causes confondues, ce qui a valu à la stimulation une recommandation de grade I
chez les patients en classe III ou IV de la NYHA malgré un traitement médical
optimal avec dysfonction V.G. et un asynchronisme ventriculaire exprimé par un
QRS>120 msec.
Faut-il associer un défibrillateur à la resynchronisation ?
Qu’elle est la place du défibrillateur dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ?
D’abord, il y a eu l’étude SCD-HeFT (2521 patients, publiée en 2005) qui a prouvé
l’efficacité du défibrillateur dans la réduction de la mortalité chez ce type de patients
et cela en absence de toute stimulation ventriculaire. Cette étude a comparé trois
groupes randomisés entre défibrillateur, amiodarone et placebo. L’amiodarone n’a
pas fait mieux que le placebo, et seul le défibrillateur a montré une réduction de la
mortalité. Mais de nombreuses réserves ont été émises sur cette étude. Le bénéfice
est faible après un suivi de 5 ans et il a surtout été noté chez un profil de patients
particulier : plus jeunes, avec une moyenne d’âge de 60 ans, et moins
symptomatiques, en classe II de la NYHA.
Ainsi, le défibrillateur est efficace pour sauver des vies et la resynchronisation le fait
aussi, mais, en plus, elle améliore les symptômes. La question qui se pose est celle
de savoir s’il faut associer un DAI à la resynchronisation. L’étude COMPANION
(publiée en 2004) a tenté de répondre à cette question mais sans apporter une
réponse définitive. Elle a comparé chez des insuffisants cardiaques symptomatiques
malgré traitement en classe III ou IV de la NYHA avec QRS larges, le traitement
médical au stimulateur bi-ventriculaire, à un troisième groupe appareillé avec un
stimulateur bi-ventriculaire et un défibrillateur. C’est ce troisième groupe qui a montré
la réduction la plus importante de la mortalité (soit 36 %). Le groupe stimulation seule
a fait moins bien. Néanmoins cette étude ne résout pas le problème et ne répond pas
à la question car elle a été arrêtée après 14 mois : or, à partir du 9° mois, les deux
courbes stimulateur et stimulateur + défibrillateur devenaient parallèles. La question
reste posée mais, comme l’a expliqué Jean-Claude Daubert, « chez la majorité des
patients, la stimulation multisites sans fonction défibrillateur semble un choix
éthiquement, économiquement et scientifiquement acceptable. Le bon sens devrait
faire réserver le défibrillateur avec stimulation bi-ventriculaire aux patients les plus
jeunes sans comorbidités, et aux préventions secondaires. Le défibrillateur permet
sans aucun doute de sauver quelques vies. Mais le bénéfice est d’une part tout à fait
modeste et d’autre part, il ne dure pas dans le temps. En terme de coût /efficacité, le
rapport est de 1 sur 4 soit environ 6000 Euros pour un stimulateur bi-ventriculaire et
20 000 Euros pour le stimulateur combiné au défibrillateur. Pour justifier ce surcoût, il
faudra vraiment apporter la preuve de la supériorité de l’association d’un
défibrillateur. » Plus important que l’argument économique est le risque non
négligeable de fractures de sonde, de chocs inappropriés et de pannes du boîtier.
Nous ne disposons pas à l’heure actuelle d’études pour trancher cette question.
Donc, COMPANION aurait pu donner la réponse mais, elle a été arrêtée trop tôt pour
conclure et elle est statistiquement non significative. Il manque donc, pour répondre à
cette question, une grande étude qui devrait englober au moins 1600 patients sur 3
ans pour être significative. Actuellement en France, deux CRT D sont posés pour un
CRT P (registre CERTITUDE) alors qu’aux USA 9 CRT D pour un CRT P. Cette
indication doit être discutée au cas par cas.
Contre la CRT-P :