ASLO élevé = RAA? - Association des Praticiens en Rhumatologie à

ASLO élevé = RAA?
F Andrianjafison, H Rakotoharivelo,
T Raonivelo, DS Ralandison
La Rhumatologie au Quotidien : Avril 2013
Plan
 Cas clinique
 Critères diagnostiques du RAA
 ASLO et Streptocoques
 RAA
 Conclusion
Plan
 Cas clinique
 Critères diagnostiques du RAA
 ASLO et Streptocoques
 RAA
 Conclusion
Cas clinique
Homme de 26 ans
 Polyarthralgie des petites et grosses articulations, depuis
trois semaines, d’allure inflammatoire
 Pas de fièvre, ni altération de l’état général
 Pas de gonflement ni déformation articulaire
 Autres appareils: RàS
Cas clinique
 Paracliniques
 Biologie : hémogramme normal, CRP 24mg/l, VS 30,
ASLO 456 UI/ml , ASAT 4N, ALAT 5N
 Radiographie normale
 Pas d’échographie cardiaque
 Pas d’ECG
Cas clinique
 Diagnostic posé en ambulatoire: Rhumatisme Articulaire
Aigu
 Traitements reçus
 Extencilline IM
 Prednisolone 20mg/j
 Evolution
 Discrète amélioration au début
 Apparition ictère et asthénie
Question 1
 Quel est votre diagnostic?
 RAA
 Goutte
 Rhumatisme inflammatoire chronique
 Arthrite virale
Réponse 1
 Quel est votre diagnostic?
 RAA
 Goutte
 Rhumatisme inflammatoire chronique
 Arthrite virale
Question 2
 Quels examens demanderiez vous pour avancer
dans le diagnostic?
Réponse 2
 Sérologie virale
 Autres bilans hépatiques
 AAN, FR
 = Arthrite liée à l’infection par l’HVB
Plan
 Cas clinique
 Critères diagnostiques du RAA
 ASLO et Streptocoques
 RAA
 Conclusion
Les critères diagnostiques de Jones (mise
à jour AHA 1992)
CRITERES MAJEURES
CRITERES MINEURES
Preuves d’une infection
streptococcique du
groupe A
- Cardite
- Signes cliniques
- TDR ou culture d’un
- Polyarthrite
* Arthralgies
prélèvement pharyngé
- Chorée
* Fièvre
- Taux élevé ou croissant
- Erythème marginé
-Signes paracliniques
des anticorps
- Nodules sous-cutanés
* VS
Antistreptococciques
* CRP
(ASLO, anti-DNAse B)
* Allongement de
l’intervalle PR
Preuves d’infections streptococciques
 TDR
 Non spécifique
 Positivité : 20 à 30 %
 Souvent négatif en période de poussée rhumatismale
 Marqueurs d’infection streptococcique du
groupe A
 ASLO
 ASDOR
Plan
 Cas clinique
 Critères diagnostiques du RAA
 ASLO et Streptocoques
 RAA
 Conclusion
ASLO et streptocoques
 Anticorps dirigés contre le streptolysine O
 Streptolysine O : substance antigénique produite par
les streptocoques surtout du groupe A
 10 % sujets jeunes (normaux) : ASLO élevé
 20 % patients avec RAA : ASLO normal
ASLO et streptocoques
Streptocoques
ASLO
Foyer infectieux
A, C et G
+
Pharynx, peau
B
-
Pharynx, muqueuse
génitale, peau
Streptocoques D
-
Endocardites
infectieuses
Ingroupable
-
Endocarde, muqueuse
buccale,…
Complications poststreptococciques
-A (souche rhumatogène) :
RAA
- A (souche néphritogène) :
GNA
Glomérulonéphrite
Chorée
Rhumatismes poststreptococciques
(RAA, syndromes
post-streptococciques)
ASLO et streptocoques
STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A
 Cocci Gram positif sphérique disposé en chaînettes
 →angine, sinusite, otite, vulvo-vaginite
 →complications non suppuratives (RAA,
glomérulonéphrite aiguë (GNA) et chorée)
ASLO et streptocoques
STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A
 Structures antigéniques
 Capsule : acide hyaluronique ≠ phagocytose,
(→ virulence)
 Protéine T : fixation du streptocoque aux cellules
