Gangrène de Fournier étendue à la totalité du scrotum : traitement

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1999), 9, 721-726
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Gangrène de Fournier étendue à la totalité du scrotum : traitement
par excisions chirurgicales itératives multiples, colostomie
de dérivation, triple antibiothérapie et réanimation post-opératoire
Arnaud MEJEAN (1), Yann Pierre CODET (1), Benoît VOGT (1), Jean Bernard CAZALAA (2)
Yves CHRETIEN (1), Bertrand DUFOUR(1)
(1) Service d’Urologie, (2) Hôpital Necker, Paris, France
Il y a plus d’un siècle, FOURNIER décrivait la gangrène
de l’appareil génital : la cause était inconnue, le traite-
ment empirique [5].
Depuis, la gangrène de Fournier (GF) a suscité de nom-
breuses publications ajoutant de nouvelles causes ou
descriptions aux observations cliniques isolées. La
physiopathologie et l’étiologie sont maintenant
connues mais le traitement reste toujours approximatif
même si les articles de revue préconisent un débride-
ment chirurgical et une large antibiothérapie [7, 14].
Cette approximation thérapeutique est en partie due au
nombre relativement faible de patients inclus dans
chaque série, à la description sommaire des lésions
mais aussi aux grandes variations de l’étendue des
lésions regroupant, au sein de mêmes études, des gan-
grènes focalisées en macaron de quelques centimètres
à des lésions diffuses de l’ensemble du scrotum voire
de la paroi abdominale.
Enfin il subsiste des réponses contradictoires, impré-
cises ou absentes sur la largeur et le nombre de débri-
dements, la nécessité de réinterventions avec excision
complémentaire, l’indication d’une cystostomie ou
d’une colostomie, la prise en charge post-opératoire,
les facteurs pronostiques. La description des patients,
des lésions et des traitements est souvent partielle ou
incomplète empêchant les comparaisons et offrant par-
fois des arguments paradoxaux. Ainsi STEPHENS en
comparant les taux de mortalité d’études publiées avant
1945 (et l’avènement des antibiotiques) et celles
publiées entre 1945 et 1988, ne retrouvait aucune dif-
férence (20 - 22 % de mortalité) [16]. On ne peut pour-
tant douter de l’intérêt des antibiotiques. Nous avons
donc voulu appliquer un traitement identique et systé-
matique aux 4 derniers patients hospitalisés dans notre
service pour GF étendue à la totalité du scrotum. Cette
Manuscrit reçu : octobre 1998, accepté : mars1999.
Adresse pour correspondance : Dr. A. Méjean, Service d’Urologie, Hôpital
Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris.
RESUME
Buts : Décrire et analyser les modalités thérapeutiques proposées pour traiter les
patients atteints de gangrène de Fournier étendue à la totalité du scrotum.
Matériel et Méthodes : Quatre patients ayant des lésions macroscopiquement iden-
tiques de gangrène de Fournier étendue à la totalité du scrotum ont été pris en char-
ge par débridement chirurgical large, colostomie de dérivation, triple antibiothéra-
pie, transfer t en réanimation chirurgicale, réinterventions itératives multiples sous
anesthésie pour excision des tissus atones puis greffe de peau en filet. La colostomie
était refermée à 4 mois.
Résultats : Tous les patients étaient vivants après la couverture cutanée. Trois d’entre
eux ont été revus 2 mois après le rétablissement de continuité digestive en bon état
général avec un résultat esthétique satisfaisant. Le quatrième est perdu de vue. Le
nombre moyen de réintervention a été de 6,5 par patient. La durée moyenne de
séjour en réanimation a été de 9,5 semaines.
Conclusion : Le choix d’un traitement lourd dépend de l’étendue des lésions. En cas
d’atteinte de la totalité du scrotum, les excisions chirurgicales répétées et la colosto-
mie systématique, associées aux autres éléments du traitement, nous semblent néces-
saires à la prise en charge de cette maladie dont le pronostic reste grave.
Mots clés : Gangrène, Fournier, appareil génital, fasciite, traitement.

