Stratégie optimale et nouveautés dans le ganglion

ActualitéssurleGAS
etintérêtdel’extemporané surleGAS
DrCécileBendavid‐Athias
CentreEugèneMarquis
HistoriqueduGAS
•Avant:Curageaxillairesystématiquepourtouteslestumeurs
infiltrantes dusein
•Lestatutganglionnaireétaitunfacteurpronosticessentiel
•Complicationstropélevéespourdenombreuxcuragenégatif
→GASpourlestumeursunique,depetitetaille(moinsde2
cm)
•AnalysehistologiqueHECetIHC
•Résultatsselontailledemétastases:
–Macrométastases :>2mm
–Micrométastases :0,2<‐<ou=2mm
–CTI:<0,2mm
•Résultatspeureproductiblesetopérateurdépendant:
relecturesdelamespourétudesrétrospectives
Nouvellesrecommandationspour
leGAS
•Tailletumoralejusqu’à 5cm
•Lésionunique
•Pasd’antécédentsdechirurgiehomolatérale
•Avantchimiothérapienéoadjuvante
•Indicationsdecurageaxillaire(CA)si
macrométastase,micrométastase(mi)ou
cellulestumoralesisolées(i+)

Pourtant…..tendanceàla
désescaladethérapeutique
•Evolutiondesfacteurspronostiques:
développementduprofilmoléculairedescellules
tumorales(luminal A,luminal B,Her2,basallike)et
deleurprofilhistologique(RH;grade;index
mitotique;Ki;Her2;embols)
•Placedugangliondanslechoixdutraitement
adjuvantsystémique?
IntérêtduCAdevantune
métastaseocculte
•Récidiveaxillaire?
•Valeurpronostiquedesmieti+:Surviesans
récidiveetsurvieglobale?
Récidiveaxillaire
661991601,8875,6436Giuliano
02226003748Meretoja
17690003086Zakaria
025441,412069Cox
3990670030196Hwang
2623287Park
1,4325210Naik
002873Jeruss
4270003031Fant
71623003246Guenther
Non
précisé
Macro
Méta
Micro
Méta
ITC%Rec
Axill
NbRec
Axill
Suivi
Médian
NbAuteur

Rôledestraitementsadjuvants
danslarécidiveaxillaire
•Laplupartonteuuntraitementsystémique
•Rôledelaradiothérapieexternesurlesein?
•Avenirdecerisqueaveclaradiothérapiepartielle?
Faut‐ilréaliserunCAdevanttoute
micrométastase(mi)oui+?
•40%demioui+(Rutgers EJ.,Sentinel node biopsy:interpretation and
managementofpatientswith immunohistochemistry‐positivesentinel nodes and
those with micrometastases.JClinOncol. 2008Feb 10;26(5):698‐702).
•12à18%deGNSmétastatiquesretrouvésaprèsCApourmioui+
–12%pourI+
–18%pourmi
•Risquedeméconnaitreunemacrométastase surGNSprélevé pourGASI+est
inférieurautauxdeFNdedétectionduGAS(1%contre0à5%)
•Risque:méconnaitreatteinteGNSimportante(4N+)quimodifieraitla
priseenchargeadjuvantedontlaradiothérapieganglionnaire
→essaiG.Houvenaegel
Modèlesprédictifsd’atteintedesGNS:nomogramme
ouscore?
XXXX
Emboles
X
AtteinteGSextracapsulaire
X
Multifocalité
X
RO
XX
Typehistologique
XX
MéthodededétectionGS+
XXXX
AtteinteGS:macro/micro
*XXX
NombredeGS+
*XX
NombredeGSprélevés
X
Grade
XXXXXX
Tailledelatumeur
Micro
métastase
nomogram
Stanford
MLR
Tenon
score
Degnim
nomogram
MDA
score
MSKCC
nomogram
* ratio

Inconvénientsdecesmodèles
•Intègrentàlafoismacro,microeti+
•Fiablespourlesmacrométastases maispeu
pourlesmicrométastases enIHC
•Effectifsinsuffisants
•Validationpargroupedepatientes
Valeurpronostiquedesi+
•PasdedifférenceentermedeSSRetSGparrapport
auN‐
–Maibenco DC,Dombi GW,Kau TY,Severson RK. Significance ofmicrometastases onthesurvival of
women with T1breast cancer. Cancer.2006Sep15;107(6):1234‐9.
–GiulianoAE,HuntKK,Ballman KV,Beitsch PD,WhitworthPW,Blumencranz PW,Leitch AM,SahaS,
McCall LM,Morrow M.Anderson.Axillary dissectionvsnoaxillary dissectioninwomen with invasive
breast cancerandsentinel node metastasis:arandomized clinical trial.JAMA. 2011Feb 9;305(6):569‐
75.
–WeaverDL,AshikagaT,KragDN,Skelly JM,AndersonSJ,Harlow SP,JulianTB,Mamounas EP,Wolmark
N.Effect ofoccult metastases onsurvival innode‐negative breast cancer.NEngl JMed. 2011Feb
3;364(5):412‐21.Epub 2011Jan19.
–SchmidtC.What todoaboutoccult metastases inbreast cancer?Standardsshift,butdoubts linger.J
Natl CancerInst. 2011May18;103(10):784‐5.Epub 2011May6.
–AnderssonY,Frisell J,Sylvan M,deBonifaceJ,Bergkvist L.Breast cancersurvival inrelationtothe
metastatic tumor burden inaxillary lymph nodes. JClinOncol.2010Jun10;28(17):2868‐73.Epub 2010
May10.
Valeurpronostiquedes
micrométastases :
•Plusdiscutable
•MêmesétudesmontrentunedifférencesignificativeavecN‐
•Maisfaible(p=0,03)(WeaverDL,AshikagaT,KragDN,Skelly JM,AndersonSJ,
Harlow SP,JulianTB,Mamounas EP,Wolmark N.Effect ofoccult metastases onsurvival in
node‐negative breast cancer.NEngl JMed. 2011Feb 3;364(5):412‐21.Epub 2011Jan19).
→intérêtd’étudeprospectivesurdesgroupede
population,entreautrelespopulationsàfaiblerisque
moléculaireethistologiquedelalésiontumorale
→nordaméricain:pasderécidiveaxillaire,différence
entermedeSSRetSGtropfaiblementsignificativepar
rapportaucoût…

Autotal
•Lesremisesenquestionsneportentprobablementpassurles
tumeursdetypebasallike etlesluminal Bmaissurlespetites
tumeursluminal A
•Acejour:indicationsdeCAquellequesoitlatailledela
métastaseganglionnaire
•Impressionquel’attitudevaévoluerversundésescalade
thérapeutiquemaisnécessité denouvellesétudes,
prospectives,surdesgroupesdepopulations(luminal A?),
effectifsimportantsetPRUDENCE
•Danstouslescas,lamicrométastase sembleraitavoirune
valeurprédictivesurlaSSRetSG,doncguideraitdanslaprise
enchargeadjuvante;GASgardetoutesaplace
Placedel’extemporané
•Intérêtmiseenévidencedesmacrométastases
•Intérêtmiseenévidencedesmiaujourd’hui
selonlesrecommandations
•Bénéficepourlapatiente:
–Évitereprisechirurgicale
–Annoncedèslesoirdel’intervention
–Délaidemiseenroutedestraitementsadjuvants
pluscourt
IntérêtOSNA
•Résultatfiableetdéfinitifenperopératoire
•Examenreproductible,nonopérateurdépendant
•Quantificationpossibledel’atteinte
•métastatiqueganglionnaireennombredecopies