Schizophrénie et culture : réalités et perspectives à partir de l

L’Encéphale, 33 : 2007, Janvier-Février 21
MÉMOIRE ORIGINAL
Schizophrénie et culture : réalités et perspectives
à partir de l’expérience tunisienne
S. DOUKI
(1)
, F. NACEF
(2)
, S. BENZINEB
(3)
, C. BEN AMOR
(4)
(1) Professeur de Psychiatrie, Service de Psychiatrie A, Hôpital Razi, La Manouba.
(2) Professeur de Psychiatrie, Service de Psychiatrie A, Hôpital Razi, La Manouba.
(3) Assistante Hopsitalo-Universitaire, Service de Psychiatrie A, La Manouba.
(4) Résidente en Psychiatrie, Service de Psychiatrie A, Hôpital Razi, La Manouba.
Travail reçu le 9 novembre 2004 et accepté le 28 juin 2005.
Tirés à part : S. Douki (à l’adresse ci-dessus).
Résumé. Bien qu’elle ait bénéficié d’avancées thérapeutiques
significatives, au cours des dernières décennies, la schizo-
phrénie est encore considérée comme le « cancer des troubles
mentaux ». Toutefois, de nombreux travaux transculturels ont
formellement établi la notion d’une évolution favorable de la
maladie dans les pays en voie de développement. C’est cette
Schizophrenia and culture : reality and perspectives based on the Tunisian experience
Summary. Despite notable advances in the field, schizophrenia is still considered a major public health problem on international
level. The combination of frequency, chronicity and severity make it, for some authors, the « cancer of mental disorders ». However,
according to the many cross-cultural studies, in particular, the two mammoth research projects of the WHO (IPSS and DOSMED,
it is now irrefutable that the course and outcome of schizophrenia are better in patients from developing countries. The reasons
for better outcome and more favorable course of schizophrenia in developing countries are still far from clear and remain specu-
lative. Aim of the study. We have carried out a study among a population of schizophrenic patients admitted to our hospital
during the past year, to question the issues of outcome, course and prognosis in Tunisia, which is an emerging country, ranking
half-way between the most and the least developed countries.
Results. It appears that the outcome of schizophrenia is similar
to that of developed countries. A community survey reported an annual prevalence of 5.7 ‰ and an incidence of 3 ‰. 266 patients
with schizophrenia were admitted between August 2003 and 2004, representing 40 % of the whole hospitalized population ; 80 %
were former patients who had been hospitalized an average of 8 times. One patient out of five will be readmitted at least once
within the same year. Only 16.5 % were married, and 10 % had a regular job, in spite of a high level of education. A chronic
course without remission is not unusual and long stay patients now account for a fourth of the hospital population.
Comments.
It seems clearly and paradoxically that the course and outcome of schizophrenia is deteriorating and getting closer to what is
observed in the industrialized societies. The same trend was observed in the western countries during the last centuries, leading
some authors to claim that schizophrenia is a modern disease, which appeared in the XIX
e
century and spread in the XX
e
. Besides,
other than the controversy regarding the recent evolution of its incidence, it seems that we are not witnessing the anticipated
decrease in incidence that comes with the therapeutic progress and the decline in fertility among individuals with schizophrenia.
Discussion. We shall discuss three hypotheses to try to explain the aggravation of schizophrenia along with the economic
development : the heterogeneity of the disease with two clinical presentations : a benign form (good prognosis), more frequent
in developing countries, and a severe form, observed mainly in developed societies. The progress in medicine and gynecology-
obstetrics, which contributes to the survival of patients with serious schizophrenia and the vulnerable newborn exposed to multiple
assaults and risk factors related to birth. The progress in psychiatry that is selecting the more serious subtypes of schizophrenia,
which are overrepresented today. Research issues pertaining to course and outcome of schizophrenia are still unresolved. It is
likely that prognosis of schizophrenia varies according to the economic development rather than to the culture. This observation
could open new research and prevention perspectives.
Key words : Culture ; Development ; Outcome ; Schizophrenia.

