les traumatismes maxillo-faciauxau chu de bouake (rci): a propos de
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REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE UNION –DISCIPLINE-TRAVAIL MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE FELIX HOUPHOUET BOIGNY UFR SCIENCES MEDICALES MEMOIRE N° 2212 Année 2012-2013 Pour l’obtention du : LES CERTIFICATD’ETUDES SPECIALISEES DE TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUXAU CHU DE STOMATOLOGIEET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BOUAKE (RCI): A PROPOS DE 137 CAS COLLIGES Présenté et soutenu: le 23 Décembre 2013 Par Docteur ORY Opokou Alexandre De Misères COMPOSITION DU JURY PRESIDENT : Monsieur le Professeur Titulaire CREZOIT G .Emmanuel DIRECTEUR DE MEMOIRE : Madame le Professeur Agrégé HARDING-KABA Mouan Béatrice MEMBRES : Monsieur le Professeur Titulaire ASSA ALLOU Monsieur le Professeur Titulaire AKA Gblanh-Kassy F. P. 1 SOMMAIRE INTRODUCTION…………………………… .......................... ………………………………...3 PREMIERE PARTIE : RAPPELS……………………… ............................ ..…………………5 I-ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA FACE…………… ............................ ………………..6 I-1-LES PARTIES MOLLES…..................................... ................................. ................................. I-2-LE SQUELETTE FACIAL…………………...……… .............................. …………………… II-ETUDE CLINIQUE DES TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX… .......................... …21 II-1-ETIOLOGIE……………………………………… .............................. …………………….... II-2-MECANISME……………………………………… .............................. ……………………. II-3-EXAMEN D’UN TRAUMATISE DE LA FACE…… .............................. ………………….. III-MODALITES THERAPEUTIQUES………………… .............................. …………………… DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE…............. ............................ ...................................41 I-MATERIEL ET METHODE………………………… .......................... ………………..…...42 II-RESULTATS…………………………………………… ........................... ……………….....45 III-COMMENTAIRES…............................................ ............................... ..................................60 IV-RECOMMANDATIONS …………………………… ........................... …………..………..64 CONCLUSION…................................................. ................................ .......................................65 BIBLIOGRAPHIE…........................................ ............................... ...........................................66 RESUME…........................................ ....................................................... ...................................69 2 INTRODUCTION Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne (ligne passant par la suture naso-frontale, le rebord orbitaire supérieur, la suture fronto-zygomatique et l’arcade zygomatique), et en bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde [12]. Les traumatismes maxillo-faciaux regroupent à la fois les atteintes des plans de couverture cutanéo-muqueux et musculo-aponévrotiques, des éléments vasculo-nerveux, glandulaires, mais également les atteintes des os de la face. En pratique, les limites anatomiques imposées par l’usage (couvre-chef et cravate) ne sont plus de mises, car le traumatisme facial concerne non seulement la face, mais également les confins cranio-faciaux et cervico-faciaux [12]. Ces lésions traumatiques maxillo-faciales sont cliniquement significatives pour diverses raisons : -La face offre une protection antérieure pour le crâne et joue un rôle important dans l’apparence. -La région maxillo-faciale est associée à un certain nombre de fonctions vitales que sont : la vue, l’odorat, la respiration, l’alimentation et l’élocution. Ces fonctions peuvent être gravement touchées et avoir un retentissement sur la qualité de vie du traumatisé maxillofacial .Ces traumatismes maxillo-faciaux imposent donc un diagnostic rapide et un traitement adéquat, seul garant pour éviter les séquelles fonctionnelles, esthétiques et psychologiques [22,24]. L’étiologie des lésions traumatiques maxillo-faciales varie d’un pays à l’autre et même au sein d’un même pays selon les conditions socio-économiques, culturelles et environnementales qui prévalent. Différentes études ont révélé que les accidents du trafic routier sont parmi les principaux facteurs étiologiques des traumatismes maxillo-faciaux [4, 9, 20,].Ces études ont montré que les accidents de la circulation étaient la cause de 34,42 % à 3 90,15 % des lésions de tous les tissus squelettiques et des parties molles maxillo-faciales. Les autres causes sont les agressions, les accidents de sport, les accidents de travail [1,5]. Le traitement des traumatismes maxillo-faciaux a été amélioré ces deux dernières décennies grâce au développement de l’imagerie, des matériaux d’ostéosynthèse et des techniques de réanimation [22].Mais ces progrès ne semblent pas être effectifs dans les pays en développement. La vérification périodique de l’épidémiologie des traumatismes maxillo-faciaux permet de recommander des moyens de prévention [2, 3, 4]. En Côte d’Ivoire en général, et à Bouaké en particulier, en dépit de l’impact des lésions traumatiques maxillo-faciales sur la qualité de vie du patient, peu d’informations sont disponibles sur les caractéristiques épidémiologiques de ce problème. Nous avons constaté que l’apaisement du climat politique et la reprise des activités socioéconomiques à Bouaké ont été suivis d’une augmentation du trafic routier, notamment une hausse des engins motorisés à deux roues, voire à trois roues. En conséquence, nous avons noté : -l’augmentation des facteurs de risque (accidents de la circulation, violences interpersonnelles, accidents de sport, de travail et domestique) des traumatismes en général et des traumatismes maxillo-faciaux en particulier ; -le manque de données récentes sur le profil épidémiologique des traumatismes maxillofaciaux et les difficultés de leur prise en charge efficace. Nous avons donc mené cette étude, afin de déterminer le profil socio-démographique des traumatismes maxillo-faciaux et leurs modalités thérapeutiques en milieu hospitalier sous médicalisé. .Les objectifs spécifiques de l'étude ont été de : - identifier les particularités socio-démographiques des traumatismes maxillo-faciaux ; - décrire les aspects cliniques et radiographiques des traumatismes maxillo-faciaux ; - distinguer les différents moyens thérapeutiques utilisés. 4 PREMIERE PARTIE : RAPPELS 5 I-ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA FACE [18,19] La face est anatomiquement décrite entre la ligne capillaire en haut et la tangente à la pointe du menton en bas. Elle se divise en trois étages (Figure 1) : - supérieur ; - moyen ; - inférieur. Figure 1 : Les trois étages de la face [18]. Le crâne et la face sont intimement liés : - la base du crâne est posée sur le pivot vertébral au niveau du trou occipital (foramen magnum) ; - la face est donc déjetée en avant, suspendue sous l’étage antérieur de cette base ; - la mandibule, seul os mobile cranio-facial, est suspendue sous l’os temporal, pivotant autour de ses deux condyles ; - l’ensemble crâne-face est ainsi en équilibre parfait (Figure 2) pour répondre aux contraintes de la pesanteur et des forces masticatoires. 6 Haut Avant Figure 2: L’équilibre crâne-facial-vertébral [18]. I-1-LES PARTIES MOLLES *Le tégument Le tégument facial est souple et d’épaisseur inégale (la peau palpébrale est quatre fois moins épaisse que la peau jugale) ; la coloration est également variable d’un territoire à l’autre et l’on peut isoler des zones esthétiques qui devront toujours être considérées dans leur ensemble structural lors des actes chirurgicaux. Ce tégument est mobilisé par l’action des muscles peauciers (Figure 3), dont la résultante des forces marque, avec le temps, les lignes de tension qui deviennent rides (Figure 4) : toute cicatrice parallèle à ces lignes de tension sera à priori discrète, toute cicatrice perpendiculaire à ces lignes de tension risque de s’élargir. Haut 7 Gauche Figure 3 : Les muscles peauciers [18]. Figure 4: Les lignes de tension [18]. *Les muscles masticateurs Les muscles masticateurs sont représentés surla Figure 5 8 Figure 5: Les muscles masticateurs [18]. Les muscles élévateurs Ils sont au nombre de quatre : - Letemporal : le plus puissant, étalant ses fibres sur l’écaille du temporal, puis glissant dans la coulisse temporale en dedans de l’arcade zygomatique, il s’insère sur toute la hauteur du processus coronoïde de la mandibule ; - Lemasséter et le ptérygoïdien médial prennent en sandwich le ramus mandibulaire ; - le ptérygoïdien latéral mobilise la mandibule en mouvements propulsion et de diduction. Les muscles abaisseurs Ils ont un rôle secondaire dans la mastication. Ce sont le mylo-hyoïdien le génio-hyoïdien et le digastrique. 9 Les glandes salivaires On distingue, les glandes principales et les glandes accessoires. Les glandes principales La glande parotide (Figure 6) : paire et symétrique, située dans la loge parotidienne, elle abrite l’arborisation du nerf facial qui émerge du crâne au foramen stylo-mastoïdien. Son canal excréteur est le canal de STENON (conduit parotidien) dont l’ostium s’ouvre à la face interne de la joue, en regard de la deuxième molaire supérieure. Figure 6 : Loge et glande parotide [18]. La glande sous mandibulaire est paire et symétrique, située dans la loge sousmandibulaire, en dedans de la branche horizontale sous le plancher buccal. Son canal excréteur est le canal de WHARTON (conduit sous-mandibulaire) dont l’ostium s’ouvre sur le plancher buccal antérieur juste en dehors du frein lingual. Dans sa loge, la glande sous-mandibulaire contracte des rapports étroits avec la branche cervico-faciale du VII, le XII, le nerf lingual et les vaisseaux faciaux. 