Promouvoir et améliorer l`utilisation de la voie sous-cutanée
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2014-2015 Thèse pour le Diplôme d’État de Docteur en Pharmacie LA PERFUSION SOUS-CUTANÉE CHEZ L’ADULTE AU CHU D’ANGERS Audit des pratiques au sein du Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée (DSSSLD) Isabelle JEUDY de GRISSAC Née le 13 novembre 1988 à Orléans (45) Sous la direction de Madame Véronique LE PÊCHEUR Membres du jury | Monsieur le Professeur Frédéric LAGARCE | Président Madame le Docteur Véronique LE PÊCHEUR | Directrice Madame le Docteur Lucie TREMBLAY-NGUYEN | Membre Madame le Docteur Isabelle NICOLLEAU | Membre Soutenue publiquement le 16 décembre 2015 2014-2015 Thèse pour le Diplôme d’État de Docteur en Pharmacie LA PERFUSION SOUS-CUTANÉE CHEZ L’ADULTE AU CHU D’ANGERS Audit des pratiques au sein du Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée (DSSSLD) Isabelle JEUDY de GRISSAC Née le 13 novembre 1988 à Orléans (45) Sous la direction de Madame Véronique LE PÊCHEUR Membres du jury | Monsieur le Professeur Frédéric LAGARCE | Président Madame le Docteur Véronique LE PÊCHEUR | Directrice Madame le Docteur Lucie TREMBLAY-NGUYEN | Membre Madame le Docteur Isabelle NICOLLEAU | Membre Soutenue publiquement le 16 décembre 2015 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT Je, soussignée Isabelle JEUDY de GRISSAC, déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée. En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire. signé par l'étudiante le 15 / 11 / 2015 3 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Engagement de non plagiat Année Universitaire 2014-2015 Liste des enseignants Département Pharmacie PROFESSEURS Disciplines BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie - Biopharmacie DUVAL Olivier Chimie Thérapeutique ÉVEILLARD Matthieu Bactériologie - Virologie FAURE Sébastien Pharmacologie JARDEL Alain Physiologie LAGARCE Frédéric Pharmacotechnie-Biopharmacie LARCHER Gérald Biochimie MARCHAIS Véronique Bactériologie - Virologie PASSIRANI Catherine Chimie générale – Chimie analytique RICHOMME Pascal Pharmacognosie SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et biostatistiques SERAPHIN Denis Chimie Organique VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie - Biopharmacie PAST BRUNA Étienne Disciplines Industrie MAITRES DE CONFERENCES Disciplines ANNAIX Véronique Biochimie Générale et Clinique BAGLIN Isabelle Pharmaco - Chimie BASTIAT Guillaume Biophysique – biostatistiques -Rhéologie BENOIT Jacqueline Pharmacologie et Pharmacocinétique CLERE Nicolas Physiologie - Pharmacologie DERBRÉ Séverine Pharmacognosie- FLEURY Maxime Immunologie GUILET David Chimie Analytique 4 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers MAITRES DE CONFERENCES 2015 Disciplines HELESBEUX Jean-Jacques Chimie Organique LANDREAU Anne Botanique MALLET Marie-Sabine Chimie Analytique et Bromatologie MAROT Agnès Parasitologie et Mycologie médicale PECH Brigitte Pharmacotechnie RIOU Jérémie Biostatistiques ROGER Émilie Pharmacotechnie SCHINKOVITZ Andréas Pharmacognosie TRICAUD Anne Biologie Cellulaire Disciplines A.H.U. BRIS Céline Biochimie SPIESSER-ROBELET Laurence Pharmacie clinique et Éducation Thérapeutique Disciplines PRCE (Professeurs certifiés affectés dans l’enseignement supérieur) Anglais BRUNOIS-DEBU Isabelle ATER (Assistants Enseignement Disciplines Supérieur et Recherche) BOISARD Séverine Chimie analytique DESHAYES Caroline Bactériologie RODIER Marion Pharmacologie VERRIER Julie Parasitologie et mycologie médicale Liste des enseignants Département ISSBA PROFESSEURS Disciplines BOURY Franck Biophysique CALENDA Alphonse Biologie Moléculaire - Biotechnologie MAHAZA Chetaou Bactériologie - Virologie MAURAS Geneviève Biologie Cellulaire 5 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers MAITRES DE CONFERENCES 2015 Disciplines BATAILLE Nelly Biologie Cellulaire et Moléculaire BILLAUD Sandrine Immunologie - Parasitologie BONNIN Marie Management intégré / qualité logistique CALVIGNAC Brice Génie des procédés bioindustries DUBREUIL Véronique Chimie Analytique FAISANT Nathalie Génie des produits industriels GIRAUD Sandrine Biologie moléculaire et cellulaire OGER Jean-Michel Chimie RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles PRAG (Professeurs Agrégés) Disciplines HANOTTE Caroline Economie – Gestion ROUX Martine Espagnol PRCE Disciplines (Professeurs certifiés affectés dans l’enseignement supérieur) LECOMTE Stéphane Anglais MEENTS Ulrike Allemand PAST Disciplines BERGER Virginie Sureté de fonctionnement des études cliniques BLOUIN Laurence Management des structures des soins COLLE Stéphane Prévention des risques innovation et conception HQS du bâti DELOUIS Anne-Laure Prévention des risques et sécurité MATHIEU Éric Ingénierie de projets dans les domaines de santé NORMAND Yves Systèmes d’information santé POURIAS Marie-Annick Projets professionnels – Formation continue VERBORG Soisik Management – Qualité ATER (Assistants Enseignement Disciplines Supérieur et Recherche). MARTINEZ Émilie Biologie et Physiologie de la nutrition 6 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Remerciements A Monsieur Frédéric LAGARCE, Directeur du Département Pharmacie de l’UFR Santé d’Angers, Professeur des Universités – Praticien Hospitalier au CHU d’Angers, Professeur de Biopharmacie et Pharmacotechnie, Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider le jury de ma thèse, veuillez accepter mes plus sincères remerciements. A Madame Véronique LE PÊCHEUR, Pharmacien praticien hospitalier au CHU d’Angers, Recevez toute l’expression de ma reconnaissance pour avoir dirigé ma thèse et tous mes remerciements pour votre patience, votre aide, vos précieux conseils et le temps que vous m’avez consacré depuis mon stage de 5ème année et tout particulièrement ces derniers mois. Au Docteur Lucie TREMBLAY-NGUYEN, Médecin praticien hospitalier au Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée du CHU d’Angers, Pour avoir eu la gentillesse de m’accompagner tout au long de ce travail, pour votre disponibilité et votre aide aussi bien pendant mon stage de 5ème année hospitalo-universitaire que pendant la réalisation de l’étude au sein de votre service. A Madame Isabelle NICOLLEAU, Présidente du Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens des Pays de la Loire et pharmacien titulaire de la pharmacie NICOLLEAU-DILÉ à Chemillé, Pour avoir accepté avec autant d’enthousiasme de faire partie du jury de ma thèse, pour tout ce que vous m’avez appris depuis bientôt 3 ans et pour tous les moments que j’ai eu l’honneur de partager avec vous. Au Docteur Cécile MARTEAU, Chef du Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée du CHU d’Angers, Ainsi qu’aux médecins, aux internes, aux infirmiers et l’ensemble du personnel du DSSSLD, Pour m’avoir accueillie dans votre service et pour le temps que vous m’avez accordé lors de la réalisation de l’étude. 7 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Au Docteur Jehanne-Marie DE BOISJOLLY-BONNEFO, au Docteur Christian LAVIGNE, au Docteur Claire MONTECOT, au Docteur Aude PIGNON et à Madame BIGOT (UPLIN), Membres du groupe de travail émanant de la COMEDIMS sur l’utilisation de la voie souscutanée au CHU d’Angers, Pour leurs relectures du tableau et leurs critiques lors de mon stage de 5 ème année hospitalouniversitaire. A Madame Pascaline BIENVENU, Pharmacien titulaire de la pharmacie Lafayette à Angers, A Madame Christine MORVAN, Pharmacien anciennement titulaire de la pharmacie Jean Vilar à Angers, A Madame Valérie RONDEAU et Monsieur Christophe DOL, Pharmaciens titulaires de la pharmacie Grand Maine à Angers, Pour m’avoir donné envie de faire ce métier. A Madame Isabelle NICOLLEAU et Madame Nathalie DILÉ, Pharmaciens titulaires de la pharmacie NICOLLEAU-DILÉ à Chemillé, A Madame Frédérique ROBIN et Madame Soumia HUMEAU, Pharmaciens adjoints de la pharmacie NICOLLEAU-DILÉ à Chemillé, Ainsi qu’à Amélie, Justine, Mélanie, Noémie et Sandrine, préparatrices, Pour tout ce que vous m’avez appris, pour les valeurs que vous m’avez transmises, pour votre professionnalisme et votre gentillesse sans égal, grâce à vous je n’ai jamais regretté mon choix. Aux équipes de la Grande Pharmacie et de la pharmacie de la Roë à Angers, Pour m’avoir accueillie parmi vous, pour votre sympathie, votre professionnalisme, votre dynamisme et pour votre soutien et vos encouragements dans la rédaction de cette thèse. A mes parents, mes grands-parents, mes cousines Claire, Maylis et Sophie et toute ma famille, Pour votre confiance, votre soutien et votre présence, Sophie, merci d’avoir mis à ma disposition tes talents de traductrice, A mes amis, et tout particulièrement, A Chloé, Jennifer, Morgane et Sophie, pour votre amitié depuis plus de quinze ans, Vous représentez tant à mes yeux, A Delphine, pour ta présence sans faille depuis notre très jeune enfance, A Célina, Charline, Coline, Delphine et Steffie, pour votre amitié depuis la fac et pour encore de nombreuses années, Un énorme merci pour tout ce que vous m’apportez chaque jour. 8 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Table des matières Engagement de non plagiat ....................................................................................................... 3 Remerciements .......................................................................................................................... 7 Liste des tableaux ..................................................................................................................... 12 Liste des figures ........................................................................................................................ 14 Abréviations ............................................................................................................................. 15 Introduction ................................................................................................................... 16 1. Généralités sur la voie sous-cutanée ........................................................................... 18 1.1. Historique de l’utilisation de la voie sous-cutanée ....................................................... 18 1.2. Rappels anatomiques .................................................................................................... 20 1.2.1. L’épiderme.............................................................................................................. 20 1.2.2. Le derme................................................................................................................. 20 1.2.3. L’hypoderme .......................................................................................................... 21 1.3. Technique d’utilisation de la voie sous-cutanée ........................................................... 22 1.3.1. Matériel .................................................................................................................. 22 1.3.2. Sites d’injection ...................................................................................................... 23 1.3.3. Technique de pose ................................................................................................. 24 1.3.4. Durée d’une perfusion sous-cutanée ..................................................................... 25 1.3.4.1. Durée maximale d’une hypodermoclyse ........................................................ 25 1.3.4.2. Durée maximale de maintien d’une aiguille ou d’un cathéter par voie souscutanée ......................................................................................................................... 26 1.3.5. Surveillance de la perfusion sous-cutanée............................................................. 27 1.4. Indications et contre-indications .................................................................................. 28 1.4.1. Indications de la voie sous-cutanée ....................................................................... 28 1.4.2. Contre-indications de la voie sous-cutanée ........................................................... 29 1.5. Intérêts et limites .......................................................................................................... 30 1.5.1. Intérêts ................................................................................................................... 30 1.5.2. Limites .................................................................................................................... 32 1.6. Pharmacocinétique de la voie sous-cutanée ................................................................ 35 1.6.1. Rappels généraux de pharmacocinétique .............................................................. 35 1.6.2. Particularités de la voie sous-cutanée ................................................................... 37 1.6.3. Influence de l’âge sur la pharmacocinétique ......................................................... 41 1.6.4. Etudes comparatives de la ceftriaxone par voie sous-cutanée avec d’autres voies d’administration ............................................................................................................... 42 9 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 2. Les médicaments administrés par voie sous-cutanée ................................................... 46 2.1. Principes actifs ayant une AMM pour la voie sous-cutanée ......................................... 46 2.2. Médicaments validés pour une utilisation par voie sous-cutanée au CHU d’Angers ... 48 2.2.1. Outil élaboré au CHU d’Angers récapitulant les médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur grade de recommandation ............................................... 48 2.2.2. L’ertapénem (Invanz®) : exemple d’un médicament sans AMM pour la voie souscutanée ............................................................................................................................. 53 2.2.3. Le midazolam (Hypnovel®) : exemple d’un médicament utilisé sans AMM mais avec recommandation de l’ANSM pour la voie sous-cutanée ......................................... 56 2.3. Les solutés de réhydratation parentérale ..................................................................... 61 2.3.1. Les solutés utilisés dans la réhydratation par voie sous-cutanée.......................... 61 2.3.2. Particularités : débit et volume ............................................................................. 62 2.4. Les solutions d’acides aminés ....................................................................................... 64 3. Etude descriptive sur l’utilisation de la voie sous-cutanée au Département des Soins de Suite et Soins de Longue Durée au CHU d’Angers ............................................................ 65 3.1. Contexte et objectif de l’étude ..................................................................................... 65 3.2. Matériel et méthode ..................................................................................................... 65 3.2.1. Présentation du Département des Soins de Suite et Soins de Longue Durée ....... 65 3.2.2. Période de l’étude .................................................................................................. 66 3.2.3. Patients éligibles..................................................................................................... 66 3.2.4. Grille de recueil ...................................................................................................... 67 3.2.5. Mode de recueil ..................................................................................................... 68 3.2.6. Traitement des données ........................................................................................ 68 3.3. Résultats et discussion .................................................................................................. 69 3.3.1. Patients ................................................................................................................... 69 3.3.1.1. Répartition des patients selon le sexe, l’unité ou le type de prise en charge 69 3.3.1.2. Répartition des patients selon l’âge ................................................................ 69 3.3.1.3. Groupe Iso-Ressources (GIR) et Mini-Mental State Examination (MMSE) ..... 70 3.3.1.4. Comorbidités ................................................................................................... 72 3.3.2. Motivation du choix de la voie sous-cutanée ........................................................ 72 3.3.3. Indication : réhydratation par voie sous-cutanée .................................................. 74 3.3.3.1. Solutés de réhydratation et modalités d’administration ................................ 74 3.3.3.2. Effets indésirables rencontrés et évaluation de la tolérance ......................... 82 3.3.4. Indication : médicaments administrés par voie sous-cutanée .............................. 85 3.3.4.1. Principes actifs et modalités d’administration................................................ 85 3.3.4.2. Effets indésirables rencontrés et évaluation de la tolérance ....................... 100 10 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.3.5. Autres résultats obtenus concernant les modalités d’administration ................ 102 3.3.6. Biais de l’étude et difficultés rencontrées ........................................................... 102 Conclusion .....................................................................................................................104 Bibliographie .......................................................................................................................... 107 Sources iconographiques ....................................................................................................... 111 Annexe 1 : Liste des médicaments ayant une AMM pour la voie sous-cutanée ................... 113 Annexe 2 : Fiche de bonnes pratiques de préparation et d’administration des médicaments pour la perfusion sous-cutanée (hypodermoclyse) du CHU d’Angers ............ 117 Annexe 3 : Tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (version médecin) ............................................................ 121 Annexe 4 : Questionnaire de l’étude ..................................................................................... 148 Annexe 5 : Typologie des groupes iso-ressources de la grille AGGIR (71)............................. 151 Annexe 6 : Mini Mental State Examination (MMSE) (Version consensuelle du GRECO) ...... 152 Annexe 7 : Nombre de points attribués aux morbidités compétitives prises en compte dans le calcul du score de Charlson ................................................................................................ 153 11 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Liste des tableaux Tableau 1 : Répartition des médicaments ayant une AMM pour la voie sous-cutanée selon leur classe ATC .......................................................................................................................... 46 Tableau 2 : Liste des principaux médicaments utilisés par voie sous-cutanée avec AMM chez la personne âgée ou en soins palliatifs .................................................................................... 47 Tableau 3 : Médicaments utilisables par voie sous-cutanée en soins palliatifs selon leur grade de recommandation et médicaments dont une utilisation par voie sous-cutanée est contreindiquée .................................................................................................................................... 51 Tableau 4 : Indications et posologies du midazolam en soins palliatifs selon les recommandations de l’ANSM .................................................................................................. 58 Tableau 5 : Répartition des patients selon leur sexe et leur type de prise en charge ............ 69 Tableau 6 : Répartition des patients selon leur sexe et les unités du DSSSLD ........................ 69 Tableau 7 : Répartition des patients inclus dans l’étude selon leur GIR ................................. 70 Tableau 8 : Répartition des patients selon leur sexe et leur score de Charlson ..................... 72 Tableau 9 : Raisons du recours à la voie sous-cutanée pour l’administration de solutions de réhydratation et de médicaments ...................................................................................... 72 Tableau 10 : Répartition des prescriptions de réhydratation par perfusion sous-cutanée .... 74 Tableau 11 : Posologies, modalités d’administration et durées moyennes des prescriptions de solutions de réhydratation ....................................................................................................... 77 Tableau 12 : Posologies et débits des traitements de réhydratation toutes solutions confondues ............................................................................................................................... 78 Tableau 13 : Durées de maintien des cathéters sous-cutanés selon les différentes unités du DSSSLD ................................................................................................................................. 79 Tableau 14 : Sites d’injection utilisés pour la perfusion de solutions de réhydratation ......... 80 Tableau 15 : Effets indésirables liés à l’administration sous-cutanée de solution de réhydratation ........................................................................................................................... 83 Tableau 16 : Classes thérapeutiques et nombre de prescriptions des principes actifs prescrits par voie sous-cutanée au DSSSLD ............................................................................................ 86 12 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 17 : Sites d’injection utilisés pour l’administration de médicaments (tous principes actifs confondus) ...................................................................................................................... 87 Tableau 18 : Posologies et modalités d’administration de la ceftriaxone par voie souscutanée ..................................................................................................................................... 89 Tableau 19 : Modalités d’administration de la morphine par voie sous-cutanée................... 91 Tableau 20 : Modalités d’administration du midazolam par voie sous-cutanée .................... 92 Tableau 21 : Principes actifs administrés par voie sous-cutanée, posologies prescrites, modalités d’administration et durées de maintien des cathéters (sauf ceftriaxone, midazolam et morphine) .......................................................................................................... 94 Tableau 22 : Effets indésirables liés à l’administration sous-cutanée de médicaments ....... 101 13 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Liste des figures Figure 1 : Schéma représentant une coupe de la peau ........................................................... 21 Figure 2 : Aiguille épicrânienne 22 G ....................................................................................... 22 Figure 3 : Cathéter souple et sécurisé 24 G ............................................................................. 22 Figure 4 : Les principaux sites d’injection utilisés par voie sous-cutanée ............................... 23 Figure 5 : Schéma d’un pli cutané correct et d’un pli cutané incorrect ................................... 24 Figure 6 : Schéma comparatif de l’insertion d’une aiguille par voies intradermique, sous-cutanée et intramusculaire .............................................................................................. 24 Figure 7 : Maintien du cathéter par un pansement adhésif transparent ................................ 25 Figure 8 : Structure de la ceftriaxone....................................................................................... 40 Figure 9 : Ensemble des items du tableau version « médecin ».............................................. 48 Figure 10 : Répartition des médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur classe thérapeutique ................................................................................................................ 50 Figure 11 : Structure de l’ertapénem ....................................................................................... 51 Figure 12 : Structure du midazolam ......................................................................................... 55 Figure 13 : Répartition des patients inclus dans l’étude selon leur âge .................................. 70 Figure 14 : Raisons du recours à la voie sous-cutanée pour l’administration de solutions de réhydratation et de médicaments ........................................................................................... 