UE4-Hervé-TD respiratoire

UE4 – Hervé
TD Respiratoire
I. Cas clinique
- Fabio, âgé de 56 ans, se présente au service d’accueil des urgences (SAU) pour une dyspnée aigüe, de
survenue brutale.
- Il a pour antécédent un lymphome cutané, en rémission depuis 1 an.
- Il ne prend aucun traitement et n’a pas d’autres antécédents notables hormis une appendicectomie.
- Il ne présente pas de douleur thoracique. Il signale un crachat hémoptoïque, survenu une heure plus tôt.
- L’examen clinique retrouve une auscultation cardiaque et pulmonaire normale.
- Il existe une polypnée importante (FR : 28).
- La saturation en air ambiant est à 72%. La pression artérielle est à 100/50. La fréquence cardiaque est à
110/min.
- Enfin, il existe un reflux hépato-jugulaire avec turgescence jugulaire.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Une embolie pulmonaire grave avec probable infarctus pulmonaire (hémoptysie).
Quels examens complémentaires simples demandez-vous, en première intention ?
1. Electrocardiogramme
2. Radiographie du thorax
3. NFP, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan de coagulation
4. Gaz du sang
5. D-dimères
6. +/- troponine, BNP
L’électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale à 110/min, une déviation axiale droite et un bloc de
branche droit complet
De quoi sont caractéristiques ces 2 derniers signes dans ce contexte ? Comment l’expliquer par l’anatomie et
la physiologie ? Quels autres signes électrocardiographiques auraient pu s’y ajouter ?
Il s’agit de signes anatomiques de cœur pulmonaire aigu par dilation des cavités droites et implication de la
conduction nerveuse intra-cardiaque.
Nous aurions pu aussi mettre en évidence :
- Aspect SIQIII
- Troubles de la repolarisation en antéro-septal
- Onde P « pulmonaire » : > 2,5mm, bifide en V1 ample en D2, D3
L’angioscanner thoracique, réalisé en urgence, retrouve un volumineux thrombus dans l’artère pulmonaire
droite ainsi que dans l’artère pulmonaire gauche.
Quel diagnostic est alors confirmé ?
Une embolie pulmonaire bilatérale proximale
Quels seraient vos principes de traitement ?
- Hospitalisation en unités de soins intensifs
- Monitoring du rythme cardiaque, de la TA et de la SaO2

- Oxygénothérapie par masque à haute concentration
- Repos strict au lit
- Héparine
•Dans le cas présent, non fractionné : bolus de 5000 UI puis perfusion d’entretien 500 UI/Kg/j
•En cas d’EP non grave : HBPM autorisée en l’absence d’insuffisance rénale : Innohep® (tinzaparine
sodique), Lovenox ® (enoxaparine) ou Arixtra (fondaparinux)
- Introduction des antivitamines K, le plus précocement possible : fluindione (Previscan ®), acénocoumarol
(Sintrom ®), warfarine (Coumadine ®).
Quelle surveillance biologique devriez-vous mettre en place ?
Surveillance biologique :
- T.C.A => objectif : 2 à 3 fois le témoin
- Héparinémie : objectif 0,3 à 0,6 UI (dans les 4 à 6 heures suivant le changement de dose puis, tous les
jours, en l’absence de changement de doses d’héparine.)
- Plaquette 2fois/semaine (sauf fondoparinux)
- I.N.R, objectif : 2 à 3
Malgré votre traitement, l’état de Fabio ne s’améliore pas. La polypnée et la dyspnée s’aggravent et la TA
chute à 60/30.
Quel est votre diagnostic ? Quel est son mécanisme ?
- Ep massive avec état de choc cardiogénique, donc patient à haut risque de mortalité.
- Cœur pulmonaire aigu = insuffisance ventriculaire droite aigüe par augmentation brutale de la
postcharge du VD (obstacle dans l’artère pulmonaire). Compression VG par VD.
Quel est votre traitement ?
LE traitement c’est la Thrombolyse
Quels sont les contre-indications que vous recherchez avant de débuter ce traitement ?
Contre-indications absolues : hémorragie active, hématome intracrânien spontané récent.
Les autres contre-indications ne sont que relatives : (passe vite dessus)
- Chirurgie majeure, accouchement, biopsie ou ponction de gros vaisseaux inaccessibles à la
compression dans les 10 jours précédents.
- AVC ischémique dans les 2 mois précédents
- Saignement digestif dans les 10 jours précédents
- Traumatisme grave dans les 15 jours précédents
- Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmo dans le mois précédent
- HTA sévère non contrôlable (PAS >180 mmHg ; PAD >110 mmHg)
- Ressuscitation récente après arrêt cardiorespiratoire
- Plaquettes <100 000/mm3, TP < 50%
- Grossesse
- Endocardite infectieuse
- Rétinopathie diabétique hémorragique
En cas de contre-indication absolue à ce traitement, quel autre traitement peut être proposé ?
Le traitement serait alors chirurgical avec embolectomie.
Si Fabio s’était présenté dès l’admission avec une PAS < 90mmHg, quel est l’examen que vous auriez
réalisé en première intention ?

