outil # 68

Comité sectoriel de main-d’œuvre en transformation alimentaire - Guide pratique de gestion des ressources humaines pour PME 12-7
Chapitre 12
Santé et sécurité Outil # 68
Les Aliments ABC inc.
Formulaire de déclaration d’accidents et de premiers soins
(Ce formulaire doit être complété pour tout accident.)
Accidenté
Numéro de l’accident :
34
Nom : Morin
Prénom : Marc
Occupation : Boucher
Département : Désossage
Accident
Date de l’accident : 14 avril 2010
Heure de l’accident : 16 h 50
Lieu de l’accident :Table de désossage du SOC
Nom du superviseur : Sylvain Fournier
Description de l’événement : l’employé déclare : Je me suis coupé le pouce droit en exécutant mon
travail.
Blessure et premiers soins
Nature de la lésion : Coupure
Siège de la lésion : Pouce droit
Agent causal : Équipement de sécurité non utilisé
Description des premiers secours :
Sylvain Fournier a amené l’employé au local de premiers soins pour désinfecter et appliquer un
pansement sur son pouce droit. Ensuite, il a accompagné Marc à l’hôpital.
Retour au travail Sur les lieux
Centre hospitalier ou clinique médicale
Faits enquêtés
Mesures correctives
L’employé ne portait pas de gants de sécurité.
Aucun gants de sécurité à la disposition des
employés.
-Rappel à tous les employés de porter les gants de
sécurité lors d’une réunion de santé et sécurité.
-Apposer une affiche « port du gant obligatoire »
près du poste de travail.
Marc Morin
Sylvain Fournier
Signature de l’accidenté
Signature du secouriste
Sylvain Fournier
Nicole Fréchette
Signature du superviseur
Comité de santé et sécurité

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