73 Figure 15 : Solutions de réhydratation utilisées par voie sous-cutanée au DSSSLD ................ 74 Figure 16 : Sites d’injection utilisés pour l’administration de solutions de réhydratation...... 81 Figure 17 : Répartition des principes actifs prescrits au DSSSLD pendant l’étude .................. 86 Figure 18 : Sites d’injection utilisés pour l’administration de médicaments ........................... 87 14 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Abréviations AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM : Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des Produits de Santé ARLIN : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales ASC ou AUC : Aire Sous la Courbe ou Area Under Curve ATC (classification) : classification Anatomique, Thérapeutique et Chimique DSSSLD : Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée CHU : Centre Hospitalier Universitaire COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles DCI : Dénomination Commune Internationale EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes g : gramme G : Gauge G2,5% : sérum glucosé à 2,5% G5% : sérum glucosé à 5% GRECO : Groupe de Recherche et d’Evaluation des Outils Cognitifs kg : kilogramme IDE : Infirmier Diplômé d’Etat IM : intramusculaire j : jour KCl : chlorure de potassium L : litre mg : milligramme min : minute ml : millilitre mOsm : milliosmole NaCl : chlorure de sodium NaCl 0,9 % : chlorure de sodium à 0,9% ou sérum physiologique OMS : Organisation Mondiale de la Santé PSE : pousse seringue électrique PUI : Pharmacie à Usage Intérieur RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit SC : sous-cutané SLD : Soins de Longue Durée SSR : Soins de Suite et de Rééducation 15 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Introduction Depuis plus d’un siècle, la voie sous-cutanée est utilisée pour l’administration de thérapeutiques. Depuis les années 1980, elle connaît un regain d’intérêt, principalement chez le sujet âgé. En effet, l’administration par perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse de médicaments et notamment des solutions de réhydratation offre un réel intérêt lorsque les voies veineuse et orale sont déconseillées voire impossibles. L’administration par voie souscutanée est une technique simple, efficace et peu douloureuse. Son utilisation est une alternative devenue pratique courante en gériatrie, en soins palliatifs ou en soins de longue durée malgré un manque de publications et un nombre limité de médicaments ayant une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour cette voie. Dans le cadre de la démarche de sécurisation du circuit du médicament instauré au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Angers, un groupe de travail pluridisciplinaire composé de médecins, d’un infirmier, d’un qualiticien et d’un pharmacien émanant de la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) a été créé en 2012 pour rédiger les bonnes pratiques de perfusion par voie sous-cutanée. Ce document doit permettre de promouvoir son utilisation tout en la sécurisant. Le groupe de travail a également fait une synthèse des connaissances sur les thérapeutiques existantes par cette voie afin de réaliser un document validé répertoriant les médicaments administrables par cette voie. Dans la continuité de cette réflexion autour de la voie sous-cutanée, l’équipe médicale du Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée (DSSSLD) a souhaité dresser un état des lieux de son utilisation dans son service, les objectifs étant de sécuriser la prise en charge thérapeutique du patient et d’harmoniser les pratiques entre professionnels. 16 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La première partie de cette thèse sera consacrée à la présentation générale de la voie souscutanée. Après quelques rappels historiques et anatomiques, la technique, les indications et contre-indications, les avantages, la tolérance et la pharmacocinétique de cette voie d’administration seront abordés. Ensuite, les médicaments ayant une AMM pour la voie souscutanée ainsi que ceux dont l’utilisation hors AMM a été validée par le groupe de travail seront présentés. Dans la troisième partie de ce travail, nous nous intéresserons à l’audit des pratiques que j’ai effectué en 2015 au sein du DSSSLD du CHU d’Angers. 17 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1. Généralités sur la voie sous-cutanée 1.1. Historique de l’utilisation de la voie sous-cutanée Les premières utilisations de la perfusion sous-cutanée de solutions de réhydratation remonteraient à la fin du XIXème siècle notamment dans le traitement du choléra (1). En 1853, en Angleterre, un médecin, le Docteur Alexander WOOD, a pratiqué la première administration sous-cutanée de morphine pour traiter les névralgies chroniques par injection à proximité des nerfs affectés en se servant d’une seringue mise au point par FERGUSON. En 1855, il publia ses observations montrant ainsi l’efficacité de la morphine par voie souscutanée dans cette indication. Ces travaux furent repris en France en 1859 par le Docteur BEHIER, qui pratiqua lui aussi des injections sous-cutanées mais grâce à l’aide d’une seringue plus précise à aiguille creuse dite « seringue hypodermique » inventée par un médecin français, le Docteur PRAVAZ, en 1850. On parlait alors de méthode ou injection « hypodermique » (2,3). Dès le milieu du XXème siècle, la voie sous-cutanée est largement employée dans le traitement des déshydratations chez les patients de tous âges, notamment en pédiatrie (4). Les recherches de STARLING au début du XXème siècle sur les échanges liquidiens entre les différents tissus selon la voie d’administration utilisée avaient mis en évidence une objection à l’utilisation d’une solution glucosée par voie sous-cutanée. Malgré cela, la voie sous-cutanée est utilisée dès les années 1940 chez les enfants (5, 6). A cette époque, les produits injectés sont des solutés isotoniques ou parfois du plasma ou du sang total (6). Vers 1950, la hyaluronidase commence à être utilisée comme adjuvant lors des perfusions sous-cutanées ; elle permettrait une meilleure diffusion des liquides injectés (5). Entre 1950 et 1960, suite à la survenue d’accidents graves entraînant parfois le décès des patients et à l’émergence de la voie intraveineuse, la perfusion sous-cutanée est écartée (1, 4, 6). En effet, à cette période, plusieurs complications relatives à la voie sous-cutanée tels que des sepsis ou des collapsus cardio-vasculaires font alors l’objet de publications (7, 8). 18 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Cependant, l’analyse ultérieure de ces incidents a montré qu’ils étaient toujours en lien avec une mauvaise utilisation de la voie sous-cutanée, notamment la perfusion de gros volumes de solutés hypertoniques sans électrolytes chez des patients souvent en état de choc. Depuis les années 1980, l’utilisation de la voie sous-cutanée connaît un nouvel essor principalement chez les personnes âgées, aussi bien pour le traitement des déshydratations que pour l’administration de certains médicaments, grâce à sa facilité d’utilisation et à sa bonne tolérance. 19 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.2. Rappels anatomiques La peau ou membrane cutanée recouvre la surface externe du corps. Elle constitue l’organe le plus important en masse et en surface. Elle représente 1,80 m² chez un adulte de 75 kg et pèse en moyenne entre 3 et 4 kg soit environ 16% de la masse corporelle totale (9). La peau est constituée de deux couches principales : l’épiderme et le derme (fig.1). En dessous du derme, se trouve le couche sous-cutanée appelée fascia superficiel ou hypoderme et qui n’appartient pas à la peau proprement dite (9). 1.2.1. L’épiderme L’épiderme, en surface, est un épithélium de revêtement pavimenteux stratifié, kératinisé et non vascularisé. C’est la couche la plus mince avec une épaisseur moyenne de 0,10 mm, pouvant varier selon les régions du corps (10). Il est principalement formé de kératinocytes, de mélanocytes, de cellules de Langerhans et de cellules de Merkel. Les kératinocytes constituent 80 à 90% des cellules épidermiques et les mélanocytes environ 8% (9, 10). L’épiderme se subdivise en plusieurs couches selon le stade de développement des kératinocytes qui le composent : la couche basale, la plus profonde, la couche épineuse, la couche granuleuse et enfin en surface la couche cornée (9). 1.2.2. Le derme Le derme est séparé de l’épiderme par la membrane basale, la jonction entre les deux dessinant ce qu’on appelle les papilles dermiques (10). L’essentiel de l’épaisseur cutanée est constitué par le derme. Il est plus épais que l’épiderme (1 à 4 mm) mais moins dense. Ce tissu conjonctif est constitué de fibroblastes et irrigué par de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques et par des terminaisons nerveuses. On distingue deux sous-couches dermiques définies par leur structure histologique : le derme papillaire et le derme réticulaire (9). L’association de fibres de collagène et de fibres élastiques dans le derme réticulaire confère à la peau sa résistance, son extensibilité et son élasticité (9, 10). 20 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Diverses annexes cutanées dérivées de l’épiderme plongent dans le derme (follicules pileux, glandes sébacées, glandes sudoripares). 1.2.3. L’hypoderme L’hypoderme aussi appelé fascia superficiel, tissu le plus profond, est constitué d’un tissu conjonctif lâche prolongeant celui du derme associé à du tissu adipeux (9). L’hypoderme sert de réserve de tissu adipeux et contient de gros vaisseaux sanguins qui irriguent la peau. Ce tissu adipeux hypodermique constitue une réserve de graisse et participe notamment à la thermorégulation (10). Son épaisseur est variable selon les régions du corps, le sexe de l’individu et dépend largement de l’adiposité du sujet. L’injection par voie sous-cutanée est réalisée dans la partie profonde de l’hypoderme. Figure 1 : Schéma représentant une coupe de la peau (source : site Internet du CNRS) 21 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.3. Technique d’utilisation de la voie sous-cutanée 1.3.1. Matériel Il n’existe pas de matériel spécifique à la perfusion sous-cutanée, cependant sa technique est actuellement bien codifiée (1, 11). Une injection ponctuelle d’un produit par voie sous-cutanée, ne nécessitant pas d’être maintenue en place, peut être effectuée à l’aide d’une aiguille épicrânienne de 21 à 25 Gauge (G) (fig.2) (1, 4, 12). Une perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse continue ou discontinue d’un produit sur plusieurs heures voire jours se fait à l’aide d’un cathéter souple, court, sécurisé et de petit diamètre, 22G (bleu) ou 24G (jaune) (fig.3), muni éventuellement d’un prolongateur (12, 13). D’après plusieurs essais comparatifs, un dispositif qui ne laisse pas en place d’aiguille métallique est à privilégier, permettant ainsi de réduire la douleur, le risque de réaction locale et d’arrachage et parallèlement d’augmenter la durée de pose (1, 4, 14-16). Afin de limiter les accidents d’exposition au sang, un matériel sécurisé avec sécurité automatique uni-manuelle est préconisé (11, 13). Figure 2 : Aiguille épicrânienne 22 G Figure 3 : Cathéter souple et sécurisé 24 G (source : site Internet Twister Medical®) (source : site Internet BBraun®) Pour réaliser une perfusion sous-cutanée, il est également nécessaire de se munir du matériel permettant d’assurer les soins locaux d’asepsie (antiseptique type chlorhexidine, compresses stériles, gants à usage unique), d’un perfuseur avec système de clampage et chambre pour visualiser le débit et d’un conteneur à aiguilles (1, 4). 22 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.3.2. Sites d’injection Au site d’injection, la peau doit être saine, en bon état, sans hématome ni lipodystrophie et avec une faible pilosité (17). En théorie, une voie sous-cutanée peut être mise en place dans n’importe quelle zone du corps (1, 6). Cependant, les sites d’injection sous-cutanée les plus courants (fig.4) sont : - la région abdominale - parois latérales en dehors de la zone péri-ombilicale, - les cuisses - face supéro-externe, - le thorax - face latérale antérieure, région sous-claviculaire, - le dos - région sous scapulaire, - le bras - face externe (1, 4, 6, 12, 18). L’injection sous-cutanée dans la zone sous scapulaire offre un réel intérêt chez le patient agité, le risque de se dépiquer est alors moins important (4, 11, 12). Il est recommandé de limiter les perfusions sous-cutanées au niveau de la face externe des bras pour éviter l’apparition d’un œdème localisé qui pourrait entraver la pose d’un cathéter veineux en urgence (11). Figure 4 : Les principaux sites d’injection utilisés par voie sous-cutanée (source : ARLIN des Pays de la Loire (11)) Il est recommandé d’éviter l’injection dans les zones œdématiées où le risque infectieux est supérieur et où il existe des problèmes de résorption ainsi que dans les zones où le tissu souscutané est trop mince (17). 23 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Il est préconisé de ne pas piquer du côté porteur d’un pacemaker, d’une fistule artérioveineuse, d’une prothèse orthopédique ou vasculaire, d’un curage ganglionnaire axillaire ou d’une radiothérapie, du côté d’une hémiplégie, ni du côté d’un acte opératoire prévu d’un membre (13). 1.3.3. Technique de pose Il convient de rappeler que seuls les médecins et les infirmiers(ères) diplômé(e)s d'état (IDE) sont habilités à poser un dispositif de perfusion sous-cutanée (11). Après avoir pratiqué l’hygiène des mains à l’aide d’une solution hydro-alcoolique et une antisepsie cutanée du site d’injection, la peau du patient est pincée entre le pouce et l’index afin de réaliser un pli cutané (fig.5). L’aiguille est introduite dans le tissu sous-cutanée, habituellement en direction de la partie supérieure du corps et à 30-45° par rapport au plan de la peau (fig.6), biseau vers le haut afin d’assurer une meilleure diffusion, sans toucher le muscle sous-jacent et en évitant les veines proches (1, 4, 6, 12). Figure 5 : Schéma d’un pli cutané correct et d’un pli cutané incorrect (source : EPSM de Caen (20)) Voie sous-cutanée Voie intramusculaire Voie intradermique épiderme derme Figure 6 : Schéma comparatif de l’insertion d’une aiguille par voies intradermique, sous-cutanée et intramusculaire hypoderme muscle (source : RAMBOURG P.) 24 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Une fois le cathéter mis en place, il est maintenu par un pansement adhésif transparent stérile (fig.7), sur lequel la date de pose sera inscrite pour faciliter la surveillance du site perfusé (1, 6, 19). Le site est changé à renouvellement de matériel en évitant la zone de résorption de l’injection précédente (19). Figure 7 : Maintien du cathéter par un pansement adhésif transparent (source : EPSM de Caen (20)) Il est également recommandé d’assurer une traçabilité dans le dossier du patient. A chaque injection sous-cutanée, il convient de noter le site d’insertion, le volume perfusé, la durée et le type de médicament perfusé ainsi que toute remarque relative à la tolérance de la perfusion (19). 1.3.4. Durée d’une perfusion sous-cutanée 1.3.4.1. Durée maximale d’une hypodermoclyse Dans la littérature, les durées de prescription d’hypodermoclyse sont très variables selon les traitements mis en place et selon les études (4). Dans l’étude de LAMANDE et al. réalisée en soins de suite et de réadaptation au CHU de Tours, et concernant la réhydratation par voie sous-cutanée, la durée médiane des perfusions était de 10,5 jours et excédait 1 mois pour un quart des cas (21). La durée la plus longue recensée atteignait 165 jours. Aucun lien n’a été mis en évidence entre la durée de la perfusion souscutanée et l’apparition de complications. 25 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 L’étude d’ARINZON et al. a inclus 57 patients de soins de longue durée ayant reçu en tout 118 perfusions sous-cutanées de solution de réhydratation (22). La durée moyenne des hypodermoclyses a été de 15,9 jours (de 5 à 60 jours selon les patients). L’étude ne comporte pas de données permettant de corréler l’apparition des effets indésirables à la durée de la perfusion. Aucune étude ne fait état d’une durée maximale de perfusion sous-cutanée à ne pas dépasser. 1.3.4.2. Durée maximale de maintien d’une aiguille ou d’un cathéter par voie sous-cutanée Il n’existe pas de recommandations officielles en termes de durée maximale. Les données retrouvées dans la littérature diffèrent en fonction du dispositif utilisé et des équipes. Le changement quotidien d’aiguille épicrânienne métallique semble préférable pour éviter les complications infectieuses. Cependant, dans certaines études, l’aiguille est maintenue 2 à 5 jours sans augmentation des effets indésirables (1, 4, 16, 23, 24). L’utilisation d’un cathéter souple permettrait d’augmenter la durée de maintien du site d’injection (14). Dans l’étude de MACMILLAN et al. concernant l’administration d’hypnotiques par voie souscutanée chez 20 patients, la durée de maintien du site de perfusion est significativement plus longue avec un cathéter (16). Elle passe de 5,3 jours avec une aiguille épicrânienne à 11,9 jours. La revue de la littérature effectuée par TORRE M.C. (15) met également en évidence une augmentation de la durée de maintien du site de perfusion pouvant atteindre 159 heures soit 6,7 jours supplémentaires grâce à l’utilisation d’un cathéter par rapport à une aiguille épicrânienne métallique. Dans l’essai comparatif le plus important, les cathéters souples sont laissés en place jusqu’à 6 jours contre 4 jours pour les aiguilles métalliques (1). Actuellement en France, il est recommandé que la durée maximale de pose d’un cathéter soit de 96 heures en l’absence de complications locales par extrapolation aux cathéters périphériques (13, 19). 26 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Cependant, l’Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARLIN) des Pays de la Loire propose que ce délai de 96 heures soit dépassé et porté jusqu’à 8 jours, après évaluation du rapport bénéfice/risque et ce sous réserve des conditions suivantes : - détersion de la peau lors de la pose ; - utilisation d’un cathéter court ; - cathéter utilisé muni d'un prolongateur ; - surveillance clinique effectuée à chaque changement d'équipe ; - formation suffisante des équipes soignantes à l’utilisation de ce type de dispositif médical (11). 1.3.5. Surveillance de la perfusion sous-cutanée La surveillance régulière du site d’injection par le personnel soignant est primordiale afin de vérifier de la bonne résorption du produit perfusé et la tolérance de la voie sous-cutanée. Ainsi, la surveillance doit se faire au moins une fois par jour et, dans la mesure du possible, à chaque changement d’équipe (13, 11). Il est nécessaire de surveiller : - le point d’injection (douleur, induration, rougeur, nécrose, cellulite…) ; - l’état cutané (altération, lipodystrophie, œdème) ; - l’état général du patient (apparition de fièvre, malaise, signes de choc…) ; - le fonctionnement correct du système de perfusion ; - l’état du pansement (adhésion à la peau, écoulement…). La surveillance peut être adaptée selon les mentions du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) injecté et la prescription médicale. La transparence du pansement adhésif maintenant le cathéter permet de faciliter l’observation d’une éventuelle apparition d’un hématome, d’une inflammation ou de tout autre effet indésirable local (4, 13). En cas d’apparition de tout évènement indésirable, le médecin doit être prévenu le plus rapidement possible. 27 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.4. Indications et contre-indications 1.4.1. Indications de la voie sous-cutanée De manière générale, il convient de préférer l’utilisation de la voie orale pour l’administration des médicaments ainsi que pour la réhydratation. Lorsque la voie orale devient problématique voire impossible, avec, par exemple, troubles de la déglutition, dysphagies, nausées, vomissements, occlusion intestinale, agitation, troubles de la conscience ou coma et/ou que la voie rectale n’est pas utilisable, différentes solutions s’offrent alors dont la voie intraveineuse, la voie intramusculaire et la voie sous-cutanée (1, 4, 11, 12). La voie sous-cutanée est principalement utilisée en soins palliatifs et en gériatrie où elle représente une alternative aux autres voies d’administration chez ces patients dont l’accès veineux est souvent compliqué (capital veineux faible, veines fragiles...) et ne permet pas le maintien prolongé d’une perfusion (1, 4, 11, 12). Elle constitue une étape avant d’envisager l’éventuelle pose d’un cathéter veineux central plus invasif et non dénué de risques (1, 4, 6). La voie sous-cutanée constitue également une alternative à la sonde nasogastrique, souvent difficile à mettre en place voire refusée en gériatrie (6). La principale indication de la voie sous-cutanée est la déshydratation modérée de la personne âgée. Avec l’âge, on observe notamment une diminution de la sensation de soif, une anorexie et l’apparition de troubles de la déglutition aux liquides. Les apports hydriques sont alors souvent insuffisants voire impossibles (4, 12). L’indication peut être étendue à la prévention de la déshydratation, dans tout contexte clinique susceptible de la favoriser. Les pertes excessives de liquides telles que la diarrhée, les vomissements et la prise de diurétiques, la fièvre, la confusion, un état démentiel, une difficulté d’accès aux boissons et à l’alimentation ainsi que les périodes de canicule sont des situations où le risque de déshydratation augmente chez la personne âgée (4). 28 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La voie sous-cutanée peut être utilisée sur des courtes périodes en prévention de la survenue ou de l’aggravation d’une malnutrition protéino-énergétique par perfusion d’acides aminés (25, 26) ou pour l’administration de diverses thérapeutiques, notamment en soins palliatifs avec la perfusion de médicaments anxiolytiques et antalgiques. 1.4.2. Contre-indications de la voie sous-cutanée Situations d’urgence La voie sous-cutanée n’a pas sa place dans les situations d’urgence telles que l’état de choc, le coma, la déshydratation sévère notamment accompagnée de perturbations électrolytiques majeures ainsi que l’insuffisance cardiaque décompensée (1, 4, 6, 12, 27). Il est alors recommandé d’avoir recours à la voie intraveineuse permettant une résorption plus rapide et l’injection de plus grands volumes (4, 6). De plus, dans ces situations d’urgence, la vasoconstriction cutanée souvent importante rend inefficace l’administration de liquides par voie sous-cutanée (4). La voie sous-cutanée ne peut se substituer à la nutrition artificielle lorsque celle-ci s’avère nécessaire dans les états de malnutrition protéino-énergétique sévère (4, 26). Troubles de la coagulation La prise d’un traitement anticoagulant et les troubles de l’hémostase sont également des contre-indications relatives habituelles de l’utilisation de la voie sous-cutanée, le risque d’hématome semblant alors être augmenté (4, 27, 28). Mauvais état cutané Les contre-indications locales à l’utilisation de la perfusion sous-cutanée sont un mauvais état cutané (dermatoses, infections, œdèmes), une paralysie ou une lipodystrophie. Les infections cutanées diffuses constituent une contre-indication absolue (13, 17, 27). 29 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.5. Intérêts et limites 1.5.1. Intérêts Facilité de la technique L’utilisation de la voie sous-cutanée est une technique simple, ne nécessitant pas une surveillance infirmière aussi stricte que la voie intraveineuse, ce qui la rend particulièrement pratique à domicile ou en institution (1, 4). Retardement des hospitalisations Elle contribue également à retarder l’hospitalisation, toujours préjudiciable, des patients âgés. L’étude de HUSSAIN et al. (29) a mis en évidence l’intérêt du recours à la voie sous-cutanée chez la personne âgée déshydratée ou à risque de déshydratation en institution afin d’éviter le transfert de ces patients en milieu hospitalier. Efficace chez 71% des patients inclus dans l’essai, l’hypodermoclyse a permis leur maintien dans l’institution. Efficacité équivalente à la voie intraveineuse Plus facile à mettre en place qu’une perfusion intraveineuse, elle est tout autant efficace pour traiter une déshydratation modérée (1, 4, 6, 23, 28). En 2003, SLESAK et al. ont comparé la tolérance et l’efficacité des réhydratations sous-cutanée et intraveineuse chez des patients âgés dans une étude prospective randomisée ayant duré 20 mois en milieu hospitalier (23). Quatre-vingt-seize patients ont été inclus dans l’étude et répartis par tirage au sort en deux groupes. Le premier groupe a ainsi reçu en moyenne 750 ml par jour de solution gluco-saline par perfusion sous-cutanée et le deuxième groupe en moyenne 1000 ml par jour de la même solution par voie intraveineuse. La durée moyenne de la perfusion a été de 6 jours quelle que soit la voie d’administration. