Place de la perfusion sous-cutanée dans la prise en charge de la

Place de la perfusion sous-cutanée dans la prise en charge
de la déshydratation.
La déshydratation est un problème fréquent en gériatrie
puisqu'il s'agit d'une des 10 premières causes
d'hospitalisation des sujets âgés avec une mortalité à 2
mois supérieure à celle d'une fracture du col du fémur.
Chez le sujet très fragile, la déshydratation représente
le premier trouble métabolique rencontré.
Une modification de la balance hydrosodée peut être
liée à plusieurs mécanismes : diminution de la
sensation de soif avec l'âge, altération de la fonction
rénale, polymédication et polypathologies. Dans les
maisons de retraite, l'accès difficile à la boisson et la
peur de l'incontinence favorisent le risque de
déshydratation. Pour hydrater ces patients, l'utilisation
de la voie sous cutanée est une alternative à la voie
intra veineuse (iv) lors de troubles hydroélectrolytiques modérés. On utilise différents sites
comme les cuisses, les bras, l'abdomen ou les lombes.
Cette perfusion se fait soit par gravité soit avec une
pompe pour un débit allant de 20 à 125 ml/h. la
quantité maximale administrée sur 24 heures est de 1,5
litres sur un site ou de 3 litres sur deux sites. Le soluté
utilisé peut être du sérum glucosé isotonique avec du
NaCl qui diminue les œdèmes ou du sérum
physiologique. La perfusion sous cutanée est contre
indiquée en cas de choc hypovolémique, d'hémorragie,
de troubles de l'hémostase, de déshydratation sévère,
d'atteinte cutanée et de cachexie. Cette technique sous
cutanée est plus volontiers employée en Europe, au
Canada et en Asie qu'aux USA où la voie iv reste
prédominante.
Les auteurs de cette publication ont effectué une revue
de la littérature sur la période 1996-2006 et n'ont
retrouvé que 8 études recevables méthodologiquement.
Lorsqu’on compare les deux techniques, on voit que la
durée d'emploi est généralement plus longue pour la
voie sous-cutanée que pour la voie intra-veineuse : 4 à
21 jours versus 5 à 6 jours. La sécurité d'emploi parait
similaire ainsi que la survenue d'effets secondaires
généraux et locaux. L'efficacité est identique et le
changement de site se fait tous les 2 jours pour la
perfusion sous-cutanée et tous les 2,8 jours en moyenne
pour la voie iv. Le confort serait à peu près identique
mais les patients seraient moins agités avec la voie sous
-cutanée et leur mobilité plus grande. Enfin, pour les
infirmières, la faisabilité est la même alors que pour les
médecins, la perfusion sous-cutanée semble plus
simple. Cette dernière demande un temps de pose
moindre que la voie iv : 3,4 minutes versus 6,1 minutes
en moyenne. Les études évaluant la perfusion souscutanée retrouvent 11 à 16 % de complications locales
comme une inflammation, une douleur, une
tuméfaction, un œdème, un saignement ou un
écoulement. Ces effets surviennent, en moyenne, au
bout de 3 jours d'utilisation. Il n'a pas été rapporté de
cas de sepsis. Il existe une amélioration globale du
patient et cette technique apparaît moins onéreuse que
la voie iv.
La pose d'une voie iv ne peut se faire facilement en
maison de retraite. Aux Etats Unis, le recours à
l'hospitalisation ou à une infirmière spécialisée qui se
déplace pour poser la perfusion est fréquent. Chez le
sujet fragile, l'hospitalisation peut avoir des
conséquences graves : infections nosocomiales,
confusion, grabatisation… La voie sous-cutanée serait
une alternative intéressante tant sur le plan humain que
financier. Elle apparaît aussi sûre et efficace que la voie
iv avec probablement un meilleur confort et un respect
du mode de vie du résident. Le passage des solutés la
nuit permet de conserver la mobilité diurne. Le risque
de survenue d'insuffisance cardiaque ou
d'hyponatrémie est rare, la quantité de soluté administré
dépassant rarement 2 litres. Enfin, l'existence de
protocoles standardisés permettrait d'éviter le
mésusage, de respecter les contre-indications et
l'asepsie de cette technique. D'autres études,
notamment aux USA, seront nécessaires pour connaître
la place de cette technique dans la prise en charge de la
déshydratation modérée du sujet âgé.
Nathalie Faucher,
Hôpital Bichat, Paris
Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat deshydration : a review of the evidence. J Am Geriatr Soc.
2007;55:2051-2055.
©2008 Successful Aging SA
Af 534-2008