S. Douki et al. L’Encéphale, 2007 ; 33 : 21-9
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différence que nous souhaitions explorer en interrogeant la réa-
lité de la schizophrénie en Tunisie, pays émergent, que les prin-
cipaux indicateurs situent à mi-chemin entre les pays les plus
et les moins développés. Le diagnostic de situation est
accablant : les patients souffrant de schizophrénie sont les prin-
cipaux consommateurs de soins psychiatriques hospitaliers et
pâtissent, en majorité, d’un handicap sévère sur les plans pro-
fessionnel et social. L’exemple de la Tunisie montre paradoxa-
lement que le pronostic de la schizophrénie s’aggrave avec le
niveau de développement d’une société. La même tendance a
d’ailleurs été observée au cours du temps, dans les pays occi-
dentaux. Trois hypothèses sont discutées pour expliquer les
variations dans l’espace et dans le temps de la maladie : l’hété-
rogénéité de la maladie qui comporterait une forme maligne (de
mauvais pronostic) et une forme bénigne (de bon pronostic), les
progrès de la médecine et de la gynécologie-obstétrique qui
favorisent la survie de sujets vulnérables, et les avancées de la
psychiatrie qui contribuent à la sélection des schizophrénies les
plus résistantes. Le rôle du développement économique dans
l’apparition de formes graves de schizophrénie ouvre des pers-
pectives prometteuses de recherche et de prévention.
Mots clés : Culture ; Développement ; Pronostic ; Schizophrénie.
INTRODUCTION : OPTIMISME DE MISE ?
« Cancer de la psychiatrie »
La schizophrénie est considérée, à juste titre, comme un
problème majeur de santé publique au niveau international.
Selon l’Association Mondiale de Psychiatrie, la schizo-
phrénie est « typiquement une maladie catastrophique » qui
commence dans l’adolescence ou au premier âge adulte. La
combinaison d’un handicap significatif, le début précoce
dans la vie et la chronicité de la maladie font de la schizoph-
rénie un trouble particulièrement tragique pour beaucoup de
ceux qui en souffrent. Plus encore, c’est un trouble très fré-
quent, atteignant 0,5 à 1 % de la population. Cette combi-
naison de fréquence, de gravité et de chronicité fait de la schi-
zophrénie « le cancer de psychiatrie » (Andreassen, 2001).
La schizophrénie est, en effet, source d’une surmorta-
lité qui réduit de 10 ans, en moyenne, la durée de vie des
personnes atteintes. Ce taux élevé de mortalité est en
grande partie lié au risque suicidaire estimé à au moins
10 % (3). Allebeck et Wisted (1), à partir de l’étude de
1 200 patients, concluaient à un risque de suicide 12 fois
supérieur à celui de la population générale et 14 fois supé-
rieur pour le risque de morts violentes « suspectes ».
Mais il existe aussi un excès de décès par causes natu-
relles dans certains groupes d’affections, principalement
les maladies respiratoires et cardio-vasculaires et égale-
ment les maladies infectieuses, malgré une forte amélio-
ration après guerre.
Le handicap occasionné par la maladie est également
très lourd.
D’après une étude réalisée récemment dans 14 pays sur
les incapacités associées aux affections physiques et menta-
les, la psychose évolutive a été placée au troisième rang des
maladies invalidantes en population générale, avant la para-
plégie et la cécité (Üstün et al. , 1999). Sans compter que le
handicap lié à la schizophrénie est appelé à croître pour égaler
l’invalidité associée à l’ensemble des autres pathologies.
Des avancées significatives
Heureusement, la schizophrénie a bénéficié, au cours
des dernières décennies, d’avancées importantes dans la
compréhension et la prise en charge du processus mor-
bide. Grâce aux progrès des pharmacothérapies et des
thérapies psychosociales, près de la moitié des personnes
chez qui se déclare une schizophrénie peuvent espérer
une guérison complète et durable (rapport OMS) (21).
De très nombreux travaux ont, par ailleurs, établi de
manière indéniable la notion d’une évolution favorable de
la schizophrénie dans les pays en voie de développement.
Est-ce à dire que l’optimisme peut, aujourd’hui, être de
mise en Tunisie ? C’est cette question que nous souhai-
tions poser en interrogeant la réalité de la schizophrénie
dans notre pays.
DONNÉES TRANSCULTURELLES
Données épidémiologiques
Prévalence et incidence
On a longtemps cru que la schizophrénie était moins
fréquente dans les pays en voie de développement (28).
En effet, les données de prévalence y sont régulièrement
plus faibles : les prévalences ponctuelles (PP) ou annuelles
(PA), corrigées en fonction de l’âge, sont en moyenne de 3,4
pour mille (fourchette : 0,9 à 8, écart type : 2,09), par oppo-
sition à l’Europe ou l’Amérique du Nord, où elles sont de 6,3
pour mille (fourchette de 1,3 à 17,4, écart type : 4,32). Cette
différence est significative à 0,001 (tableau I, figure 1) .