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les deux techniques pour l’ensemble des critères pris en compte dont l’efficacité thérapeutique et la survenue d’effets indésirables. De plus, ils ont estimé que le recours à la voie sous-cutanée lors d’une déshydratation modérée était à privilégier lorsque l’abord veineux est difficile ou chez le patient âgé confus. 30 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 CHALLINER et al. confirment ces résultats (30). Pendant 3 jours, 34 patients âgés dont l’hydratation par voie orale était impossible ont ainsi reçu 2 litres (L) par 24 heures d’une solution gluco-saline par voie intraveineuse ou par voie sous-cutanée. Les deux voies d’administration ont permis la réduction de l’osmolarité du plasma sans différence significative. Pour les auteurs, aussi efficace que la voie intraveineuse, la voie sous-cutanée offre également d’autres avantages : une simplicité de mise en œuvre, un moindre risque d’effets indésirables graves et un coût inférieur (4,93 livres sterling pour la voie sous-cutanée contre 13,94 livres sterling pour la voie intraveineuse). Une étude prospective plus récente, réalisée en 2014 en Espagne, a comparé l’efficacité de la réhydratation sous-cutanée à celle intraveineuse dans un service hospitalier de gériatrie (31). Trente-quatre patients ont reçu en moyenne 1500 ml de solution de réhydratation par jour par voie sous-cutanée et trente-trois patients par voie intraveineuse, et ce pendant 72 heures. Les variations des paramètres biochimiques mesurés (urée, créatinine, osmolarité) ont été similaires entre les deux groupes sans aucune différence significative. Les auteurs ont conclu à une efficacité de la réhydratation par voie sous-cutanée des patients âgés modérément déshydratés non inférieure à celle obtenue par voie intraveineuse. Meilleure tolérance par rapport à la voie veineuse La perfusion sous-cutanée engendre moins d’effets secondaires locaux et généraux que la voie intraveineuse (1, 23). Elle peut être arrêtée et reprise à tout moment et ne présente pas de risque de thrombose. Le risque infectieux est moindre qu’avec la voie intraveineuse ; il peut facilement être évité par le strict respect des règles d’asepsie et par le changement régulier de l’aiguille ou du cathéter (4, 12). Les risques de septicémie et d’embolie gazeuse sont inexistants. Le risque d’hypervolémie est également plus faible qu’en cas de perfusion intraveineuse (4, 12). Maintien d’un certain confort pour le patient L’utilisation de la voie sous-cutanée permet au patient de garder une grande liberté de mouvement, les bras étant laissés entièrement libres (4, 12). Elle offre également un avantage chez le patient agité s’opposant aux soins, la voie sous-cutanée peut alors être posée dans le dos et les solutés peuvent être administrés sur une courte période (1 litre en 4 heures) (12). 31 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La réhydratation sous-cutanée nocturne sur 8 ou 12 heures évite au patient une immobilisation prolongée non dénuée de risques (escarres, constipation, perte d’autonomie…) et facilite l’accès aux soins de rééducation la journée (4). 1.5.2. Limites Diffusion retardée Le délai de diffusion dans le secteur vasculaire est légèrement retardé par rapport à la voie intraveineuse (cf. paragraphe 1.6.2) (4). Volume injectable limité Pour l’hypodermoclyse, le volume de liquide administrable limité à 1,5 L par site et par jour, avec un maximum de 3 L par jour en tout. Pour les bolus par voie sous-cutanée, le volume doit être inférieur à 2,5 ml par site d’injection (27). Caractéristique du produit injecté Pour être administrable par voie sous-cutanée, un produit doit être isotonique au plasma et avoir un pH compris entre 3,5 et 7,5 (27). Il est conseillé d’éviter les pH trop acides et les pH basiques. Effets indésirables Les effets secondaires liés à la voie sous-cutanée sont minimes à condition de respecter les indications et les recommandations de bonnes pratiques d’utilisation (1, 4). On observe le plus souvent une réaction locale au point d’injection de type douleur, rougeur, inflammation ou induration ; de rares cas d’abcès ou de nécrose cutanée ont également été décrits (1, 12, 27). La tolérance locale varie selon le pH, la concentration ou l’osmolarité du produit injecté et la rapidité d’administration (27). Lors de la perfusion de solution de réhydratation, la douleur reste rare et principalement localisée au site d’injection. Elle est généralement due à une mauvaise insertion de l’aiguille ou, si son apparition est plus tardive, à un débit trop rapide entraînant une tension cutanée 32 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 (22). Quelle que soit l’origine de la douleur, il est alors recommandé de changer le site d’injection (4, 11). Certains médicaments peuvent être plus fréquemment à l’origine d’une douleur localisée lors de l’injection. Le risque de ponction vasculaire est minime du fait de la rareté des gros vaisseaux souscutanés au niveau des sites les plus fréquemment utilisés. L’apparition de sang dans l’aiguille doit conduire au changement d’aiguille et de site d’injection (4). Lors d’une hypodermoclyse, il est possible de voir survenir des œdèmes localisés de la région génitale, principalement après perfusion sous-cutanée au niveau de la paroi abdominale. Ces œdèmes disparaissent spontanément à l’arrêt du traitement (12). En 1983, dans l’étude de SCHEN et al. (32), la plus importante série prospective publiée, sur 4500 injections sous-cutanées chez 634 patients, 13 cas de complications ont été recensés dont seulement un cas d’infection d’évolution favorable sous traitement antibiotique, cinq cas d’œdèmes sous-cutanés et deux cas d’ecchymoses au site d’injection. Vingt-ans plus tard, en 2003, dans l’étude d’ARINZON et al. (22), pendant 9 mois, 118 perfusions sous-cutanées de solutions de réhydratation ont été recensées chez 57 patients hospitalisés en unité de soins de longue durée. L’apparition d’effets indésirables locaux a été rapportée chez 12 % des patients : œdème localisé (6 sur 57), plainte d’une douleur au site d’injection (3 sur 57) et inflammation locale (2 sur 57). En 1997, la revue de la littérature effectuée par ROCHON et al. (33) concernant le traitement de la déshydratation par hypodermoclyse conclue à un risque plus élevé d’effets indésirables graves lors de la perfusion de solutions hypertoniques ou sans électrolytes. Treize études évaluant efficacité et tolérance portant sur la voie sous-cutanée ont été retenues : au total, sur les 668 patients ayant reçu une perfusion sous-cutanée d’une solution avec électrolytes, sans électrolyte ou hypertonique, seulement 23 soit 3,4 % ont eu des effets indésirables. Une étude prospective sur 6 mois au CHU de Tours conclue également à la rareté des effets indésirables liés à la voie sous-cutanée (21). Soixante-douze hypodermoclyses ont été initiées chez 50 patients hospitalisés en soins de suite et de réadaptation, le plus souvent en 33 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 prévention d’une déshydratation. Les patients ont reçu dans la majorité des cas du sérum glucosé à 5 % additionné de 4 g par litre de NaCl, à raison de 1 litre par 24 heures pendant une durée médiane de 10,5 jours. Peu de complications locales ont été recensées : hématome (3%), douleur au point d’injection (1%) et œdème des régions génitales (2%). Aucune complication infectieuse n’a été notée. Afin de limiter les risques, il est conseillé de varier les sites d’injection régulièrement. L’apparition de réaction locale doit amener le personnel soignant à changer le site d’injection et éventuellement les modalités d’administration (12, 19, 27). 34 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.6. Pharmacocinétique de la voie sous-cutanée 1.6.1. Rappels généraux de pharmacocinétique La pharmacocinétique est l’étude du devenir du médicament dans l’organisme ou également l’étude de l’influence de l’organisme sur le médicament. Elle permet de fournir les données nécessaires à l’adaptation de la posologie afin d’obtenir les concentrations plasmatiques d’un principe actif entraînant l’effet optimal. Elle se distingue de la pharmacodynamie qui est, quant à elle, l’action du médicament sur l’organisme. La pharmacocinétique d’un médicament dans l’organisme comprend 4 étapes successives : - l’absorption, - la distribution, - le métabolisme, - l’élimination ou excrétion. Absorption L’absorption correspond à l’étape permettant au principe actif de gagner la circulation générale à partir de son site d’administration. C’est cette phase qui varie selon la voie d’administration choisie (34). Distribution La distribution correspond aux processus de répartition du principe actif à partir de la circulation générale dans les différents compartiments de l’organisme. Elle est dépendant des caractéristiques physico-chimiques du produit administré (34). Métabolisme Le métabolisme est la phase précédant l’excrétion du principe actif. Cette phase correspond à la biotransformation du médicament. Cela peut permettre l’activation du médicament par la formation d’un métabolite actif, l’apparition d’un métabolite toxique ou le plus 35 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 fréquemment, l’inactivation et la dégradation totale ou partielle du principe actif afin de faciliter son élimination (34). D’une manière générale, les biotransformations constituent des réactions de défense de l’organisme conduisant à des molécules moins toxiques et moins actives que la molécule initiale (35). Elimination L’élimination est caractérisée par la notion de clairance. La clairance totale (plasmatique ou corporelle) quantifie l’aptitude de l’organisme à éliminer le principe actif quelle que soit la voie d’élimination (34) (36). Principaux paramètres pharmacocinétiques La demi-vie plasmatique ou T1/2 d’un médicament est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moitié dans un compartiment défini. La connaissance de la demi-vie permet de prévoir la fréquence d’administration du médicament pour obtenir la concentration plasmatique souhaitée. Elle est le plus souvent indépendante de la dose de principe actif administré (35). L’aire sous la courbe (ASC ou AUC « Area Under Curve » en anglais) correspond à l’intégrale de la concentration plasmatique sur un intervalle de temps défini. Elle s’exprime en masse (mg, g).litre-1.heure. L’AUC permet la mesure de la biodisponibilité d’un médicament (35). La biodisponibilité correspond au pourcentage de médicament administré qui parvient dans le compartiment central. C’est autrement dit la fraction de la dose administrée qui atteint la circulation générale. Elle est généralement mesurée en comparant les AUC obtenues après administration du même médicament par voie intraveineuse et par une autre voie d’administration. Par définition, après administration intraveineuse, l’AUC obtenue est de 100% (35). 36 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La notion de compartiment désigne le volume fictif dans lequel le médicament se distribuerait. Il peut correspondre ou non à un volume réel et permet ainsi de modéliser le devenir d’un médicament (35). Le volume de distribution (Vd) est le volume apparent ou fictif dans lequel semble se répartir le médicament en supposant que sa concentration soit homogène, c’est-à-dire que la concentration tissulaire moyenne soit identique à celle du plasma. Pour un médicament donné, la connaissance de la concentration souhaitée dans le sang et son volume de distribution permet d’évaluer la dose à administrer (34, 35). Enfin, la clairance est la fraction d’un volume théorique totalement épuré par unité de temps. Ainsi la clairance plasmatique correspond au volume de plasma totalement épuré du principe actif par unité de temps (35). De nombreux facteurs influencent le sort des médicaments : - les facteurs génétiques, - les facteurs physiologiques tels que l’âge, le sexe, une grossesse, l’état nutritionnel, etc., - les facteurs pathologiques comme une insuffisance hépatique ou rénale. 1.6.2. Particularités de la voie sous-cutanée La voie sous-cutanée est une voie d’administration parentérale extravasculaire. Les principes actifs injectés doivent diffuser jusqu’à la circulation sanguine pour avoir un effet systémique (36). La voie sous-cutanée a de nombreuses caractéristiques communes avec la voie intramusculaire ; elle permet notamment d’éviter l’effet de premier passage hépatique (35). Les absorptions intramusculaire et sous-cutanée sont limitées par la vitesse de perfusion des tissus. L’absorption par voie sous-cutanée est plus lente que par voie intramusculaire en raison d’une plus faible circulation sanguine (37). Le médicament doit traverser les cellules qui le séparent de la circulation générale. Les membranes de ces cellules sont formées d’une bicouche phospholipidique composée de 60 % 37 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 de phospholipides et de 40% de protéines. La capacité du principe actif à traverser une double couche phospholipidique est donc primordiale (35). Pour rejoindre la circulation générale, la majorité des principes actifs injectés doit diffuser à travers les pores de l’endothélium des capillaires pour les molécules de faible poids moléculaires ou à travers les canaux lymphatiques pour les molécules de poids moléculaire élevé (35, 37). Les substances liposolubles passent facilement à travers la membrane lipidique de la paroi des capillaires sanguins. Les substances hydrosolubles traversent la paroi des capillaires sanguins grâce à des pores qui ne représentent qu’une petite partie de la surface totale de l’endothélium vasculaire. L’absorption des produits liposolubles est donc meilleure par rapport aux substances hydrosolubles. Facteurs de variation de la vitesse d’absorption Facteurs locaux - Site d’injection La vitesse d’absorption varie selon le site d’injection. Si le tissu conjonctif est plus important alors l’absorption du principe actif sera ralentie. L’administration au niveau d’une zone plus vascularisée ou un flux sanguin augmenté permet une absorption plus rapide. Ainsi des mouvements ou massages au site d’injection accélèrent et améliorent la résorption du principe actif (37). La viscosité du tissu au point d’injection est difficilement appréciable mais influence également l’absorption. Une viscosité plus faible permet d’augmenter la vitesse d’absorption. L’utilisation d’additifs comme la hyaluronidase peut faire varier la viscosité du milieu. En cas de sclérose ou de lipodystrophie, la vitesse de résorption est modifiée (35, 37). Caractéristiques du médicament Hydro/liposolubilité Les principes actifs lipophiles ont une diffusion et une absorption plus importante que les substances hydrophiles. 38 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Poids moléculaire La majorité des médicaments traversent la paroi des capillaires sanguins par diffusion passive ou par filtration à travers les pores. Les molécules de faible poids moléculaire dont l’absorption se fait via les capillaires sont plus rapidement absorbées que les molécules de poids moléculaire plus important dont l’absorption se fait via les vaisseaux lymphatiques. L’absorption des molécules les plus imposantes peut faire intervenir les mécanismes de phagocytose et pinocytose. pKa de la molécule La forme non ionisée d’un médicament est la seule capable de passer la membrane cellulaire par simple diffusion si elle est suffisamment liposoluble. Pour rappel, l’état d’ionisation d’une molécule dépend de son pKA et du pH du milieu. Le pKA est le pH pour lequel un acide se présente à 50% sous forme non ionisée et 50% sous forme ionisée. Selon le pH du milieu, la proportion de la forme non ionisée par rapport à la forme ionisée varie (35, 36). Formulation galénique (excipients, osmolarité, pH) Volume injecté Le volume injecté a une influence directe sur la vitesse d’absorption : plus le volume est important, plus l’absorption est ralentie par compression mécanique des capillaires. Additifs L’utilisation d’agents rubéfiants ou de vasodilatateurs entraîne une augmentation du flux sanguin et une amélioration de l’absorption. Au contraire, l’adjonction d’anesthésiques locaux, d’adrénaline ou de toute autre substance ou phénomène provoquant une vasoconstriction conduit à un ralentissement de l’absorption (37). L’ajout de hyaluronidase permettrait d’améliorer la vitesse de diffusion du principe actif en réduisant la viscosité du milieu. La hyaluronidase est une enzyme dépolymérisant l’acide hyaluronique, principal constituant des tissus de soutien. Ajoutée au site d’injection ou 39 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 mélangée au produit perfusé, elle augmenterait alors la vitesse de diffusion sous-cutanée de ce dernier et faciliterait son absorption et sa dispersion. L’intérêt de l’utilisation de la hyaluronidase lors des perfusions sous-cutanées n’est pas clairement établi et a fait l’objet de plusieurs études (4, 33, 38). En 1981, SCHEN utilisait 1500 UI de hyaluronidase par litre de solution perfusée par voie souscutanée (28). D’après l’étude de BRUERA et al. (38), des doses de 150 à 300 UI de hyaluronidase pour 500 ml de solution sont suffisantes. Cependant, aucune différence significative concernant le confort des patients et la tolérance locale n’a été mise en évidence lors de cette étude versus placebo. De même, d’après l’essai randomisé en double aveugle de CONSTANS et al. (39), en cas d’administration sous-cutanée en bolus de 500 ml d’une solution gluco-saline, l’adjonction de 250 UI de hyaluronidase n’apporte pas de confort supplémentaire au patient. D’après la revue de la littérature de ROCHON et al. (33), l’utilisation systématique de la hyaluronidase lors d’une perfusion sous-cutanée n’est pas justifiée. Ne pas ajouter de hyaluronidase simplifierait même la procédure d’injection, éliminerait la possibilité pour le patient de développer une réaction allergique à cet adjuvant et réduirait le coût de la perfusion sous-cutanée. Ainsi, l’utilisation de la hyaluronidase ne semble pas plus efficace que les massages locaux pour faciliter la diffusion du produit injecté (1). 40 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.6.3. Influence de l’âge sur la pharmacocinétique Actuellement, selon l’OMS, une personne est âgée à partir de 65 ans. Dans certains rapports, les plus de 60 ans sont dits âgés, principalement en raison du changement de situation sociale (retraite professionnelle). Les personnes de plus de 80 ans sont considérées comme « très âgées ». On parle en général de population gériatrique à partir de 75 ans. La personne âgée présente un débit sanguin des organes et des tissus ralenti, ce qui a un impact direct sur l’absorption d’un principe actif par voie parentérale et sur sa distribution. La résorption du principe actif est plus lente et la phase de distribution est allongée. Avec les années, on assiste également à une modification de la composition corporelle. Le plus souvent, la masse adipeuse augmente engendrant alors une hausse du volume de distribution Vd des substances liposolubles tandis que la masse musculaire et l’eau corporelle totale diminuent entraînant une diminution du Vd des substances hydrosolubles. La distribution des médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques varie en fonction de l’hypoalbuminémie (40, 41). La personne âgée présente une diminution du poids et du volume du foie, du nombre d’hépatocytes, du débit sanguin hépatique ainsi qu’une modification d’une partie de l’activité enzymatique. Ces changements sont à l’origine d’une diminution du métabolisme hépatique. Les modifications liées au métabolisme hépatique touchent principalement les principes actifs administrés par voie orale et subissant l’effet de premier passage hépatique (40, 41). Enfin, le changement le plus important concerne l’élimination rénale. Le flux sanguin rénal, la filtration glomérulaire, la fonction tubulaire et la capacité de réabsorption diminuent. La mesure de la clairance à la créatinine est un moyen d’apprécier l’état fonctionnel du rein. Avec l’âge, on observe donc une baisse de la clairance rénale et un allongement de la demi-vie d'élimination. Lorsque le rein est la principale voie d’élimination d’un médicament, il y a un risque d’accumulation de la substance ou de ses métabolites potentiellement toxiques (40, 41). 41 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 1.6.4. Etudes comparatives de la ceftriaxone par voie sous-cutanée avec d’autres voies d’administration Certains médicaments ont fait l’objet d’études comparatives de leur pharmacocinétique par voie sous-cutanée et par une autre voie d’administration afin de montrer ou non la bioéquivalence des deux voies d’administration. C’est notamment le cas de la ceftriaxone, antibiotique largement utilisé par voie sous-cutanée sous AMM que nous proposons de présenter dans ce travail. Présentation de la ceftriaxone La ceftriaxone est l’antibiotique le plus utilisé par voie sous-cutanée (42, 43). En 2014, d’après une étude nationale française sur l’utilisation des antibiotiques par voie sous-cutanée en services de gériatrie et de maladies infectieuses (43), la ceftriaxone constituait le seul antibiotique prescrit par l’ensemble des médecins utilisant la voie sous-cutanée. Cette spécificité s’explique notamment par le fait que ce principe actif est un des seuls antibiotiques possédant une AMM pour la voie sous-cutanée (annexe 1) et présente une bonne tolérance tout en ayant une activité bactéricide à large spectre (42). La ceftriaxone (fig.8), dont la spécialité princeps est Rocéphine®, est un antibiotique antibactérien de la famille des bêta-lactamines du groupe des céphalosporines de 3ème génération. Cette céphalosporine semi-synthétique à très large spectre d’action est résistante aux bêta-lactamases (44). Figure 8 : Structure de la ceftriaxone (source : site Internet DrugBank) 42 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Posologie et mode d’administration par voie sous-cutanée Chez l’adulte, la posologie est de 1 g par jour en une seule injection sous-cutanée. Elle peut être augmentée à 2 g par jour en une seule injection voire 4 g par jour selon les indications et le poids du patient. Chez l’enfant et le nourrisson, la posologie et de 50 à 100 mg/kg en une seule injection quotidienne (44). La ceftriaxone possède une demi-vie d’élimination plasmatique suffisamment longue (8 heures) pour permettre une seule injection par 24 heures (45). Une administration deux fois par jour (toutes les 12 heures) peut être envisagée lorsque des doses supérieures à 2 g par jour sont administrées (44). La durée du traitement varie de 3 à 21 jours selon les indications et dépend de l’évolution de la pathologie (44). Selon le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), la ceftriaxone peut être administrée par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Par voie sous-cutanée, il est recommandé de pratiquer : - soit une injection directe en bolus après dissolution du principe actif dans le solvant. Le RCP recommande d’utiliser le solvant disponible dans la présentation intramusculaire (IM)/souscutanée (SC) qui contient de la lidocaïne et de l’eau pour préparation injectable (PPI) (3,5 ml pour 1g de ceftriaxone) ; - soit une perfusion, après reconstitution avec le solvant, la ceftriaxone est diluée dans du sérum glucosé ou du sérum physiologique. Il est conseillé d’utiliser au minimum 20 ml de solvant pour 1 g de ceftriaxone. Certains auteurs recommandent de diluer 1g de ceftriaxone dans 50 ml de solvant (42). La durée de la perfusion est en moyenne de 15 à 30 minutes (44). Présentation d’études sur la ceftriaxone administrée par voie sous-cutanée Une étude portant sur la pharmacocinétique et la tolérance de la ceftriaxone par voie souscutanée a été menée par BRICAIRE et al. en 1988 à l’hôpital Claude Bernard à Paris (46, 47). Une série de mesures pharmacocinétiques a été réalisée d’une part chez quatre volontaires sains et d’autre part chez huit malades recevant successivement de la ceftriaxone par voie 43 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 intraveineuse directe puis par voie sous-cutanée à la posologie de 2 g / jour en une injection. Suite à l’administration sous-cutanée, le Tmax a été atteint après environ 3 heures et la concentration maximale était légèrement diminuée par rapport à la voie intraveineuse. Après 24 heures, les concentrations plasmatiques obtenues par voie sous-cutanée étaient plus élevées que