Demande de renouvellement d`un programme d`ETP - CRRC-ETP

DPPS / SS Dir Parcours prévention 18/04/2017
Demande de renouvellement d’autorisation d’un programme d’éducation thérapeutique du patient Page 1 sur 17
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’AUTORISATION
D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
AUPRES DE L’ARS HAUTS-DE-FRANCE
Cette demande de renouvellement d’autorisation – accompagnée du rapport d’évaluation
quadriennale du programme - doit être adressée, 4 mois avant la date d’expiration de la décision
d’autorisation initiale
 sous pli recommandé avec accusé de réception, à :
Agence Régionale de Santé Hauts-de-France
Direction Prévention Promotion de la Santé /
Sous-Direction Parcours de prévention
556 avenue Willy Brandt - 59777 EURALILLE
 par mail à l’adresse :
ARS-HDF-PPS-P[email protected]
Conformément à l’article R. 1161-4 du code de la santé publique, la décision de renouvellement
d’autorisation est valable pour 4 ans.
Le Directeur Général de l’ARS dispose d’un délai de 2 mois à compter de la date de réception d’une
demande complète pour se prononcer sur la demande de renouvellement d’autorisation. L’autorisation
est réputée acquise au terme de ce délai qui court à compter de la date d’accusé de réception du
dossier complet.
Une décision d’autorisation ne vaut pas accord de financement.
INTITULE DU PROGRAMME :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
1
le représentant légal de la structure porteuse du programme
2
le cas échéant
3
si programme coordonné par un représentant d’une association de patients
Signature du demandeur de
l’autorisation1
Signature de l’association ayant
participé à la co-construction ou
participant à la mise en œuvre
du programme2
Signature du responsable de
l’équipe médicale ayant
participé à la co-construction ou
participant à la mise en œuvre
du programme par une
association3

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« L’évaluation quadriennale, qui se déroule la 4ème d’année d’autorisation, est une démarche de bilan
des 3 années de mise en œuvre du programme depuis la date de la dernière autorisation par une
ARS. Elle permet aux équipes et aux coordonnateurs de prendre des décisions sur les changements
et les conditions nécessaires à la poursuite du programme d’ETP. Elle a pour caractéristiques d’être
orientée à la fois sur les résultats attendus de l’ETP ou effets et sur les évolutions du programme dans
son contexte de mise en œuvre, et d’être réalisée par l’équipe et le coordonnateur, éventuellement
avec une aide extérieure.
L’évaluation quadriennale est communiquée aux bénéficiaires et aux professionnels du parcours. Elle
est transmise à l’ARS lors de la demande de renouvellement de l’autorisation
4
. »
Les rubriques 1 et 2 doivent être complétées exhaustivement.
Les rubriques 3 et 4 ne doivent être complétées qu’en cas de réponse positive aux questions
surlignées en orange.
Le dossier de demande de renouvellement doit revêtir les signatures indiquées en dernière page du
présent document.
La demande de renouvellement d’autorisation sera instruite, sur la base du présent dossier de
demande de renouvellement et du rapport d’évaluation quadriennale, sur la base du cahier des
charges défini par l’arrêté du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes
d'éducation thérapeutique du patient et à la composition du dossier de demande de leur autorisation
et de leur renouvellement.
4
Extrait du Guide méthodologique de la HAS pour les coordonnateurs et les équipes, relatif à l’évaluation quadriennale d’un programme
d’éducation thérapeutique du patient

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1. LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROGRAMME D’ETP
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………….
Représentant légal de la structure (nom / prénom / fonction) :
………………………………………………………………….........................................................................
Courriel du représentant légal : ………………………………………@ ………………………………………
Adresse du siège social : ………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse de correspondance (si différente du siège social) :
………………………………………………..…………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………….
Statut juridique : …………………………………………………………………………................................
Numéro FINESS EJ ou SIREN : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Téléphone : __ / __ / __ / __ / __ Télécopie : __ / __ / __ / __ / __
La structure promotrice du programme a-t-elle changé depuis la décision initiale d’autorisation ?
 Oui  Non
Si oui, en avez-vous fait la déclaration auprès de l’ARS ?  Oui  Non
Si oui, à quelle date cette déclaration a-t-elle fait l’objet d’une décision modificative par l’ARS ?
_ _ / _ _ / _ _ _ _

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2. INTITULE DU PROGRAMME D’ETP :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Date d’autorisation initiale du programme : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Si le programme a fait l’objet d’une autorisation avec réserves, avez-vous communiqué les éléments
permettant de lever l’ensemble des réserves émises ?  Oui  Non
Si non, de quelle(s) réserve(s) s’agit-il ?
Date réelle de démarrage du programme : __ __ / __ __ / __ __ __ __
 Autorisation de la CNIL pour
les traitements relatifs aux
programmes d’ETP
 Critères d’évaluation et
indicateurs relatifs à l’auto
évaluation annuelle
 Critères d’évaluation et
indicateurs relatifs à l’évaluation
quadriennale
 Justificatifs de formation en
ETP du coordonnateur ou d’un
membre de l’équipe
 Coordination avec le médecin
traitant
 Dossier éducatif du patient
 Signature de la charte
d’engagement par le
coordonnateur et/ou un ou
plusieurs membres de l’équipe
 Coordination entre les
intervenants du programme
 Coordination avec les autres
intervenants du parcours de
soins
 Autre, préciser :
……………………………………
……………………………………

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3. LES MODIFICATIONS SOUMISES A AUTORISATION PREALABLE DE L’ARS APPORTEES
AU PROGRAMME DEPUIS LA DECISION D’AUTORISATION INITIALE
Conformément à l’article R. 1161-6 du code de la santé publique, toute modification portant sur :
a) le coordonnateur du programme mentionné à l’article R. 1161-3 du code de la santé
publique ;
b) les objectifs du programme ;
c) les sources de financement du programme
est subordonnée à une autorisation préalable de l’ARS.
a) Le coordonnateur du programme
5
a-t-il changé depuis la décision
d’autorisation initiale :  OUI  NON
En cas de réponse négative, passez à la rubrique b)
En cas de réponse positive, complétez les points suivants
Si oui, avez-vous fait une demande d’autorisation préalable de modification :  Oui  Non
Si oui, date de la décision modificative du programme : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Le nouveau coordonnateur du programme :
Prise de fonction à compter du : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………...
Profession : ………………………………………………………………………………………………
Adresse professionnelle : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………………..
Organisme d’appartenance (en préciser le statut juridique) :
……………………………………………………………………………………………………………………….
5
Tout savoir sur la fonction de coordonnateur de programme d’ETP : consulter le référentiel de compétences pour
coordonner un programme d’ETP
http://www.inpes.sante.fr/FormationsEpS/pdf/coordonner-ETP.pdf