docteur michel cavey
juillet 2003
michel.cavey@laposte;net
3. La paroi abdominale antérieure.
4. La face antérieure des cuisses.
On se méfiera cependant de la paroi abdominale, souvent très mince chez le sujet
cachectique, et peu commode chez tout patient dans la mesure où le matériel peut gêner
l’examen de l’abdomen. En fait la meilleure voie est la sous-claviculaire droite, dans laquelle
on accède facilement au montage sans déranger le malade, et qui ne gêne pas l’auscultation
cardiaque ; les seuls problèmes sont les suites d’irradiation (et les chambres implantables,
mais on n’a pas tous les jours besoin de mettre une voie sous-cutanée quand on a un Port-A-
Cath).
On utilise une aiguille épicrânienne à ailettes de calibre 23 ou 25. Après désinfection
avec un agent non colorant, on pince la peau assez largement afin de réaliser un gros pli
cutané ; l’aiguille pénètre dans la peau sous un angle de 30°, biseau vers le haut, jusqu’à la
garde. On vérifie que la peau a bien été traversée : l’extrémité de l’aiguille doit pouvoir
bouger de droite à gauche et de la surface vers la profondeur. On place immédiatement un
petit tampon de coton sous les ailettes pour maintenir l’angle de pénétration, et on fixe le tout,
idéalement par une plaque adhésive transparente. La fixation doit en effet éviter la rotation de
l’aiguille autour du point de ponction (risque de douleur, d’hématome), ainsi que le retrait
spontané de l’aiguille ; cependant l’application d’adhésif ne doit pas gêner la surveillance du
point de ponction.
Idéalement, l’aiguille est montée sur une seringue contenant 3 ml de Xylocaïne® à 1%
diluée dans 2 ml de sérum bicarbonaté à 1,4% (ceci afin de prévenir les irritations engendrées
par l'acidité de la Xylocaïne® ; en cas de contre-indication on remplacerait cette formule par
du sérum salé) ; une fois l’aiguille en place on crée un début de clivage dermo-hypodermique
avec la Xylocaïne®. Trop brutale cette opération serait inutilement douloureuse. On omet
souvent cette précaution, mais alors il arrive que la première journée de perfusion soit
marquée par une irritation locale avec prurit, voire douleurs, ce qui fait croire à tort à une
intolérance. Ceci réalisé, le système est en place.
SURVEILLANCE DU POINT DE PONCTION :
La surveillance du point de ponction est quotidienne. On vérifiera la position de
l’aiguille et l’état de la peau autour d’elle. L’intolérance se manifeste par une rougeur au point
de ponction, rarement accompagnée de douleurs ou de démangeaisons. La seule mesure à
prendre est le changement de site d’injection. Cela dit il faut se méfier : la plupart du temps le
prurit n’est lié ni aux drogues ni au sparadrap mais simplement au fait qu’on a omis de créer
le clivage dermo-hypodermique ; dans ce cas il disparaît en 24 heures. S’il n’y a pas
d’anomalie il n’y a pas de soins à faire ; quand on en fait ils se résument à un nettoyage à
l’alcool suivi d’une application d’éther. La seule difficulté est de ne pas déplacer l’aiguille.
En pratique on sera souvent surpris de constater qu’une aiguille correctement placée
sans faute d’asepsie est parfaitement tolérée pendant une période pouvant aller jusqu’à deux
ou trois semaines...