10 Figure 7 : Loge et glande sous mandibulaire [18]. La glande sublinguale : paire et symétrique, située sous le plancher buccal, c’est la plus petite des glandes salivaires principales. Elle déverse ses sécrétions dans la cavité buccale par une multitude de canaux excréteurs s’ouvrant dans le plancher buccal antérieur. Les glandes salivaires accessoires Elles sont disséminées dans toute la cavité buccale. I-2-LE SQUELETTE FACIAL Il est composé d’une mosaïque d’os dont le massif facial et la mandibule. *Le massif facial 11 Il est constitué de 6 os pairs et latéraux : les os maxillaires, malaires (ou zygomatiques), palatins, lacrymaux, nasaux, cornets inférieurs et d’un seul os impair et médian, le vomer. Ces os sont fixes et solidarisés à la base du crâne : Le massif facial est en relation avec le crâne, ce qui explique la fréquence des lésions mixtes crânio-faciales. L’architecture du massif facial présente une structure osseuse particulière. Elle est creusée de dix cavités encadrées par des pièces squelettiques à structure alvéolaire. La paroi de ces alvéoles est constituée de plusieurs variétés de tissus osseuxréagissant différemment aux sollicitations mécaniques. Ces différentes pièces squelettiques présentent des zones de renforcement décrites par OMBREDANNE, puis par SICHERet des zones de faiblesses décrites par LEFORT. Les piliers sont des zones anatomiques de grandes résistances jouant le rôle de « parechocs naturels » décrites par SICHER. Ces piliers sont verticaux et prennent naissance à la partie basale de l’os alvéolaire pour se terminer au niveau de la base du crâne. Ce sont : - le pilier canin ; - le pilier zygomatique ; - le pilier ptérygoïdien. Les poutres sont des colonnes osseuses décrites par OMBREDANNE. Lespoutres de résistance horizontales présentent une grandevulnérabilité aux traumatismes et sont au nombre de trois : - une poutre inférieure, formée par la demi-arcade alvéolaire; - une poutre latérale, constituée par le corps de l’os zygomatique ; - une poutre antérieure, composée par le bord antérieur du maxillaire 12 Figure 10: Poutres et piliers de la faceFigure11 : Poutres et piliers de la face [18]. (Vue de face)(Vue de profil droit) Piliers de SICHER Poutres d’OMBREDANE Les pare-chocs de la face sont desparties saillantes du massif facial, particulièrement vulnérables aux chocs. En fait ce sont des zones les plus exposées qui se comportent comme de véritables coins enfonçant les structures sous-jacentes. On distingue : - les pare-chocs médians : le frontal, le nasal, le prémaxillaire et le symphysaire; - les pare-chocs latéraux : os zygomatique (figure 12). 13 Figure 12 : Les pare-chocs de la face(D’après Péri et Vaillant) [19]. Les traumatismes portent en général sur l’une des avancées de la face (pare-chocs) et a tendance à impacter cette région, fracturée ou non, dans les cavités voisines. De par sa structure, le massif facial est destiné à supporter uniquement des forces verticalesascendantes engendrées par les contractions des muscles élévateursde la mandibule et les pressions masticatoires. Ces pressions recueillies par les dents sont réparties par la voûte palatine et l’arcade alvéolaire aux six piliers droits et gauches qui les transmettent à la moitié antérieure de la base du crâne. La face n’est donc pas faite pour résister aux forces horizontales transversales ou antéropostérieures qui sont celles de la plupart des traumatismes. Cette architecture du massif facial permet d’établir la topographiedes « zones de faiblesseou de moindre résistance », étudiée parLEFORT. Enfin, la disposition des zones consolidées et des zonesd’extrême faiblesse conditionne théoriquement la propagation des traits de fracture en cas d’accident de l’étage moyen de la face. Les trois traits horizontaux de fracture décrits par LEFORT sont classiques et connus de façon universelle. Au plan histologique, on distingue au massif facial, trois types tissus osseux : 14 - Certains sont très fragiles, d’une minceur papyracée : plancher orbitaire, complexe ethmoïdal, certaines parois du sinus maxillaire, du sinus frontal ; - D’autres formés d’os compact haversien, très solide, condensé en deux formations verticales résistantes, les piliers de la face : squelette osseux du nez dans son ensemble, partie centrale de l’os zygomatique, cadre orbitaire, l’arcade zygomatique. - Le palais osseux et la tubérosité maxillaire sont un massif de tissu osseux trabéculaire ou os spongieuxdans lequel sont implantées les dents à la périphérie. Leur solidité les apparente plus aux os très résistants qu’aux os papyracés. *La mandibule Os impair, médian et symétrique, la mandibule est le seul os mobile et constitue à elle seule le squelette de l’étage inférieur de la face .Elle s’articule avec la base du crâne par l’intermédiaire des articulations temporo-mandibulaires. La mandibule présente à décrire : - une portion dentée en forme de « fer à cheval » ouvert en arrière ou corpus de lamandibule qui est constituée de deux moitiés symétriquessoudées en avant et sur la ligne médiane formant la symphysementonnière ; - deux branches montantesverticales (ramus), droite et gauche portant chacune deux processus (coronoïde et condylien) dont le postérieur s’articule à la base du crâne par le biais des articulations temporo- mandibulaires. - deux angles ou gonion, qui fait partie de la portion dentée. Le corpus comprend la symphyse, les parasymphyses, les branches horizontales et la région alvéolo-dentaire. Constitué d’une coque d’os compact, d’épaisseur variable, entourant le tissu spongieux, la mandibule est un os très dur et résistant à la compression donc répond moins bien à la flexion, notamment dans les zones de courbures. Cette caractéristique est très importante sur les conséquences d’un coup. Il nous faut insister sur les variations d’épaisseur de cet os constituant les tables alvéolaires : épais dans les zones prémolo-molaires, il devient très fin dans la zone incisivo-canine pourtant plus exposé aux chocs. Les poutres de résistances de la mandibule sont : - lapoutre basilaire ; 15 - la poutre temporale - la poutre goniale ; - la poutre sigmoïdienne ; - la travée alvéolaire (ensemble os-dents très solide). Les zones de faiblesse - le condyle ; - la région de l’angle; - la région symphysaire. Les régions symphysaire et angulaire la mandibule constitue un véritable pare-choc pour la face. En ce qui concerne la biomécanique mandibulaire, de par sa position très avancée, peu protégée entre la face et le cou, lamandibule est très exposée aux traumatismes. Sa forme tourmentéeaux nombreuses courbures, la présence possible d’une racineparticulièrement développée ou d’une dent de sagesse incluse lafragilise. Alors que l’os spongieux supporte plus facilement la déformation d’une flexion et s’écrase par effet de compression, l’os compact dont est constituée la mandibule est très résistant à la compression longitudinale et se fracture par effet de flexion aux endroits plus fragiles (zones minces et changement de courbure). I-3- L’ORGANE DENTAIRE La dent comprend : la couronne, le collet et la racine. Cet organe dentaire d’origine épithéliale mais aussi conjonctive, est formé de l’odonte(ou dent anatomique) et de son tissu de soutien, ou parodonte. *L’odonte Il est constitué de trois éléments. De la périphérie vers le centre : - l’émail ; - la dentine ; - la pulpe. *Le parodonte C’est l’ensemble des tissus soutenant et entourant les dents. Il est composé de la périphérie vers le centre par : 16 - la gencive ; - l’os alvéolaire ; - le desmodonte (ligament alvéolo-dentaire,) - le cément L’os alvéolaire correspond à la partie des maxillaires où s’insèrent la ou lesracines des dents (les alvéoles). L’os alvéolaire est constitué de procès osseux qui se développe en même temps que les dents, et se résorbe progressivement après l’avulsion des dents. 1-4-LES ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES. Il s’agit d’une articulation bi-condylienne opposant les surfaces articulaires de la mandibule aux surfaces articulaires des deux os temporaux. (Figure 13). Un disque fibro-cartilagineuse intra-articulaire ayant la forme d’une lentille biconcave, s’interpose entre les deux condyles. Il est souple et déformable permettant d’adapter les deux surfaces articulaires convexes. La mandibule et l’os temporal sont unis par une capsule renforcée par des ligaments. La capsule articulaire est un manchon à base temporale et à sommet mandibulaire. Les fibres profondes de cette capsule adhèrent aux bords périphériques du ménisque, cloisonnant l’articulation en deux parties : une partie supérieure ou disco-temporale et une partie inférieure disco-mandibulaire. Les ligaments de l’articulation temporo-mandibulaire sont de deux types. Les ligaments capsulaires ou intrinsèques sont des renforcements de la capsule. Les ligaments extra-capsulaires ou extrinsèques suspendent la mandibule à la base du crâne. L’articulation temporo-mandibulaire joue un rôle essentiel dans la manducation. 17 Figure 13 : Articulations temporo-mandibulaires (coupe sagittale) [18]. 