TABLEAU I. — Prévalences dans les pays en voie
de développement et dans les pays développés.
PP ou PA
(pour mille) PVD Pays développés
Minimum 0,9 1,3
Moyenne 3,4 6,3
Maximum 8 17,4
FIG. 1. — Comparaison des prévalences dans les pays
développés et dans les PVD.
0
5
10
15
20
PVD PD
minimum moyenne maximum

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Toutefois, de nombreuses études utilisant la même
définition du trouble ont montré une incidence similaire
dans le monde entier : « La seule véritable anomalie épi-
démiologique de la schizophrénie serait plutôt la remar-
quable uniformité de sa distribution géographique » con-
cluent Guillaud-Bataille et Terra (7).
Les résultats de l’IPSS (Étude pilote internationale sur
la schizophrénie, OMS, 1973-1979) constituent le meilleur
argument en faveur d’une variabilité limitée de l’incidence
(10). Cette étude, réalisée dans neuf pays (Chine, Colom-
bie, Danemark, États-Unis, Inde, Nigeria, Royaume-Uni,
Tchécoslovaquie, URSS), a utilisé des critères diagnosti-
ques standardisés et une procédure minutieuse de détec-
tion des cas visant à inclure tous les sujets atteints du trou-
ble. Elle n’a mis en évidence qu’une très faible variation
du taux d’un site à l’autre, surtout avec une définition res-
trictive de la maladie (tableau II) .
Puisque l’incidence est similaire dans tous les pays, il
est probable que les plus faibles prévalences observées
dans les pays en voie de développement sont liées à des
difficultés à retrouver les patients, à une mortalité plus éle-
vée et, pour les prévalences ponctuelle et annuelle, à un
taux de guérison supérieur.
Données évolutives
De fait, il a été montré à maintes reprises que la schi-
zophrénie suit un cours moins défavorable dans les pays
en développement (13, 24).
Un taux plus élevé de guérisons a été rapporté par de
nombreuses études (OMS) (11, 20, 27). Plus généralement,
les patients présentent moins de rechutes et ont une durée
moindre d’épisodes psychotiques (tableau III, figure 2) .
À côté de l’IPSS, une autre étude à grande échelle de
l’OMS ( Determinants of Outcome of Severe Mental Disor-
ders – DOSMED) (11, 22) a été consacrée à la question
de l’évolution et du pronostic à court et long termes de la
schizophrénie à travers les cultures.
Au total, 1 379 sujets ont été recrutés à l’occasion d’un
premier contact avec un système d’assistance médicale
ou traditionnelle, mais aussi sociale, donc dès le début des
troubles et de façon prospective.
L’évaluation a montré que deux ans après le premier
épisode schizophrénique, 63 % des malades étaient en
rémission complète dans les pays en développement,
contre 37 % dans les pays développés (11).
D’autres chercheurs en Amérique latine, à Hong-Kong et
en Inde, cités par Kulhara (14) ont confirmé ces résultats
(Dube et al. , 1984 ; Indian Council of Medical Research ,
1988 ; Kulhara et Chandiramani, 1988, 1990 ; Leon, 1989 ;
Verghese et al. , 1989 ; Lee et al. , 1991 ; Tsoi et Wong, 1991 ;
Thara et Rajkumar, 1992 ; Thara et al. , 1994 ; Thara et Eaton,
1996). Aussi, conclut l’auteur, est-il aujourd’hui irréfutable que
l’évolution et le pronostic de la schizophrénie sont meilleurs
chez les patients des pays en voie de développement.
Le pronostic nettement plus favorable de la maladie dans
les PVD n’a toujours pas reçu d’explication satisfaisante. Il
s’agit d’un résultat a priori paradoxal, dans la mesure où les
patients des pays industrialisés reçoivent habituellement
plus de soutien technique de la part des professionnels de
santé mentale que les patients des pays moins développés.
Néanmoins, ces différences sont probablement à mettre
sur le compte d’une variété de différences culturelles.
La structure sociale traditionnelle de nombreux PVD
peut jouer un rôle majeur dans l’induction d’un meilleur
pronostic :
TABLEAU II. — Incidence annuelle de la schizophrénie par 100 000 habitants âgés de 15 à 54 ans des deux sexes,
pour la définition large (DL) et restreinte (DR).