celles par voie intraveineuse. Malgré des résultats pharmacocinétiques satisfaisants et comparables à la voie intraveineuse, la tolérance de la voie sous-cutanée fut médiocre à cette posologie chez les patients malades avec un cas de nécrose au point d’injection. L’étude ne nous indique pas le solvant utilisé lors de l’administration. En 1985, BORNER et al. ont réalisé une étude croisée randomisée de la pharmacocinétique de la ceftriaxone chez dix volontaires sains après administrations sous-cutanée et intraveineuse (48). Chaque personne a reçu initialement 2 g de ceftriaxone par voie intraveineuse puis 0,5 g soit par voie intraveineuse soit par voie sous-cutanée. Il a été observé un allongement du Tmax pour la voie sous-cutanée par rapport à celui obtenu par voie intraveineuse (138 ± 49 min versus 0 min) et une Cmax diminuée (37,1 ± 5,6 mg/L versus 83,8 ± 40,1 mg/L). Les AUC obtenues étaient équivalentes (515 ± 106 mg.h/L versus 549 ± 125mg.h/L) et la comparaison des paramètres pharmacocinétique n’a pas montré de différence significative entre les deux voies d’administration. Les auteurs ont conclu à une utilisation possible de la ceftriaxone par voie sous-cutanée en alternative à la voie intraveineuse. Une étude pharmaco-clinique comparative de la ceftriaxone par voie sous-cutanée et intraveineuse chez la personne âgée a été réalisée dans l’unité de soins de longue durée du CHU d’Amiens et publiée en 2000 (45). Cet essai randomisé a comparé l’efficacité, la tolérance et la pharmacocinétique de la ceftriaxone par voie sous-cutanée ou intraveineuse à la posologie de 1 g par jour pendant 7 jours dans le cadre d’une antibiothérapie probabiliste de première intention chez la personne âgée atteinte d’une broncho-pneumopathie. Vingt-six patients âgés en moyenne de 82 ans ont ainsi été inclus et traités aléatoirement par voie intraveineuse ou par perfusion sous-cutanée. La tolérance clinique et biologique de la ceftriaxone administrée en sous-cutanée s’est avérée satisfaisante et comparable à la voie intraveineuse. Il a été observé une bonne tolérance locale 44 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 de la ceftriaxone en perfusion sous-cutanée et les résultats ont confirmé son efficacité. Aucune douleur au site d’injection n’a été signalée. Concernant la pharmacocinétique, la demi-vie d’élimination, la clairance plasmatique et le volume de distribution du produit ne sont statistiquement pas différents entre les deux voies d’administration. L’équipe a donc conclu à la bioéquivalence de la voie sous-cutanée et de la voie intraveineuse. L’utilisation de la ceftriaxone par voie sous-cutanée est une alternative intéressante à la voie intraveineuse, notamment chez la personne âgée. 45 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 2. Les médicaments administrés par voie sous-cutanée 2.1. Principes actifs ayant une AMM pour la voie sous-cutanée D’après la banque de données Thériaque, au 30 octobre 2015, 687 références de médicaments possèdent une AMM pour la voie sous-cutanée (49). Un tableau disponible en annexe 1 répertorie l’ensemble des 687 références par classe ATC (Anatomique, Thérapeutique et Chimique) et par dénomination commune internationale (DCI). Le tableau 1 résume les données. Tableau 1 : Répartition des médicaments ayant une AMM pour la voie sous-cutanée selon leur classe ATC Classe ATC Nombre de références Nombre de DCI A : voies digestives et métabolisme 59 11 B : sang et organes hématopoïétiques 135 17 C : système cardio-vasculaire 9 2 D : médicaments dermatologiques 0 0 G : système génito-urinaire et hormones sexuelles 27 9 H : hormones systémiques, hormones sexuelles exclues 75 14 J : anti-infectieux généraux à usage systémique 100 27 L : antinéoplasiques et immunomodulateurs 124 35 M : muscle et squelette 4 2 N : système nerveux 65 12 P : antiparasitaires, insecticides 1 1 R : système respiratoire 5 4 S : organes sensoriels 0 0 V : divers 78 12 Z : hors classe ATC 5 3 687 149 Total 46 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Parmi les médicaments ayant une AMM pour la voie sous-cutanée, les plus fréquemment utilisés chez la personne âgée ou en soins palliatifs (hors insulines, vaccins, anti- thrombotiques et anti-cancéreux) sont récapitulés dans le tableau 2. Tableau 2 : Liste des principaux médicaments utilisés par voie sous-cutanée avec AMM chez la personne âgée ou en soins palliatifs Classification ATC A : voies digestives et métabolisme H : hormones systémiques, hormones sexuelles exclues J : anti-infectieux généraux à usage systémique N : système nerveux V : divers Z : hors classe ATC Domination Internationale Commune (DCI) butylbromure de scopolamine 1 méthylnatrexone 2 lancréotide 3 ocréotide 3 amikacine ceftriaxone thiamphénicol Scoburen® Relistor® Somatuline® Sandostatine® Amiklin® ceftriaxone* Thiophénicol® buprénorphine chlohydrate de morphine chlorhydrate d’oxycodone nalbuphine néostigmine 2 naloxone bromhydrate de scopolamine 1 Temgésic® morphine* Oxynorm® nalbuphine* Prostigmine® Narcan® scopolamine* administration en bolus 1. 2. 3. Nom de spécialité administration par perfusion possible ou recommandée Le bromhydrate de scopolamine est indiqué dans le traitement en soins palliatifs, des râles agoniques liés à l'encombrement des voies aériennes supérieures par excès de sécrétions salivaires (44). Le butylbromure de scopolamine est quant à lui indiqué dans le traitement en soins palliatifs de l'occlusion intestinale et dans le traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires (44). La méthylnatrexone est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante (44). La néostigmine est indiquée dans le traitement de la myasthénie. Elle est utilisée en cas de constipation comme laxatif (44). Le lancréotide et l’octréotide sont des analogues de la somatostatine naturelle, ils possèdent une AMM pour la voie sous-cutanée mais sont utilisés dans le traitement de l’occlusion intestinale hors AMM. Remarque : La spécialité Rocéphine® n’a plus l’AMM pour la voie sous-cutanée (décision du 23 octobre 2015) (50). Le laboratoire ROCHE commercialisant Rocéphine® explique cette modification de l’AMM par des données jugées insuffisantes concernant l’efficacité de la ceftriaxone par voie sous-cutanée. Au 23 novembre 2015, seules certaines spécialités génériques de la ceftriaxone disposent d’une AMM pour la voie sous-cutanée. Cette mesure devrait cependant s’appliquer dans les mois à venir à l’ensemble des génériques. 47 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 2.2. Médicaments validés pour une utilisation par voie sous-cutanée au CHU d’Angers 2.2.1. Outil élaboré au CHU d’Angers récapitulant les médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur grade de recommandation En 2012, au CHU d’Angers, la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) a souhaité promouvoir la voie sous-cutanée tout en sécurisant son utilisation. Dans un souci d’amélioration et d’harmonisation des pratiques professionnelles, un groupe de travail pluridisciplinaire (médecins, infirmier, qualiticien et pharmacien) émanant de la COMEDIMS a été créé pour rédiger un document sur les bonnes pratiques (annexe 2) et répertorier les médicaments pouvant être utilisés. Lors de mes stages de 5ème année hospitalo-universitaire (5AHU) au DSSSLD et à la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) du CHU, j’ai participé à ce projet. Dans un premier temps, j’ai effectué une revue de la littérature francophone et anglophone à partir des bases de données PubMed® et Science Direct® afin de rechercher les publications comportant le mot « sous-cutanée » ou « subcutaneous » et concernant l’administration de médicaments. Les informations récoltées ont été complétées par les données du Vidal® (44) et de Thériaque® (49) ainsi que par le document « Modalités de reconstitution, dilution et incompatibilités des médicaments formes injectables » (51) de la pharmacie du CHU d’Angers. Diverses recherches ont également été réalisées sur Internet grâce au moteur de recherche Google® dans le but de collecter le maximum de données concernant la voie sous-cutanée. Après concertation avec les médecins du groupe de travail sur la voie sous-cutanée du CHU d’Angers, la publication « Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations » (52) a été retenue comme publication de référence pour le choix des médicaments et leur classification en différents grades de recommandations. Ainsi, la sélection des principes actifs figurant dans le tableau a été adaptée aux besoins de la gériatrie et des soins palliatifs. 48 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Il a été convenu de ne pas prendre en compte les médicaments les plus couramment utilisés par injection sous-cutanée simple : les vaccins, les traitements du diabète insulino-dépendant, les traitements des thromboses veineuses profondes, les traitements anticancéreux et d’autres médicaments uniquement employés par voie sous-cutanée. Les grades de recommandations et niveaux de preuves scientifiques des médicaments choisis sont ceux du « Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations » de la Haute Autorité de Santé (HAS) (53) : • grade A ou preuve scientifique établie ◦ essais comparatifs randomisés de forte puissance, ◦ méta-analyses d’essais comparatifs randomisés, ◦ analyses de décision basées sur des études bien menées ; • grade B ou présomption scientifique ◦ essais comparatifs randomisés de faible puissance, ◦ études comparatives non randomisées bien menées, ◦ études de cohorte; • grade C ou faible niveau de preuve ◦ études cas—témoin, ◦ études comparatives comportant des biais importants, ◦ études rétrospectives, ◦ séries de cas, ◦ études épidémiologiques descriptives; • accord professionnel retenu en l’absence d’études ◦ opinion quasi unanime des professionnels observée dans la littérature. Seuls sont référencés les médicaments pour lesquels il existe des données fiables permettant une classification en grades de recommandation et ceux contre-indiqués. Dans un deuxième temps, les différents items ont été choisis en concertation avec les membres du groupe de travail selon les besoins des médecins, des infirmières et des pharmaciens. 49 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les items retenus pour chaque médicament administrable par voie sous-cutanée sont : - dénomination commune internationale ou DCI, - nom de spécialité, - famille pharmacologique, - (classe ATC), - (laboratoire), - forme galénique, - dosages existants avec, en caractères gras, ceux disponibles à la PUI du CHU d’Angers, - solvant de reconstitution, nature et volume, - solvant de dilution, nature et volume, - posologies, - perfusion continue ou discontinue, - (pH), - effets secondaires spécifiques de la voie sous-cutanée, - précautions d’emploi spécifiques de la voie sous-cutanée, - association contre-indiquée dans la même seringue, - association médicamenteuse possible dans la même seringue, - conservation et stabilité, - AMM pour l’utilisation de la voie sous-cutanée, - niveau de preuve, - AMM étrangère, - (références bibliographiques). Deux versions du tableau ont été réalisées : une version « pharmacie » complète disponible uniquement sur demande auprès de la pharmacie du CHU d’Angers et une version « médecin », ne comportant pas les items ci-dessus entre parenthèses (fig.9), disponible sur le portail Intranet du CHU d’Angers, rubrique COMEDIMS et en annexe 3 de ce travail. Figure 9 : Ensemble des items du tableau version « médecin » 50 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Mon travail a alors consisté à l’élaboration du tableau sur le logiciel Microsoft Excel® grâce à l’ensemble des données récoltées (37, 42, 44, 49, 52, 54-57). Quarante-neuf molécules, couvrant plusieurs classes thérapeutiques (fig.10, p.52) ont ainsi été répertoriées pour une utilisation par voie sous-cutanée et sont répartis selon les différents grades de recommandation de la manière suivante (tableau 3) : Tableau 3 : Médicaments utilisables par voie sous-cutanée en soins palliatifs selon leur grade de recommandation et médicaments dont une utilisation par voie sous-cutanée est contre-indiquée - grade de recommandation A ou preuve scientifique établie - grade de recommandation B ou présomption scientifique - grade de recommandation C ou faible niveau de preuve - Utilisation sur la base d’un accord professionnel - Produits non recommandés pour une utilisation par voie sous-cutanée amikacine atropine buprénorphine ceftriaxone calcitonine dexchlorphéniramine lanréotide méthylnatrexone morphine ertapenem midazolam nalbuphine naloxone octréotide oxycodone prostigmine scopolamine bromhydrate scopolamine butylbromure thiamphénicol ampicilline chlorpromazine clodronate fentanyl flumazenil furosémide gentamycine granisétron kétamine haloperidol chlorazépate clonazépam dexaméthasone diazépam diclofénac ceftazidime nétilmicine lévomépromazine loxapine métoclopramide nefopam oméprazole ondansétron ornidazole phénobarbital sufentanil tramadol kétoprofène méthylprednisolone péthidine ranitidine teicoplanine ofloxacine Dix-sept médicaments (35%) possèdent une AMM pour la voie sous-cutanée et sont répartis dans diverses classes pharmacologiques : antibiotiques, antalgiques, antihormones de croissance, anti-histaminiques, anticholinergiques … Ces médicaments sont largement utilisés par voie sous-cutanée et ont fait l’objet d’études permettant de les classer en grade de recommandation A. 51 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Parmi les médicaments administrables par voie sous-cutanée hors AMM, seulement trois (6%) appartiennent au grade de recommandation B. On y retrouve deux antibiotiques, la teicoplanine (Targocid®) et l’ertapenem (Invanz®) ainsi qu’une benzodiazépine, le midazolam (Hypnovel®). Bien que le laboratoire ne dispose pas de données, l’ertapénem est souvent utilisé en sous-cutanée hors AMM sur la base de publications récentes. Le midazolam, dont l’utilisation par voie sous-cutanée hors AMM est courante, présente la particularité d’avoir une recommandation émanant de l’Agence Nationale de la Santé et des Médicaments (ANSM) en soins palliatifs (56). Ces deux principes actifs sont étudiés plus en détails dans les paragraphes 2.2.2 et 2.2.3. Pour beaucoup de médicaments, le niveau de preuve est faible. Vingt molécules (41%) sont classées en grade C dans diverses indications : antibiotiques, neuroleptiques, antalgiques, biphosphonates, diurétiques, antiémétiques et inhibiteurs de la pompe à protons… Certaines molécules (18%) font l’objet d’un « accord professionnel ». Les données scientifiques retrouvées dans la littérature sont insuffisantes mais ces médicaments sont utilisés par de nombreux médecins avec des résultats et une tolérance acceptables. Figure 10 : Répartition des médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur classe thérapeutique 52 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les posologies des médicaments prescrits hors AMM par voie sous-cutanée ne sont pas toujours clairement définies. Elles relèvent des habitudes de prescription et de l’expérience du corps médical. Très peu d’études pharmacocinétiques existant, il a été convenu d’inscrire dans le tableau réalisé, pour rappel, les posologies conseillées et/ou maximales par voie parentérale des médicaments hors AMM (44, 49). De plus, certaines données sont manquantes comme des volumes de dilution ou des effets indésirables spécifiques à la voie sous-cutanée faute là aussi d’études scientifiques fiables. Ce travail répond à l’objectif d’offrir une banque de données des médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur grade de recommandation dans une démarche d’amélioration et d’harmonisation des pratiques professionnelles au CHU d’Angers et de sécurisation de la prise en charge du patient. 2.2.2. L’ertapénem (Invanz®) : exemple d’un médicament sans AMM pour la voie sous-cutanée Présentation de la molécule L’ertapénem est un 1-ß méthylcarbapénem de synthèse destiné à la voie parentérale dont la structure (fig.11) s’apparente à celle des bêta-lactamines, telles les pénicillines et les céphalosporines. L’ertapénem agit in vitro sur une gamme de bactéries aérobies et anaérobies à Gram positif et à Gram négatif. Sa résistance n'est pas fréquente chez les entérobactéries et l'ertapénem est généralement actif contre les entérobactéries produisant des bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) (44). Figure 11 : Structure de l’ertapénem (source : site Internet DrugBank) 53 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Indications L’ertapénem est indiqué chez l’adulte et l’enfant dès 3 mois dans le traitement des infections suivantes lorsqu’elles sont dues à des espèces bactériennes connues pour être sensibles ou possiblement sensibles à cet antibiotique et lorsqu’un traitement parentéral est nécessaire : - infections intra-abdominales ; - pneumonies communautaires ; - infections gynécologiques aiguës ; - infections de la peau et des tissus mous du pied chez le diabétique. L’ertapénem est également indiqué en prophylaxie des infections post-opératoires en chirurgie colorectale (44). Posologie et mode d’administration Chez l’adulte et l’adolescent de plus de 13 ans, la posologie de l’ertapénem est de 1 g par jour en une seule injection intraveineuse. L’ertapénem peut être utilisé chez l’enfant et le nourrisson dès l’âge de 3 mois à la dose de 15 mg/kg administrée 2 fois par jour, sans dépasser 1 g par jour par voie intraveineuse. D’après le RCP, l’ertapénem s’administre par voie intraveineuse et doit être perfusé pendant 30 minutes. La durée habituelle du traitement par ertapénem est de 3 à 14 jours, mais peut varier selon la sévérité de l’infection et l’indication (44). Présentation d’études sur l’ertapénem administré par voie sous-cutanée L’utilisation de l’ertapénem par voie sous-cutanée est courante (43) en pratique médicale bien que hors AMM et a fait l’objet de plusieurs publications récentes. Au CHU de Poitiers, FRASCA et al. ont étudié la pharmacocinétique de l’ertapénem par perfusions intraveineuse et sous-cutanée (58). Six patients adultes suspectés d’avoir une infection due à un germe sensible à l’ertapénem ont été inclus dans l’étude. La tolérance locale au site d’injection a également été surveillée. 54 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les patients ont reçu 1 g par jour d’ertapénem reconstitué dans 50 ml de sérum physiologique perfusé pendant 30 minutes soit en intraveineuse soit en sous-cutanée. Les résultats de l’étude ont mis en évidence une réduction d’environ un tiers de la concentration maximale ou Cmax obtenue par voie sous-cutanée par rapport à la voie intraveineuse. Cependant, les surfaces sous la courbe (ou AUC) n’ont pas été significativement différentes entre les deux voies d’administration. Les auteurs ont conclu à la bioéquivalence de l’ertapénem utilisé par voie sous-cutanée et par voie intraveineuse à la dose journalière d’1 g. Une étude rétrospective concernant des patients traités par ertapénem au centre hospitalier de Chambéry pour une infection urinaire à entérobactérie sécrétrice de BLSE (E-BLSE) a été publiée en 2012 (59). Vingt-cinq patients ont été inclus dans l’étude et ont été traités par ertapénem à la posologie de 1 g par jour ou 500 mg en cas d’insuffisance rénale chronique et en l’absence d’alternative possible aux carbapénèmes pendant une durée médiane de 14 jours. Vingt-trois patients ont été traités en ambulatoire. La voie sous-cutanée a été utilisée pour 20 patients, dont 5 avaient au préalable reçu l’ertapénem par voie intraveineuse pendant une durée médiane de 5 jours. L’entérobactérie Escherichia coli était impliquée dans 24 cas et l’ertapénem avait été testé comme actif sur l’antibiogramme. L’ertapénem a été soit dilué dans 50 ml de NaCl à 0,9 % et perfusé sur 30 minutes soit dilué dans 3 ml de lidocaïne 1% et injecté sur une minute. A la fin du traitement, tous les patients étaient cliniquement guéris. Trois mois après la fin du traitement, 56 % des patients n’avaient pas fait de nouvelle infection urinaire. Un cas de nécrose cutanée localisée a été rapportée chez une patiente ayant reçu en ambulatoire une injection sous-cutanée d’antibiotique dilué dans la lidocaïne ; l’évolution a été favorable après traitement local. Pour les auteurs, l’administration sous-cutanée d’ertapénem serait une alternative possible et efficace à la voie intraveineuse. Son utilisation faciliterait notamment la prise en charge des patients traités en ambulatoire. 55 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Un groupe de travail des Hospices Civils de Lyon a publié en 2012 une étude sur l’utilisation de l’ertapénem à forte dose, administré par voie intraveineuse ou sous cutanée pour traiter des cas d’infections compliquées des os et des articulations (60). Dix-sept patients non atteints d’insuffisance rénale ont ainsi été inclus et ont reçu 2 grammes par jour d’ertapénem. Trois patients n’ont reçu que des injections intraveineuses, 4 patients ont reçu l’ertapénem par voie intraveineuse ou sous-cutanée selon leur accès veineux, et 10 patients ont reçu exclusivement des injections sous-cutanées. Chez ces patients sans capital veineux, l’ertapénem a été perfusé par voie sous-cutanée pendant 30 à 60 minutes avec une aiguille métallique type butterfly. Les concentrations plasmatiques d’ertapénem ont été mesurées avant l’administration (C0), à 30 minutes et à 6 heures après la fin de la perfusion. Les aires sous la courbes obtenues entre 2 injections de 1 g d’ertapénem en sous-cutanée à 12 heures d’intervalle étaient similaires à l’aire sous la courbe théorique obtenue entre 2 injections intraveineuses avec la dose standard de 1 g / jour. Dans cette étude, la C0 est significativement plus élevée chez les patients traités en sous-cutané que chez les patients traités en intraveineux. Cela semble être dû à l’augmentation du temps de demi-vie observée chez les patients ayant reçu l’ertapénem par perfusion sous-cutanée. Le traitement s’est avéré efficace pour 93 % des patients. L’étude semble confirmer la possibilité d’utiliser la voie sous-cutanée comme alternative à la voie intraveineuse pour l’administration de l’ertapénem avec une bonne tolérance. 2.2.3. Le midazolam (Hypnovel®) : exemple d’un médicament utilisé sans AMM mais avec recommandation de l’ANSM pour la voie sous-cutanée Présentation de la molécule Le midazolam est un dérivé du groupe des imidazobenzodiazépines (fig.12). Il présente une action sédative et hypnotique intense. Il exerce également des activités anxiolytique, anticonvulsivante et myorelaxante. L’action pharmacologique du midazolam est caractérisée par sa courte durée d’action due à une dégradation (44). Cette propriété explique son intérêt dans la prise en charge des patients en soins palliatifs (56). 56 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Figure 12 : Structure du midazolam (source : site Internet DrugBank) Indications D’après le RCP, le midazolam est indiqué chez l’enfant et l’adulte dans la sédation vigile avant ou pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique, en anesthésie et dans la sédation en unité de soins intensifs (44). L’ANSM, dans ses recommandations concernant les spécificités d’utilisation de certains médicaments en soins palliatifs, élargit ses indications aux traitements de l’anxiété, du stress, des douleurs notamment en prémédication d’actes médicaux douloureux, la prise en charge des symptômes réfractaires (syndromes confusionnels, agitation, angoisse, dyspnée, douleurs intenses, hoquet réfractaire…) ainsi que dans les situations de fin de vie nécessitant une sédation (56). Posologie et mode d’administration Le midazolam (Hypnovel®) possède une AMM pour les voies intraveineuse et intramusculaire (44). Cependant, l’ANSM recommande l’utilisation du midazolam en soins palliatifs par voie sous-cutanée aux posologies suivantes (tableau 4, p. 58) (56). 