1. frein temporo-méniscal 2. ligament méniscal postérieur 3. fosse mandibulaire du temporal 4. partie cartilagineuse du disque articulaire 5. tubercule articulaire du temporal 6. cavité synoviale supérieure 7. ligament méniscal antérieur 8. muscle ptérygoïdien latéral 9. capsule articulaire 10. méat acoustique externe 11. membrane fibreuse de la capsule 12. tête du condyle 13. cavité synoviale inférieure 18 I-5-LES ORIFICES DE LA FACE Ce sont : -La cavité buccale -Le nez et les fosses nasales -Les cavités orbitaires I-6-VASCULARISATION DE LA FACE Les artères Presque toute la face est vascularisée par les branches collatérales ou terminales de deux systèmes provenant de l’artère carotide externe : -un système profond issu de l’artère maxillaire ; -un système superficiel représenté par l’artère faciale et les branches terminales de l’artère temporale superficielle. Ces deux systèmes forment un abondant réseau reliant les deux hémifaces. Cette richesse de vascularisation explique l’abondance des saignements en traumatologie faciale, mais aussi l’excellente vascularisation des téguments et la vitalité souvent exceptionnelle des lambeaux cutanés. Les veines Le réseau veineux est plus ou moins satellite du réseau artériel. Les lymphatiques Le réseau lymphatique est mal systématisé, mais il existe des zones préférentielles de drainage. 19 Figure 14 : Vascularisation de la face [18]. 1-7-INNERVATION DE LA FACE L’innervation motrice -des muscles peauciers : ils sont sous l’obédience du nerf facial (VIIe paire crânienne) ; - des muscles masticateurs : ils sont innervés par le nerf trijumeau. -l’élévateur de la paupière supérieure assurée par le nerf oculomoteur (IIIe paire crânienne). L’innervation sensitive Elle est presque entièrement assurée par le trijumeau (V1, V2, V3) ; seuls le pavillon auriculaire et la région angulo-mandibulaire dépendent du plexus cervical. Figure 15 : Territoires sensitifs de la face [18]. 20 II-ETUDE CLINIQUE DES TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX II-1-ETIOLOGIE Les traumatismes maxillo-faciaux peuvent se rencontrer au cours : -des accidents de la voie publique, -des rixes ou des agressions ou des traumatismes balistiques, -de diverses activités physiques ou sportives et surtout des jeux violents faisant intervenir des coups de pieds ou de poings, -des coups de pattes d’animaux ou des encornements, - des chutes -des accidents domestiques, -des accidents du travail, II-2-MECANISME On distingue deux mécanismes essentiels : soit direct, soit indirect ou les deux mécanismes associés. Dans les traumatismes directs, l’agent vulnérant vient percuter son point d’impact, notamment au niveau des pare-chocs faciaux. Les traumatismes indirectsfont suite à un choc de la face contre l’agent vulnérant ou survenant à distance du point d’impact. Suivant la direction et l’énergie de la force d’impact, la forme et la consistance de l’objet, le traumatisme peut atteindre et léser les téguments, la langue, les dents, le parodonte, la mandibule, le massif facial, les articulations temporo-mandibulaires (ATM), les masses cérébrales, le rachis par projection de la tête en arrière. II-3-EXAMEN D’UN TRAUMATISE DE LA FACE [12] Le traumatisme facial est soit isolé, soit associé dans le cas d'un polytraumatisme et s'intègre alors dans le grand groupe de la prise en charge du polytraumatisé. Les deux urgences vitales que sont l'hémorragie grave (par fracture de l'étage moyen et plaie de l'artère maxillaire) et l'asphyxie (par obstruction des voies aériennes supérieures) doivent être immédiatement dépistées et traitées. 21 En dehors de ce contexte, l'examen du traumatisé repose sur un examen clinique endoet exobuccal soigneux et sur quelques examens radiographiques standards simples, voire tomodensitométrique. - L’examen clinique Il repose sur : o les données de l'interrogatoire : circonstance étiologique, état antérieur maxillo-facial (déviation nasale ancienne, trouble occlusal...). - L’examen exobuccal : o Des plaies de face o Les déformations, un œdème, une ecchymose o La palpation comparative des "pare-chocs naturels de la face" (pommettes et arcade zygomatique, rebord orbitaire, arête du nez, symphyse mandibulaire) o La palpation des A.T.M (Articulation Temporo-mandibulaire) lors des mouvements d'ouverture buccale. o L’examen ophtalmologique sommaire : acuité visuelle, champ visuel, oculomotricité o L’examen de la sensibilité faciale (V1, V2, V3) et de la motricité faciale (VII) - L’examen endobuccal : o Une plaie muqueuse o Des troubles de l'occlusion o La recherche d'une mobilité du massif facial par rapport au crâne ou une mobilité anormale de la mandibule. o L’état dentaire et le bilan dentaire (d’un intérêt médico-légal) Ces données de l’examen clinique, orientent la demande des examens radiographiques. - L’examenradiologique Il faut éviter de multiplier les incidences en urgence, les radios de face et de profil étant inutiles. Les clichés de débrouillage comprennent une face basse et maxillaires défilés droit et gauche ou une radiographie panoramique des maxillaires et une incidence visualisant l'étage moyen (BLONDEAU, OS NASAUX, HIRTZ). 22 Au terme de ce bilan, on peut déterminer : - le degré d'urgence : plaie à suturer, fracture à grand déplacement, problème hémorragique - le diagnostic de siège (fracture simple d'un pare-choc naturel, fracture complexe de la face) - la nécessité d'un examen complémentaire qui sera réalisé secondairement chez un patient déchoqué et stable au plan hémodynamique. Ainsi, pourront être réalisés : - une tomodensitométrie de l'étage moyen et /ou de la base du crâne ; - un examen ophtalmologique complet avec le test de LANCASTER ; - un examen O.R.L complet (en cas d'otorragie) ; - un avis neurochirurgical. II-3-1-LES URGENCES VITALES L'asphyxie La liberté des voies aériennes supérieures est une priorité chez tout traumatisé crânio- facial. Elle est souvent facilement réalisée par l'ablation des caillots, des éventuelles prothèses mobiles et par une aspiration simple de la cavité buccale. Si la ventilation n'est pas rapidement assurée, il faudra pratiquer une intubation trachéale voire une trachéotomie dans certains cas exceptionnels. Une fracture mandibulaire à grand déplacement peut entraîner un trouble respiratoire. Dans ces cas la réduction en urgence est indispensable. L'hémorragie Il s'agit soit d'une hémorragie extériorisée par la bouche, soit le plus souvent d'une épistaxis. L'origine habituelle est une fracture de la région postérieure de l'étage moyen entraînant des plaies de l'artère maxillaire ou de ses branches. Une épistaxis modérée sera traitée par tamponnement antérieur éventuellement complété par un tamponnement postérieur. 23 Une hémorragie grave nécessite une intubation en urgence et un contrôle de la volémie. Le tamponnement antérieur et postérieur permet le plus souvent de juguler temporairement l'hémorragie (utilisation de sondes à double ballonnet). Une embolisation secondaire sera plus souvent indiquée. Ce n'est qu'en cas d'échec qu'un abord direct pour ligature de l'artère carotide externe ou de l’artère maxillaire ou des artères ethmoïdales sera proposé. II-3-2-LES PLAIES DES PARTIES MOLLES Trois éléments sont à déterminer : le type de plaie, sa topographie et le degré de septicité. - Le type de plaie : linéaire, contuse, avec perte de substance, la dermabrasion - La topographie : Les plaies de la région médio-jugale Elles peuvent entraîner des sections plus ou moins distales du nerf facial et atteinte glandulaire avec une éventuelle section du canal de STENON qui nécessiteront leurs identifications correctes et une suture adaptée. Les plaies péri-orificielles (lèvres, paupières, narines, oreilles) Elles vont de la plaie superficielle uniquement cutanée ou muqueuse à la plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux). Leur gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle, source d'ectropion au niveau des paupières et/ou de sténoses orificielles. Les plaies crânio-cérébrales avec issue de matière cérébrale doivent également être identifiées et justifient une prise en charge spécialisée. - Le degré de septicité 24 II-3-3-LES LESIONS OSSEUSES II-3-3-1-Les lésions alvéolo-dentaires Les lésions dentaires Elles peuvent intéresser la couronne avec une fêlure de l'émail ou des fractures avec ou sans atteinte pulpaire. Les fractures radiculaires peuvent siéger au collet, au tiers-moyen ou au tiers-distal. Leur diagnostic est clinique (mobilité dentaire, douleurs) et radiologique (cliché rétroalvéolaire). Les lésions du tissu de soutien(parodonte, os alvéolaire). Ces lésions se traduisent par la mobilité d'une ou plusieurs dents soit par : - simple contusion d'évolution rapidement favorable - luxation partielle en égression ou ingression. - luxation totale ou avulsion traumatique qui pourra dans les cas favorables (premières heures après le traumatisme) faire l'objet d'une réimplantation - fracture alvéolo-dentaire mobilisant un segment d'arcade II-3-3-2-LES FRACTURES DE LA MANDIBULE Les fractures de la mandibule peuvent intéresser soit la portion dentée, soit la portion non dentée. Les fractures sont le plus souvent isolées mais peuvent être associées de manière variable. *Fractures de la portion dentée La portion dentée est caractérisée par l’existence de zones de faiblesse : canines, dents de sagesse et alvéoles qui représentent les sièges électifs de fractures. Ces fractures modifient l’arcade dentaire. Elles intéressent, la symphyse, la parasymphyse, la branche horizontale et l’angle. 