Communication/gestion documentaire/PBAN/Création13-11/07
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PÔLE BLOC – ANESTHESIE – CHIRURGIE
Consultation douleur chronique
Secrétariat : Tél. : 05.61.03.33 66 - Fax : 05 61 03 31 04
www.chi-val-ariege.fr
Demande de consultation douleur chronique
à remplir par le médecin
Madame, Monsieur, cher confrère,
Depuis le 5 novembre 2007, une consultation douleur chronique a été créée au centre hospitalier du val d’Ariège.
Elle est assurée par deux praticiens hospitaliers, diplômés de la capacité d’«étude et traitement de la douleur», le
docteur Régis ESPERE et le docteur Claude TERRE.
Ces consultations s’adressent aux patients de l’extérieur et aux patients hospitalisés sur demande du médecin
traitant ou du médecin spécialiste après réception du dossier d’orientation spécifique douleur chronique
préalablement rempli par le médecin adresseur et le patient.
Le dossier d’orientation pour la consultation douleur chronique est à demander au secrétariat médical
au 05 61 03 33 66 (ou téléchargeable sur le site internet du CHIVA www.chi-val-ariege.fr page Consultations) et
doit être retourné à ce même secrétariat à l’adresse :
Centre hospitalier du val d’Ariège
Secrétariat de la consultation douleur chronique
BP 01
09017 Foix cedex
Parallèlement à la consultation, une équipe mobile douleur chronique, constituée d’infirmières diplômées d’état,
diplômées universitaires de « formation du personnel de santé à la prise en charge de la douleur », est également
disponible pour la formation, l’aide et le soutien à la résolution des problèmes de douleur chronique auprès du
personnel soignant des pôles médicaux, en liaison avec les médecins référents douleur.
Dans tous les cas, l’implication de l’équipe de prise en charge de la douleur chronique est sous-tendue par le
remplissage préalable du dossier d’orientation douleur chronique du patient par le médecin adresseur.
La consultation douleur chronique est situé Accès C – 1er étage.
Dr Régis ESPERE Dr Claude TERRE
Praticien hospitalier Praticien hospitalier
Diplômé Capacité Douleur Diplômé Capacité Douleur
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PÔLE BLOC – ANESTHESIE – CHIRURGIE
Consultation douleur chronique
DOSSIER D’ORIENTATION
à remplir par le médecin adresseur
Médecin adresseur : Médecin traitant référent : Dr .....................................................................................................
Spécialiste non hospitalier : Dr......................................................................................................
Spécialiste hospitalier : Dr .....................................................................................................
Î Quel est le motif de la consultation ?
Un avis simple
Une prise en charge thérapeutique
Un essai technique particulier (précisez) :.............................................................................................................................................................
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Autre (précisez) :.............................................................................................................................................................................................................................
Î Quel est le diagnostic présumé de la douleur ?
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Î Antécédents du patient (médicaux, chirurgicaux, traumatiques, psychiatriques)
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Î Quels sont les examens complémentaires réalisés en rapport avec cette douleur ?
(Nature, date, résultats)
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Î Traitements actuels : (Médicament, dose, efficacité, effets indésirables)
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Î Autre traitement actuel :
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Î Pharmacodépendance : non oui Médicament : ..........................................................................................................
Î Traitements antalgiques antérieurs (médicaments ou autres) +++ TRES IMPORTANT
(Médicament, dose, durée du traitement, cause d’interruption)
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Î Autres traitements antérieurs :
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Î Commentaires du médecin adresseur :
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Date : Nom du médecin : Signature
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