57 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 4 : Indications et posologies du midazolam en soins palliatifs selon les recommandations de l’ANSM (56) Indication douleur anxiété / stress symptômes réfractaires situations de fin de vie Posologies recommandées par voie sous-cutanée - bolus initial : 0,05 mg/kg, en moyenne, à adapter en fonction du poids du patient, de l’état de dénutrition, de l’effet recherché et de l’état de gravité A renouveler en cas de besoin - perfusion continue : 0,5 mg/h avec adaptation éventuelle en fonction du résultat doses variable selon le patient nécessite une adaptation individuelle en se référant aux doses habituellement recommandées bolus 0,05 à 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée en l’absence de voie IV Les posologies proposées par l’ANSM par voie sous-cutanée en soins palliatifs correspondent à celles indiquées dans le RCP de l’Hypnovel® par voie intraveineuse (49). Dans tous les cas, la posologie du midazolam doit être adaptée en fonction du poids du patient, de l’état de dénutrition, de l’effet recherché, de l’état de gravité et des médicaments associés, en particulier des dépresseurs du système nerveux central. Il convient également de réaliser un ajustement posologique ou titration afin d’adapter la dose en fonction de l’effet. Une surveillance clinique par un médecin formé à l’utilisation du midazolam est indispensable (56). Présentation d’études sur le midazolam administré par voie sous-cutanée Le laboratoire ROCHE qui commercialise la spécialité Hypnovel® a réalisé une étude randomisée croisée ouverte en 2003 afin de déterminer la biodisponibilité absolue et la pharmacocinétique du midazolam par voie sous-cutanée en comparaison à la voie intraveineuse (61). Dix-huit volontaires sains, jeunes et de sexe masculin ont ainsi reçu une 58 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 dose unique de 0,1 mg/kg de midazolam par voies intraveineuse et sous-cutanée. Aucune différence statistiquement significative entre les aires sous la courbe (ASC) obtenues par voies sous-cutanée et voie intraveineuse n’a été mise en évidence. La biodisponibilité absolue moyenne du midazolam administré par voie sous-cutanée est de 0,96. Les demi-vies moyennes sont similaires après injections sous-cutanée et intraveineuse, bien qu'une différence statistiquement significative ait été atteinte. Quelques effets indésirables bénins et transitoires ont été observés. Le laboratoire ROCHE conclue à une excellente biodisponibilité du midazolam par voie sous-cutanée et confirme l’utilisation possible du midazolam par cette voie lorsque la voie intraveineuse n’est pas possible. La perfusion sous-cutanée de midazolam a également été étudiée chez les personnes atteintes de cancer en stade terminal par BOTTOMLEY D.M. et HANKS G.W. et a fait l’objet d’une publication en 1990 (62). Vingt-trois patients hospitalisés en soins palliatifs ont ainsi reçu du midazolam par voie sous-cutanée afin de diminuer leur agitation. Le midazolam a été mélangé dans la même seringue que la diamorphine, sauf exceptions, et administré au pousse-seringue électrique. Le midazolam a ainsi permis de contrôler les symptômes chez 22 des 23 patients avec une dose initiale de 0,4 à 0,8 mg/h, augmentée jusqu’à 2,9 mg/h. La durée médiane du traitement a été de 4 jours. Six patients ont eu besoin d’une administration de diazépam par voie rectale afin d’obtenir une sédation suffisante le temps de l’ajustement de posologie du midazolam. Pour un des patients, le midazolam a dû être interrompu après 8 jours face à l’aggravation des symptômes malgré une réponse positive dans un premier temps. Les sites de perfusion ont été changés en cas d’apparition d’une intolérance locale. Cependant, pour 13 des 23 patients, le site de perfusion a pu être maintenu pendant tout leur traitement, d’une durée médiane de 3 jours. Les résultats ont montré une très grande variabilité des doses de midazolam nécessaires pour obtenir la sédation adéquate. Les auteurs ont conclu à une bonne tolérance et à l’efficacité du midazolam administré par voie sous-cutanée dans le traitement de l’agitation en soins palliatifs mais à la nécessité d’études supplémentaires. 59 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Une autre étude s’est intéressée aux indications et aux limites de l’utilisation du midazolam par voie intraveineuse et sous-cutanée dans une unité de soins palliatifs (63). L’étude a inclus 9 patients : 3 ont reçu le midazolam par perfusion sous-cutanée continue, 3 par perfusion sous-cutanée discontinue et 3 par injection intraveineuse. Suite à leurs résultats, les auteurs recommandent la voie sous-cutanée en première intention. Une dose initiale de 2,5 à 5 mg de midazolam administrée en bolus est conseillée et doit être poursuivi par une perfusion souscutanée continue ou discontinue avec adaptation de la posologie selon le patient. L’étude de BARTZ L. et al. publiée en 2014 confirme l’utilisation fréquente et bien tolérée du midazolam par voie sous-cutanée (64). Ainsi, sur 5382 prescriptions de médicaments en souscutanée chez 120 patients de soins palliatifs, le midazolam faisait partie des médicaments les plus prescrits (8,3%) après l’hydromorphone et l’halopéridol. Sur 465 injections de midazolam, 97% ont été bien tolérées par les patients et 2,8% ont été à l’origine d’une sensation de brûlure au point d’injection. Un cas de syndrome extrapyramidal suite à une administration de midazolam par voie souscutanée a été rapporté en 2007 chez un patient âgé de 82 ans et atteint d’un cancer de la prostate (65). Le patient a reçu entre 5mg et 10 mg par 24 heures de midazolam par perfusion sous-cutanée. Bien qu’il soit connu que les benzodiazépines puissent être à l’origine d’effets secondaires extrapyramidaux, ils sont rares et aucun cas n’avait été jusque-là rapporté suite à l’administration de midazolam par voie sous-cutanée. 60 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 2.3. Les solutés de réhydratation parentérale Dans les années 1950, l’utilisation de solutions hypertoniques ou de solutions dépourvues d’électrolytes avait été à l’origine de plusieurs accidents graves ayant conduit peu à peu à l’abandon de l’utilisation de la voie sous-cutanée. Actuellement, bien que peu d’études existent concernant la perfusion de solutions de réhydratation, il existe un consensus pour exclure ce type de solutés qui induisent des mouvements de liquides inverses à ceux recherchés (6). Ainsi, seule la perfusion de solutions isotoniques au plasma et contenant des électrolytes est recommandée. 2.3.1. Les solutés utilisés dans la réhydratation par voie sous-cutanée Les solutés de perfusion recommandés par voie sous-cutanée sont ceux ayant une osmolarité proche du plasma soit environ entre 295 et 305 mOsm/L pour éviter les mouvements d’eau et d’électrolytes. Les solutions les plus adaptées sont donc le sérum salé isotonique (chlorure de sodium ou NaCl à 0,9 %) (66) et le sérum glucosé à 5% ou 2,5% additionné de 2 g à 4 g de chlorure de sodium par litre (1, 4, 12). Au 30 octobre 2015, d’après Thériaque, seul le chlorure de sodium à 0,9 % possède une AMM pour la voie sous-cutanée (49). La perfusion de toute autre solution de réhydratation par voie sous-cutanée comme le sérum glucosé seul ou additionné d’électrolytes est donc effectuée hors AMM mais repose sur de nombreuses publications (1, 4, 6, 12, 22). D’après DUTERTRE et al. (6), une solution glucosée à 2,5% avec 4,5 g de NaCl par litre serait la plus adaptée dans le traitement de la déshydratation du sujet âgé et permettrait de corriger le déficit hydrosodé du compartiment extravasculaire et également les pertes intracellulaires. Le chlorure de potassium (KCl) peut être ajouté à la solution de réhydratation afin d’assurer un apport minimal ou de corriger une hypokaliémie modérée. L’adjonction de 2 grammes de KCl par litre de soluté perfusé est habituellement bien tolérée (21, 24). 61 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 L’étude de SCHEN et ARIELI s’est intéressée au bénéfice et à la tolérance de l’ajout de chlorure de potassium au soluté perfusé (67). Soixante-sept patients âgés en moyenne de 82 ans et ayant une hypokaliémie modérée de 3 à 3,5 mmol/L ou présentant des facteurs de risque d’hypokaliémie ont ainsi reçu 350 perfusions de solutions glucosées ou salines contenant jusqu’à 34 mmol/L de KCl. L’étude concluait à une efficacité sur les taux de kaliémie et à une bonne tolérance locale. Cependant son utilisation peut être à l’origine d’effets indésirables locaux et est déconseillée par certains auteurs. Ainsi, des cas de nécrose cutanée ont été rapportés dans la littérature lors de l’injection de potassium et d’adrénaline (66). Il convient de rappeler que le chlorure de potassium injectable ne possède une AMM que pour la voie intraveineuse stricte. Son utilisation par voie sous-cutanée est donc réalisée hors AMM. Parmi les effets indésirables connus, il existe un risque de nécrose en cas d’extravasation (44). Son administration pouvant être irritante au point d’injection, et au regard du très faible nombre d’études existant, si un apport de KCl est souhaité par voie sous-cutanée, il est actuellement conseillé de ne pas dépasser 2 g de KCl par litre de soluté perfusé (12, 33). 2.3.2. Particularités : débit et volume Les débits de perfusion sont mal codifiés, les données sont très variables - de 1 ml/min à 25 ml/min - selon la littérature (1, 4, 6). Un débit à 1 ml/min est le plus souvent employé. En augmentant le débit, on observe alors souvent l’apparition d’un œdème local qui régresse en quelques heures (4). L’administration sous-cutanée nocturne de 1000 ml de solution de réhydratation sur 8 ou 12 heures est couramment pratiquée. Confortable et très bien tolérée, elle permet la mobilisation du patient la journée et la mise en œuvre de soins de rééducation (4). Cependant, la diffusion des liquides dans le secteur vasculaire dépend des possibilités d’absorption du tissu sous-cutané et non du débit de la perfusion. Le choix du débit de perfusion conditionne la tolérance locale et non l’efficacité du traitement. 62 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le volume perfusé dépend quant à lui des besoins du patient, de son niveau de déshydratation et de la quantité d’électrolytes qu’il est capable de tolérer. Il est admis qu’un volume de 1500 ml par 24 heures ne doit pas être dépassé sur un même site de perfusion sous-cutanée afin d’éviter un œdème local dû à une résorption insuffisante. Il est possible d’utiliser plusieurs sites de perfusion simultanément afin d’augmenter le volume d’apports et améliorer la tolérance (13). On peut alors administrer jusqu’à 3000 ml en deux sites. Il n’existe aucune étude au-delà de 3000 ml par 24 heures (4, 12). 63 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 2.4. Les solutions d’acides aminés La malnutrition protéino-énergétique est fréquente chez le sujet âgé. Elle est à l’origine de nombreuses complications et est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Si l’apport oral doit toujours être privilégié, le recours à une nutrition artificielle peut s’avérer nécessaire, par voie entérale ou parentérale. L’hypodermoclyse d’acides aminés est alors une alternative possible (26). La perfusion sous-cutanée d’acides aminés permet de prévenir ou traiter une dénutrition modérée. Il est cependant important de souligner qu’aucune solution d’acides aminés ne possède d’AMM pour la voie sous-cutanée et que son utilisation repose sur plusieurs études et l’expérience de chaque prescripteur. FERRY M. et al. ont mis en évidence d’un apport d’acides aminés par voie sous-cutanée peut être, à court terme, un moyen de limiter la détérioration du statut nutritionnel pendant une période de stress (68). La perfusion sous-cutanée de 500 ml d’une solution d’acides aminés d’une osmolarité de 660 mOsm/L et de pH égal à 7 a été comparée à la voie intraveineuse. L’augmentation des taux d’acides aminés plasmatiques mesurée ne différait pas entre les deux voies. La voie souscutanée s’est avérée aussi efficace que la voie intraveineuse pour prévenir une dénutrition modérée et ce avec une très bonne tolérance. CHARBONNEL et al. ont publié une étude portant sur 16 patients dénutris ayant reçu une perfusion d’acides aminés (500 ml de Totamine® dont l’osmolarité est de 700 mOsm/L) par voie sous-cutanée trois fois par semaine pendant une durée de 1 à 3 mois (69). Ils concluaient à une excellente tolérance générale malgré l’apparition de quelques effets indésirables locaux (œdèmes, douleur). L’hypodermoclyse d’acides aminés a permis une amélioration des paramètres nutritionnels biologiques, préalbuminémie et albuminémie. Néanmoins, les études existantes mettent en évidence l’apparition d’un effet seuil au-delà de 15 jours de perfusion sous-cutanée d’acides aminés (70). 64 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3. Etude descriptive sur l’utilisation de la voie sous-cutanée au Département des Soins de Suite et Soins de Longue Durée au CHU d’Angers 3.1. Contexte et objectif de l’étude Suite au travail ayant abouti à l’élaboration du tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur grade de recommandation et aux recommandations de bonnes pratiques, le Département de Soins de Suite et Soins de Longue Durée (DSSSLD) du CHU d’Angers a souhaité faire un état des lieux des pratiques. L’objectif principal de cet audit des pratiques est la sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et l’objectif secondaire est l’harmonisation des pratiques. 3.2. Matériel et méthode 3.2.1. Présentation du Département des Soins de Suite et Soins de Longue Durée Le DSSSLD est situé rue des Claveries, à Saint-Barthélemy d’Anjou, hors des murs du CHU d’Angers. Ce département accueille des malades adultes et regroupe diverses pathologies médicales et chirurgicales. Il bénéficie d’une autorisation d’activité en soins de suite gériatriques spécialisés et en oncohématologie. Récemment, un hôpital de jour pour patients obèses a été ouvert mais cette unité n’a pas été prise en compte dans l’étude. Quatre médecins praticiens hospitaliers et six à sept internes exercent au DSSSLD. Le DSSSLD bénéficie de 200 lits répartis au sein de six unités (A1, A2, B2, A3, B3, B4) et est constitué de trois filières : - une filière « rééducation » (B4), - une filière « gériatrie » (B2), - une filière « chirurgie oncologie médecine » (A1, A3, B3). 65 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Il existe deux types de prise en charge : soins de suite et de rééducation (SSR), correspondant à une hospitalisation classique, et soins de longue durée (SLD), où l’hôpital devient alors lieu d’hébergement du patient. Afin de bénéficier d’une prise en charge en SLD, plusieurs critères médicaux spécifiques doivent être remplis comme le besoin de soins médicotechniques importants et/ou la nécessité d’une réévaluation pluri-hebdomadaire d’un patient instable, non compatibles avec un placement en Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). En SLD, l’hôpital devient alors le lieu de vie du patient. Cent-soixante lits sur 200 sont destinés aux patients en SSR et 40 lits aux patients en SLD. Parmi ces 200 lits, 70 lits sont identifiés « gériatrie », 8 lits « patients en état végétatif chronique et pauci-relationnels » et 15 lits « soins palliatifs ». 3.2.2. Période de l’étude Une étude prospective portant sur l’utilisation de la voie sous-cutanée a ainsi été réalisée sur 3 mois, du vendredi 12 mars au vendredi 19 juin 2015. 3.2.3. Patients éligibles Les patients ont été inclus dans l’étude selon l’un des critères suivants : - nouvelle prescription de solution de réhydratation et/ou de médicaments par voie sous-cutanée, - changement de posologie prenant effet pendant les 3 mois de l’étude d’un traitement administré par voie sous-cutanée ayant débuté avant le début de l’étude. Les traitements administrés par voie sous-cutanée débutés avant le 12 mars 2015 et toujours en cours durant l’étude sans changement de posologie n’ont pas été pris en compte. Certains traitements tels que les insulines, les différentes héparines, les vaccins et les traitements anticancéreux prescrits par voie sous-cutanée n’ont pas été inclus dans cette étude. Chaque patient inclus dans l’étude a reçu un numéro d’anonymat selon son ordre d’inclusion, à partir du numéro 1. 66 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.2.4. Grille de recueil Le questionnaire a été établi suite à une revue de la littérature concernant la voie souscutanée, selon les principaux problèmes soulevés par cette voie d’administration et les besoins du personnel soignant du DSSSLD. Le questionnaire est disponible en annexe 4. La grille s’articule autour de 4 axes principaux : - le patient (âge, sexe, type de prise en charge, comorbidités…) ; - la raison du recours à la voie sous-cutanée ; - les modalités de l’administration sous-cutanée (posologie, site, débit, volume…) ; - l’évaluation de la tolérance de la perfusion sous-cutanée. Afin de mieux déterminer le type de population incluse dans l’étude, il a été choisi de recueillir deux données : le groupe iso-ressource (GIR) et le Mini-Mental State Examination (MMSE). Ces scores sont calculés par personnel soignant chez certains patients et sont présents dans les dossiers médicaux. Le GIR est déterminé à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources). Cette grille, disponible en annexe 5, est un outil permettant d'évaluer le degré de dépendance ou d’autonomie des principalement des personnes âgées dans l’accomplissement des actes de la vie quotidienne, qu'elles résident en institution ou à domicile, utilisé en France. La grille AGGIR permet une homogénéité du codage au niveau national du groupe iso-ressources (GIR) d'une personne dont le score est un argument pris en compte dans la mise en place d'une aide à la personne. Il existe 6 groupes iso-ressources (GIR 1 à GIR 6), le GIR 1 étant celui correspondant au plus important degré de dépendance (71). Le Mini-Mental State Examination ou MMSE est quant à lui un instrument d’évaluation des fonctions cognitives mis au point pour un dépistage rapide des déficits cognitifs. Le MMSE est composé d’une série de questions, disponible en annexe 6, et est conçu de telle manière qu’un patient « normal » ou non pathologique puisse aisément répondre à chaque question. Le score maximal est de 30 points (72). 67 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.2.5. Mode de recueil La récolte des données a été faite en interrogeant les médecins, les internes et les infirmiers et en consultant les dossiers des patients. Au DSSSLD, les prescriptions médicales ne sont pas informatisées et sont rédigées manuellement dans le dossier papier de chaque patient. Lors de la première semaine de l’étude, une courte présentation du projet a été effectuée au sein de chacun des six services afin d’expliquer le contexte et la finalité de l’étude. La fréquence des passages au sein des services étaient en moyenne d’un jour sur deux, en général l’après-midi. Pendant une partie de l’étude, un étudiant en pharmacie externe de 5AHU présent au DSSSLD a également participé au recueil des données. 3.2.6. Traitement des données Les données recueillies ont été reportées et analysées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® version 2013. L’ensemble des comorbidités connues et accessibles grâce au dossier des patients a été relevé. Afin d’en simplifier l’interprétation, l’échelle de comorbidité de Charlson (annexe 7) a été choisie et le score de Charlson a été calculé pour chaque patient. L’utilisation du score de Charlson a été validée chez les sujets âgés (73). Chaque morbidité compétitive prise en compte dans le score de Charlson correspond à un nombre de point et le score final varie de 0 à 30 selon l’importance des morbidités. 68 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.3. Résultats et discussion 3.3.1. Patients 3.3.1.1. Répartition des patients selon le sexe, l’unité ou le type de prise en charge Quatre-vingt-six patients ont été inclus dans l’étude dont 49 femmes et 37 hommes. Les patients sont répartis de la manière suivante selon le type de prise en charge (tableau 5) : Tableau 5 : Répartition des patients selon leur sexe et leur type de prise en charge Sexe SSR SLD Total Femmes 43 6 49 (57%) Hommes 29 8 37 (43%) Total 72 (83,7%) 14(16,3%) 86 (100%) Ainsi, plus de 80% des patients sont en Soins de Suite et de Rééducation (SSR), l’autre partie des patients est en Soins de Longue Durée. Les patients sont répartis de la manière suivante au sein des unités (tableau 6) : Tableau 6 : Répartition des patients selon leur sexe et les unités du DSSSLD Sexe A1 A2 B2 A3 B3 B4 Femmes 2 10 13 7 12 5 Hommes 7 4 10 4 5 7 Total 9 14 23 11 17 12 3.3.1.2. Répartition des patients selon l’âge L’âge moyen est de 82,2 ans. Les 86 patients inclus ont de 51 à 107 ans. Les femmes sont en moyenne âgées de 83,9 ans et les hommes de 79,8 ans. 69 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les patients sont répartis de la manière suivante selon leur âge (fig.13) : 80 70 60 50 40 30 20 10 0 moins de 65 ans de 65 à 74 ans Femmes Hommes 75 ans et plus Total Figure 13 : Répartition des patients inclus dans l’étude selon leur âge La population incluse dans l’étude est donc constituée de 78 personnes âgées sur 86 soit 90,7% des patients. Soixante-neuf patients (80,2%) sont âgés de plus de 75 ans. Le patient le plus jeune inclus dans l’étude est un homme âgé de 51 ans atteint d’un cancer des poumons avec métastases rachidiennes et hospitalisé au DSSSLD pour la prise en charge des soins de support. Ce patient est décédé en juillet 2015. 3.3.1.3. Groupe Iso-Ressources (GIR) et Mini-Mental State Examination (MMSE) Le GIR n’est pas calculé systématiquement pour tous les patients, sa détermination s’impose surtout pour les patients dont le recours à des aides à domicile sera nécessaire ou pour lesquels un placement en institution est envisagé. Ainsi, sur les 86 patients inclus dans l’étude, le dernier GIR calculé a pu être retrouvé pour 38 d’entre eux. La répartition des patients selon leur groupe iso-ressource est détaillée dans le tableau 7. Tableau 7 : Répartition des patients inclus dans l’étude selon leur GIR GIR 1 2 3 4 5 6 Nombre de patients 12 18 3 4 0 1 70 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le « GIR moyen » des 38 patients est de 2,1. Un GIR de niveau 2 est défini par « Personnes confinées au lit et au fauteuil, tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ou celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leur activité locomotrice et qui doivent être constamment surveillées (présence indispensable et continue d’intervention) ». Les patients appartenant au GIR 2 ont en moyenne 86,2 ans et les patients GIR 1 ont en moyenne 87,4 ans. Sur les 30 patients appartenant aux GIR 1 et 2, 27 ont plus de 81 ans. Une patiente de 55 ans a été recensée avec un GIR 1. Hospitalisée en Soins de Longue Durée avec une prise en charge gériatrique, cette patiente atteinte de trisomie 21 présente également d’importants troubles cognitifs et une démence de type Alzheimer. Le MMSE a pu être recueilli pour 31 des 86 patients. En effet, il n’est pas calculé systématiquement pour chaque patient. Sa détermination est principalement effectuée chez des patients présentant des troubles cognitifs afin d’en apprécier leur sévérité. Il est nécessaire de noter que certains MMSE retrouvés n’étaient pas récents et dataient parfois de plusieurs années, les résultats obtenus sont donc à interpréter avec prudence. La moyenne des derniers MMSE connus est de 18,7/30 ce qui correspond à la limite entre démence légère et modérée. Douze patients présentent une démence modérée avec un MMSE compris entre 10 et 18. Trois patients ont un MMSE inférieur à 10 et présentent donc une démence sévère (72). Pour 9 patients, les deux scores GIR et MMSE ont pu être retrouvés. Ces 9 patients ont chacun un MMSE compris entre 13 et 21 et sont en moyenne âgés de 86 ans. Parmi eux, 5 appartiennent au GIR 1 correspondant au plus important niveau de dépendance. 71 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.3.1.4. Comorbidités Le tableau suivant présente la répartition des patients selon leur sexe et selon leur score de Charlson, ainsi que l’âge moyen des patients pour chaque valeur du score de Charlson. Tableau 8 : répartition des patients selon leur sexe et leur score de Charlson Score de Charlson 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Femmes 2 0 7 8 6 14 3 4 3 1 1 Hommes 0 1 1 11 3 6 5 5 1 3 1 Total 2 1 8 19 9 20 8 9 4 4 2 Age moyen des patients (années) 58,5 74,5 81,4 86,7 76 83,9 81,1 85 84 89,5 83,5 Les patients présentent des scores de Charlson compris entre 2 et 12. Les scores 5 et 7 représentent 45,3% des patients. 