25 Elles imposent une réduction parfaite, pour restituer l’articulé dentaire antérieur (dogme) et éviter des troubles occlusaux séquellaires avec retentissement éventuel sur la fonction manducatrice. Il faudra systématiquement : - préciser l’état de la denture avec son intérêt médicolégal et thérapeutique (possibilité de mise en place d’un blocage maxillo-mandibulaire) ; - rechercher une hypo- ou anesthésie labio-mentonnière alvéolaire inférieure (V3) (signe de « Vincent »), notamment dans les fractures siégeant entre la lingula et le foramen mentonnier. Tout déficit sensitif ou moteur doit en effet être mentionné sur le certificat médical initial, et notifié au patient dans la mesure du possible avant tout geste chirurgical (valeur médicolégale). - Les fractures de la symphyse et parasymphyse Elles sont localisées entre les faces distales des deux canines. Le mécanisme peut être direct ou indirect, après choc latéral sur la branche horizontale ou l’angle mandibulaire, avec un trait de fracture médian ou paramédian, à direction verticale ou oblique. Un hématome pelvi-buccal est quasi constant, avec un déplacement surtout marqué dans les fractures parasymphysaires. Le long fragment est attiré vers le bas sous l’action des muscles abaisseurs de la mandibule, et le court fragment déplacé vers le haut sous l’action des muscles élévateurs. Les formes bilatérales entraînent un déplacement en bas et en arrière du fragment symphysaire détaché, avec risque de troubles asphyxiques dans des cas exceptionnels. Elles se caractérisent cliniquement par une douleur en région symphysaire, provoquée par une pression transversale sur les angles mandibulaires ou par une pression antéropostérieure sur la symphyse. Chez l’enfant, il faut toujours penser à la classique association fractures symphysairefractures condyliennes, notamment devant une simple plaie du menton. La radiographie panoramique des maxillaires (à défaut les radiographies en incidence face basse et maxillaires défilés droit et gauche) ou éventuellement un cliché occlusal confirme le diagnostic. 26 - Fractures de la branche horizontale Les fractures siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la deuxième molaire. Elles peuvent survenir après un choc direct ou indirect. La direction du trait de fracture conditionne la mobilité ou non du foyer, et donc le risque de déplacement secondaire et la symptomatologie. Les fractures à trait vertical ou oblique en bas et en arrière sont instables. Le fragment postérieur est ascensionné sous l’action des muscles temporal, masséter et ptérygoïdien latéral, alors que l’action des muscles mylohyoïdien et géniohyoïdien tend à abaisser le fragment antérieur, créant ainsi une marche d’escalier. L’action musculaire est ainsi défavorable (biseau défavorable). Les fractures, dont le trait est oblique en bas et en avant sont à l’inverse peu ou pas déplacées, avec absence de décalage dans le plan vertical (biseau favorable). La possibilité de fractures mono-corticales sans déplacement, pauci-symptomatiques, de diagnostic radiologique difficile, impose de savoir répéter les incidences radiographiques, voire faire un scanner. Orthopantomographie, défilé maxillaire, mais également clichés occlusaux et incidences rétro-alvéolaires, le trait de fracture étant alors plus facilement visible secondairement par déminéralisation osseuse. - Fractures de l’angle de la mandibule Elles siègent entre la face mésiale de la troisième molaire ou dent de sagesse, et une ligne horizontale prolongeant le trigone rétro-molaire. La douleur localisée en regard du foyer de fracture est réveillée lors de la pression antéropostérieure sur le menton. Ces fractures sont souvent déplacées sous l’action des forces musculaires puissantes (muscles masticateurs). La position de la dent de sagesse par rapport au trait de fracture conditionne la thérapeutique. *Fractures de la portion non dentée Elles déplacent l’arcade dentaire. 27 Ce sont, les fractures de la branche montante, du condyle et du coroné. - Fractures de la branche montante Ce sont des fractures peu fréquentes, généralement non déplacées, localisées entre l’angle de la mandibule et l’échancrure sigmoïde, de deux types : verticales ou horizontales plus ou moins obliques. Elles entraînent une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, avec un contact molaire prématuré du côté fracturé et une béance controlatérale. La radiographie face basse couplé au maxillaire défilé droit et gauche, mieux la radiographie panoramique des maxillaires confirme le diagnostic. - Les fractures du condyle Il s’agit de fractures le plus souvent à mécanisme indirecte,après un choc frontal sur la symphyse mandibulaire, ou associées à une fracture de la branche horizontale controlatérale. Elles siègent au-dessus d’une ligne oblique passant par l’échancrure sigmoïde. Sur le plan topographique, on distingue deux types de fractures : les fractures intraarticulaires (fractures condyliennes ou capitales et fractures sous-condyliennes hautes) et les fractures extra-articulaires (fractures sous-condyliennes basses siégeant à la base du col). L’association à une fracture de l’os tympanal doit être recherchée. L’examen clinique peut retrouver : - une ecchymose en regard du menton ; - une douleur prétragienne élective au repos comme lors de la mobilisation, parfois accompagnée d’otorragies, pouvant faire suspecter une lésion du tympanal. - une absence de mobilité du ou des condyles fracturés lors des mouvements d’ouverture-fermeture buccale. - un contact molaire prématuré du côté fracturé par ascension de la branche montante, et une béance du côté sain ; - une latéro-déviation de la ligne inter-incisive du côté atteint. - une limitation douloureuse de l’ouverture buccale avec diminution ou impossibilité de diduction et propulsion. L’atteinte du nerf facial avec paralysie faciale périphérique est rarement observée. L’examen clinique et radiologique des régions condyliennes doit être tout particulièrement attentif en cas de chute sur le menton, notamment chez l’enfant, compte tenu des risques évolutifs des fractures condyliennes négligées. Elles peuvent en effet être à 28 l’origine : de constrictions permanentes des maxillaires par ankylose des articulations temporo-mandibulaires ; et surtout de troubles de la croissance de la mandibule par atteinte des cartilages, responsables de dysmorphoses dento-maxillaires. - Fractures du coroné Ce sont des fractures peu fréquentes, rarement isolées, avec une symptomatologie clinique pauvre. Elles associent limitation douloureuse de l’ouverture buccale, tuméfaction localisée et parfois hématome sous-muqueux à l’examen endobuccal. Le diagnostic en est essentiellement radiologique. II-3-3-3-Les fractures de l’étage moyen Les fractures de l'étage moyen de la face, souvent complexes en cas de traumatisme important peuvent se diviser schématiquement en quatre groupes selon le siège du traumatisme initial : - les fractures latéro-faciales lorsque le traumatisme siège sur la région de la pommette - les fractures centro-faciales en cas de traumatisme de la région nasale - les fractures occluso-faciales ou disjonction crânio-faciale en cas d'impact maxillaire médian. Ce sont ces fractures qui s'accompagnent d'un trouble d'articulé - les fractures crânio-faciales par traumatisme du bandeau frontal sont à la frontière de la pathologie neuro-chirurgicale. Les fractures latéro-faciales La fracture la plus fréquente est représentée par la fracture orbito-zygomatique. • Clinique - Douleur spontanée et exacerbée à la palpation des traits de fracture ; - Œdème et ecchymose très rapides, associés à une hémorragie sous-conjonctivale ; - Aplatissement de la pommette (vite masqué par l'œdème) avec élargissement paradoxal de l'étage moyen - Epistaxis fréquente ; - Diminution de l'ouverture buccale ; 29 - Pas de trouble de l'articulé dentaire ; - Recherche systématique d'une modification de l'acuité visuelle et d'une diplopie verticale ; - Anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure, arcade dentaire supérieure) ; - La palpation retrouve une "marche d'escalier" au niveau du rebord orbitaire inférieur. • Signes radiologiques Des incidences deBLONDEAU, ou de WATERS sont le plus souvent suffisantes et mettent en évidence : - les traits de fracture qui siègent sur le pilier orbitaire latéral, la margelle infra-orbitaire et l'arcade zygomatique ; - un hémosinus est habituellement constaté. Des coupes de scanner en vue coronale seront éventuellement nécessaires pour préciser l'atteinte orbitaire en cas de doute sur une brèche importante du plancher orbitaire. • Formes cliniques Il peut s'agir : - d'une fracture isolée de l'arcade zygomatique provoquant une limitation d'ouverture buccale - une fracture isolée du plancher de l'orbite de type « blow-out fracture » (pur ou impur) ou fracture en « trappe » ou « trapdoor fracture ». Dans ce cas le tableau clinique est limité à la région orbitaire avec un traumatisme direct sur le globe oculaire ayant entraîné rapidement une ecchymose palpébrale et un œdème. La découverte d'un emphysème sous-cutané palpébral signe l'ouverture du sinus maxillaire, de même que l'épistaxis. Les signes ophtalmologiques doivent être soigneusement recherchés :enophtalmie, diplopie verticale. 30 Dans ce cas, le bilan radiologique standard est habituellement normal et les incidences coronales de scanner sont indispensables pour mettre en évidence la fracture du plancher orbitaire et l'éventuelle incarcération du contenu orbitaire dans ce foyer de fracture. Un test de LANCASTER permettra de préciser l'importance de la diplopie. La gêne à l'élévation du globe oculaire sera confirmé par un test de duction forcée réalisé en peropératoire. • Evolution Des complications secondaires peuvent être observées en cas de traitement primaire insuffisant : - défaut de réduction avec manque de projection de la pommette, - séquelle ophtalmologique avec enophtalmie et/ou diplopie résiduelle pouvant imposer une révision orbitaire avec greffe osseuse, - limitation persistante d'ouverture buccale par conflit corono-zygomatique - hypoesthésie ou névralgie dans le territoire du nerf infra-orbitaire - complication infectieuse sinusienne rare. Les fractures occluso-faciales Ces fractures réalisent des traits grossièrement horizontaux ou obliques qui mobilisent tout ou partie de l'étage moyen de la face selon la hauteur du trait de fracture, l'arcade maxillaire est de ce fait placée généralement en haut et en arrière entraînant un trouble occlusal à type de béance avec rétrusion maxillaire. l'oedème est souvent rapidement important. • Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin Le trait de fracture est localisé au-dessus des apex de l’arcade dentaire supérieure. Elle sépare le plateau palatin du maxillaire qui reste solidaire du massif cranio-facial, avec luxation ou section du pied de la cloison nasale, et fracture associée à la partie inférieure des apophyses ptérygoïdes, en arrière. Son aspect clinique est beaucoup moins spectaculaire. 