Valvulopathie rhumatismale : qui et comment traiter ?
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Valvulopathie rhumatismale : qui et comment traiter ? F Andrianjafison, H Rakotoharivelo, OH Rakotonirainy, S Ralandison, F Rapelanoro Rabenja Unité de Rhumatologie, Hôpital Joseph Raseta Befelatanana, CHU Antananarivo, Madagascar IXème journée de la SOMACAR 2013 Carlton Anosy Introduction • RAA = principale cause de valvulopathie dans les pays en développement • Cardites/valvulopathies rhumatismales – pronostic du RAA – morbi-mortalité +++ : 400.000 décès/an (OMS) – prise en charge bien codifiée et prévention des complications Objectif • Expliquer la prise en charge du RAA selon l’existence ou non d’atteinte cardiaque – Choix des anti-inflammatoires – Durée de l’antibio-prophylaxie Plan • Observations • Recommandations sur la prise en charge du RAA – Diagnostic – Définition de l’atteinte valvulaire – Traitement médical • Conclusion Plan • Observations • Recommandations sur la prise en charge du RAA – Diagnostic – Définition de l’atteinte valvulaire – Traitement médical • Conclusion Observations Cas N°1 • Patiente de 14 ans – polyarthralgie d’allure rhumatismale – insuffisance mitrale grade I – marqueurs d’infection streptococcique élevés RAA avec atteinte cardiaque Lésion cardiaque liée au RAA? Quelle stratégie thérapeutique adopter? Observations Cas N°2 • Patiente de 45 ans – insuffisance mitrale grade III + remaniement valvulaire découverte au décours d’une insuffisance cardiaque globale – antécédents d’arthralgie d’allure rhumatismale dans l’enfance Valvulopathie d’origine rhumatismale? Quel traitement? Plan • Observations • Recommandations sur la prise en charge du RAA – Diagnostic – Définition de l’atteinte valvulaire – Traitement médical • Conclusion Recommandations sur la prise en charge du RAA • Majorité des recommandations basée sur celle de l’OMS en 2004 • Revues par l’Australie, la Nouvelle Zélande et l’Inde en 2006 et en 2008 Recommandations sur la prise en charge du RAA : diagnostic Critères de Jones CRITERES MAJEURES - Cardite - Polyarthrite - Chorée - Erythème marginé - Nodules sous-cutanés CRITERES MINEURES - Signes cliniques * Arthralgies * Fièvre -Signes paracliniques * VS * CRP * Allongement PR à l’ECG Preuves d’une infection au SBHA -Positivité TDR ou culture d’un prélèvement pharyngé - Taux élevé ou croissant des anticorps Antistreptococciques (ASLO, DNAse B) • 2 critères majeures ou 1 critère majeur + 2 critères mineurs + notion d’angine streptococcique •Toujours rechercher une atteinte cardiaque Plan • Observations • Recommandations sur la prise en charge du RAA – Diagnostic – Définition de l’atteinte valvulaire – Traitement médical • Conclusion Recommandations sur la prise en charge du RAA : définition atteinte valvulaire Plan • Observations • Recommandations sur la prise en charge du RAA – Diagnostic – Définition de l’atteinte valvulaire – Traitement médical • Conclusion Recommandations sur la prise en charge du RAA : traitement médical • Anti-inflammatoires – Corticostéroïdes – AINS : Aspirine • Antibiotiques – Prévention primaire : éradication – Prévention secondaire Recommandations sur la prise en charge du RAA : traitement médical • Anti-inflammatoires – Corticostéroïdes – AINS : Aspirine • Antibiotiques – Prévention primaire : éradication – Prévention secondaire Les anti-inflammatoires Pas d’atteinte cardiaque ASPIRINE • 3 à 4g/j ou 50 à 100 mg/kg •2 à 3 semaines Corticoïdes : 2ème intention Avec atteinte cardiaque ASPIRINE ou CORTICOSTEROÏDES • 1 à 2 mg/kg; max = 80 mg/j pendant 8 à 10 j • diminution progressive pendant 2 à 4 semaines • relai par aspirine 50 mg/kg/j jusqu’au 12ème semaine Mesures de protection gastrique Recommandations sur la prise en charge du RAA : traitement médical • Anti-inflammatoires – Corticostéroïdes – AINS : Aspirine • Antibiotiques – Prévention primaire : éradication – Prévention secondaire Prévention primaire • Éradication des angines streptococciques Prévention secondaire Diagnostic RAA posé (critères de Jones) •Recherche d’atteinte cardiaque (15 à 70 % chez l’adulte) •Clinique : surveillance quotidienne •Echodoppler cardiaque : lésions infra-cliniques Pas d’atteinte cardiaque Avec atteinte cardiaque Évaluation de la sévérité de la cardite •Éradication SBHA •AINS +/- corticostéroïdes •Prévention secondaire par antibiothérapie •Éradication SBHA •Corticostéroïdes •Prévention secondaire par antibiothérapie •Traitements de l’insuffisance cardiaque Prévention secondaire • Durée de l’antibiothérapie selon – Age du patient – Date de la dernière crise – Sévérité de l’atteinte cardiaque Atteinte cardiaque Point Durée de l’antibiothérapie Absent 0 à 0+ 5 ans ou jusqu’à l’âge de 18 ans Légère à modérée 1+ à 3+ 10 ans ou jusqu’à l’âge de 25 ans Sévère ou après intervention chirurgicale 4+ Chirurgie + antibiotique à vie Antibiothérapies Plan • Observations • Recommandations sur la prise en charge du RAA – Diagnostic – Définition de l’atteinte valvulaire – Traitement médical • Conclusion Conclusion • Stratégie thérapeutique • Diagnostic : critères de Jones • Anti-inflammatoires • Traitement curatif de l’infection streptococcique • Traitement préventif: suivant la présence et le degré de l’atteinte cardiaque • Importance prévention primaire par le traitement adéquat des angines streptococciques Bibliographie • Working group on pediatric acute rheumatic fever and cardiology chapter of indian academy of pediatrics. Consensus guidelines on pediatric acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Indian Pediatr 2008; 45: 56573. • Zaouali RM, Drissa H, Boussaada R. Rhumatisme articulaire aigu de l’adulte. EMC-Cardiologie Angéiologie 2003; 1: 161–76. • Cilliers A, Manyemba J, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever (Review). The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons. 2012. • World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of an expert panel. Geneva: WHO, 2004.