épithéliales de l’oropharynx
 Protéine M : élément le plus important du SBHA, support
des stéréotypes (rhumatogène)
 Polysaccharide A → support antigénique important de la
classification de Lancefield en 1934
ASLO et streptocoques
STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A
 Structures antigéniques : protéine M
 region N-terminal hypervariable
 region C-terminal conservée
 Epitopes croisés aux tissus du myocarde, membrane
synoviale et du cerveau
ASLO et streptocoques
STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A
 Substances antigéniques
 Streptolysine O
 Enzyme qui produit un effet cytolytique sur les globules rouges
 Synthèse


streptocoques du groupe A, C et G
Streptococcus, Bacillus, Clostridium, Listeria, Arcanobacterium :
(cytolysine homologue)
→ production d’anticorps ASLO
ASLO et streptocoques
STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A
 Substances antigéniques
 Streptodornases B ( Dnase B) : désoxyribonucléases
 Élaborées principalement par le SBA, un peu par groupe C et G
 Non cytotoxiques
→dépolymérisation des acides nucléiques
 Production d’anticorps anti-DNase
Plan
 Cas clinique
 Critères diagnostiques du RAA
 ASLO et Streptocoques
 RAA
 Conclusion
RAA
 RAA:
 Syndrome post- streptococcique
 Liée une infection par le streptocoque béta-hémolytique du
groupe A (SBHA)
 Le plus souvent par infection des voies aériennes
supérieures
 Complication articulaire retardée et non suppurative
 Autres manifestations : cutanée, neurologique,
Cardiaque (valvulaires) ou cardiopathie rhumatismale - - → pronostic du RAA.
RAA
ÉPIDÉMIOLOGIE
 Incidence varie selon le niveau socio-économique des
pays
 Pic de fréquence : 5 à 15 ans
 Promiscuité - - - → transmission des streptocoques par
voie aérienne
RAA
ÉPIDÉMIOLOGIE
PAYS
ANNEE
PREVALENCE
AFRIQUE
DR Congo (Kinshasa)
1998
14.3 /100 000 hab
ASIE DU SUD EST
Sri Lanka
1998
6 /100 000 hab
USA
› 1970
inf à 2 /100 000 hab
MADAGASCAR
??
RAA
PHYSIOPATHOLOGIE
 Germe : SBHA pharyngé → 1 à 3 %
 Terrain
 Enfant d’âge scolaire entre 9 et 11 ans
 Facteur génétique : HLA-DR2 chez race noire ; HLA-DR4
chez race blanche
 Environnement : la promiscuité, le niveau socio-économique bas, et
l’insuffisance de l’infrastructure sanitaire
 Réaction immunitaire : immunité croisée entre antigènes du
streptocoque et des composés de la cellule cardiaque (myosine, …)
60 à 90 % virale
Angine
20 % bactérienne
10 à 40 % SBHA
Reste :
-Streptocoques B, C, G, ….
- Fusospirillaire, gonocoques, …
RAA
Les critères de Jones (mise à jour AHA 1992)
CRITERES MAJEURES
CRITERES MINEURES
Preuves d’une infection
streptococcique du
groupe A
- Cardite
- Signes cliniques
- Positivité TDR ou culture
- Polyarthrite
* Arthralgies
d’un prélèvement pharyngé
- Chorée
* Fièvre
- Taux élevé ou croissant
- Erythème marginé
-Signes paracliniques
des anticorps
- Nodules sous-cutanés
* VS
Antistreptococciques
* CRP
(ASLO, DNAse B)
* Allongement de
l’intervalle PR
Plan
 Cas clinique
 Critères diagnostiques du RAA
 ASLO et Streptocoques
 RAA
 Conclusion
Conclusion
 RAA
 Infection post-streptococcique
 Mécanisme immunologique
 ASLO : marqueur d’une infection streptococcique,
toujours à associer aux critères de Jones pour
poser le diagnostic de RAA
Conclusion
 ASLO élevé = RAA?
 ASLO élevé n’est pas toujours RAA