31 On note l’existence de points douloureux électifs à la palpation des ptérygoïdes, réalisant le signe de Guérin, mais également à la base du nez et au niveau de l’orifice piriforme. Il existe également un trouble de l’articulé dentaire et des ecchymoses vestibulaires supérieures et palatines en « fer à cheval ». La mobilité anormale est ici limitée au plateau palatin. • Fracture disjonction cranio-faciale intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort II Les traits de fracture sont dans ce cas intermédiaires, passant par la partie moyenne de la pyramide nasale jusqu’au bord postérieur du vomer, la branche montante des maxillaires, le plancher et le rebord orbitaire inférieur, la suture maxillo-zygomatique, et la paroi postéroexterne des sinus maxillaires, jusqu’à l’apophyse ptérygoïde à sa partie moyenne. • Fracture disjonction cranio-faciale haute dite vraie ou Le Fort III Elle associe quatre traits de fracture qui aboutissent à la séparation du massif facial de la base du crâne. Les traits de fractures concernent ainsi la racine du nez, l’épine nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde près de la lame criblée, le vomer à sa partie haute, les parois interne, inférieure et externe de l’orbite en passant sous le canal optique, la suture fronto-zygomatique, le prolongement zygomatique du temporal et les apophyses ptérygoïdes à leur partie supérieure. Pour les fractures de types II et III, l’examen clinique peut objectiver de profil, en cas de déplacement : une rétrusion de l’étage moyen de la face avec aplatissement bilatéral des pommettes, rapidement masqué par l’oedème. Il peut s’y associer : - des ecchymoses périorbitaires en « lunettes » avec hémorragiesous-conjonctivale bilatérale ; - une énophtalmie plus ou moins marquée ; - des écoulements narinaires bilatéraux de sang et/ou de LCR. L’examen clinique exo- et endobuccal retrouve des points douloureux électifs localisés en regard des foyers de fracture, et des troubles de l’articulé dentaire avec contact molaire prématuré bilatéral et béance antérieure. On note également des ecchymoses vestibulaires supérieures et palatines postérieures. L’examen est complété par la recherche : 32 - d’une mobilité anormale de l’étage moyen dans le sens transversal, antéropostérieur ou vertical. - d’une hypo- ou anesthésie dans le territoire cutanéo-muqueux du nerf infraorbitaire ; - de lésions oculaires : une diplopie par incarcération musculaire dans une fracture du plancher de l’orbite, une énophtalmie ou plus rarement des lésions du nerf optique par fracture irradiée au canal optique ; - d’un syndrome de la fissure orbitaire supérieure. La fracture type Le Fort III avec fracture ou disjonction fronto- et temporo- zygomatique, est caractérisée par une mobilité de toute la face par rapport au crâne, à la différence du Le Fort II, où l’os zygomatique reste solidaire des maxillaires. Le bilan radiographique standard (BLONDEAU) et les coupes scanographiques (axiales, coronales, sagittales et reconstruction) confirment le diagnostic. En pratique, ces formes cliniques sont le plus souvent associées avec des traits de fractures de siège et d’orientation variables. • Les fractures centro-faciales Selon l'importance du traumatisme, elle réalise soit un tableau clinique simple et de fracture de la région nasale, soit un tableau clinique grave et complexe intéressant l'ensemble de la région naso-ethmoïdo-frontale. Fracture du nez Le diagnostic clinique est simple (douleurs, mobilité, œdème). La radiographie des os nasaux confirme le trait de fracture qu'il ne faut pas confondre avec lasuture naso-frontale physiologique. Un hématome de lacloison sera systématiquement recherché. Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (C.N.E.M.F.O) Le tableau clinique est assez caractéristique : après un violent traumatisme centrofacial, le traumatisé présente un recul de la région nasale qui paraît impactée dans la face. 33 Au niveau orbitaire, il existe un télécanthus (augmentation de la distance intercanthale normalement inférieure à 35 mm). L'épistaxis est habituelle. Ces fractures graves de la région centro-faciale peuvent être à l'origine d'une brèche ostéo-méningée par fracture de la lame criblée de l'ethmoïde qui sera à l'origine d'une anosmie(de diagnostic primaire difficile) et d'un écoulement de liquide céphalo-rachidien ou rhinorrhée cérébro-spinale. Cet écoulement nasal sera soit spontané, soit provoqué par des manoeuvres facilitatrices tendant à faire augmenter la pression intra-crânienne (Valsalva, compression jugulaire). Le diagnostic de brèche n'est pas toujours évident cliniquement car celle-ci peut être transitoire, rapidement occultée par l'oedème et les hématomes, mais exposant le patient aux complications secondaires redoutables à type de méningite. Le bilan radiologique comportera systématiquement un scanner en incidence axial et coronal. La constatation d'une pneumencéphalie est habituelle. La mise en évidence radiologique de la brèche est le plus souvent possible, le recours à un transit isotopique étant actuellement exceptionnel. Les séquelles orbitaires sont fréquentes (dystopie résiduelle, énophtalmie). Disjonction intermaxillaire et fractures verticales Les fractures disjonctions cranio-faciales verticales sont caractérisées par un trait de fracture sagittal médian ou paramédian, avec plaie palatine antéropostérieure et diastème inter-incisif médian ou paramédian. Elles peuvent être associées aux précédentes. II-3-4-LES LESIONS ASSOCIEES Ce sont principalement : - les traumatismes crâniens ; - les traumatismes du rachis cervical ; - les traumatismes thoraco-abdominaux ; 34 - les traumatismes des membres. Ces lésions associées relèguent souvent au second plan les traumatismes maxillo- faciaux, en dehors des deux urgences vitales (asphyxie et hémorragie) engendrées par le traumatisme maxillo-facial. III-MODALITES THERAPEUTIQUES [10, 13,21] III-1-BUTS Le traitement des traumatismes maxillo-faciaux vise à : -restituer l’anatomie de la face ; -rétablir la fonction manducatrice ; -minimiser les séquelles fonctionnelles et esthétiques. III-2-MOYENS En dehors des urgences vitales, Ils font appel à différents procédés fonctionnels, orthopédiques, chirurgicaux, utilisés de façon isolée ou en association. III-2-1- REPARATION DES PLAIES DES PARTIES MOLLES Elle mérite toujours une prise en charge minutieuse pour limiter les séquelles esthétiques redoutées des patients. Elle commence par le plan le plus profond et en progressant plan par plan vers la superficie sans omettre de diagnostiquer et de repérer une atteinte du nerf facial ou du canal de Sténon. * Le parage : il consiste à nettoyer et à désinfecter les tissus lésés en assurant une hémostase rigoureuse. * La suture : elle consiste à faire un rapprochement parfait et exact de tous les plans sectionnés : -le plan muqueux par points séparés ou un surjet de fil résorbable ; -le plan musculaire par points séparés au fil résorbable ; -le plan cutané par points séparés ou par un surjet 35 III-2-2-REPARATION DES LESIONS OSSEUSES *Procédés fonctionnels Ils concernent le plus souvent la mandibule et sont basés sur : -la prise d’une alimentation semi-liquide les premiers jours, puis mixée pendant quelques semaines et la mobilisation prudente de la mandibule avec une surveillance clinique et radiologique régulière de l’absence de déplacement du foyer de fracture. -la kinésithérapie mandibulaire Elle consiste après une éventuelle courte période de blocage initial à mobiliser la mandibule de façon essentiellement active et éventuellement passive (traction par élastiques) en avant et en latéralités droite et gauche. Ce traitement est répété plusieurs fois par jour pendant trois semaines et nécessite un contrôle très rigoureux tant de sa réalisation que de son efficacité. Chez le petit enfant, un suivi prolongé est nécessaire pour s'assurer de l'absence de toute complication tardive. *Procédés orthopédiques Ils nécessitent la présence d’organes dentaires de bonne qualité pouvant servir d’ancrage. L’articulé dentaire de convenance est recherché et utilisé comme repère anatomique pour contrôler l’efficacité de la réduction. -La réduction peut être manuelle ou instrumentale. -La contention des foyers fracturaires se fera par blocage mono- oumaxillo-mandibulaire par l’intermédiaire d’élastiques ou de filsd’acier. On fait appel à des procèdes utilisables, seuls ou en associations : - Ligatures (Ivy, Leblanc, Dautrey, en panier, en berceau, Ernst, Hopper) ; -Arcs préformés (arc simple, Duclos) ; - Attelles plâtrées ; - Gouttière *Procédés chirurgicaux Ils sous-entendent l’abord des foyers de fracture par des voies diverses. Les voies d’abord 36 -direct, la meilleure voie est celle de la plaie ; l’intervention est impérative dans les 72 heures (attention à l’infection dans les 6 heures). En absence de plaie, l’abord des foyers de fractures se fera par voies endobuccale et transcutanée dissimulées dans les plis naturels et les zones pileuses. - endobuccale: vestibule ; - orbitaire: queue du sourcil, palpébrale inférieure, conjonctivale -latérale : voie temporale de Gillies, de l’ATM, sous angulo-mandibulaire La contention effectuée fait appel à l’ostéosynthèse : -ostéosynthèse par fil d’acier 3/10ème ,4/10ème (suture osseuse) ; -ostéosynthèse par plaques métalliques, vissées (microplaques en titane) ; L’utilisation de matériels d’ostéosynthèse résorbables est de plus en plus répandue mais toutes les écoles ne sont pas adhérentes. En cas de perte de substance osseuse, Les segments osseux sont maintenus en bonne position en attendant la réparation par greffon osseux (iliaque, côte). III-2-3-REPARATION DES LESIONS DENTAIRES Les dents situées dans les foyers de fracture Elles seront extraites, si elles empêchent une réduction correcte ; dans le cas contraire, elles serviront d’ancrage pour l’immobilisation des fractures Les dents dont la conservation est possiblefont l’objet d’untraitement endodontiqueet d’une surveillance clinique régulière. Les dents luxéessont réintégrées dans leur alvéole et contenues par desligatures en berceau. III-2-4-LA LUXATION TEMPORO-MANDIBULAIRE La luxation doit être immédiatement réduite par la manœuvre de Nélaton. III-2-5-MOYENS ADJUVANTS Ils encadrent de façon variable les moyens précédents et comportent : 37 -des antibiotiques ; -des antalgiques ; -des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des corticoïdes ; -une sérovaccination antitétanique ; -un bain de bouche antiseptique à base de chlorhexidine, de DAKIN On y associe : -une hygiène buccodentaire par brossage doux et régulier des dents ; -une alimentation adaptée, liquide ou semi-liquide. III-3-INDICATIONS Elles varient selon la localisation du trait de fracture (siège et déplacement), le blessé (état dentaire, âge), des possibilités techniques, des lésions associées. III-3-1-ENFANT Le traitement est orthopédique dans le souci de préserver les germes dentaires. III-3-2-EDENTE En l’absence de prothèses utilisées comme moyens d’ancrage, on a recours à une réduction sanglante et une contention par plaque(s). Si édentement total, utiliser les grosses plaques de reconstruction. III-3-3-ADULTE NON EDENTE Fracture déplacée: réduction sanglante puis contention par ostéosynthèse Fracture non déplacée: blocage maxillo-mandibulaire pendant 30 à 45 jours. Fracture déplacée des OPN: réduction par méchage et auventplâtré pendant 8 à 15 jours. 38 III-3-4-ORGANES NOBLES nerf facial: suture ou greffe sous microscope, canal de Sténon: soit suture termino-terminale après cathétérisme ; soit suture à la muqueuse, canal lacrymal : suture microchirurgicale par cathéter, Diplopie par incarcération de graisse périorbitaire. Désincarcération avec reconstruction du plancher orbitaire. III-4-SURVEILLANCE -Matériel d’immobilisation ; -Bonne hygiène bucco-dentaire, cutanée et des organes nobles ; -Contrôle clinique et radiologique ; -Rééducation après ablation de la contention orthopédique. III-5-PRONOSTIC Il est bon, si la prise en charge est adéquate. La qualité de la réalisation du bilan lésionnel constitue le meilleur garant d’un bon résultat. III-5-COMPLICATIONS SECONDAIRES ET SEQUELLES III-5-1-COMPLICATIONS INFECTIEUSES Infection cutanéo-muqueuse ; Ostéites des os de la face ; Cellulite péri-maxillaire. Méningite (brèche ostéo-méningée) ; Sinusite post-traumatique maxillaire ou frontale. III-5-2-SEQUELLES Morphologiques et esthétiques 39 -Cicatrices disgracieuses et cals vicieux ; -Paralysie faciale. Neurologiques -Névralgie du V ; -Hypoesthésie ou anesthésie labio-mentonnière ou sous orbitaire. Fonctionnelles Masticatrice -Ankylose de l’Articulation temporo-mandibulaire -Edentation plus ou moins complète ; -Mal occlusion -Dysfonctionnement de l’appareil manducateur. Oculaire -diplopie voire cataracte ou cécité post traumatique ; -Larmoiement ; -enophtalmie ; -dystopiecanthale. Nasale : -anosmie (déviation du septum nasal) Fistule salivaire 40 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 41 MATERIEL ET METHODE 42 1-MATERIEL Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive dans le service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale du Centre Hospitalo-universitaire de Bouaké. Le service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale du centre hospitalier et universitaire de Bouaké est le seul de cette ville. Le CHU de Bouaké s’impose comme une référence dans le paysage hospitalier de l’intérieur du pays. Il est l’unique établissement hospitalier de l’intérieur du pays recouvrant environ 50% de l’aire sanitaire de la région du « GBEKE » et accueillant plusieurs patients provenant des pays limitrophes. Cette étude s’est déroulée sur une période de 20 mois (du 1er Janvier 2012 au 31 Aout 2013). Elle a porté sur 137 cas de traumatismes maxillo-faciaux. Cette étude incluait tout patient reçu au CHU de Bouaké (service des urgences chirurgicales, consultation de stomatologie, service de réanimation ou service de traumatologie et orthopédie) et qui présentait au moins une lésion de la face. 2-METHODE Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique et d’examens para cliniques notamment, une radiographie en incidence de face basse et maxillaires défilés droit et gauche, une incidence de BLONDEAU, un cliché radiographique des os nasaux et ont été répertoriés sur une fiche d’enquête. Les paramètres étudiés ont été : -l’âge, -le sexe, -la profession du patient, 43 -la provenance du patient, -la cause du traumatisme, -les circonstances du traumatisme, -le type de lésions maxillo-faciales -les lésions associées, -les délais de consultation et du traitement, -le traitement et ses résultats. Les patients ont été repartis selon la classe d’âge, la tranche d’âge, le sexe, la provenance, la profession, le type de lésions, l’agent vulnérant et le traitement effectué. L’analyse des données recueillies a été faite à l’aide d’un tableur EXCEL 44 RESULTATS I-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES I-1-La fréquence Sur un total de 403 consultations, 137 patientsavaient un traumatisme maxillo-facial maxillo soit 33,99%. I-2-L’âge 49 50 44 45 40 35 30 25 20 14 15 10 8 8 8 6 5 0 0 - 10 ans 11-20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 60 ans > 60 ans Figure 1: Répartition des patients selon la classe d’âge L’âge moyen étaitde 31 ans avec des extrêmes de 4 ans et 64 ans. Nous avons noté deux pics de fréquence entre 21ans et 40 ans. I-3- Le sexe 45 n = 23 Sexe masculin Sexe feminin n = 114 Figure 2 : Répartition des patients selon le sexe Nous avons noté 114 patients de sexe masculin (83,21 %) et 23 de sexe féminin (16,79%), soit unn sex ratio de 5. I-4-La La provenance du patient Tableau I : Répartition des patients selon leur provenance. provenance Provenance Effectifs Pourcentage (%) Bouaké 100 72,99 Banlieue 15 10,95 Autres régions 22 16,06 137 100 La majorité des traumatisés maxillo-faciaux maxillo x résidaient à Bouaké (72,99%). I-5-La La profession des patients 46 Tableau II : Répartition des patients selon la profession Profession Effectifs Militaire 04 Enseignant 10 Agent de santé 02 Secteur tertiaire 84 Secteur privé 03 Sans profession 22 Elèves et étudiants 12 137 61,31% des patients travaillent dans le secteur tertiaire. 47 I-6-Les causes du traumatisme Tableau III : Répartition des patients selon les causes. Causes Hommes effectifs Femme effectifs Total (%) (%) AVP 102(74,45) 23(16,79) 125 AD 05(04,65) 00(00,00) 05 VIP 03(02,19) 00(00,00) 03 AS 02(01,46) 00(00,00) 02 T. Balistique 01(00,73) 00(00,00) 01 AT 01(00,73) 00(00,00) 01 114(83,21) 23(16,79) 137 AVP : Accident de la Voie Publique V.I.P. : Violences Inter-Personnelles AS : Accident de Sport AD : Accident domestique AT : Accident de travail T. Balistique. Les accidents de la circulation étaient en cause dans 125 cas soit 91,24%, dont 92 cas dus à la moto, soit 73,6%. Sur les 92 usagers de la moto y compris motocycliste et passagers, 10 portaient un casque soit 10,86%. 48 II-ASPECTS CLINIQUES II-1-Le délai de consultation et de traitement Le délai moyen de consultation a été de 2 jours avec des extrêmes de 30 minutes et 10 jours. Le délai moyen de réalisation du traitement a été de 4 jours avec des extrêmes de 12 heures et 14 jours. II-2-Le type de lésions maxillo-faciales Tableau IV A: Répartition des différentes lésions traumatiques maxillo-faciales Types de lésions Effectifs Pourcentage(%) Plaies des tissus mous 57 41,60 Fractures de la mandibule 24 17,52 Fractures alvéolo-dentaires 16 11,68 Fractures 11 08,03 Fractures du maxillaire 08 05,84 Fractures de Le Fort 3 06 04,38 Fractures des os nasaux 05 03,65 Fractures de Le Fort 2 04 02,92 Fractures du C.N.E.M.F.O 04 02,92 Fractures de Le Fort 1 02 01,46 de l’os zygomatique 49 137 100 11 patients qui avaient à la fois une plaie des parties molles et une lésion osseuse ont été classés dans les cas des lésions osseuses. Les lésions osseuses ont été les plus fréquentes dans 80 cas soit 58,40%. Parmi les lésions osseuses, les atteintes du massif facial ont été les plus observées dans 40 cas soit 50 %. Tableau IV B: Répartition des différentes lésions maxillo-faciales selon l’agent vulnérant Agent Lésions Lésions vulnérant osseuses(%) tissus mous(%) Moto 55(68,75) 37(64,91) Auto 20(25) 13(22,81) AD 03(3,75) 02(3,51) VIP 00 03(5,26) AS 01(1,25) 01(1,75) AT 01(1,25) 00 T. Balistique 00 01(1,75) 80(100) 57(99,99) La moto a été la cause de lésions osseuses dans 55 cas soit 68,75% et la cause de lésions des tissus mous dans 37 cas soit 64,91% 50 Figure 3A : Déformation de la face en ballon de « rugby », télécanthus + plaie frontale et labiale inférieure suturée vue de face. 51 Figure 3B : Enfoncement fronto-nasal vue de profil. 