Aarhus Chandigarth
(rural) Chandigarth (urbain) Dublin Honolulu Moscou Nagasaki Nottingham
DL 19 41 32 21 18 29 21 22
DR811999181012
TABLEAU III. — Comparaison de l’évolution dans les pays
développés et les PVD.
Mode évolutif
*
I II III
PD (n = 604) 15,7 14,7 17,1
PVD (n = 474) 37,1 19,0 11,2
* : I, épisode psychotique unique, rémission complète ; II, 2 + épisodes
psychotiques, rémission complète ; III, évolution psychotique continue,
sans rémission.
FIG. 2. — Évolution dans les pays développés et dans les PVD.
I : épisode psychotique unique, rémission complète ; II : 2 + épisodes
psychotiques, rémission complète ; III : évolution psychotique continue,
sans rémission.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
I II III
PD PVD

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– la disponibilité de familles étendues offre aux
patients des supports sociaux ; nombre de patients schi-
zophrènes qui nécessitent une hospitalisation dans ces
pays sont en fait traités en milieu familial ;
– un autre aspect qui pourrait expliquer l’évolution plus
favorable dans les PVD est la moindre pression exercée
sur le patient, compte tenu des moindres exigences de
performance dans le travail, la production ou la socialisa-
tion. La sophistication nécessaire pour survivre en milieu
urbain est bien plus grande que dans des petits villages
ou en milieu rural, créant un handicap pour le schizo-
phrène souffrant de troubles cognitifs ;
– l’image traditionnelle de la maladie mentale peut aussi
être moins stigmatisante dans les pays en voie de déve-
loppement, dans la mesure où la folie est considérée dans
certaines cultures comme ayant un lien avec le monde sur-
naturel ou parfois même a une valeur sacrée, religieuse ;
– certains auteurs évoquent également le bas degré
d’expression émotionnelle intra-familiale, encore que la
pertinence de ce concept n’ait pas été explorée dans des
cultures non occidentales.
À ce jour, la question demeure entière.
RÉALITÉ DE LA SCHIZOPHRÉNIE EN TUNISIE
Données épidémiologiques
En population générale
Une seule étude a été réalisée, par Hachmi et Sraïri,
en 1995, auprès d’un échantillon représentatif de la popu-
lation générale du gouvernorat de l’Ariana de 5 000 sujets.
Certes, cet échantillon n’est pas à proprement parler
représentatif de l’ensemble de la population tunisienne,
mais il ne doit pas en différer de façon significative dans
la mesure où le gouvernorat de l’Ariana comprend des
zones urbaines, rurales et semi-rurales.
Les auteurs ont retrouvé un taux de prévalence
annuelle de 5,7 pour mille, plus proche de la moyenne des
pays industrialisés que de celle des pays moins dévelop-
pés (figure 3) .
L’incidence se situe dans les fourchettes supérieures,
avec 0,3 pour mille (tableau IV, figure 4) .
En milieu hospitalier
Les patients souffrant de schizophrénie sont les princi-
paux consommateurs de soins psychiatriques hospita-
liers, surtout à l’hôpital psychiatrique où ils représentaient
en 2003 40 % des hospitalisations dans notre service
(266/675) ; 46 patients ont été admis pour la première fois,
dont 33 hommes et 13 femmes, représentant 24 % du
total des premières hospitalisations. Les nouveaux cas ne
constituent que 20 % de l’ensemble de la population de
schizophrènes (tableau V, figure 5) .
Nous constatons d’emblée que la prévalence est supé-
rieure à l’incidence, du fait de la chronicité de la maladie,
mais elle varie également en fonction du genre. En effet, les
femmes sont largement sous-représentées par rapport aux
hommes. Ce phénomène est général à l’ensemble des trou-
bles psychiatriques (à l’exception notable du trouble bipo-
laire I), puisque l’hôpital accueille deux fois moins de fem-
mes que d’hommes, mais il est plus accusé pour les
FIG. 3. — Prévalence annuelle moyenne.
0
1
2
3
4
5
6
7
TUNISIE PD
PVD
TABLEAU IV. — Incidence annuelle pour 100 000 habitants.
Honolulu Aarhus Dublin Nagasaki Nottin-
gham Moscou Ariana Chandi- garth
18 19 21 21 22 29 30 41
FIG. 4. — Incidence annuelle pour 100 000 habitants.
