Les principes du traitement des cancers et la consultation

Principes du traitement des cancers
Consultation oncologique multidisciplinaire
G. JERUSALEM
Oncologie médicale CHU Sart Tilman - Liège
Principes généraux
• Importance du diagnostic d’un cancer au
stade précoce
Dépistage (minorité des cancers)
Mise au point des symptômes et des signes
d’appel dès leur apparition
1. Masses, nodules, lésions…
Masse/nodule palpable ou induration
- Nodule en rapport avec une tumeur primitive : Cancer
du sein, cancer de la thyroïde, cancer du testicule
- Masse/induration au niveau des tissus mous: sarcome
2. Hémorragies
Perte de sang anormale
- selles (rectorragie, melena): cancer colorectal
- urines (hématurie): cancer des voies urinaires
- expectorations (hemoptysie): cancer du poumon
3. Troubles fonctionnels
Persistance de toux surtout chez les fumeurs
et anciens fumeurs
Cancer du poumon (signe d’appel le plus
fréquent du cancer du poumon)
3. Troubles fonctionnels
Apparition de troubles fonctionnels digestifs
(constipation, diarrhée ou alternance des deux)
Cancer du colon
Principaux signes d’appel des
cancers
•
! Les cancers sont rarement douloureux au
début; douleur = compression nerveuse ou
métastase osseuse, donc souvent révélatrice de
cancers avancés
Our aging population
Principes généraux
• Traitement initial du cancer localisé : décisif
pour l’avenir du patient
• Habituellement une seule chance de guérison!
Principes généraux
• Décision thérapeutique: éléments en rapport
avec la tumeur
- l’organe atteint
- bilan d’extension de la maladie
(classification, souvent TNM )
- le type histologique, la biologie du cancer,
les cibles thérapeutiques
Principes généraux
• Décision thérapeutique: éléments en rapport
avec le patient
- âge physiologique, état général
- comorbidités
Co-morbidité
Principes généraux
• Prise en charge complexe
• Fait intervenir plusieurs spécialistes : décision
thérapeutique multidisciplinaire
(COM: concertation oncologique multidisciplinaire)
• Recommandations médicales internationales
• Protocoles préétablis (guidelines)
Principes généraux
• Consentement éclairé du patient
• Le patient décide si sa famille assiste à la
discussion (respect du droit du patient!)
Principes généraux
• Cancer localisé
• Cancer localement avancé
• Cancer métastatique
Traitement des cancers localisés
• Absence de métastases à distance détectables
• Premier geste : traitement local
cancer primitif (et le plus souvent les
éventuelles métastases ganglionnaires)
• Objectif: Guérir le malade avec le minimum
de séquelles anatomiques et fonctionnelles
Tumeur extirpable et patient
opérable
• Etude anatomopathologique
- histologie, étendue de la lésion, ganglions
- qualité de la résection (marges)
- biologie de la tumeur (grade histologique,
nombre de mitoses, KI67…)
- cibles thérapeutiques
• Décision du plan thérapeutique ultérieur
Tumeur extirpable et patient
opérable
• Importance du traitement local optimal
• Réintervention en cas de marges insuffisantes
• Radiothérapie locorégionale ?
Tumeur extirpable et patient
opérable
• Evaluation du risque de maladie microscopique
résiduelle (non détectable au moment du diagnostic)
Patients à risque élevé de rechute à distance (facteurs
pronostics) et en fonction de facteurs prédictifs
• Traitements systémiques adjuvants?
Chimiothérapie? Hormonothérapie? Traitements
ciblés?
Traitements adjuvants
• Métastases macroscopiques : maladie
incurable (= chimiothérapie palliative)
• Métastases microscopiques : guérison possible
(= chimiothérapie adjuvante)
Efficacité démontrée par des études cliniques
prospectives
Tumeur localement étendue,
non métastatique
• Ne sont pas le plus souvent opérable d’emblée
• Pronostic sévère
• Risque de récidive locale et de métastases à
distance
• Associations thérapeutiques
Tumeur localement étendue,
non métastatique
• Cancer du rectum
• Radiothérapie préopératoire :
- réduction du nombre de récidives
pelviennes
- amélioration de la survie globale
• Souvent radiochimiothérapie
Tumeur localement étendue,
non métastatique
• Certains cancer du sein (y compris cancer
avec signes inflammatoires)
• Chimiothérapie néoadjuvante : rendre les
patients opérables ou permettre une chirurgie
conservatrice
Chimiothérapie néoadjuvante
(première)
• Administré avant le traitement local ou
locorégional
- traiter précocement des éventuelles cellules
disséminées non perceptibles
- évaluer sur la tumeur primitive l’efficacité
de la chimiothérapie (facteur pronostic)
- conserver l’organe atteint
- permettre une résection chirurgicale
Phase disséminée
• Visée curative: minorité des cas
• Plupart des situations: but uniquement
palliatif
Traitement des cancers
métastatiques
• Le plus souvent incurables
• Visée palliative :
- prolonger la durée de vie
- améliorer les symptômes liés à la maladie
- qualité de vie!
Chimiothérapie palliative
• Rémission clinique complète ou partielle
plus ou moins prolongée
• Tenter de transformer le cancer en maladie
chronique
• Objectif dans tous les cas: offrir un bénéfice
en terme de qualité de vie
Traitement des cancers
métastatiques
• Parfois déjà présent au diagnostic
• Le plus souvent il s’agit d’une rechute d’une
maladie traitée antérieurement
- micrométastases non éliminées
Principes du suivi postthérapeutique: « guérison »
Taux de guérison: > 50%
Absence complète de fait nouveau en relation avec la
maladie initiale
Donnée négative: repose sur la non-constatation d’une
évolution locale, régionale et/ou générale
Donnée rétrospective: d’autant plus vraisemblable
que le temps écoulé depuis le traitement est long
Traitement des cancers
métastatiques
• Ne doit pas entraîner de toxicité importante
ou d’effets secondaires pénalisant la qualité
de vie
• Evaluation périodique des résultats :
Poursuivre? Arrêter? Modifier les
traitements?
Traitement des cancers
métastatiques : chirurgie
• Chirurgie palliative :
- ostéosynthèse de fractures pathologiques;
parfois enclouage prophylactique
- résections palliatives du cancer primitif
pour hémostase, nécrose ou infection
tumorale
- dérivations digestives ou urinaires
Traitement des cancers
métastatiques : chirurgie
• Chirurgie à visée curative :
- cancer primitif contrôlé (ou contrôlable)
- métastases peu nombreuses et exérèse complète
possible (ou possibilité de détruire toutes les
métastases y compris par d’autres méthodes
comme ablation par radiofréquence ou
radiothérapie)
Traitement des cancers
métastatiques : chirurgie
• Chirurgie à visée curative :
- il n’y a pas de métastases en dehors de
l’organe à traiter
- risque chirurgical faible
Exemple: métastase hépatique de cancer du colon
(30% de survie à 10 ans après résection complète)
Traitement des cancers
métastatiques : radiothérapie
• Radiothérapie antalgique : métastases
osseuses
• Contrôle local : métastases cérébrales
épidurite
Prise en charge d’un patient atteint
d’un cancer métastatique
Annonce d’une mauvaise nouvelle
Comment annoncer à quelqu’un qu’il est
condamné? Quel vérité « imposer »? Combien de
temps? Faut-il mentir? Comment faire pour que
le patient ne perde pas confiance?
Le projet thérapeutique