PREVENTION PRIMAIRE
Vaccins
z AC
anticapsides très antigénique
z Protège
du contage mais pas de
l’évolution qui fait appel à l’immunité
cellulaire ( risque élevé en cas de déficit
: SIDA, Chimio, greffés, dénutris…)
PREVENTION PRIMAIRE
Vaccins (Gardasil)
z3
injections IM.
– 1° injection
– 1° Rappel à 2 mois
– 2° Rappel 6 mois après le 1° rappel
z Coût
total : 450 €
z Remboursement SS 65% (fin juin 2007)
PREVENTION PRIMAIRE
Vaccins
z
z
z
z
Tolérance
satisfaisante
Taux d’AC élevé
Protection 5 à 10
ans?
Protection 80%
z
z
Taux de
malformation?
Ne pas vacciner la
femme enceinte
PREVENTION PRIMAIRE
Vaccins
(recommandations CSHPF)
z
z
z
z
Jeunes filles de 14 ans
Jeunes femmes de 15 à 23 ans
Avant le premier rapport sexuel ou dans
l’année suivant le début de la vie sexuelle
Prescription associée et précédée :
– Information
– Contraception et préservatif
– Nécessité d’un dépistage +++
aspects psycho-sociologiques
z
z
z
z
z
Connaissances concernant l’HPV insuffisantes
(Giles 2006 aust et NZ, Tiro 2007 USA)
Source d’information constante et préférée : médecin
généraliste (Mc Cree 2006)
Acceptation parentale 88% mais mauvaise
connaissance de la relation virus/KCC(14%)
(Lenselink 2007)
Impact psychosocial de la répétition des tests HPV
(Waller 2006)
Option « See and Treat » préférée au « Defer and
Treat » (Bjog 2007)
aspects psycho-sociologiques
z Information
appropriée, claire et simple
sur le virus et ses relations avec le KCC
z Délivrée par les médecins généralistes
z Couplée à un rappel de la nécessité
d’un dépistage suffisant et de
l’utilisation du préservatif
z Réflexion sur le traitement des CIN
QUESTIONS???
z
Comment reconnaître les patientes « à
risque »?
– Immunodéprimées
– HPV+ après 30 ans
z
z
z
Durée de la protection vaccinale ?
Sélection d’autres génotypes hr?
Vaccination des sujets masculins ?(Cancers
ano-génitaux HPV induits, 10000 cas/an aux USA)
QUESTIONS???
z
Comment améliorer le dépistage?
§moins dépister plus de femmes (consensus de Lille)
§informer
§utilisation du test HPV
en test de dépistage seul ou couplé au frottis
sélection des ASCUS et AGUS « à risque »
en surveillance des femmes conisées
§Autodépistage (expérience de Bais Ag 2007)
Conclusions
Vaccin anti-HPV :
Progrès thérapeutique historique
z
Impact attendu
majeur
– Incidence et
mortalité du KC du
col
– Incidence et
séquelles des
Dysplasies
– Économique
z
Attention à
« l’effet antibiotique » :
– Optimisation du
dépistage
– Recherche
– Diffusion des
informations