Demande de changement de sources de financement

Direction Prévention Promotion de la Santé / Sous Direction Parcours de Prévention 27/05/2017
Demande d’autorisation d’un programme d’éducation thérapeutique du patient Page 1 sur 2
DEMANDE D’AUTORISATION PREALABLE DE MODIFICATION
D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
AUPRES DE L’ARS NORD - PAS DE CALAIS - PICARDIE
Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le
changement du coordonnateur mentionné à l’article R. 1161-3 du Code de la Santé Publique, sur les
objectifs du programme ou sur la source de financement du programme est subordonnée à une
autorisation préalable.
Les autres modifications devront faire l’objet d’une déclaration annuelle auprès de l’ARS.
Objet : changement de sources de financement
Cette demande d’autorisation préalable de modification doit être adressée,
 sous pli recommandé avec accusé de réception, à :
Agence Régionale de Santé Nord – Pas de Calais Picardie
Direction Prévention Promotion de la Santé /
Sous Direction Parcours de Prévention
556 avenue Willy Brandt - 59777 EURALILLE
 par mail à l’adresse :
ARS-NPDCP-PPS-PAR[email protected]
INTITULE DU PROGRAMME D’ETP :
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Direction Prévention Promotion de la Santé / Sous Direction Parcours de Prévention 27/05/2017
Demande d’autorisation d’un programme d’éducation thérapeutique du patient Page 2 sur 2
LA TRANSPARENCE
Un programme d’éducation thérapeutique du patient ne doit pas poursuivre de visée promotionnelle,
notamment au bénéfice d’un dispositif médical ou d’un médicament conformément aux articles
L.5122-1 et L. 5122-6 du code de la santé publique.
Dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique du patient, les différentes sources de
financement sont précisées par les promoteurs.
SOURCE DE
FINANCEMENT
Objets du financement
Montant
(en euros)
Année de
référence
Forfaits /
patient
Coordination
transversale
de l’ETP
Autres,
préciser :
FIR / ETP en établissements de
santé
(MIG ETP jusqu'au 1er mars
2012)
T2A / GHS
DAF (SSR / psychiatrie)
FNPEIS
FIR / réseaux de santé
(FIQCS jusqu'au 1er avril 2012)
FIR / ETP dans les soins de 1er
recours
(FIQCS jusqu'au 1er avril 2012)
ENMR / module 2
laboratoires pharmaceutiques,
précisez :
autres financements privés,
précisez :
autres,
précisez :
autofinancement,
précisez :
TOTAL