3.3.2. Motivation du choix de la voie sous-cutanée Au total, 154 prescriptions ont été comptabilisées chez 86 patients inclus. Soixante-deux patients ont reçu 87 prescriptions de solutions de réhydratation et 48 patients ont reçu 67 prescriptions de médicaments par voie sous-cutanée. Les raisons ayant justifié le recours à la voie sous-cutanée sont récapitulés dans le tableau 9 et à l’aide de la figure 14, pour certains patients plusieurs raisons ont été évoquées. Tableau 9 : Raisons du recours à la voie sous-cutanée pour l’administration de solutions de réhydratation et de médicaments Nombre de patients Voie orale problématique ou impossible Capital veineux insuffisant Agitation Autre (confort du patient et/ou facilité de mise en œuvre) 16 (18,6%) 38 (44,2%) 5 (5,8%) 45 (52,3%) 72 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 voie orale problématique ou impossible capital veineux insuffisant agitation autre (confort du patient et/ou facilité de mise en œuvre Figure 14 : Raisons du recours à la voie sous-cutanée pour l’administration de solutions de réhydratation et de médicaments La principale raison du recours à la voie sous-cutanée a été le confort et/ou la facilité de mise en œuvre pour 52,3% des patients inclus. Cette indication pour l’administration par voie souscutanée a surtout été invoquée chez les patients ayant eu une prescription de solution de réhydratation. En effet, la réhydratation par perfusion nocturne sous-cutanée est bien tolérée et offre de nombreux avantages chez la personne âgée. Cela permet notamment une mobilisation des patients en journée pour les soins de rééducation (1, 4, 12). Lorsque seuls le confort du patient et/ou la facilité de la technique sont invoqués, le recours à la voie souscutanée repose uniquement sur le choix du professionnel de santé prescripteur et n’est pas imposé par l’état du patient. Pour 44,2% des patients, le recours à la voie sous-cutanée a été dû à une insuffisance du capital veineux ne permettant pas la mise en place d’une voie intraveineuse. Enfin, les deux autres raisons ayant motivé la mise en place d’une voie sous-cutanée ont été une voie orale compliquée ou impossible et l’agitation, respectivement chez 18,6% et 5,8% des patients. Pour 14 patients, plusieurs raisons ont justifié l’utilisation de la voie sous-cutanée. 73 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.3.3. Indication : réhydratation par voie sous-cutanée 3.3.3.1. Solutés de réhydratation et modalités d’administration Solutés de réhydratation prescrits au DSSSL Sur les 86 patients inclus dans l’étude, 62 (72,1%) ont reçu au moins une administration de solution de réhydratation par voie sous-cutanée. Parmi ces 62 patients, 45 (72,6%) patients n’ont eu qu’une seule prescription et 17 (27,4%) patients ont eu plus d’une prescription de réhydratation par perfusion sous-cutanée durant les 3 mois de l’étude. Au total, 87 prescriptions de solution de réhydratation par voie sous-cutanée ont été répertoriées. Les solutions de réhydratation principalement prescrites au DSSLD sont (fig.15 et tableau 10): - le sérum glucosé (G5%) seul (51 prescriptions sur 87 soit 58,6% des prescriptions), - le sérum physiologique (NaCl 0,9%) (16 prescriptions soit 18,4%), - le sérum glucosé (G5%) additionné de NaCl (13 prescriptions soit 14,9%). Pendant l’étude, 4 prescriptions de Bionolyte G5® et 3 prescriptions de G5% + NaCl additionné de chlorure de potassium (KCl) ont également été comptabilisées. Tableau 10 : Répartition des prescriptions de réhydratation par perfusion sous-cutanée Nombre de prescriptions Nombre de patients G5% seul G5% + NaCl 51 (58,6%) 13 (14,9%) G5%+NaCl +KCl 3 (3,4%) 37 9 2 16 (18,4%) Bionolyte G5 ® 4 (4,6%) 16 4 NaCl 0,9% Total 87 / G5% seul G5% + NaCl G5% + NaCl + KCL NaCl 0,9 % Bionolyte Figure 15 : Solutions de réhydratation utilisées par voie sous-cutanée au DSSSLD 74 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Certains patients ont eu plusieurs administrations distinctes de réhydratation par voie souscutanée au cours de leur hospitalisation : - 4 patients ont eu 2 prescriptions distinctes de G5%, - 2 patients ont eu 3 prescriptions distinctes de G5%, - 1 patient a eu 6 prescriptions distinctes de G5%, - 2 patients ont eu 2 prescriptions de G5% + NaCl, - 1 patient a eu 3 prescriptions de G5% + NaCl, - 1 patient a eu 2 prescriptions de G5% + NaCl + KCl, - 2 patients ont eu 2 prescriptions, une de NaCl 0,9% et une de G5%, - 1 patient a eu 2 prescriptions, une de G5% seul et une de G5% + NaCl, - 1 patient a eu 2 prescriptions, une de Bionolyte G5® et une de NaCl 0,9%, - 1 patient a eu 2 prescriptions, une de G5% seul et une de G5% + NaCl + KCl, - 1 patient a eu 3 prescriptions, une de NaCl 0,9% et deux de G5% seul. Le choix des solutions de réhydratation prescrites est conforme aux données de la littérature. Les solutions de réhydratation recommandées par voie sous-cutanée sont le sérum physiologique et le sérum glucosé additionné de chlorure de sodium (1, 4, 66). Le sérum physiologique est le seul soluté de réhydratation à avoir une AMM pour la voie sous-cutanée et représente ici 18,4% des prescriptions. Le sérum glucosé G5% additionné de chlorure de sodium représente 14,9% des prescriptions. Le sérum glucosé G5% seul représente quant à lui 58,6% des prescriptions. Avec une osmolarité de 278 mOsm/L, il est légèrement hypotonique au plasma ; il peut être administré par voie sous-cutanée selon la littérature mais ne fait pas partie des solutés recommandés bien qu’il soit ici le plus prescrit. Au DSSSLD, les médecins ont pour habitude de privilégier l’utilisation du G5% seul, sans adjonction de NaCl, afin de limiter les apports sodés chez des patients âgés présentant pour beaucoup une hypertension ou un risque de décompensation cardiaque. Pour DUTERTRE et al. (6), une solution glucosée à 2,5% avec 4,5 g de NaCl par litre serait la plus adaptée dans le traitement de la déshydratation du sujet âgé. Le sérum glucosé 2,5% est référencé au CHU d’Angers mais n’a pas été utilisé pendant l’étude. Bionolyte G5® est une solution de remplissage destinée à la rééquilibration hydroélectrolytique et qui permet un apport d'électrolytes (sodium et potassium) par voie parentérale, ainsi qu'un apport calorique glucidique de 200 kcal par litre de solution. 75 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Bionolyte G5® est composé de 0,2 g de chlorure de potassium, 0,4 g de chlorure de sodium et 5,0 g de glucose anhydre pour 100 ml de solution et son osmolarité est de 468 mOsm/L. Bionolyte G5® est destiné à une administration par voie veineuse périphérique selon son autorisation de mise sur le marché (AMM) (44) et est donc utilisé hors AMM par voie souscutanée. Son osmolarité est légèrement supérieure à celle recommandée par voie souscutanée (environ 300 mOsm/L). Posologie, débit, volume et durée Pour chaque solution de réhydratation utilisée au DSSSLD, les résultats obtenus sont récapitulés à l’aide du tableau 11 (p.77). Pour 81 prescriptions sur 87 (93,1%), les solutions de réhydratation ont été administrées par perfusion discontinue. Six traitements (6,9%) ont donc été administrés en perfusion continue sous-cutanée. L’ensemble des perfusions discontinues ont eu lieu entièrement la nuit sur 12 heures de 20 heures à 8 heures (80 prescriptions) ou principalement la nuit sur 16 heures (1 prescription) pour le confort du patient et ainsi lui permettre une plus grande liberté en journée. En moyenne, la durée des perfusions sous-cutanées de solutions de réhydratation a été de 18,9 jours (1640 jours de perfusion au total pour 87 perfusions). 76 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 11 : Posologies, modalités d’administration et durées moyennes des prescriptions de solutions de réhydratation Solution prescrite G5% seul Posologies prescrites Modalité d’administration Nombre de prescriptions Durée moyenne 250ml / 12h la nuit discontinue 1 5 jours 500ml / 12h la nuit discontinue 31 16,2 jours 750ml (500+250ml) / 12h la nuit discontinue 6 21,8 jours 1L (2x500ml) / 12h la nuit discontinue 11 16,9 jours continue 2 9 jours 500ml G5% + 2g NaCl / 12h discontinue 4 11,3 jours 500ml G5% + 4g NaCl / 12h discontinue 1 1 jour 750ml (500+250ml) + 1g NaCl / 12h discontinue 1 57 jours 750ml (500+250ml) + 2g NaCl / 12h discontinue 2 32,5 jours 750ml + 2g NaCl / 24 h --> 500ml + 2g NaCl / 16h en alternance avec 250ml G5% seul / 8h continue 1 5 jours 750ml (500+250ml) + 3g NaCl / 12h continue 1 28 jours 1 54 jours 1 58 jours 1 6 jours 1L (2x500ml) / 24h G5% + NaCl G5% + NaCl + KCl NaCl 0,9% Bionolyte 1L (2x500ml) + 2g / 12h discontinue 1L (2x500ml) + 3 g / 12h discontinue 1L (2x500ml) + 3 g / 24h continue 500ml + 2g NaCl + 1g KCl / 12h discontinue 1 6 jours 1L (2x500ml) + 2g NaCl + 1g KCl / 12h discontinue 1 7 jours 1L (2x500ml) + 3g NaCl + 1g KCl / 12h discontinue 1 30 jours 500ml / 12h la nuit discontinue 12 27,3 jours 750ml (500+250ml) / 12h la nuit discontinue 1 12 jours 1L (2x500ml) / 12h la nuit discontinue 1 47 jours 1L (2x500ml) / 16h discontinue 1 37 jours 1L (2x500ml) / 24h continue 1 8 jours 500ml / 12h la nuit discontinue 3 10,7 jours 1L (2x500ml) / 12h la nuit discontinue 1 5 jours 77 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les débits des perfusions de réhydratations toutes solutions confondues sont répertoriés dans le tableau 12. Tableau 12 : Posologies et débits des traitements de réhydratation toutes solutions confondues Posologies prescrites Volume par site Débit Nombre de prescriptions 250ml/12h 250 ml 0,35 ml/min 1 (1,1%) 500ml/12h 500 ml 0,70 ml/min 52 (59,8%) 750ml/12h 250 ml 500 ml 0,35 ml/min 0,70 ml/min 11 (12,6%) 1L/12h 500 ml 500 ml 0,70 ml/min 0,70 ml/min 17 (19,5%) 1L/24h 500 ml 500 ml 0,35 ml/min 0,35 ml/min 4 (4,6%) 750ml/24h 250ml / 8h 500ml / 16h 0,52 ml/min 0,52 ml/min 1 (1,1%) 1L/16h 500 ml 500 ml 0,52 ml/min 0,52 ml/min 1 (1,1%) Quelle que soit la solution de réhydratation, le volume total prescrit n’a jamais dépassé 1L par 24 heures et les administrations des volumes supérieurs ou égaux à 750 ml ont été réalisées en deux sites de perfusion. Les débits des perfusions de réhydratation sont compris entre 0,35 ml/min et 0,70 ml/min. Le volume maximal conseillé est de 1500 ml par jour et par site de perfusion ce qui correspond à un débit d’environ 1 ml/min (1, 4, 12). Les données retrouvées concernant les volumes et débit sont donc conformes aux recommandations. Au cours de l’étude, il a été observé une qualité et une homogénéité de la formulation des prescriptions des solutions de réhydratation au sein des différentes unités du DSSSLD. Malgré des prescriptions non-informatisées, la nature du soluté, le volume et la durée de la perfusion (heure de début et heure de fin) étaient toujours correctement notifiés par le prescripteur. 78 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Durée de maintien du cathéter Il est intéressant de comparer les durées de maintien du cathéter en fonction de chaque unité (tableau 13). Pour le cas des patients arrachant leur cathéter régulièrement, la durée de maintien du cathéter ne peut être prise en compte car trop variable. Tableau 13 : Durées de maintien des cathéters sous-cutanés selon les différentes unités du DSSSLD Unité Nombre de prescriptions Durées de maintien du cathéter Nombre de perfusions 4 (66,7%) 1 1 A1 6 72h 24h (arrêt anticipé) Non connue (cathéter arraché) A2 12 48h 72h 96h 9 (75%) 1 2 (16,7%) B2 33 24h (arrêt anticipé) 48h/48h/72h = changement systématique les lundis, mercredis et vendredis 1 32 (97%) A3 8 72h Non connue (cathéter arraché chaque jour) 6 (75%) 2 (25%) B3 16 B4 11 96h 72h Non connue (cathéter arraché) 6 (37,5%) 8 (50%) 2 (12,5%) 96h 72h 48h 24h (arrêt anticipé) 2 (18,2%) 5 (45,5%) 3 (27,3%) 1 La durée de maintien du cathéter dépend de nombreux facteurs dont, par exemple, la tolérance locale, la durée du traitement ou l’état d’agitation ou de confusion du patient. Ainsi, plusieurs patients agités ou confus ont arraché leurs cathéters, nécessitant alors un changement plus régulier. La durée du traitement a un impact évident sur la durée maximale de maintien d’un cathéter. Si le traitement est de courte durée ou brutalement interrompu, le cathéter sera par définition rapidement enlevé malgré une bonne tolérance locale. 79 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Dans le cas de la réhydratation sous-cutanée, les durées de maintien du cathéter vont de 48 à 96 heures (en moyenne 56 à 82,3 heures selon les unités et en excluant les traitements dont la durée est égale ou inférieure à 24 heures). Les durées de maintien du cathéter lors d’administrations de principes actifs sont similaires (voir paragraphe 3.3.4). Au total, pour un peu plus d’un tiers des 154 prescriptions étudiées, la durée de maintien du cathéter a été de 72 heures. Les résultats retrouvés ne dépassent pas la durée maximale recommandée sur la fiche de bonnes pratiques du CHU d’Angers (96 heures) (annexe 2) mais la fréquence de changement des cathéters est très variable. Des différences de pratiques selon les unités du DSSSLD ont été mises en évidence. Ainsi, dans l’unité A2, le changement est plus fréquent, la durée de maintien d’un cathéter est de 48 heures pour 9 des 12 perfusions prescrites de solutions de réhydratation. Dans l’unité B2, le changement de cathéter est, de manière générale, effectué systématiquement les lundis, mercredis et vendredis donc toutes les 48 à 72 heures et ce même s’il est correctement toléré. Dans les unités A1, A3 et B4, les durées de maintien des cathéters sont principalement de 72 heures. Enfin dans l’unité B3, les cathéters sont laissés en place plus longtemps, au minimum 72 heures et jusqu’à 96 heures pour 6 des 16 perfusions de solution de réhydratation prescrites pendant l’étude. Les pratiques ne sont pas homogènes entre les unités voire même au sein même de ces dernières. Les données de l’ARLIN des Pays de la Loire (11) ne sont pas appliquées au DSSSLD. Sites d’injection Les sites de perfusion sous-cutanée des solutions de réhydratation utilisés au DSSSLD sont détaillés dans le tableau 14 et à l’aide de la figure 16. Tableau 14 : Sites d’injection utilisés pour la perfusion de solutions de réhydratation Sites d’injection utilisés pour la perfusion de solution de réhydratation Cuisses Abdomen Dos (sous-scapulaire) Thorax (sous-claviculaire) Bras Nombre de prescriptions 60 (69%) 49 (56,3%) 6 (6,9%) 1 (1,1%) 0 80 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Cuisses Abdomen Dos (sous-scapulaire) Thorax (sous-claviculaire) Figure 16: Sites d’injection utilisés pour l’administration de solutions de réhydratation Les principaux sites utilisés sont les faces supéro-externes des cuisses et les parois latérales de l’abdomen. Pour 47 patients, on retrouve l’alternance des deux sites, cuisses et abdomen. Chez 5 des 6 patients ayant reçu une administration sous-cutanée au niveau dorsal (ou sousscapulaire), on retrouve la notion d’agitation (4 patients) ou de troubles cognitifs (1 patient) justifiant le choix du site. Les 4 patients perfusés au niveau du dos suite à l’arrachage de cathéter semblent avoir d’abord été perfusés au niveau des cuisses et de l’abdomen puis perfusés en sous-scapulaire face aux difficultés de maintien du cathéter au niveau de ces sites. Chez les patients dont l’agitation a pu justifier le recours à la voie sous-cutanée, le dos n’a jamais été le seul site de perfusion utilisé d’après les données récoltées. Pour le 6ème patient perfusé en sousscapulaire, le choix du site a été justifié par un œdème des jambes empêchant la perfusion des membres inférieurs. Parmi les patients nécessitant une administration au niveau dorsal, deux patients appartiennent au GIR 2. Le GIR n’est pas connu pour les autres patients. Un patient a également été perfusé au niveau sous-claviculaire car il arrachait son cathéter quand celui-ci était au niveau des cuisses ou de l’abdomen. Ce patient ne semble cependant pas voir été perfusé au niveau dorsal malgré ce comportement. Ainsi, le choix du site de perfusion ne semble pas toujours optimisé. 81 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.3.3.2. Effets indésirables rencontrés et évaluation de la tolérance Treize effets indésirables ont été observés chez 10 patients ayant reçu une perfusion souscutanée de solution de réhydratation : - une rougeur au point d’injection chez 6 patients (46,2% des effets indésirables), - un hématome chez 2 patients, - un œdème au site d’injection chez 1 patient, - un œdème des membres inférieurs et de l’appareil génital chez 1 patient, - un phlyctène chez 1 patient, - un abcès chez 1 patient, - une nécrose chez 1 patient. La douleur n’a été citée par aucun médecin ou IDE interrogé ni retrouvée dans les informations du dossier médical des patients. Les résultats obtenus concernant la tolérance sont résumés dans le tableau 15, page 83. 82 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 15 : Effets indésirables liés à l’administration sous-cutanée de solution de réhydratation Numéro Produit d’inclusion administré du patient 8 G5% 1L/12h (sur 2 sites) Site de perfusion Effet(s) indésirable(s) Prise en charge et évolution abdomen rougeur G5% 1L/24h (sur 2 sites) cuisse légère rougeur G5% 500ml/12h cuisse érythème douloureux changement de site G5% 500ml/12h (1jour/2) cuisse abcès changement de site et évolution favorable sous Augmentin® 27 G5% 1L/12h (sur 2 sites) abdomen œdème (membres inférieurs et verge) diminution du volume perfusé et régression à l’arrêt de la perfusion 29 NaCl 0,9% 750ml/12h (sur 2 sites) cuisse hématome après 24h changement de site d’injection ponction vasculaire au 7ème jour « reflux de sang dans la tubulure et jaillissement de sang au retrait du cathlon » compression du point de ponction et pansement local 35 NaCl 0,9% 500ml/12h abdomen œdème localisé changement de site et régression à l’arrêt de la perfusion 38 G5% 500ml + 2g NaCl /12h cuisse phlyctène avec hématome changement de site et évolution favorable cuisse rougeur 14 16 changement de site et amélioration ---------- ---------- 48 G5% 1L/12h (sur 2 sites) cuisse plaie nécrosée (cuisse) arrêt de la perfusion soins locaux et évolution favorable 55 G5% 1L/12h (sur 2 sites) abdomen rougeur au 15ème jour changement de site et amélioration 81 G5% 500ml + 2g NaCl /12h abdomen cuisse rougeur au site d’injection changement du cathéter plus régulier (toutes les 48h) 83 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La population de patients chez lesquels des effets indésirables ont été observés est composée de 6 femmes et 4 hommes âgés en moyenne de 85,8 ans. Le patient le plus jeune a 65 ans et les autres patients ont entre 81 et 96 ans. Ces patients présentent tous des comorbidités avec un score de Charlson compris entre 4 et 9. Trois patients sur 10 appartiennent au GIR 1, un au GIR 2. Les MMSE sont connus pour deux patients et sont inférieurs à 15/30. Les patients ayant eu des effets indésirables suite à la perfusion sous-cutanée de solutions de réhydratation paraissent plus âgés, plus fragiles et plus dépendants que la moyenne des patients inclus dans l’étude. Le sérum physiologique a été à l’origine de 3 complications chez 2 patients avec des débits de perfusion de 0,35 à 0,7 ml/min. Le volume maximal administré par site était de 500 ml. La perfusion sous-cutanée de sérum glucosé G5% seul est incriminée dans 7 effets secondaires observés chez 6 patients. Cinq complications sur 7 sont en lien avec des volumes perfusés de 1L sur 12 ou 24h administrés en 2 sites. Seulement deux complications sont apparues suite à la perfusion de 500 ml de G5% sur 12 heures la nuit et ce chez un même patient. Ce patient âgé de 81 ans hospitalisé suite à un accident vasculaire cérébral ischémique présentait un déficit moteur important, des troubles du langage et un GIR 1. Son dossier médical faisait déjà référence à des antécédents de complications liées à des perfusions sous-cutanées en février et mars 2015, avant le début de l’étude. Dans la littérature, il est recommandé d’additionner du chlorure de sodium au G5% pour améliorer la résorption et la tolérance (1). Trois effets indésirables chez 2 patients ont été rapportés suite à la perfusion nocturne sur 12 heures de 500 ml de G5% additionné de 2 g de NaCl. La douleur liée à l’utilisation de la voie sous-cutanée est un effet indésirable très peu cité par le personnel soignant – médecins et infirmiers – lors de l’étude, ni retrouvé dans les transmissions informatisées du dossier médical du patient. Aucune perfusion sous-cutanée de solution de réhydratation n’a été à l’origine de douleur ou inconfort d’après les résultats obtenus. La voie sous-cutanée est généralement bien tolérée, cependant d’après les différentes études et revues de la littérature, la douleur fait partie des effets indésirables possibles bien que rare. 84 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 3.3.4. Indication : médicaments administrés par voie sous-cutanée 3.3.4.1. Principes actifs et modalités d’administration Soixante-sept prescriptions de médicaments par voie sous-cutanée ont été comptabilisées chez 48 patients pendant la durée de l’étude (tableau 16 et figure 17, p.86) concernant quinze principes actifs. Les principes actifs les plus prescrits sont : - la ceftriaxone (Rocéphine®), qui représente 56,7% des prescriptions et qui possède une AMM pour la voie sous-cutanée, - le midazolam (Hypnovel®) et la morphine, qui représentent chacun 10,4% des prescriptions, - le furosémide (Lasilix®), qui représente 4,5% des prescriptions. Parmi les quinze molécules administrées, seulement 6 possèdent une AMM pour la voie souscutanée. Ainsi, plus de la moitié des molécules prescrites est utilisée par voie sous-cutanée hors AMM. Les médicaments prescrits hors AMM font tous partie des principes actifs répertoriés dans le tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur grade de recommandation présenté dans la 2ème partie de ce travail et disponible en annexe. L’ertapénem (Invanz®), le teicoplanine (Targocid®) et le midazolam ont un grade de recommandation B. Le néfopam (Acupan®), le métoclopramide (Primpéran®), l’ondansétron (Zophren®), le furosémide (Lasilix®) et l’oméprazole (Mopral®) ont un grade de recommandation C. La méthylprednisolone (Solumédrol®) est quant à elle utilisable par voie sous-cutanée sur la base d’un accord professionnel. Pour chaque principe actif administré lors de l’étude, il convient de vérifier leur modalité d’administration et leur tolérance par rapport aux données existantes et aux recommandations. 85 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 16 : Classes thérapeutiques et nombre de prescriptions des principes actifs prescrits par voie sous-cutanée au DSSSLD Classe thérapeutique Antibiotiques Antalgiques Anxiolytiques Antiémétiques Diurétiques Antiulcéreux Anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) Antisécrétoires Anticholinestérasiques Antiparkinsoniens Immunosuppresseurs Total Principes actifs ceftriaxone ertapénem (Invanz®) teicoplanine (Targocid®) chlorhydrate de morphine néfopam (Acupan®) midazolam (Hypnovel®) métoclopramide (Primpéran®) ondansétron (Zophren®) furosémide (Lasilix®) oméprazole (Mopral®) méthylprednisolone (Solumédrol®) AMM voie SC ? AMM hors AMM hors AMM AMM hors AMM hors AMM hors AMM hors AMM hors AMM hors AMM hors AMM Nombre de prescriptions 38 1 1 7 1 7 1 1 3 1 1 AMM AMM AMM AMM 2 1 1 1 67 bromhydrate de scopolamine (Scopolamine®) néostigmine (Prostigmine®) apomorphine (Apokinon®) méthotrexate ceftriaxone ertapénem teicoplanine chlorhydrate de morphine néfopam midazolam métoclopramide ondansétron furosémide oméprazole méthylprednisolone bromhydrate de scopolamine néostigmine apomorphine méthotrexate Figure 17 : Répartition des principes actifs prescrits au DSSSLD pendant l’étude 86 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les sites d’injections recueillis pour l’injection de principes actifs au DSSSLD sont répertoriés à l’aide de la figure 18 et du tableau 17. Tableau 17 : Sites d’injection utilisés pour l’administration de médicaments (tous principes actifs confondus) Sites d’injection utilisés pour l’injection de médicaments Nombre de prescriptions 43 44 3 0 2 Cuisses Abdomen Dos Thorax Bras Cuisses Abdomen Dos Bras Figure 18 : Sites d’injection utilisés pour l’administration de médicaments Les cuisses et l’abdomen sont les principaux sites de perfusions, ils ont été cités par le personnel soignant pour 87 traitements. Pour 3 prescriptions, la perfusion sous-cutanée a été réalisée au niveau du dos. Pour 2 patients, le choix du dos a été justifié par l’arrachage répété du cathéter. La 3 ème personne a notamment été perfusée au niveau sous-scapulaire en raison d’œdèmes des membres inférieurs. Le personnel infirmier variait alors les sites entre l’abdomen et le dos à chaque changement de cathéter. Un seul patient a été perfusé au niveau de la face externe des bras pendant toute la durée de l’étude. Le choix de ce site d’injection a été justifié par sa commodité. En effet, ce patient de 87 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 65 ans atteint de démence parkinsonienne recevait une perfusion discontinue d’apomorphine (Apokinon®) de 8h à 20h et cela s’avérait plus pratique de poser la perfusion au niveau de bras par rapport à la position du pousse-seringue électrique. Ce patient a également reçu durant l’étude une perfusion sous-cutanée de ceftriaxone au niveau dans faces latérales de l’abdomen. Souvent replié sur lui-même, la pose d’un cathéter au niveau des cuisses n’était pas possible pour ce patient. La ceftriaxone (Rocéphine®) La ceftriaxone est le médicament, et donc également, l’antibiotique le plus prescrit par voie sous-cutanée au DSSSLD pendant la durée de l’étude. La ceftriaxone représente plus de la moitié des prescriptions recensées (56,7%) ; elle a fait l’objet de 38 prescriptions chez 36 patients différents. Deux patients ont eu 2 prescriptions distinctes de ceftriaxone. Toutes les prescriptions ayant donné lieu à au moins une administration de ceftriaxone ont été prises en compte. Les résultats obtenus concernant la posologie, la durée de traitement et les modalités d’administration sont résumés à l’aide du tableau 18 (p.89). La ceftriaxone est utilisée en perfusion sous-cutanée discontinue. La principale posologie prescrite au DSSSLD est 1 gramme par jour en une seule injection, elle représente 36 prescriptions sur 38. Un patient a quant à lui eu deux prescriptions de ceftriaxone à la posologie de 2 grammes par jour en deux injections. Les durées de traitements ont été de 1 à 21 jours et la durée moyenne des traitements toutes posologies confondues a été de 8,1 jours. Certaines durées de traitement (1 ou 2 jours) ne semblent pas conformes aux recommandations. Cependant, la ceftriaxone étant largement employée en traitement probabiliste des infections respiratoires, urinaires, prostatiques ou face à une élévation de la température corporelle non documentée chez la personne âgée (42, 74), plusieurs traitements ont été arrêtés et modifiés avant la durée initialement prescrite selon les résultats des analyses et antibiogrammes. 