une réflexion de démarche clinique en soins de santé primaire

Maladie coronarienne des femmes
Une proposition de référentiel
métier/compétence en médecine générale
Pr Pierre-Louis Druais
Collège de la médecine générale
Absence de conflit d’intérêt

Référentiel: le plan
Poser un diagnostic global de la situation
Élaborer un projet d’intervention négocié avec
le patient
Mettre en œuvre un projet thérapeutique
Effectuer un suivi et assurer la continuité de la
prise en charge
Effectuer un suivi en temps différé

On suppose la situation suivante :
consultation sollicitée par une patiente
présentant une douleur thoracique de
survenue récente, qui l’inquiète.

Poser un diagnostic global de la situation
Écouter la plainte et les motifs d’inquiétude de la patiente
•évaluer la gravité de la situation clinique au vu de l’histoire de la patiente et
des symptômes décrits par téléphone, en appréciant
–s’il faut se rendre au domicile, s’il faut appeler l’aide médicale urgente
–ou s’il faut la faire venir au cabinet,
•mener un entretien d’anamnèse sur la vie personnelle, familiale,
professionnelle et sociale de la patiente
•vérifier en priorité les signes de gravité, impliquant une urgence vitale
(hypothèses les plus probables : douleurs pariétales, atteintes cardiaques,
angor, péricardite, EP)
•affiner au fur et à mesure des hypothèses sur les origines organiques,
psychiques, environnementales…
•réaliser les gestes cliniques et en sélectionnant les examens para cliniques
utiles à la progression de la démarche diagnostique
•hiérarchiser les hypothèses diagnostiques tenant compte de l’épidémiologie

Élaborer un projet d’intervention négocié avec le
patient, mettre en œuvre un projet thérapeutique
Réduire autant que faire ce peut la part du doute concernant le
diagnostic
–en utilisant pleinement le temps de la consultation
–en se donnant le temps nécessaire pour évaluer l'évolution et
l'intensité de la plainte
Identifier les conditions extérieures (ressources et
contraintes) susceptibles d’influer sur la réponse à apporter
à la situation.
–en évaluant le temps et les conditions de la prise en charge
–en décidant d’avoir recours
•soit à l’aide médicale urgente,
•soit à une filière de l’urgence adaptée à l’état du malade
–voire à la mise en place de moyens locaux de prise en charge urgente