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étude a voulu volontairement se limiter à ces quelques
patients dont les lésions étaient macroscopiquement
identiques et comparables pour homogénéiser les
prises en charge. Le choix d’un traitement lourd a été
décidé sur les taux rapportés élevés de mortalité. Nous
présentons dans cette étude rétrospective les choix thé-
rapeutiques et les résultats.
MATERIEL ET METHODES
Durant les 3 dernières années nous avons pris en char-
ge de manière systématique et identique 4 patients de
sexe masculin atteints de gangrène de Fournier étendue
à la totalité du scrotum (1% de la surface corporelle
selon LAOR [8]).
Patient N° 1
MZ, 65 ans, diabétique insulino-dépendant et alcoo-
lique avec pancréatite était adressé d’un service de dia-
bétologie pour GF évoluant depuis 4 jours sous anti-
biotiques. Le diagnostic initial était «orchi-épididymi-
te». A l’arrivée l’examen révélait une GF intéressant la
totalité du scrotum avec douleur, rougeur, suintements
nauséabonds perlant en gouttelettes, crépitations nei-
geuses, sphacèles et zone cutanée nécrotique de 4 cm
(Figure 1). La température était à 39.8 °C ; pas de signe
digestifs, abdomen souple et région anale normale.
Patient N° 2
PI, 58 ans, sans domicile fixe, diabétique non insulino-
dépendant, alcoolique et ayant eu une tuberculose trai-
tée 2 ans auparavant, adressé par un service d’urgences
pour « mycoses surinfectées du scrotum ». Ce patient
s’autodilatait l’urètre avec des pailles depuis plusieurs
années pour une sténose qu’il ne voulait pas se faire
opérer. La GF intéressait la totalité du scrotum avec
une zone de nécrose de 1 cm. L’interrogatoire, bien
qu’imprécis, estimait l’évolution des lésions à 7 jours.
Les douleurs étaient particulièrement intenses. La tem-
pérature était à 39.5 °C ; pas de signe digestifs, abdo-
men souple et région anale normale.
Patient N° 3
OL, 39 ans, au profil psychologique particulier, très
agressif, sorti contre avis médical d’un autre service
d’Urologie où il avait été opéré 12 jours auparavant
d’une hydrocèle gauche. A l’examen, le scrotum était
rouge, douloureux et succulent avec des marges s’éten-
dant sur la racine interne des cuisses, un liquide nau-
séabond séreux plus que purulent émanant de la cica-
trice scrotale et des crépitations neigeuses. La tempéra-
ture était à 40 °C; pas de signe digestifs, abdomen
souple et région anale normale.
Patient N° 4
NH, 70 ans, asthmatique cortico-dépendant et diabète
cortico-induit, hypertendu, adressé pour «orchi-épidi-
dymite bilatérale» évoluant depuis 5 jours sous fluoro-
quinolones. Des biopsies prostatiques avaient été ef fec-
tuées 7 jours auparavant sans couverture antibiotique.
Le scrotum était douloureux, rouge, inflammatoire
avec sphacèles et zone nécrotique de 1 cm. La tempé-
rature était de 40 °C ; pas de signes digestifs, abdomen
souple et région anale normale.
Des prélèvements à visée bactériologique étaient effec-
tués : hémocultures, mise en culture de peau scrotale,
prélèvement de liquide suintant sur milieu aérobie et
anaérobie (injection sous-cutanée de 1 ml de sérum
physiologique puis aspiration immédiate et mise en
culture).