88 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 18 : Posologies et modalités d’administration de la ceftriaxone par voie sous-cutanée Modalités d’administration de la ceftriaxone Posologie Durée moyenne des traitements Diluant utilisé Volume administré et débit Mode d’administration Durée de maintien du cathéter Sites d’injection 1g / jour en une seule injection 2g / jour en 2 injections (1gr 2x/jr) Nombre de prescriptions 36 2 traitements à 1g / jour 7,7 jours traitements à 2g / jour 14 jours pour les 38 traitements 8,1 jours NaCl 0,9% G5% NaCl 0,9% ou G5% 36 1 1 1gr de ceftriaxone reconstitué dans 50 ml de solvant et administré pendant 30 minutes environ 38 discontinue 38 24 heures (2 arrêts de traitement au bout de 24h) 48 heures 56 heures en moyenne (48h/48h/72h) Changement les lundis, mercredis et vendredis 72 heures 72 à 96 heures (changement les lundis et vendredis) 96 heures Non connu (cathéter arraché) 4 3 4 24 1 1 1 Cuisses Abdomen Dos 31 25 3 Dans 97,3 % des prescriptions, la ceftriaxone a été diluée dans 50 ml de sérum physiologique et administrée en perfusion sous-cutanée pendant environ 30 minutes. Pour deux patients, le diluant utilisé a été le sérum glucosé à 5%. Un de ces deux patients était également sous perfusion de réhydratation sous-cutanée de G5%, ce qui aurait justifié le choix du sérum glucosé comme diluant de la ceftriaxone. 89 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La ceftriaxone possède une AMM pour la voie sous-cutanée et ses modalités d’administration au DSSSLD respectent les recommandations (44). Cependant, il existe deux formes différentes de ceftriaxone dosée à 1g : 1g/10ml indiquée pour les voies intraveineuse, intramusculaire et sous-cutanée et 1g/3,5ml indiquée pour les voies intramusculaire et sous-cutanée uniquement. Le RCP recommande l’utilisation de la présentation à 1g/3,5ml dont le solvant de reconstitution contient de la lidocaïne pour les injections sous-cutanées en bolus et l’utilisation de la présentation à 1g/10ml dont le solvant ne contient que de l’eau PPI pour les perfusions sous-cutanées après dilution dans du sérum physiologique ou glucosé. Les deux présentations sont disponibles au CHU d’Angers et lors de l’étude, aucun prescripteur n’a précisé sur les ordonnances la présentation à utiliser ; le choix semble laissé aux infirmiers sans qu’aucune traçabilité de la forme injectée n’ait été observée. Lors de l’étude au DSSSLD, les patients ayant eu une prescription de ceftriaxone par voie souscutanée étaient en moyenne âgés de 81,7 ans. Trente-trois patients sur 36 (91,7%) ont 65 ans et plus et 27 patients sur 36 (75%) avaient plus de 75 ans. Les patients ayant reçu un traitement par ceftriaxone par voie sous-cutanée sont donc pour la grande majorité des personnes âgées. Pour 11 patients sur 36, le GIR était connu : 4 patients GIR 1, 5 patients GIR 2, 1 patient GIR 3 et 1 patient GIR 6. Pour 15 patients, le MMSE a également pu être recueilli, la moyenne est de 20,2/30 ce qui correspond à un état de démence légère. Les patients pour lesquels le GIR et/ou le MMSE sont connus semblent donc présenter une dépendance importante et/ou une démence légère. Ces résultats concordent avec ceux d’une étude récente publiée en 2014 et menée par l’équipe de GAUTHIER et al. à l’hôpital d’Ales en France (74). L’étude a mis en évidence que la population traitée par ceftriaxone par voie sous-cutanée comprenait plus de patients déments, plus de patients grabataires et plus de patients dépendants que le groupe ayant reçu la ceftriaxone par voie intraveineuse. Pour 3 patients, la perfusion de ceftriaxone a été posée au niveau sous-scapulaire. Ces patients sont des personnes âgées de 85, 86 et 83 ans et ayant respectivement un MMSE de 16/30, un GIR 1 et un GIR 2. Sur ces 3 patients dont l’insuffisance du capital veineux avait justifié le recours à la voie sous-cutanée, l’agitation a également motivé ce choix pour l’un d’entre eux. 90 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le chlorhydrate de morphine (Morphine®) Les résultats obtenus concernant le midazolam sont détaillés dans le tableau suivant. Tableau 19 : Modalités d’administration de la morphine par voie sous-cutanée Modalités d’administration de la morphine Diluant utilisé NaCl 0,9% Nombre de prescriptions 7 Posologie, Volume administré et Débit 1mg en bolus si besoin 2mg en bolus toutes les 6h si besoin 3mg en bolus si besoin 10mg/24h dans 48mL de solvant 20mg/24h dans 48mL de solvant 1 3 1 1 1 Durée de traitement Durée moyenne = 5,9 jours (de 1 à 24 jours) Arrêt du traitement pour cause de décès du patient 3 Continue (Pousse-Seringue Electrique) Discontinue (administration ponctuelle si besoin) 2 5 72 heures Repiquage de patient à chaque fois 2 5 Cuisses Abdomen 3 6 Mode d’administration Durée de maintien du cathéter Sites d’injection La morphine possède une AMM pour la voie sous-cutanée. La morphine a fait l’objet de 7 prescriptions chez 7 patients distincts dans les indications suivantes : prise en charge de la douleur dans un contexte de soins palliatifs chez des patients atteints d’un cancer à un stade avancé (3 patients), de soins palliatifs (1 patient), de soins palliatifs de fin de vie hors cancer (1 patient) et prévention de la douleur provoquée par certains soins ou la mobilisation du sujet (2 patients). Les données recueillies concernant les modalités de préparation et d’administration sont conformes aux recommandations. La durée moyenne de traitement a été de 5,9 jours. Pour 3 prescriptions sur 7, l’arrêt du traitement est dû au décès du patient. Aucun effet indésirable local lié à l’administration sous-cutanée de morphine n’a été recensé. 91 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le midazolam (Hypnovel®) Les résultats obtenus concernant le midazolam sont détaillés dans le tableau 20. Tableau 20 : Modalités d’administration du midazolam par voie sous-cutanée Modalités d’administration du midazolam (Hypnovel®) Diluant utilisé Posologie, Volume administré et Débit Durée de traitement Mode d’administration Durée de maintien du cathéter Sites d’injection Pas de dilution 0,2mg/h à augmenter par palier de 0,1mg/h 24h par jour 0,2mg/h à augmenter par palier de 0,1mg/h 10h par jour (la nuit) 0,3mg/h à augmenter par palier de 0,1mg/h 24h par jour 0,5mg/h 24h par jour 0,5 à 2mg avant geste médical Nombre de prescriptions 7 2 1 1 2 1 Durée moyenne = 8,7 jours (de 1 à 21 jours) Arrêt du traitement pour cause de décès du patient 2 Continue (Pousse-Seringue Electrique) Discontinue (Pousse-Seringue Electrique) Discontinue (administration ponctuelle si besoin) 5 1 1 48 heures 72 heures Repiquage de patient à chaque fois 1 4 2 Cuisses Abdomen Dos 4 6 1 Le midazolam a fait l’objet de 7 prescriptions chez 7 patients distincts pendant la durée de l’étude. Le midazolam est utilisé par voie sous-cutanée hors AMM (grade de recommandation B) mais dispose de recommandations établies par l’ANSM dans certaines indications (56). 92 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le midazolam a été prescrit dans les indications suivantes : traitement de l’anxiété et/ou de l’agitation chez des personnes en fin de vie ou dans le cadre de soins de support de patients atteints d’un cancer (5 patients), sédation et antalgie en administration nocturne (1 patient) et prémédication en vue de la réalisation de soins médicaux douloureux (1 patient). Dans le cas de perfusions continues ou discontinues (6 prescriptions sur 7), le midazolam a été prescrit à des posologies allant de 0,2 à 0,5 mg par heure pendant 10 à 24h par jour administrées au pousse-seringue électrique (PSE). La posologie utilisée en bolus a été de 0,5 à 2 mg selon le besoin. Les posologies prescrites sont donc conformes aux recommandations de l’ANSM (56). La durée moyenne des traitements a été de 8,7 jours. Deux administrations ont été arrêtées suite aux décès des patients. La tolérance du midazolam par voie sous-cutanée semble bonne : aucun effet indésirable liée à son utilisation n’a été rapporté par le personnel soignent durant l’étude. Ces résultats concordent avec ceux obtenus dans des études de plus grande ampleur (61, 62, 64). 93 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les autres principes actifs Les données recueillies pour les autres principes actifs sont résumées dans le tableau suivant. Tableau 21 : Principes actifs administrés par voie sous-cutanée, posologies prescrites, modalités d’administration et durées de maintien des cathéters (sauf ceftriaxone, midazolam et morphine) Diluant Posologie prescrite Durée Mode d’administration / 3 mg/h de 8h à 20h + bolus de 1mg toutes les 4h si besoin 90 jours discontinue Durée de maintien du cathéter repiquage ertapénem G5% 50 ml 1g/j A perfuser sur 60 min 4 jours discontinue 72 heures furosémide NaCl 0,9% 50 ml / / 20 mg deux fois / j 10 jours discontinue 96 heures 40 mg / j 500 mg / j 6 jours 5 jours discontinue discontinue 72 heures 72 heures méthothrexate / 5 à 20 mg / semaine 46 jours discontinue repiquage méthylprednisolone / 80 mg 2 fois / j A perfuser sur 60 min 4 jours discontinue 48 heures métoclopramide / 1 ampoule 3 fois / j 1 jour discontinue / néfopam / 60 mg / j 26 jours continue 96 heures néostigmine G5% 0,5 mg 2 fois / j 1 jour discontinue / oméprazole NaCl 0,9% 100 ml 40 mg une fois / j 22 jours discontinue 96 heures 1 ampoule 2 fois / j 2 jours discontinue 48 heures ½ ampoule en bolus si besoin ½ ampoule en bolus si besoin 8 injections 4 injections discontinue repiquage discontinue repiquage 200 à 800 mg / j A perfuser sur 30 min 25 jours discontinue 72 heures Principe actif apomorphine ondansétron scopolamine / / teicoplanine NaCl 0,9% 50 ml 94 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le furosémide (Lasilix®) Le furosémide a été prescrit trois fois chez trois patients distincts pendant la durée de l’étude. Les posologies prescrites ont varié de 40 à 500 mg par jour pendant 5 à 10 jours en perfusion discontinue et aucun effet indésirable n’a été rapporté par le personnel soignant interrogé. Les modalités de préparation du furosémide ont pu être recueillies correctement pour seulement un patient. Le furosémide a alors été dilué dans 50 ml de sérum physiologique est perfusé sur environ 30 minutes, ce qui est conforme aux modalités de préparation et d’administration conseillées. Pour les deux autres patients, l’information n’est pas connue. L’utilisation du furosémide par voie sous-cutanée est faite hors AMM avec un grade de recommandation C. Peu d’études ont été retrouvées concernant son administration par cette voie. En 2004, VERMA et al. concluaient à son efficacité et à une bonne tolérance locale après son utilisation sous-cutanée à la posologie de 20 mg par jour chez 12 volontaires sains (75). L’ertapénem (Invanz®) L’ertapénem a été utilisé chez un seul patient pendant la durée de l’étude. La voie souscutanée a été choisie pour améliorer le confort du patient. L’ertapénem a été prescrit à la posologie de 1 g par jour en une injection quotidienne après dilution du principe actif dans 50 ml de sérum glucosé G5%, à administrer en perfusion sur 60 minutes. La durée prévue du traitement était de 14 jours. Le patient n’a eu que 4 jours de traitement au sein du DSSSLD ; transféré en EHPAD, le traitement a été poursuivi par voie sous-cutanée sans pouvoir avoir accès aux données concernant son évolution et sa tolérance. L’ertapénem est fréquemment utilisé par voie sous-cutanée hors AMM avec un grade de recommandation B et a fait l’objet de plusieurs études (voir paragraphe 2.2.2). La posologie est conforme au RCP et à celle retrouvée dans les études concernant la voie souscutanée mais le diluant prescrit n’est pas celui recommandé pour la préparation de l’ertapénem. En effet, il est déconseillé d’utiliser le sérum glucosé comme diluant en raison d’une incompatibilité (49). Dans l’ensemble des études ayant validé son utilisation par voie sous-cutanée, l’ertapénem a été dilué dans du NaCl 0,9% ; seul le sérum physiologique est recommandé comme diluant de l’ertapénem lors de l’administration sous-cutanée. 95 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Au moment de la sortie du patient, la pharmacie du CHU a eu connaissance des mauvaises conditions de préparation de l’ertapénem et le prescripteur du DSSSLD a été informé de la nécessité de changer le sérum glucosé pour du sérum physiologique. La prescription a ainsi été modifiée au bout de 4 jours de traitement. Aucun effet indésirable n’a été rapporté durant les 4 jours de traitement au DSSSLD. La teicoplanine (Targocid®) La teicoplanine, glycopeptide antibactérien, a été prescrite par voie sous-cutanée hors AMM chez une patiente âgée de 86 ans atteinte d’une infection due à Enterococcus faecium. Les posologies prescrites ont varié de 200 à 800 mg par jour en 1 à 2 injections quotidiennes ; la durée totale du traitement a été de 25 jours. La teicoplanine a été perfusée sur 30 minutes après dilution de la dose à administrer dans 50 ml de sérum physiologique. La posologie prescrite ainsi que les modalités d’administration sont conformes aux données connues. L’utilisation de la teicoplanine par voie sous-cutanée a notamment fait l’objet d’une étude ayant comparé ses paramètres pharmacocinétiques après administrations sous-cutanée et intraveineuse. Cette étude randomisée a conclu à l’absence de différence significative pharmacocinétique entre le deux voies, hormis un temps allongé pour atteindre la concentration maximale (Cmax) par voie sous-cutanée (42). La teicoplanine par voie souscutanée a un grade de recommandation B. Lors de l’étude au DSSSLD, la teicoplanine a été à l’origine d’effets indésirables locaux détaillés dans le tableau 22 (p.101). Le néfopam (Acupan®) Le néfopam a été administré à un patient dans le cadre de soins palliatifs à la posologie de 60 mg par jour pendant 26 jours, en perfusion continue au pousse-seringue électrique. La posologie est conforme aux recommandations. Les modalités exactes de préparation du néfopam n’ont pu être recueillies. Le cathéter a pu être maintenu 96 heures sans qu’aucun effet indésirable lié à la voie sous-cutanée n’ait été rapporté. L’AMM prévoit les voies intraveineuse et intramusculaire mais l’utilisation de la voie sous-cutanée est réalisée hors 96 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 AMM avec un grade de recommandation C. Bien que peu d’études existent sur l’utilisation du néfopam par voie sous-cutanée, la tolérance semble avoir été satisfaisante chez le patient traité au DSSSLD pendant la durée de l’étude. Le métoclopramide (Primpéran®) Le métoclopramide a fait l’objet d’une prescription par voie sous-cutanée. La posologie prescrite était d’une ampoule dosée à 10 mg/2ml à administrer en bolus jusqu’à trois fois par jour si besoin et une seule injection a été réalisée pendant l’étude. Aucun effet indésirable lié à l’administration sous-cutanée de métoclopramide n’a été rapporté. L’injection sous-cutanée de métoclopramide est faite hors AMM avec un grade de recommandation C. Les modalités d’administration et la posologie prescrites sont conformes à celles retrouvés dans la littérature (52). Il est cependant intéressant de noter que le métoclopramide n’est pas recommandé chez la personne âgée, il fait l’objet de précautions d’emploi chez ces patients en raison d’un risque plus important d’effets indésirables neurologiques tels que des symptômes extrapyramidaux aigus et une dyskinésie tardive irréversible liés à ses propriétés anticholinergiques. Son utilisation par voie intraveineuse est déconseillée chez la personne âgée, de très rares cas d’effets cardiovasculaires sévères ayant été rapportés suite à son administration (49, 76). Pendant l’étude, le métoclopramide a été utilisé chez une patiente de 86 ans hospitalisée en soins palliatifs pour une tumeur du pancréas en phase terminale et ayant plusieurs traitements administrés par voie sous-cutanée en raison d’une voie orale problématique et d’un capital veineux insuffisant. Cette patiente est décédée en juillet 2015. L’ondansétron (Zophren®) L’ondansétron a été administré chez une patiente à la posologie d’une ampoule dosée à 4mg/2ml deux fois par jour en perfusion discontinue pendant 2 jours. Le choix de la voie souscutanée a été justifié par le capital veineux insuffisant de la patiente. Aucun effet indésirable n’a été observé. L’utilisation par voie sous-cutanée de l’ondansétron a notamment fait l’objet d’une publication (77). Son administration par voie sous-cutanée semble efficace et bien 97 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 tolérée. Il est recommandé d’administrer l’ondansétron dont le pH est acide, en perfusion lente afin de limiter les éventuels effets indésirables locaux. Les modalités d’administration précises de l’ondansétron pendant l’étude n’ont pas pu être correctement recueillies. L’oméprazole (Mopral®) Un patient a eu une prescription d’oméprazole à la posologie de 40 mg par jour, dilué dans 100 ml de sérum physiologique et administré en perfusion sous-cutanée sur une heure. Le traitement a duré 22 jours et le cathéter a pu être maintenu et changé uniquement toutes les 96 heures. L’oméprazole est prescrit hors AMM par voie sous-cutanée avec un grade de recommandation C (52). Les modalités d’administration prescrites au DSSSLD sont conformes aux recommandations, il préconisé de diluer l’oméprazole dans 100 ml de diluant et de l’injecter en perfusion sur moins de 6 heures (52, 78). Lors de l’étude, aucun effet indésirable lié à l’injection d’oméprazole par voie sous-cutanée n’a été rapporté chez ce patient, ce qui concorde avec d’autres cas ayant fait l’objet de publications : l’administration sous-cutanée d’oméprazole a été efficace et bien tolérée (78). La méthylprednisolone (Solumédrol®) La méthylprednisolone est administrée hors AMM par voie sous-cutanée sur la base d’un accord professionnel (52). La méthylprednisolone a été prescrite une fois par voie souscutanée chez un patient à la posologie de 80 mg deux fois par jour, perfusé sur une heure après dilution. La posologie est donc conforme. Le traitement a duré 4 jours et le cathéter a été changé toutes les 48 heures. Aucun effet indésirable en lien avec la voie sous-cutanée n’a été rapporté. Il est recommandé d’administrer la méthylprednisolone sur minimum 15 minutes après dilution dans 50 ml de sérum glucosé ou sérum physiologique et d’utiliser deux sites d’injection différents si le volume à injecter est important (52, 56). La nature du diluant et le volume utilisés n’ont pas pu être recueillis avec précision auprès de l’infirmier et un seul site de perfusion semble avoir été utilisé. 98 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Le bromhydrate de scopolamine (Scopolamine®) Le bromhydrate de scopolamine possède une AMM pour la voie sous-cutanée. Durant l’étude, la scopolamine a fait l’objet de 2 prescriptions par voie cette voie chez deux patients. Les posologies prescrites étaient identiques : une demi-ampoule soit 0,25 mg (1ml) si besoin, à renouveler une heure après en cas de persistance des symptômes et à administrer en bolus. En tout, 12 injections ont été réalisées. Les patients étaient repiqués à chaque fois. La posologie prescrite est conforme aux recommandations de l’AMM (49). Bien qu’il existe un risque d’irritation locale, aucun effet indésirable lié à la voie sous-cutanée n’a été ici rapporté par le personnel soignant. La néostigmine (Prostigmine®) La néostigmine a était prescrite chez un patient souffrant d’une constipation avec vomissements fécaloïdes. La néostigmine possède une AMM pour les voies sous-cutanée et intramusculaire dans cette indication (44) et la voie sous-cutanée a été préférée par le médecin selon ses habitudes de prescription. La posologie prescrite était conforme à l’AMM : 0,5 mg deux fois par jour jusqu’à reprise du transit (44). Une dose de charge de 1 mg diluée dans 30 ml de sérum glucosé G5% et perfusée sur 10 minutes a été administrée, suivie d’une dose à 0,5 mg 6 heures plus tard. Il était prévu que le cathéter soit maintenue en place jusqu’à 4 jours si possible mais transféré aux urgences, le patient n’a reçu la néostigmine au sein du DSSSLD que pendant une journée sans apparition d’effet indésirable lié à la voie sous-cutanée. Le cas du méthotrexate et de l’apomorphine (Apokinon®) Le méthotrexate et l’apomorphine sont deux médicaments possédant une AMM pour la voie sous-cutanée. En effet, dans le cas de l’Apokinon®, la voie sous-cutanée est même la seule voie d’administration indiquée dans l’AMM. A la demande des médecins du DSSSLD, ces médicaments ont été inclus dans l’étude en raison d’une utilisation peu fréquente. 99 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 L’apomorphine a été utilisée chez un patient atteint de démence parkinsonienne en perfusion discontinue la journée sur 12 heures. La posologie prescrite était de 3 mg/heure soit 0,6 ml/heure avec bolus de 1 mg toutes les 4 heures si besoin, administré au pousse-seringue électrique (PSE). La perfusion était faite à l’aide d’une aiguille métallique épicrânienne changée chaque jour. Le site d’injection a été la face externe du bras du patient pour des raisons pratiques. La durée du traitement a été supérieure à 90 jours. Aucun effet indésirable n’a été rapporté bien que l’apparition de nodules sous-cutanés soit souvent rapportée dans la littérature (79). Afin de prévenir et éviter cet effet secondaire, au DSSSLD, à l’arrêt de l’apomorphine, le patient est « déperfusé » et le point de ponction est pressé afin de faire sortir les résidus de principe actif et massé avec un gel anti-inflammatoire à base de diclofénac (Voltarène®) pendant 5 minutes. Le méthotrexate possède également une AMM pour la voie sous-cutanée. Il a fait l’objet d’une prescription par cette voie chez une patiente âgée de 73 ans. Le dossier médical de la patiente indique un « traitement par méthotrexate à 15 mg/semaine pour lymphome cutanée (mycosis fongoïde) ». La posologie prescrite a varié de 5 à 20 mg par semaine en fonction de l’état clinique de la patiente. Aucun effet indésirable lié à son utilisation par voie sous-cutanée n’a été rapporté chez cette patiente par le personnel soignant. 3.3.4.2. Effets indésirables rencontrés et évaluation de la tolérance Pendant la durée de l’étude, sur les 67 prescriptions de médicaments par voie sous-cutanée, cinq effets indésirables ont été rapportés par le personnel soignant du DSSSLD et sont résumés dans le tableau 22 (p.101). 100 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Tableau 22 : Effets indésirables liés à l’administration sous-cutanée de médicaments Numéro Produit d’inclusion administré du patient 5 ceftriaxone 1g / j sur 9 j 12 ceftriaxone 1g / j sur 10 j Effet(s) indésirable(s) douleur à la pose du cathéter Prise en charge et évolution ---------- inconfort, gêne locale antibiotique injecté plus lentement changement quotidien de site 32 ceftriaxone 1g / j sur 3 j réaction cutanée au site d’injection cellulite cutanée 36 ceftriaxone 1g / j sur 10 j inconfort prurit au site d’injection lors du passage du produit 79 teicoplanine 200 à 800 mg / j sur 25 j rougeur cuisse droite, placard rouge en regard de la voie sous-cutanée fascite / cellulite / rougeurs diffuses abdomen et cuisse ---------- retrait du cathéter, pansement alcoolisé arrêt du traitement évolution favorable Sur les cinq effets indésirables liés à l’administration de principes actifs rapportés au cours de l’étude, quatre sont dus à l’utilisation de la ceftriaxone (Rocéphine®) à la posologie de 1 g/jour. Sur 38 traitements par ceftriaxone, 4 (10,5%) ont occasionné des complications. Une douleur ou une gêne locale au site d’injection ont été observées chez trois patients. Cet effet secondaire de la ceftriaxone par voie sous-cutanée est connu et a été également rapporté dans plusieurs études (42, 74, 80). Cependant, il semble en général plus fréquemment observé et le résultat obtenu doit donc être interprété avec précaution. La fréquence de la douleur à l’injection sous-cutanée de ceftriaxone dépend de la présentation utilisée – 1g/10ml sans lidocaïne ou 1g/3,5ml avec lidocaïne. Ainsi, si au DSSSLD, la forme utilisée pour la voie sous-cutanée est celle contenant de la lidocaïne dans le solvant de reconstitution, cela peut expliquer le faible taux de cas de douleur recueillis. 