L`interaction entre médecins et malades, productrice d

Financement : Drees-Mire, Inserm, DGS, InVS, INCa, CANAM
Programme : Inégalités Sociales de Santé
L’interaction entre médecins et malades
productrice d’inégalités sociales de santé ?
Le cas de l’obésité
Rapport final
Mai 2008

2
EQUIPES IMPLIQUEES
Thierry Lang (Responsable scientifique du projet)
Michelle Kelly-Irving, Cyrille Delpierre, Valérie Lauwers
Unité Inserm 558, Faculté de Médecine, 37 Allées J Guesde, 31073 Toulouse Cedex
Monique Membrado
Christine Rolland, Jean Mantovani, Serge Clément, Valentine Hélardot
LISST CIEU UMR 5193, Maison de la Recherche, Université de Toulouse Le Mirail
5, allée Antonio Machado, 31058 Toulouse cedex 9
Paul Dourgnon
Chantal cases, Anissa Afrite, Florence Jusot, Dominique Polton
IRDES , 10, rue Vauvenargues, 75018 Paris
Pierre Lombrail
Jean Pascal
Laboratoire de Sante Publique, CHU de Nantes, Hôpital St Jacques – PIMESP-
85 rue St Jacques, 44093 Nantes
Caroline Despres
DIES 17, avenue de Choisy – Immeuble Palatino, 75013 Paris

3
Nous tenons à remercier vivement toutes les personnes qui ont accepté de se prêter à
l’observation et de répondre à nos questions.
Tous nos remerciements donc aux personnes qui sont venues consulter leur médecin
généraliste un jour de collecte de données et qui ont bien voulu être incluses dans notre
protocole.
Merci aussi aux médecins généralistes qui nous ont autorisés à entrer dans leur cabinet, à
assister à certaines de leurs consultations et qui ont pris le temps de répondre à toutes nos
questions.

4
1 INTRODUCTION ET CONTEXTE .................................................................................... 8
1.1 Contexte ...................................................................................................................... 8
1.2 Le projet INTERMEDE : Objectifs et hypothèses testées ............................................... 10
2 PROTOCOLES ........................................................................................................... 14
2.1 PROTOCOLE QUALITATIF ................................................................................................... 15
2.1.1 Objectifs ......................................................................................................................................... 15
2.1.2 Questionnements .......................................................................................................................... 15
2.1.3 Choix de la méthodologie .............................................................................................................. 16
2.1.4 Analyse des données ..................................................................................................................... 17
2.2 PROTOCOLE QUANTITATIF ................................................................................................ 19
2.2.1 Protocole initial soumis à l’appel d’offres...................................................................................... 19
a. Objectifs spécifiques de l’enquête pilote ...................................................................................... 19
b. Populations étudiées...................................................................................................................... 20
c. Recrutement des médecins et des patients ................................................................................... 20
d. Chronologie des différents questionnaires et enregistrements .................................................... 20
e. Contenu des questionnaires .......................................................................................................... 21
f. Planning de l’étude : 24 mois .......................................................................................................... 22
2.2.2 Protocole rédigé à l’issue de la phase qualitative .......................................................................... 23
a.Adéquation du mode de recueil et du plan d’analyse .................................................................... 23
b.Protocole général de l’enquête ...................................................................................................... 24
c.Description des questionnaires ....................................................................................................... 28
d.Enchaînement des questionnaires .................................................................................................. 31
e. Recrutement et formation des enquêteurs ................................................................................... 33
3 REALISATION EFFECTIVE DU PROTOCOLE. CONCLUSIONS DE CETTE ETUDE PILOTE .... 34
3.1 PROTOCOLE QUALITATIF ................................................................................................... 35
3.1.1 Dispositif général ........................................................................................................................... 35
3.1.2 Le recrutement des médecins participants ................................................................................... 36
3.1.3 Le profil des médecins participants et de leur patientèle ............................................................. 37
3.1.4 Le recrutement des patients .......................................................................................................... 37
3.1.5 Acceptation/refus de participer à la recherche ............................................................................. 39
3.1.6 L’observation de la consultation .................................................................................................... 40
3.1.7 Le profil des observatrices ............................................................................................................. 42
3.1.8 Le débriefing avec les médecins .................................................................................................... 42
3.1.9 Les entretiens avec les patients ..................................................................................................... 43
3.1.10 L’entretien avec les médecins ...................................................................................................... 44
3.1.11 Analyse des données ................................................................................................................... 44
3.1.12 L’apport pour la phase quantitative ............................................................................................ 47
3.2 PROTOCOLE QUANTITATIF ................................................................................................ 48
3.2.1. Le prétest ...................................................................................................................................... 48
a.Organisation .................................................................................................................................... 48
b.Mise en œuvre ................................................................................................................................ 48
c.Participation des patients ................................................................................................................ 50
d.Résultats.......................................................................................................................................... 50
e.Situations non prévues ................................................................................................................... 51
f. Conclusions du prétest.................................................................................................................... 52