TABLEAU V. — Prévalence et incidence en milieu hospitalier.
Prévalence Incidence
Hommes 44,6 % 26 %
Femmes 28,4 % 19 %
Total 39,4 % 24 %
0
10
20
30
40
50
Honolulu
Aarhus
Dublin
Nagasaki
Nottingham
Moscou
Ariana
Chandigarth

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patientes souffrant de schizophrénie qui sont trois fois moins
nombreuses à être hospitalisées (tableau VI, figure 6) .
Les raisons en sont probablement autant culturelles
(stigmatisation plus marquée) que cliniques (pathologie
moins sévère et moins bruyante).
De fait, les femmes souffrant de trouble bipolaire (sur-
tout maniaques) sont pratiquement autant hospitalisées
que les hommes.
Précisons, à ce sujet, que les Tunisiennes sont les seu-
les femmes dans le monde arabo-musulman à bénéficier
depuis un demi-siècle de l’égalité en droit avec l’autre
sexe, grâce à une politique soutenue d’émancipation
depuis un demi-siècle.
Les mentalités n’ont toutefois pas évolué au rythme des
réformes législatives et les femmes continuent à être plus
exposées, en cas de trouble mental, à la stigmatisation,
voire à l’exclusion sociale.
À l’hôpital général , les patients souffrant de schizo-
phrénie sont également les plus nombreux, représentant
27,8 % des hospitalisations en 2002.
Données évolutives
Au cours de l’année 2003, notre service (d’une capacité
de 63 lits) a accueilli 218 patients, dont 174 hommes et
seulement 54 femmes.
Taux de réintégrations
Au total, 80 % des patients ont déjà été hospitalisés,
en moyenne huit fois (avec des extrêmes de 2 à 49).
Notons que près d’un patient sur cinq (18,8 %) est réinté-
gré au moins une fois dans l’année en cours, et là encore
ce sont surtout des hommes (22 % versus 7 %).
Taux de nuptialité et de divorce
Seulement 16,5 % sont mariés, avec une différence
hautement significative entre femmes et hommes (23 %
versus 10 %). Elles sont également plus nombreuses à
être divorcées (16 % versus 5 %).
Des facteurs culturels plutôt que cliniques sont encore
à l’œuvre dans ces différences entre les taux de nuptialité
et de divorce. En effet, la forme de la maladie semble rela-
tivement bénigne ou avoir débuté assez tard pour permet-
tre à la femme de se marier, mais la déclaration sociale
de la pathologie (à travers l’hospitalisation) est un risque
important de rupture.
Taux d’activité professionnelle
Moins de 10 % (9,1 %) de l’ensemble des patients
bénéficient d’une activité professionnelle plus ou moins
régulière. Si l’on exclut les femmes, ce taux s’élève à peine
à 11 %.
En France, une étude récente menée par l’INSERM,
parmi la population française de schizophrènes âgés de
18 à 65 ans, montre que 12 % seulement des patients en
âge de travailler ont une activité professionnelle salariée
dans le cadre d’emplois non protégés.
Certes, les échantillons sont difficilement comparables,
mais la similitude des taux méritait d’être soulignée.
Et pourtant, dans notre population, les sujets des deux
sexes ont un niveau d’instruction supérieur à celui de la
population générale puisque 39,1 % ont accompli des étu-
des secondaires ou supérieures (33 % des femmes et
41,1 % des hommes), et que seulement 8 % sont anal-
phabètes (16 % de femmes et 5 % d’hommes) alors que
le taux s’élève à 29 % pour l’ensemble de la population.
Cette différence est probablement liée au jeune âge des
patients qui, nés après l’Indépendance, ont bénéficié de
la généralisation de l’instruction.
FIG. 5. — Prévalence et incidence de la schizophrénie
en milieu hospitalier.
TABLEAU VI. — Prévalence selon le sexe et le diagnostic.
Hommes Femmes
Schizophrénie 205 77,0 % 61 23,0 %
TB 83 55,0 % 68 45,0 %
Total service 460 68,0 % 215 32,0 %
Total hôpital 3 462 71,5 % 1 380 28,5 %
FIG. 6. — Prévalence selon le diagnostic et le sexe.
0
20
40
60
Hommes Femmes Total
prévalence incidence
0
20
40
60
80
100
Schizo Total
service
Total
hôpital
TBI
Hommes Femmes