101 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 La teicoplanine (Targocid®) a été à l’origine du cinquième effet indésirable répertorié. Dans un premier temps, une rougeur est apparue au niveau de la cuisse droite en regard de la voie sous-cutanée. Le site de perfusion a été changé et des pansements alcoolisés ont été réalisés. Par la suite, l’administration de teicoplanine a provoqué des rougeurs diffuses aux divers sites d’injection (cuisses et abdomen) et une cellulite et une fasciite au niveau de l’abdomen. La teicoplanine a été définitivement arrêtée. 3.3.5. Autres résultats obtenus concernant les modalités d’administration Choix de l’antiseptique Le choix de l’antiseptique faisait partie des éléments à étudier. Pour les 154 prescriptions par voie sous-cutanée, la chlorhexidine a été citée à chaque fois et semble donc avoir été le seul antiseptique utilisé par les infirmiers. Matériel utilisé Les résultats obtenus concernant le matériel utilisé pour l’administration sous-cutanée ne sont pas interprétables et ne sont donc pas communiqués dans ce travail. Les informations recueillies manquent de précision pour la plupart des patients. Mélange et prescription d’additifs Aucun mélange de principes actifs dans une même seringue n’a été rapporté par les infirmiers. Aucune prescription d’additif tel que la hyaluronidase n’a été observée. Aucune prescription de patch anesthésiant Emla® (prilocaïne/lidocaïne) ni de lidocaïne n’a été recueillie, et aucun infirmier n’a rapporté leur utilisation pendant l’étude. 3.3.6. Biais de l’étude et difficultés rencontrées Il a souvent été difficile de recueillir les informations concernant les perfusions nocturnes préparées et posées par le personnel de nuit. Le personnel de jour n’avait pas toujours toutes les informations en sa possession. Certaines données ont parfois été impossibles à obtenir. Une autre difficulté rencontrée a été le manque de disponibilité du personnel médical : en intervenant auprès du personnel soignant pendant leur temps de travail, cela ne leur 102 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 permettait pas toujours d’accorder beaucoup de temps à l’étude, et ce d’autant plus que le nombre de patients perfusés était important. Le niveau d’intérêt accordé au recueil des données était également variable suivant le médecin ou l’IDE répondant aux questions. Ainsi, l’exhaustivité et la précision des données recueillies varient selon le personnel soignant et donc selon les patients. Les réponses ont été obtenues à la suite soit de l’interrogatoire d’un soignant en charge du patient soit grâce à la consultation des prescriptions non informatisées. Il existe donc une marge d’erreur : oubli de signalement de la mise en place d’une nouvelle voie sous-cutanée, oubli du prescripteur de préciser la voie d’administration sur la prescription qui n’est alors pas automatiquement prise en compte, erreur lors du recensement manuel des prescriptions. Les durées de traitements sont aussi à interpréter avec précaution. Dans quelques rares cas, l’administration du médicament n’avait pas été confirmée par l’IDE sur la feuille de prescription. Ces oublis peuvent alors occasionner des injections non prises en compte dans l’étude. Ce type d’étude prospective fondée sur des données qualitatives disponibles principalement auprès du personnel soignant et demandant un suivi de chaque patient parfois sur plusieurs semaines nécessiterait une présence continue dans le service et d’être aux côtés des patients lors de chaque administration afin de s’assurer de la précision des informations recueillies. 103 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Conclusion L’industrie pharmaceutique ne répond pas actuellement aux besoins des équipes médicales alors qu’ils sont grandissants en raison du vieillissement de la population. Cela oblige les prescripteurs à recourir à l’utilisation de médicaments hors AMM sous leur responsabilité. Rappelons que « la prescription hors AMM n’est déontologiquement envisageable que dans la mesure où le prescripteur obéit à des critères conformes aux données actuelles scientifiquement établies de la thérapeutique médicale » (Conseil de l’Ordre, rapport du 30 juin 2000) (52). Elle a pour conséquence l’absence de prise en charge par l’Assurance Maladie pour les patients transférés à leur domicile ou en institution. Les données existantes classent la plupart des molécules sans AMM en grade de recommandation C, aucune n’obtient le grade A. Certaines études sont réalisées sur de petits groupes de patients pour la plupart constitués de jeunes volontaires sains, par conséquent, l’extrapolation aux personnes âgées doit se faire en s’interrogeant à chaque fois sur la balance bénéfices/risques. La revue de la littérature effectuée dans le cadre de cette thèse a permis de mettre en évidence ce manque de données aussi bien pour des médicaments anciens que plus récents. L’étude effectuée au DSSSLD pendant 3 mois chez 86 patients a mis en évidence des points positifs, des non-conformités et des axes d’amélioration. Points positifs Il a été observé une conformité des 154 prescriptions médicales aux données scientifiques actuelles. Les médicaments utilisés possèdent soit une AMM soit un grade de recommandation B ou C pour la voie sous-cutanée. Au regard des informations recueillies, le taux d’évènements indésirables survenus pendant l’étude a été faible. La voie sous-cutanée a été bien tolérée chez 89% des patients. 104 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Non-conformités Une erreur de prescription médicale non détectée lors de la préparation par l’IDE concernant le choix du diluant de l’ertapénem (Invanz®) a été observée : utilisation du G5% à la place du NaCl 0,9%. Le changement systématique de cathéter les lundis, mercredis et vendredis au sein de l’unité B2 ne correspond pas aux recommandations du CHU. Sur la fiche de bonne pratique institutionnelle, il est noté 96 heures (annexe 2). Les effets indésirables liés à la perfusion sous-cutanée ne sont pas être toujours reportés dans le dossier médical du patient. Axes d’amélioration Les modalités de préparation et d’administration des médicaments, le matériel utilisé (cathéter choisi), le choix du site d’injection retenu et la surveillance des perfusions ne sont disponibles qu’auprès de l’infirmier ayant réalisé les soins. Par exemple, il n’a pas été possible de valider la conformité de préparation de la ceftriaxone. En effet, deux présentations sont disponibles au CHU : une forme à 1g/10 ml dont le solvant de reconstitution est de l’eau PPI et une forme à 1g/3,5ml dont le solvant contient de la lidocaïne à 1% et de l’eau PPI (49). Bien que les deux formes aient l’AMM pour la voie souscutanée, la première est celle conforme pour une administration en perfusion sous-cutanée et la deuxième est à privilégier en cas d’injection en bolus. L’informatisation des prescriptions permettra d’alerter les professionnels de santé de ce type de particularité. La traçabilité de ces divers items dans le dossier patient est à mettre en place. L’évaluation de la tolérance de la perfusion sous-cutanée et les effets indésirables doivent également être systématiquement reportés dans le dossier du patient, cette traçabilité est primordiale en cas de complications. L’étude a mis en évidence une hétérogénéité des pratiques concernant la durée de maintien des cathéters entre les différentes unités du DSSSLD voire même au sein d’une même unité. L’application des recommandations de la fiche de bonnes pratiques (annexe 2) permettrait d’harmoniser les pratiques, d’optimiser le temps infirmier et un gain financier. 105 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Il serait également intéressant de s’interroger sur une optimisation du choix du site d’injection en repérant les patients pour lesquels le maintien d’un cathéter sous-cutané risque d’être difficile. Lors de l’étude, il a été mis en évidence que le site d’injection choisi en première intention n’était pas toujours celui le plus adapté au patient. En effet, les personnes pour lesquelles l’agitation avait motivé le recours à la voie sous-cutanée n’ont pas directement été perfusées au niveau du dos et les cathéters posés au niveau de la cuisse ou de l’abdomen ont été arrachés. Une réflexion autour des sites d’injection les plus adaptés pour chaque patient serait à mener afin d’optimiser ce choix. Ce travail dirigé conjointement avec l’équipe médicale et l’équipe pharmaceutique a été riche d’enseignements et valorise le rôle du pharmacien au sein des services cliniques. Il sera présenté aux équipes soignantes qui pourront prioriser les axes d’amélioration et mettre en place des groupes de travail. Dans quelques mois, il pourra être envisagé de refaire un audit sur les axes d’amélioration retenus. 106 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Bibliographie 1. La Revue Prescrire. La perfusion sous-cutanée. Efficace pour réhydrater des patients âgés modérément déshydratés. 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Figure 5 : Schéma d’un pli cutané correct et d’un pli cutané incorrect Figure 7 : Maintien du cathéter par un pansement adhésif transparent Source : Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) de Caen Service Pharmacie - La voie sous cutanée. Administration de médicaments et réhydratation - La lettre de votre apothicaire, avril 2012, n°73. Adresse URL : http://www.omedit-basse-normandie.fr/gallery_files/site/1533/1534/1571/2192 /4372/4374.pdf Figure 6 : Schéma comparatif de l’insertion d’une aiguille par voies intradermique, sous-cutanée et intramusculaire Source : RAMBOURG P. La voie sous-cutanée. Eléments de pharmacologie. Diaporama destiné au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Montpellier. Figure 8 : Structure de la ceftriaxone Figure 11 : Structure de l’ertapénem Figure 12 : Structure du midazolam Source : site Internet DrugBank Adresse URL : http://www.drugbank.ca/ 111 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 ANNEXES 112 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 1 : Liste des médicaments ayant une AMM pour la voie sous-cutanée Classe ATC A Voie digestives et métabolisme B Sang et organes hématopoïétiques C Système cardiovasculaire D Médicaments dermatologiques G Système génito-urinaire et hormones sexuelles DCI Nombre de références atropine exenatide insulines à action rapide insulines à action intermédiaire insulines à action prolongée insulines à action intermédiaire et début d’action rapide liraglutide méthylnatrexone papavérine chlorhydrate scopolamine butylbromure calciparine chlorure de sodium daltéparine danaparoïde darapoétine énoxaparine époétine alfa époétine béta époétine zéta érythropoétine fondaparinux icatibant nadroparine romiplostim tinzaparine tréprostinil sodique adrénaline isoprénaline 9 3 12 7 11 13 choriogonadotropine alfa corifollitropine étonogestrel follitropine follitropine béta follitropine alfa lutropine alfa lutropine alpha ménotropine urofollitropine 1 2 1 10 5 1 1 1 2 1 7 6 9 1 27 7 14 18 11 11 4 1 9 9 6 4 8 1 1 2 4 principes actifs du tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (cf. annexe 3) 113 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers Classe ATC H Hormones sytémiques, hormones sexuelles exclues J Antiinfectieux généraux à usage systémique DCI calcitonine cetrorelix desmopressine ganirélix glucagon gonadoréline acétate mécasermin octréotide pasiréotide di-aspartate pegvisomant prednisone somatropine recombinante tériparatide vasopressine amikacine ceftriaxone enfurvitide immunoglobuline anti-hépatite B immunoglobuline antitétanique immunoglobuline humaine normale thiamphénicol vaccin diphtérie-tétanos-polyo vaccin encéphalite à tique vaccin encéphalite japonaise vaccin fièvre jaune vaccin grippe vaccin haemophilus influenzae vaccin hépatite A vaccin hépatite A vaccin hépatite A et B vaccin leptospirose vaccin méningocoque a et c vaccin méningoccoque a c y w135 vaccin pneumocoque vaccin polyomélite vaccin rougeole-oreillons-rubéole vaccin rougeole vaccin tétanos vaccin typhoïde vaccins typhoïde et hépatite a vaccin varicelle-zona 2015 Nombre de références 7 1 1 1 2 1 2 16 3 3 1 32 1 1 3 43 1 3 2 8 1 1 1 1 1 6 1 5 6 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 3 principes actifs du tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (cf. annexe 3) 114 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers Classe ATC L Antinéoplasiques et immunomodulateurs M Muscle et squelette N Système nerveux DCI adalimumab aldesleukine anakinra ancestime azacitidine bléomycine busereline canakinumab certolizumab cladribine cytarabine ester boronique de mannitol etanercept filgrastim glatiramère golimumab gosereline interféron alfa-2a interféron alfa-2b interféron béta interféron bêta-1a interféron gamma lenograstim leuproreline méthotrexate omacetaxine peginterféron alfa-2a peginterféron alfa 2b recombinant pegfilgrastim plérixafor rituximab tocilizumab trastuzumab triptoreline ustekinumab denosumab toxine butolique abatacept apomorphine buprénophine dihydroergotamine lidocaïne mépivacaïne morphine nalbuphine oxycodone procaïne sumatriptan xylocaïne 2015 Nombre de références 3 2 1 1 1 2 2 1 1 1 12 1 5 11 1 4 2 4 5 2 8 1 5 6 18 1 5 6 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 8 3 27 4 4 5 5 3 principes actifs du tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (cf. annexe 3) 115 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers Classe ATC P Antiparasitaires insecticides R Système respiratoire S Organes sensoriels V Divers Z Pas de classe ATC DCI ivermectine 2015 Nombre de références 1 dexchlorpéniramine omalizumab salbutamol terbutaline 1 2 1 1 albumine humaine bleu patenté v sodique chlorure de sodium 0,9% + phénol deferoxamine eau PPI extraits d’allergènes abeille extraits d’allergènes guêpe naloxone pralidoxime rhénium sulfure sérum Albumine Humaine chlorure de sodium + phénol salbutamol scopolamine bromhydrate 1 1 2 1 16 4 6 3 1 1 1 1 1 3 principes actifs du tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (cf. annexe 3) 116 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 2 : Fiche de bonnes pratiques de préparation et d’administration des médicaments pour la perfusion souscutanée (hypodermoclyse) du CHU d’Angers 117 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 118 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 119 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 120 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 3 : Tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (version médecin) LES MEDICAMENTS UTILISABLES PAR VOIE SOUS CUTANEE PHARMACIE DU CHU D'ANGERS - 2012 Grade de recommandation A applicabilité scientifiquement établie Grade de recommandation B présomption scientifique d'applicabilité Grade de recommandation C faible niveau de preuve d'applicabilité Utilisation sur la base d'un accord professionnel Produits non recommandés pour une utilisation par voie sous-cutanée Selon "Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations" de MORISSON S., VASSAL P., ROCHAS B et al. in Médecine Palliative, 2012, n°11, p. 39-49 Ne jamais utiliser d'eau pour préparations injectables pour les dilutions 121 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 122 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 123 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 124 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 125 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 126 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 127 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 128 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 129 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 130 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 131 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 132 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 133 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 134 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 135 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 136 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 137 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 138 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 139 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 140 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 141 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 142 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 143 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 144 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 145 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 146 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 147 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 4 : Questionnaire de l’étude Etude sur l'utilisation de la voie sous-cutanée en USSSLD au CHU d'Angers Service SSR SLD Unité Type PEC Gériatrie Soins Palliatifs Autre (médico-chirurgicale) 1 – Patient Identité : Nom Sexe : Prénom F M Date de naissance : / Numéro : / ou Âge : ans Raison principale de l'hospitalisation : GIR MMSE / 30 Comorbidités : 2 – Indication de la voie sous-cutanée Raison du choix voie SC / autres voies : VO problématique ou impossible, précisez : capital veineux insuffisant patient agité autre : Traitement médicamenteux (hors hydratation) Médicament(s) administré(s) : Indication pathologique : antibiothérapie antalgie autre, précisez : Solvant utilisé NaCl Eau pour préparation injectable Glucose 5% Autre : 148 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Les modalités de l'administration sous-cutanée 1. Matériel utilisé cathéter court sécurisé autre ……………………………. 2. Choix de l’antiseptique G chlorhexidine aqueuse autre : 3. L’administration sous-cutanée Date de début / / Date de fin / / Durée jours Posologie Volume total administré Débit de perfusion Nombre de sites Volume / site Site(s) choisi(s) abdomen (parois latérales) thorax (face latérale antérieure) bras (face externe) cuisses (zone antéro-externe) dos (sous-scapulaire) autre : Raison du choix Administration continue discontinue Si administrations répétées repiquage patient à chaque fois Durée du maintien du KT cathéter maintenu heures Fréquence de surveillance du KT Mélange dans la même seringue oui non Si oui, lequel ? Prescription d'additifs Pourquoi ? oui non 4. PEC de la douleur Pose patch Emla® ? Ajout de lidocaïne ? oui oui non non 149 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Problèmes rencontrés – Evaluation de la tolérance Effet indésirable Date/délai d'apparition de l'effet inconfort /gêne locale douleur œdème inflammation/induration infection abcès/nécrose ponction vasculaire autres ………………………………. ………………………………. Changement de site Si oui, amélioration ? oui non Attitude adoptée : Surveillance des Accidents d'Exposition au Sang Durant la durée du traitement, Date de l'AES / / AES 150 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 5 : Typologie des groupes iso-ressources de la grille AGGIR (71) GIR Descriptif synthétique 1 Personnes confinées au lit et au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice ou sociale et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervention 2 Personnes confinées au lit et au fauteuil, tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ou celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leur activité locomotrice et qui doivent être constamment surveillées (présence indispensable et continue d’intervention) 3 Personnes ayant conservé des activités mentales satisfaisantes et des fonctions locomotrices partielles mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour les activités corporelles Elles n’assurent pas majoritairement leur hygiène de l’élimination 4 Personnes n’assumant pas seules leurs transferts mais qui une fois levées peuvent se déplacer à l’intérieur du logement et ont besoin d’être aidées ou stimulées pour la toilette et l’habillage 5 Personnes nécessitant une aide ponctuelle pour la toilette et les activités domestiques 6 Personnes indépendantes pour les actes discriminants de la vie courante 151 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 6 : Mini Mental State Examination (MMSE) (Version consensuelle du GRECO) 152 La perfusion sous-cutanée chez l’adulte au CHU d’Angers 2015 Annexe 7 : Nombre de points attribués aux morbidités compétitives prises en compte dans le calcul du score de Charlson Nombre de points attribués 1 point 2 points 3 points 4 points 5 points 6 points Conditions 50-60 ans Infarctus myocardique Insuffisance cardiaque Insuffisance vasculaire périphérique Maladie cérébrovasculaire Démences Maladie pulmonaire chronique Maladie du tissu conjonctif Maladies ulcéreuses Hépatopathie Diabète 61-70 ans Hémiplégies Maladie rénale modérée à sévères Diabète avec lésions organiques Tumeurs de toutes origines 71-80 ans Hépatopathie modérée à sévère 81-90 ans Plus de 90 ans Tumeurs solides métastatiques SIDA 153 ISABELLE JEUDY DE GRISSAC LA PERFUSION SOUS-CUTANEE CHEZ L’ADULTE AU CHU D’ANGERS RÉSUMÉ AUDIT DES PRATIQUES AU DEPARTEMENT DE SOINS DE SUITE ET SOINS DE LONGUE DUREE La voie sous-cutanée est utilisée pour l’administration de thérapeutiques depuis plus d’un siècle et connaît un regain d’intérêt ces dernières décennies, principalement chez le sujet âgé et en soins palliatifs. Simple, efficace, peu douloureuse, elle représente une alternative lorsque les voies veineuse et orale sont déconseillées voire impossibles. Cependant le nombre limité de médicaments ayant une AMM pour cette voie ne permet pas de couvrir l’ensemble des besoins et amène les médecins à recourir à la prescription hors AMM. Dans le cadre de la démarche de sécurisation du circuit du médicament instaurée au CHU d’Angers, un document validé regroupant les médicaments pouvant être administrés par voie sous-cutanée avec ou hors AMM selon leur grade de recommandation a été mis au point. Un audit des pratiques a été réalisé au DSSSLD pendant 3 mois : 154 prescriptions par voie sous-cutanée ont été répertoriées chez 86 patients. Cette étude a mis en évidence des non-conformités et les axes d’améliorations suivants : harmonisation de la durée de maintien des cathéters et traçabilité des modalités d’administration et de la surveillance. Il a été observé une conformité des prescriptions médicales par rapport aux données de la littérature et un faible taux d’évènements indésirables, la voie sous-cutanée a été bien tolérée. Mots-clés : voie sous-cutanée, hypodermoclyse, réhydratation, médicaments, personne âgée, effets indésirables SUBCUTANEOUS INFUSION IN ADULT PATIENTS AT UNIVERSITY HOSPITAL CENTER OF ANGERS ABSTRACT AUDIT OF PRACTICES AT THE DEPARTMENT OF REHABILITATION AND LONG-TERM CARE The subcutaneous route has been used for the administration of treatments for more than a century and has been enjoying a renewed interest over the past decades, mainly for elderly patients and in palliative care programs. It is a simple, effective and fairly painless solution that offers an alternative when oral and venous administration are not recommended or are impossible. However, the limited number of medication which are granted with a Marketing Authorization Application (MAA) for this route of administration doesn’t cover all the needs and leads doctors to use off-label prescription. In the framework of the initiative aiming at securing the medication circuit developed at the University Hospital Centre of Angers, a validated document listing the medication that can be administrated subcutaneously with or without MAA depending on their grade of recommendation was created. An audit of practices was carried out for 3 months at the Department of rehabilitation and long-term care : 154 prescriptions by subcutaneous route were listed for 86 patients. This survey highlighted non-compliances as well as the following improvement areas : harmonisation of the duration of catheter use, and traceability of administration modes and surveillance. It has been observed that medical prescriptions were conformed to the data available in the literature and that the rate of adverse effects is low, as the subcutaneous route is well tolerated. Keywords : subcutaneous route, hypodermoclysis, rehydration, drugs, elderly patients, adverse effects