Un débridement chirurgical (Figure 2) en urgence de
tous les plans cutanés et sous-cutanés était effectué de
la base de la verge à la base de l’anus avec excision très
large des tissus nécrosés et douteux, abrasion des
berges, mise à nu des muscles bulbo-caverneux et des
testicules, lavage à l’eau oxygénée ou à la Bétadine®
diluée, drainage du champ par des lames ondulées de
type Delbet et pansement au tulle gras. Les testicules
étaient enfouis dans la région inguinale. La vessie était
drainée par cathéter sus-pubien. Une colostomie
iliaque de dérivation était systématiquement effectuée
par voie sous-costale gauche. Une triple antibiothéra-
pie à large spectre était instituée. Les patients étaient
suivis en réanimation chirurgicale jusqu’à cicatrisation
de la zone scrotale. Les excisions complémentaires
étaient faites tous les jours sous anesthésie générale au
bloc opératoire avec ablation systématique des tissus
atones et douteux, abrasion et parage des berges, lava-
ge, et pansement (au tulle gras, au Débrisan® ou au
cortico-tulle en fonction de l’aspect local). Les testi-
cules étaient désenfouis puis enfouis à nouveau pour
éviter toute fixation à la région inguinale.
Lorsque les berges étaient devenues propres et surtout
toniques le pansement était fait sans anesthésie tous les
jours puis tous les deux jours jusqu’à obtenir un bour-
geonnement de la région scrotale (Figure 3). On réali-
sait alors des greffes de peau libre en filet prélevée sur
la face interne des cuisses au dermatome (Figure 4).
Le rétablissement de continuité digestive était réalisé à
4 mois par incision élective.
RESULTATS
Les 4 patients étaient vivants à leur sortie. L’avivement
des berges a été jugé acceptable au 8ème, 5ème, 7ème
et 6ème jour permettant de surseoir à l’indication de
pansement sous anesthésie générale, soit un nombre
moyen de 6,5 réinterventions par patient.
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Figure 1. J0 : Aspect typique de gangrène de Fournier après 4
jours d’évolution sous antibiotique, le diagnostic initial étant
orchiépididymite bilatérale : volumineux oedème scrotal avec
plage nécrotique cutanée.
Figure 4. J 30 : Greffe de peau en filet après prélèvement sur
la face interne de la cuisse au dermatome.
Figure 2. J0 : Excision chirurgicale large des couches cutanée
et sous-cutanée. Les testicules qui sont sains seront enfouis
dans les creux inguinaux.
Figure 5. J 50 : Résultat définitif.
Figure 3. J 28 : Bourgeonnement de la zone d’excision per -
mettant la couverture cutanée.
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Le patient 3 (OL) a eu une orchidectomie gauche pour
fonte purulente.
La durée de séjour en réanimation chirurgicale était de
12, 9, 7 et 10 semaines.
Les germes retrouvés étaient souvent multiples asso-
ciant E. Coli, strepcocoques, bactéroïdes, staphylo-
coques et clostridium. L’examen anatomopathologique
des pièces opératoires confirmait la présence de larges
zones abcédées et nécrotiques des régions sous-cuta-
nées avec destruction de l’architecture, dissociation des
faisceaux de collagène et musculaires, et infiltration
des lobules adipeux. La thrombose vasculaire n’était
présente que dans 2 cas. Le revêtement épidermique
était pratiquement toujours respecté sauf en regard de
quelques zones ulcérées qui correspondaient aux zones
de nécrose cutanées.
Tous les patients ont été suivis jusqu’à la couverture
cutanée. La cicatrisation de la zone scrotale a toujours
été observée. OL est sorti contre avis médical à 11
semaines. Les 3 autres patients ont eu le rétablissement
de continuité digestive à 4 mois et ont été revus 2 mois
plus tard soit à 6 mois du diagnostic. Une fistule
colique après rétablissement de continuité a été obser-
vée obligeant une nouvelle colostomie à 4 mois et un
nouveau rétablissement de continuité. Tous étaient gué-
ris et le résultat était satisfaisant sur le plan esthétique
(Figure 5). OL n’a jamais été revu.
DISCUSSION
La GF est une fasciite nécrosante infectieuse des
régions génitale, périnéale ou périanale. A la différence
de la description initiale de Fournier, il est rare actuelle-
ment de ne pouvoir retrouver la porte d’entrée de l’in-
fection [1, 4]. Elle est soit urogénitale (45%), soit ano-
rectale (33%) soit cutanée (21%) [2]. Trois des 4
patients avaient une porte d’entrée urogénitale (manipu-
lation urétrale, biopsies de prostate, antécédents chirur-
gicaux sur le scrotum). La porte d’entrée du patient MZ
n’a pas été retrouvée. Pour S MITH , lorsque la cause n’est
pas retrouvé, la porte d’entrée a été incomplètement
recherchée et il convient d’élargir les examens (image-
rie de l’appareil urinaire, urétrocystoscopie) [14].