5
3.2.2 Organisation et terrain de l’enquête pilote ................................................................................... 52
a. Les enquêteurs ............................................................................................................................... 52
b. Les médecins généralistes .............................................................................................................. 56
c. Le recueil .................................................................................................................................. 58
d. Les questionnaires .................................................................................................................... 61
e. Recueil avec enregistrement audiovisuel ................................................................................. 64
3.2.3. Participation des patients ............................................................................................................. 67
a. Patients non-éligibles ..................................................................................................................... 67
b.Taux de participation ...................................................................................................................... 68
c. Participation des patients au questionnaire QP3 ........................................................................... 70
d. Les refus et abandons .................................................................................................................... 77
3.2.3 Bilan méthodologique .................................................................................................................... 79
4 RESULTATS .............................................................................................................. 81
4.1 PROTOCOLE QUALITATIF ................................................................................................... 82
4.1.1 Modes d’agir ensemble en médecine générale : les fondements de la confiance ........................ 82
a.Les transformations de la relation médecin-malade : de nouveaux modes d’agir ensemble ? ...... 82
b . « Ceux avec qui on peut faire » ..................................................................................................... 86
c. « Ceux avec qui on ne peut pas faire » .......................................................................................... 92
d. Quelques pistes autour des enjeux de la confiance entre « relationnel et compétence
technique » ........................................................................................................................................ 95
4.1.2. Les malentendus et anticipations de comportement ................................................................... 98
a.La communication médecin-patient dans la littérature .................................................................. 98
b.Notre cadre d’analyse ..................................................................................................................... 99
c.L’exemplarité de deux situations étudiées .................................................................................... 100
d. En guise de conclusion intermédiaire .......................................................................................... 107
4.1.3 Le surpoids et sa prise en compte dans la relation entre le médecin généraliste et le patient .. 108
a.Retour sur la relation médecin/patient ........................................................................................ 108
b.Postures de médecins et postures de patients ............................................................................. 109
c.Le surpoids : entre catégories sociales et catégories cliniques ? .................................................. 115
d. Le « surpoids » entre banalisation, demande ou esquive réciproque : les occasions manquées 116
e.Surpoids, tabac, alcool, pratiques alimentaires, hygiène de vie ................................................... 118
4.1.4. Conclusion des résultats qualitatifs ............................................................................................ 120
4.2 PROTOCOLE QUANTITATIF ............................................................................................... 122
4.2.1 Plan d'analyse de l'exploitation des résultats .............................................................................. 122
4.2.2 Résultats préliminaires ................................................................................................................ 124
a.Caractéristiques de l’échantillon de patients ................................................................................ 124
b.Caractéristiques de l’échantillon de médecins ............................................................................. 131
c. Des discordances entre médecins et malades, plus ou moins marquées selon les problèmes ... 133
5 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES .............................................................................. 135
6 VALORISATION DU PROJET INTERMEDE .................................................................. 137
6 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................... 138
7 ANNEXES ................................................................................................................ 145
ANNEXE 1 : Notice d’information ........................................................................................... 146
ANNEXE 2 : Formulaire de consentement éclairé .................................................................... 149