52 Figure 4A : Fracture ouverte de l’os zygomatique droit Figure 4B : Radiographie en incidence de BLONDEAU mettant en évidence une fracture de l’os zygomatique droit. 53 Figure 4C : J 12 après traitement. 54 Figure 5A : Plaie de la fibro-muqueuse entre la 47 et la 46 + déformation de l’arcade dentaire inférieure. Figure 5B : Radiographie en incidence maxillaires défilés droit et gauche mettant en évidence une fracture déplacée de la branche horizontale droite de la mandibule. II-3-les lésions associées Tableau V : Répartition des patients selonles lésions traumatiques associées Hommes Femmes Total (%) Membres 18 02 20 58,82 Crâne 08 02 10 29,41 Thorax 02 00 02 05,88 55 Cou 02 00 02 05,88 30 04 34 99,99 Une lésion des membres était associée dans 20 cas soit 58,82 %. Il s’agissait d’un polytraumatisme dans 34 cas soit 24,81%. III-ASPECTS THERAPEUTIQUES III-1-Traitement effectué 2,18% des patients (3 cas) ont été référés vers Abidjan. 52,55% des patients (72 cas) sont sortis contre avis médical .Parmi ces patients, nous avons noté 25 cas de fractures du massif facial soit 34,72% (7 cas de fractures de l’os zygomatique soit 28% ; 06 cas de fractures de Le FORT 3 soit 24% ;04 cas de Le Fort 2 soit 16% ; 04 cas de fracture du C.N.E.M.F.O soit 16% ;02 cas de fracture de Le Fort 1 soit 8% ;02 cas de fracture des os nasaux soit 8% ), 27casde fracture de la mandibule soit 37,5% et 20 cas de plaies des tissus mous soit 27,78%. Sur 80 lésions osseuses seulement 24 cas ont été traitées soit 30%. 11 patients ont bénéficié à la fois d’une suture des parties molles et d’un traitement des lésions osseuses. Une suture des plaies des parties molles a été réalisée dans 40 cas soit 56,34% et une reprise des sutures a été effectuée dans 5 cas soit 7,04%. Les sutures des plaies ont été réalisées sous anesthésie locale chez les adultes et les adolescents, et sous anesthésie générale chez les enfants (04 patients). Le traitement des lésions osseuses était surtout orthopédique dans 91,67% des cas (22 cas sur 24 traitées). Pour le traitement orthopédique des lésions osseuses, nous avons réalisé sous anesthésie loco-régionale (tronculaire V2 et V3avec de la xylocaïne non adrénaliné), un blocage maxillo-mandibulaire en bon articulé dentaire par des arcs vestibulaires chez 10 56 patients et par des ligatures d’IVY au fil d’acier 4/10ème chez 5 autres .Dans ces cas, les patients recevaient une alimentation liquide. Une contention mono-maxillaire a été effectuée chez 7 patients pour des fractures alvéolodentaires. Un traitement mixte à savoir une ostéosynthèse au fil d’acier 3/10ème couplée à un blocage maxillo-mandibulaire été réalisé chez 02 patients sous anesthésie générale. Une antibiothérapie était systématique pour prévenir ou lutter contre une éventuelle infection. Nous avons utilisé une association (Ceftriaxone 2g en IVD par jour et du Métronidazole 500mg en perfusion 3 fois par jour, pendant 7 jours) chez 50 patients, et Amoxicilline + Acide clavulanique 1g par voie orale 3 fois par pendant 7 jours chez 10 patients. Le traitement antalgique était fait de paracétamol (1g en perfusion 3 fois par jour pendant 3 jours) et a été administré à tous les patients. Une corticothérapie fait de Solumédrol 120 mg (120mg en IVD par jour pendant 5 jours), a été effectuéepour permettre la régression de l’œdème pré et post opératoire chez 40 patients. Les bains de bouche ont été faits auDAKIN* dilué chez 45 patients et à lachlorhexidine chez 15 patients. Il s’agissait desantiseptiques disponibles àla pharmacie du Centre Hospitalier et universitaire. Une brosse à dent (ELGYDIUM 15/100ème) a étéprescritepour améliorer l’hygiène buccodentaire chez 50 patients. Tableau VI : Répartition des patients selon les modalités thérapeutiques Effectifs Pourcentage(%) Suture des plaies 40 56,33 BMM 13 18,31 Contention MM 09 12,68 Reprise de suture 05 07,04 57 Ostéosynthèse 02 02,82 Cicatrisation dirigée 02 02,82 71 100 BMM : Blocage maxillo-mandibulaire Contention MM : Contention Mono-maxillaire. III-2-Evolution Après l’anesthésie locale, les patients ont été suivi en ambulatoire. Les patients, chez qui, il a été réalisé un traitement orthopédico-chirurgical sous anesthésie générale, ont été hospitalisés durant 5 jours puis suivis en ambulatoire. Les patients chez qui il a été réalisé un blocage maxillo-mandibulaire ont été hospitalisés durant 3 jours puis suivis en ambulatoire. L’évolution a été simple chez 49 patients. 3 patients ont présenté une cicatrice inesthétique qui a fait l’objet de reprise Chirurgicale. 8 patients ont été perdus de vue. 58 Figure 6 : Contrôle radiographique après blocage maxillo-mandibulaire montrant des arcs vestibulaires (face basse) COMMENTAIRES I-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES Les traumatismes maxillo-faciaux ont représenté 33,99 % de l’ensemble des consultations dans notre service. Ils ont donc représenté 1/3 des motifs de consultation. Ils sont une cause importante de morbidité. Ce constat a été fait par Borowy [5] en Allemagne et 59 Bhuyan [4] en Inde. Cette étude, réalisée dans le service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale du Centre Hospitalo-universitaire de Bouaké, a montré que les traumatismes maxillo-faciaux dus aux accidents du trafic routier ont pris des proportions inquiétantes .Les motocyclistes sont les plus exposés sur la voie publique et demeurent les plus vulnérables, payant ainsi un lourd tribut à la circulation routière. L’absence de permis de conduire, du port de casque, l’excès de vitesse, le non respect des règles de priorité, le manque de rigueur dans le contrôle routier, le non respect des panneaux de signalisation. La défection des feux tricolores et le mauvais état des routes expliquent la fréquence de ces accidents. Ces traumatismes maxillo-faciaux ont été fréquents chez les patients jeunes, ainsi l’âge moyen des patients a été de 31ans avec la plus haute incidence entre 21 et 40 ans. Ce constat a été fait par Bali [3] et Ravindran [23] en Inde. Ces classes d’âge représentent la population la plus active qui participe aux activités socio-économiques, sportives et culturelles. En somme, cette tranche d’âge entre 21 et 40 ans est un groupe à interaction sociale intense et donc exposé aux facteurs étiologiques des traumatismes maxillo-faciaux. Concernant le sexe, on notait une prédominance masculine avec un sex-ratio de 5.Ceci a été constaté par la plupart des auteurs d’autres études. Ainsi, Ravindran [23] a trouvé un ratio de 4,1. Cette prédominance masculine s’explique par le fait que les hommes sont les plus impliqués dans les activités socioprofessionnelles et physiques. Les accidents de la circulation ont été la principale cause des traumatismes maxillofaciaux dans 91,24% suivis des accidents domestiques (4,65%), des violences interpersonnelles (2,19%), des accidents de sports (0,73%), des accidents de travail et des traumatismes balistiques (0,73%).Bali [3] en Inde a incriminé les accidents de la circulation dans 71,89% des cas ; et Kamulegeya [15] en Ouganda a observé les accidents de la circulation dans 56,06% des cas. Cette prédominancedes accidents de la circulation s’explique par la reprise des activités socioéconomiquesà Bouaké, avec pour corollaire l’essor démographique, la hausse du trafic routier, l’augmentation des engins motorisés à deux roues et l’augmentation du parc automobile. Mais, il n’y a pas eu d’amélioration de la qualité des infrastructures et de la sécurité routières. 60 Les accidents de motos étaient les plus fréquents avec73,6 % des cas. Cissé [8] à Bouaké (Côte d’Ivoire) avait noté47,45 % des cas attribués aux motos. Bali [3] en inde a observé 66,2% des cas attribués aux motos ; quand Kar [16] en inde également constatait l’implication des motocyclistes dans 75,99% des cas. Ainsi, de l’année 2000 à l’année 2013 nous avons noté une augmentation de leur incidence d’environ 26,15%. Ceci s’explique par le fait qu’avec le déficit en moyens de transport en commun engendré par la crise politico-militaire en cote d’ivoire, nous avons constaté l’apparition d’un autre type de transport en commun que sont les «motos- taxi ».Les détenteurs de moto ne disposant pas pour la plupart d’un permis de conduire, ignorent le code de la route et la nécessité du port de casque. Les traumatisés maxillo-faciaux dans 72,99% des cas résidaient à Bouaké. En effet, Bouaké est une zone de forte densité de population et de concentration des activités socioéconomiques, sportives et culturelles. II-ASPECTS CLINIQUES Les lésions les plus fréquentes ont été les lésions osseuses dans 58,39% des cas. Malara [20] en Pologne avaient déjà fait ce constat. Nos résultats témoignent certainement de la violence du choc au moment de l’accident, et surtout de l’absence de port de casque ou de la ceinture de sécurité. Nous avons trouvé une fréquence de port de casque de 10,86% comparable au taux de Bali [3] en Inde qui était de 10% .Ce faible taux est l’apanage des pays en développement où la population adulte jeune est peu soucieuse des mesures de sécurité routière et ignorante surtout de leur nécessité, des bienfaits à en tirer. Les lésions osseuses étaient dominées par les fractures du massif facial dans 50% des cas suivies des fractures de la mandibule (30%), et des fractures alvéolo-dentaires (20%). Nos résultats sont contraires à ceux d’autres études qui ont montré que la mandibule était l’os le plus touché ; or ces études ont relevé la prédominance des accidents de moto [2, 3, 4,].Dans notre étude, la prédominance des fractures du massif facial pourraient s’expliqué d’une part, par la violence du choc, et d’autre part, par l’absence de port de casque exposant ainsi tous les pare-chocs de la face au cours des accidents de motos surtout. 