Un état de diminution des défenses immunitaires (dia-
bète, alcoolisme, SDF) était presque toujours associé,
ce qui constitue un des principaux changements dans la
présentation actuelle de ces patients [9, 14]. Le retard
diagnostique a été constant (4, 7, 12 et 7 jours), ce qu’a
constaté également PATY ainsi que les errances dia-
gnostiques initiales [11]. Il est à noter que les patients
étaient pris en charge médicalement et que le diagnos-
tic initial était une orchiépididymite bilatérale ou une
mycose scrotale. Pourtant, l’apparition d’un érythème
scrotal douloureux, fébrile, succulent, dans un contexte
de diminution des défenses immunitaires et qui ne cède
pas à un traitement antibiotique doit faire évoquer le
diagnostic et transférer le patient dans un service
d’Urologie. L’examen clinique était évident à l’arrivée
dans notre service avec une odeur nauséabonde. Il s’est
attaché, sous anesthésie au bloc, à éliminer une cause
digestive en particulier anale (abcès). Nous n’avons
jamais eu recours, tant le contexte était évident, aux
examens radiologiques et en particulier échogra-
phiques ou tomodensitométriques qui peuvent être
utiles en cas de doute diagnostique ou de diagnostic
précoce [3, 13].
La prise en charge de nos patients a été lourde avec
excision large de toute la surface cutanée scrotale et
colostomie d’emblée. Ce geste, pour abusif qu’il puis-
se paraître, nous a semblé nécessaire pour éviter une
souillure fécale ou une réinfection du site d’excision
scrotale, pour écarter une éventuelle cause digestive
passée inaperçue, pour faciliter le confort et les soins
du patient par l’équipe soignante et pour se mettre dans
les meilleures dispositions possible compte tenu du
temps de cicatrisation.
La pose d’un cathéter sus-pubien nous a semblé préfé-
rable à celle d’une sonde urétrale.
Les réinterventions sous anesthésie générale nous ont
systématiquement permis d’améliorer l’excision chi-
rurgicale qui n’était jamais assez large lors du débride-
ment initial au cours duquel pourtant l’aspect des
berges était apparemment satisfaisant. Il nous a semblé
impératif de renouveler ce geste autant de fois que les
berges restaient atones ou fibrineuses afin d’obtenir
une plaie propre et tonique qui pouvait bourgeonner
suffisamment et accueillir une greffe de peau.
La nécessité de réintervention est diversement précisée
et appréciée dans la littérature avec un nombre moyen de
2 à 4 par patient alors qu’il fut de 6,5 dans notre série [1,
1 7 ] .
En fait ce nombre de réinterventions semble corréler à
l'extension de la maladie. SPIRNACK considère que le
taux de mortalité est lié à l’extension de la maladie, ce
qui est contredit par d’autres études [ 2, 8, 15].
Nous pensons que les réinterventions sont indispen-
sables pour apprécier et parfaire la qualité de l’excision
puisque les lésions s’organisent dans le tissu sous-cuta-
né comme l’attestent les examens anatomopatholo-
giques. Il ne nous semble pas licite de laisser des zones
potentiellement infectées dans une maladie dont le
point de départ est infectieux, la localisation des
germes difficilement accessible aux antibiotiques et le
pronostic fonction de la rapidité d'action. Ce point nous
paraît fondamental pour la prise en charge de ces
patients. En effet les lésions cutanées ne sont que la tra-
duction de lésions beaucoup plus étendues et exten-
sives du tissu sous-cutané.
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Les soins en réanimation chirurgicale étaient impératifs
compte tenu de la lourdeur de ces patients. La triple
antibiothérapie était systématique mais surtout l’équili-
bration et la surveillance des paramètres biologiques
souvent perturbés chez ces patients.