En cas d’état de choc avec forte suspicion d’EP : seule la réalisation d’un angioscanner thoracique en
urgence est indiquée.
Si celui-ci n’est pas disponible dans l’hôpital où vous travaillez quel autre examen doit être réalisé ?
Si scanner non disponible, Echographie Trans-Thoracique (ETT)
L’évolution de cette embolie pulmonaire est finalement favorable
Fabio regagne son domicile après 15jours d’hospitalisation
Lors d’une consultation réalisée un an plus tard, Fabio se plaint d’une dyspnée de stade III de la N.Y.H.A
L’échographie cardiaque avec Doppler met en évidence une dilatation modérée des cavités droites ainsi
qu’une insuffisance tricuspide de grade II permettant d’estimer la pression artérielle pulmonaire systémique
systolique à 62 mmHg.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Hypertension artérielle pulmonaire post-embolique (cœur pulmonaire chronique post-embolique)
Quels examens complémentaires demandez-vous afin de confirmer ce diagnostic ? Qu’en attendez-vous ?
- Scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion : défaut de perfusion/ventilation normale
- Cathétérisme cardiaque droit qui confirme le diagnostic d’H.T.A.P pré-capillaire :
•PAPm > 25mmHg au repos ou PAPm > 30 mmHg à l’effort
•P capillaire normale < ou = 15mmHg
•Résistances pulmonaires élevées (> 3unités wood)
II. Rappel sur la circulation pulmonaire
!
III. La vascularisation pulmonaire
Elle est constituée de deux circulations : pulmonaire (fonctionnelle) et systémique (nourricière)
1. La Circulation Pulmonaire = Fonctionnelle

- Part de l’artère pulmonaire
- Synonyme : petite circulation
- Dans le poumon, elle forme le réseau capillaire pulmonaire entourant les alvéoles
- Amène le sang chargé en CO2 au niveau des poumons et se charge d’O2 par la suite
!
2. Pressions et résistances
!
- Circulation pulmonaire = circulation à basse pression, la résistance est faible → vaisseaux à paroi
très fine.
- La résistance vasculaire ↓ à l’effort quand le débit cardiaque ↑ ce qui maintient la pression artérielle.
Facteurs régissant le niveau des résistances vasculaires pulmonaires :
- Le recrutement : normalement, le débit sanguin ↓ de la base vers le sommet du poumon.
- La distension (intervient après le recrutement)
3. La Circulation Systémique = Nourricière
La circulation bronchique appartient à la grande circulation
Le sang part du cœur gauche, arrive aux poumons par l’artère bronchique (sans oxygéné) et revient au
cœur par les veines bronchiques (sang qui a perdu une bonne partie de son O2.)
IV. Rappel sur l’innervation pulmonaire
1. La broncho-motricité passive
- Variations de pression à l’intérieur et à l’extérieur de la lumière bronchique.
- Armature bronchique cartilagineuse

- Parenchyme pulmonaire : plus faible est le volume pulmonaire, plus grande est la résistance des voies
aériennes
(Les fibres élastiques du tissu pulmonaire réduisent le diamètre des bronches
au cours de l’expiration)
2.La broncho-motricité active
Innervation broncho-pulmonaire assurée par le vague (X) et les fibres 4 ou 5 des premiers ganglions
sympathiques thoraciques (il insiste sur l’innervation du nerf vague (X) et ganglions sympathiques !)
- Deux réseaux nerveux : péribronchiques et périvasculaires
- Se distribue aux : muscles lisses bronchiques, glandes sous-muqueuses, vaisseaux bronchiques.
3. Voies Afférentes Sensitives
BULBE RACHIDIEN
Nerf vague
Les SAR (= Slow Adpaty stretch Receptor) : mécanorécepteurs (trachée et grosses bronches),
sensibles à l’étirement et à l’irritation.
Les RAR (= Rapid Adapty stretch Receptor) : Récepteurs polymodaux (tout l’arbre bronchique),
sensibles à l’irritation :
Fibres B : récepteurs à l’irritation
Fibres C : thermorécepteurs au niveau du larynx, sensibles au CO2 dans les bronches
4. Voies Efférentes
Muqueuse