61 Il s’agissait d’un polytraumatisme dans 24,81% des cas. Les lésions associées concernaient respectivement les membres dans 58,82% des cas, le crâne dans 29,41% des cas, et le cou dans 5,88% des cas. Nos résultats sont semblables à ceux de Bhuyan [4] en Inde, mais différents de ceux de Bali [3] en Inde qui a noté que les traumatismes crâniens étaient les lésions les plus fréquemment associées dans 76,6% des cas. Ainsi, la survenue d’une atteinte du crâne et/ou du cou témoigne de la gravité du traumatisme et de la violence du choc. III-ASPECTS THERAPEUTIQUES En ce qui concerne le délai de réalisation du traitement, sa durée moyenne a été de 4 jours avec des extrêmes de 12 heures et 14 jours. Malgré le fait que les traumatismes maxillofaciaux soient une urgence chirurgicale, nous avons noté un retard dans la prise en charge thérapeutique. Ce constat a été fait par Diallo [11] au Mali . Ce retard est du à l’absence de kit d’urgence et au fait que ce sont les parents des malades ou le malade lui même qui prend en charge les frais des ordonnances. En effet 77,37% des patients avaient des ressources pécuniaires modestes, représentés par 22 patients sans emploi et 84 travaillaient dans le secteur tertiaire. Au plan thérapeutique, des reprises des sutures ont été réalisées chez des patients dont des sutures à visée hémostatique avaient été réalisées initialement, soit aux urgences chirurgicales, soit dans un autre centre de santé par un personnel non spécialisé en chirurgie maxillo-faciale. Ces sutures initiales présentaient un chevauchement des berges qui auraient rendu lescicatrices inesthétiques. En ce qui concerne le traitement des lésions osseuses, nous avons opté pour un traitement orthopédique dans 91,67% des cas. Kamulegeya [15] en Ouganda a également utilisé cette méthode dans 90,15 % des cas. La tendance actuelle, c’est l’ostéosynthèse des fractures des os de la face par des plaques vissées [13,21]. Mais, ce traitement ne peut être réalisé dans la plupart des pays en développement du fait de l’insuffisance du plateau technique, de l’absence de matériaux d’ostéosynthèse .Même lorsquece matériel est 62 disponible, son coût est hors de portée des patients qui ont entièrement la chargede leur traitement. Ainsi, nous n’avons traité que 24 fractures sur 80 cas. Ce nombre trop peu important de patients pris en charge, est lié d’une part aux conditions socio-économiques défavorables et d’autres parts par le manque d’assurance des véhicules et motocyclettes le plus souvent. Nous avons référé 3 patients vers un autre centre hospitalier d’Abidjan. Il s’agissait de patients ayant des lésions graves dont la prise en charge nécessitait un centre mieux équipé. Tous les patients (72 soit 52,55%) qui sont sortis contre avis médicalen raison de difficultés pécuniaires ont été perdus de vue. Dans la littérature, les séquelles fonctionnelles et psychologiques après des traumatismes maxillo-faciaux ont été notées [13,24].Dans notre étude, il ne nous a pas été possible de les apprécier car 56,94% des patients ont été perdus de vue. RECOMMANDATIONS 63 L'application de mesures de sécurité routière contribuerait à réduire la fréquence des traumatismes maxillo-faciaux. A l’endroit des gouvernants. Il s’agira : - De faire respecter l’obligation du port de la ceinture de sécurité et du casque, - De faire respecter le code de la route ; - De contrôler de façon stricte la détention du permis de conduire auto et moto ; - De veiller au confort et à la qualité des engins motorisés ; - De construire des routes de qualité et en nombre suffisant ; - De développer des infrastructures sanitaires équipées. - De promouvoir l’assurance des véhicules motocyclettes. A l’endroit des populations Il s’agira : - De respecter le portdu casque et de la ceinture de sécurité ; - De respecter le code de la route que l’on soit automobiliste, motocycliste ou piéton ; - D’appliquer de façon stricte les mesures de sécurité dans les lieux de travail, dans les établissements scolaires et universitaires et dans les ménages. CONCLUSION 64 Les traumatismes maxillo-faciaux constituent une pathologie relativement fréquente. Il s’agit d’une pathologie de l’adulte jeune entre 21 ans et 40 ans avec une prédominance masculine. Ils revêtent un caractère épidémiologique particulier dans les pays en développement où l’essor économique se fait avec une hausse du trafic routier. Leur incidence est étroitement liée à l’augmentation des engins motorisés à deux roues et trois roues, à l’augmentation du parc automobile, à l’indiscipline des usagers de la route, au non respect des mesures de sécurité routière, au déficit en infrastructures routières et sanitaires de qualité. Ces traumatismes maxillo-faciaux ont des répercussions esthétiques, fonctionnelles et psychologiques, imposant une prise en charge thérapeutique précoce difficilement réalisable dans la plupart des pays en développement. Ils semblent ainsi constituer un problème de santé publique dans les pays en développement. Il est possible de réduire l’incidence de ces traumatismes maxillo-faciaux en prenant des mesures préventives. Elles passent par la responsabilisation des motocyclistes qui sont les principales victimes des accidents du trafic routier. BIBLIOGRAPHIE 65 1-Abdou RO, Allogo OJJ, NlomeNze M, Josseaume A, Tchoua R. Traumatismes par accident du trafic routier chez l’enfant au GabonMéd.Af. Noire 2001 – 48 ; 496-98. 2-Adeyemo WL, Ladeinde AL, Ogunlewe MO, James O Trends and characteristics of oral and maxillofacialinjuries in Nigeria: a review of the literature.Head Face Med. 2005; 4; 1:7. 3-Bali R, Parveen S, Garg A, Dhillon G. A comprehensive study on maxillofacial trauma conducted in Yamunanagar, India .J Inj Violence Res. 2013; 5: 108-16. 4-Bhuyan PJ, Ahmed FRoadtrafficaccident: an emerging public health problem in Assam.Indian J Community Med. 2013; 38:100-4. 5-Borowy I.Roadtraffic injuries: social change and development.Med Hist.2013 Jan; 57:108-38. 6-Brand S, Otte D, Mueller CW, Petri M, Haas P, Stuebig T, Krettek C, Haasper C.Injury patterns of seniors in traffic accidents: A technical and medical analysis.World J Orthop.2012; 3:151-5. 7-Ceallaigh PO, Ekanaykaee K, Beirne CJ, Patton DW.Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department.Part 1: Advanced trauma life support.Emerg Med J. 2006; 23:796-7. 8-Cissé A. Traumatismes maxillo-faciaux au CHU de Bouaké Thèse de Médecine, 2000 Bouaké (cote d’ivoire) n°10. 9- Day L, Lenné MG, Symmons M, Hillard P, Newstead S, Allen T, McClure R. Population based case-control study of serious non-fatal motorcycle crashes.BMC Public Health. 2013; 25; 13:72. 10-Deboise A, Talbi M. Technique en chirurgie oro-maxillo-faciale Edit. Ellipses, Paris 1993 ; 61-114. 66 11- Diallo OR, Camara SAT, Diallo A, Bah AT, Kane BT, Camara AD et al Les plaies traumatiques cervico-faciales à l’hôpital national Donka du CHU de Conakry.Mali Med 2012 ; 27 :1-5. 12-Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D Examen d’un traumatisé facial.EncyclMédChir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-068-A-05, 2002. 13-Giraud O, Duhamel P, Seigneuric JB et Cantaloube D. Traumatologiemaxillo-faciale : modalités thérapeutiques. EncyclMédChir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 2002; 22-068-A10. 15-Kamulegeya A, Lakor F, Kabenge K. Oral maxillofacial fractures seen at a Ugandan tertiary hospital: a six-month prospective study .Clinics (Sao Paulo).2009; 64:843-8. 16- Kar IB, Mahavoi BR. Retrospective analysis of 503 maxillo-facial trauma cases in odisha during the period of dec'04-Nov ‘09.J Maxillofac Oral Surg. 2012; 11:177-81. 17-KumaraswamySV, Madan N, Keerthi R, Singh DS .Pediatric injuries in maxillofacialtrauma: a 5 year study.J Maxillofac Oral Surg. 2009; 8:150-3. 18-Lebeau J. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie pour le 2é cycle des étudesmédicalesEdit. Elsevier SAS 2006, 118p. 19- Lezy JP, Pring G. Abrégés de Pathologie maxillo-faciale et stomatologie Edit. Masson ; Paris ; 1997 ; 235p. 20-Malara P, Malara B, Drugacz J.Characteristics of maxillofacialinjuries resulting from road traffic accidents--a 5 year review of the case records from Department of Maxillofacial Surgery in Katowice, Poland.Head Face Med. 2006 ;28; 2:27. 21-Monteil JP, Esnault O, Brette MD, Lahbabi M. 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Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective effectuée dans le service de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie du centre hospitalier universitaire de Bouaké du 1er Janvier 2012 au 31 Aout 2013. Les paramètres étudiés ont été l’âge, le sexe, l’étiologie, le type de lésions maxillofaciales, les lésions associées, le traitement effectué. Résultats Nous avons colligé 137 dossiers de patients traumatisés maxillo-faciaux. L’âge moyen des patients était de 31 ans Le ratio était de 5. L’étiologie la plus fréquente concernait les accidents de la voie publique dans 91,24 % des cas avec en particulier, les accidents de moto dans 73,6% des cas .On notait 58,40% de lésions osseuses et 41,60 % de plaies des parties molles. La prise en charge des lésions osseuses était surtout orthopédique dans 91, 67 % des cas. Conclusion Les traumatismes maxillo-faciaux à Bouaké revêtent un caractère épidémiologique particulier, avec la recrudescence des engins motorisés à deux roues. Ils semblent constituer un véritable problème de santé publique. Ainsi, l’accent doit être mis sur la responsabilisation des motocyclistes en particulier et les usagers de la route en général sur le contrôle plus strict du respect du code de la route. Mots-clés : - Accident de la circulation, - Traumatismes maxillo-faciaux, 69 - Motocycliste 70