Nous n’avons jamais associé d’oxygénothérapie
hyperbare bien que certains auteurs aient obtenus des
résultats satisfaisants [6, 12]. Dans sa série de 11
patients, il est à noter que P IZZORNO présentait, entre
autre, un cas d’une lésion isolée de 2 cm sur la face
latérale de la verge traitée efficacement par oxygène
hyperbare avec une largeur du débridement initial
inconnue. Ces lésions ne sont évidemment pas compa-
rables à celles de nos patients. Les bénéfices de l’oxy-
génothérapie restent théoriques et ne doivent, de notre
point de vue, ni retarder ni éviter une excision chirur-
gicale large.
Il est ainsi très difficile de comparer les études et les
taux de mortalité de séries souvent petites (car il s’agit
d’une maladie rare), rétrospectives chez des patients
toujours fragiles, avec un fort taux de comorbidité, des
lésions mal décrites et non comparables, et des prises
en charge différentes. LAOR a élaboré un index de sévé-
rité [8]. Pour lui les troubles de l’hémostase sont le
principal critère de gravité. Cependant les facteurs de
mauvais pronostic retrouvés dans la littérature sont
inconstants et contradictoires d’une étude à l’autre. Ont
été évoqués l’âge, le délai de prise en charge, la tempé-
rature, l’extension de la maladie, les portes d’entrée
anorectales, le nombre de réinterventions, les anoma-
lies biochimiques et hématologiques, les états débili-
tés... [10]
Les taux de mortalité rapportés dans la littérature
varient de 0 à 80% traduisant la multitude des situations
[14].
Au total si les données physiopathologiques sont main-
tenant bien connues avec la sécrétion par les bactéries
aéro et anaérobies de protéines et d’enzymes impliqués
dans les différentes lésions observées (héparinase,
endotoxine lipopolysaccharidique, hyaluronidase,
streptokinase,...), les facteurs pronostiques et la prise en
charge thérapeutique restent incertains.
Notre série a été volontairement limitée aux quelques
patients dont les lésions étaient étendue à la totalité du
scrotum et macroscopiquement comparables. Elle ne
concerne que 4 patients mais cette maladie reste rare
surtout si l’on exclut les formes «mineures». Les résul-
tats sont néanmoins encourageants puisque nous
n’avons observé aucun décès. Ils demandent évidem-
ment à être confirmés sur un nombre plus large de
patients. Les progrès techniques faits par les équipes de
réanimation chirurgicale dans la correction des troubles
métaboliques sont probablement essentiels et contri-
buent au succès thérapeutique.
La prise en charge de cette maladie grave, dont le décès
est souvent en rapport avec une défaillance polyviscé-
rale, n’est pas encore consensuelle.
Elle le restera tant qu'il n'y aura pas d'étude randomi-
sée. Or une telle étude nécessiterait un grand nombre
de patients et serait éthiquement douteuse puisqu'on
imagine mal d’exclure des patients d'un traitement
comme celui que nous présentons et pour lequel nous
n'avons aucun décès.
CONCLUSION
La gangrène de Fournier est une maladie infectieuse
grave dont le diagnostic est souvent tardif. Elle atteint
surtout des patients fragiles dans un contexte de dimi-
nution des défenses immunitaires. Quand elle est éten-
due à la totalité du scrotum, le débridement chirurgical
initial nous semble insuffisant pour affirmer l’excision
totale des zones infectées. Les excisions chirurgicales
itératives multiples sous anesthésie générale nous
paraissent indispensables pour éviter l’extension rapi-
de des lésions, la prolifération et la propagation des
bactéries et de leurs enzymes. La colostomie évite la
souillure fécale et la réinfection permanente.
L’antibiothérapie à large spectre et la prise en charge
en réanimation de ces patients fragiles nous semblent
fondamentales jusqu’à cicatrisation des lésions pour
corriger les troubles métaboliques souvent nombreux
et surajoutés.
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