Place des médicaments et de l`électricité de ectricité

FORMATION CONTINUE
Insuffisance cardiaque
Place des médicaments et de l’électricité
ectricité
Le traitement moderne de l'insuffisance cardiaque comprend
l’association de plusieurs médicaments et, en fonction des indications, l’implantation d’une resynchronisation cardiaque,
associée ou non à un défibrillateur cardiaque. Ces thérapies
sont complémentaires et leurs effets bénéfiques en terme
d’amélioration des symptômes, diminution de la morbidité et
de la mortalité s’additionnent.
Dr méd. David Senouf
Genève
n Suisse, plus de 150’000 personnes souffrent d’insuffisance cardiaque (IC) chronique. Jusqu’à 15% des sujets de plus de 80 ans
en sont atteints et il s’agit de la première cause d’hospitalisation
chez les personnes de plus de 65 ans. L’IC est la seule affection cardiovasculaire, avec la fibrillation auriculaire, dont l’incidence
aux industrialisés.
continue d’augmenter dans les pays occidentaux
Deux phénomènes principaux expliquent cettee tendan
tendance : le vieilérale de
lissement de la population et l’amélioration générale
des traitements
enne.
des cardiopathies menant à l’IC, telles que la maladie coronarienne.
ulaire
La prise en charge de l’IC à fraction d’éjection ventriculaire
es non
gauche (FEVG) diminuée associe un ensemble de mesures
), pharpharmacologiques (par exemple la réadaptation cardiaque),
macologiques, et une resynchronisation électrique du cœur (éventuellement associée à un défibrillateur). Le but de cet article est de
proposer un tour d’horizon de ces thérapies et de leurs indication
indications.
2. des signes
ignes cliniques d
d’IC, tels que tachycardie,
cardie tachypnée, râles
monaires, turgescence jjugulaire, oedèmes
me périphériques, hépulmonaires,
omé
patomégalie
;
3.. des évidences objectives d’une anomal
anomalie structurelle ou fonctionnelle cardiaque, telles que cardiomégalie,
car
anomalies à
l’échocardiographie, élévation du p
peptide natriurétique.
Lee diagnostic d’IC en soi n’est p
pas suffisant, et un bilan étiologique doit être entrepris, car ce
certaines causes peuvent être corriter un traitement
traitemen spécifique. Les étiologies les plus
gées ou nécessiter
fr
fréquentes
sont : la maladie coronarienne (70% des cas d’IC), les
atteint valvulaires (10%)
0%) ou les cardiomyopathies (10%). La prise
atteintes
en charge ccomprend :
fac
systémiques aggravants (troubles thyl la correction des facteurs
iens, diabète, infection),
roïdiens,
ficatio
cations du style de vie (arrêt du tabac, diminution de
l les modifi
mma
la consommation
d’alcool, restriction des apports en sel, perte
Définition
de poids si IMC >30 kg/m 2),
Selon les dernières directives de la sociétéé européenne de cardiolo- l ll’éviction de certains médicaments potentiellement délétères
suivant :
(a
gie (1), la définition actuelle de l’IC est la suivante
(anti-inflammatoires non stéroïdiens, bloquants des canaux calcciques, glitazones),
un syndrome clinique dans lequel les patients présen
présentent chacune
des trois caractéristiques :
l lla vaccination contre le pneumocoque et la grippe,
els que dyspnéee de repos ou à l’ef- l un traitement médicamenteux et, chez des patients sélectionnés,
1. des symptômes typiques IC, tels
l’implantation d’un pacemaker de resynchronisation cardiaque
fort, fatigue, oedèmes des membres inférieurs ;
(éventuellement associé à un défibrillateur) dont le but
est d’une part d’améliorer les symptômes et d’autre
Dosages des médicaments les plus fréquents da
dans l'insuffisance
part de prolonger la survie.
E
TAB. 1
IEC*
Sartans
RM**
ARM**
cardiaque
Dose
se initiale (mg)
Dos
Dose cible (mg)
Traitement pharmacologique
Captopril
ois par jour)
6,25 (3 fois
5
50–100 (3 fois par jour)
Enalapril
2,5 (2 fois par jour)
10–20 (2 fois par jour)
Lisin
Lisinopril
2,5 à 5 (1 fois par jour)
ur)
20–35 (1 fois par jour)
R
Ramipril
2,5 (1 fois par jo
jour)
5 (2 fois par jour)
Ca
Candesartan
4 à 8 (1 fois par jo
jour)
32 (1 fois par jour)
Valsa
Valsartan
40 (2 fois par jo
jour)
160 (2 fois par jour)
Eplerenone
25 (1 fois par jour)
50 (1 fois par jour)
Le traitement pharmacologique de l’IC, autrefois
limité aux diurétiques et à la digoxine a largement
évolué, sur la base de nombreuses études cliniques (1),
avec l’addition des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des bêta-bloquants, des antagonistes du
récepteur aux minéralocorticoïdes et des bloqueurs
des récepteurs de l’angiotensine II (ARA ou sartans).
Le tableau 1 récapitule ces différentes molécules et leur
posologie.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). En
l’absence de contre-indication ou d’intolérance, un
IEC devrait être introduit chez tous les patients avec
une IC et une FEVG diminuée. Un traitement d’IEC
améliore la fonction cardiaque, diminue les symptômes et le nombre d’hospitalisations pour IC décom-
Spironolactone 25 (1 fois par jour)
prolol
Bisoprolol
êta-b
Bêta-bloquants
10 (1 fois par jour)
Carvedilol
3,12
3,125 (2 fois par jour)
25–50 (2 fois par jour)
Metoprolol
12
12,5 à 25 (1 fois par jour) 200 (1 fois par jour)
Nebivolol
1,25 (1 fois par jour)
iteur de l’enzyme de conversion
* Inhibiteur
stes du récepteu
** Antagonistes
récepteurs aux minéralocorticoïdes
6
25–50 (1 fois par jour)
1,25 (1 fois par jour)
10 (1 fois par jour)
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pensée et augmente la survie (réduction relative du risque jusqu’à et diminue le nombre d’hospitalisations, sans effet bénéfique
qu sur
ient être compris entre 00,6
27% selon les études). Les contre-indications sont un antécédent la mortalité. Les taux sériques devraient
azem, certains antibiotiques
d’angioedème, une sténose bilatérale des artères rénales, un potas- et 1,2 ng/ml (l’amiodarone, le diltiazem,
nter la digoxinémie).
e). Il faut prêter attention aux
sium sérique >5,0 mmol/l, une insuffisance rénale avec une créati- peuvent augmenter
ables pote
nes de surdosage (majorés par
nine sérique >220 μmol/l, une sténose aortique sévère. La fonction effets indésirables
potentiels et signes
mie) tels que blocs de conduction, arythmies atriales
rénale et les électrolytes doivent être surveillés régulièrement. Les l’hypokaliémie),
aires, confusion, nausées,
n
, troubles de la vision des couIEC indiqués dans l’IC sont présentés ci-dessous, leur posologie et ventriculaires,
hopsie).
doit être débutée à faible dose et majorée progressivement, jusqu’à leurs (xanthopsie).
ine est une molécule
mol
ant sur le noeud sinusal et
la dose cible en fonction de la tolérance. En cas de toux sèche, on
L’ivabradine
agissant
les remplace par un sartan.
permettant une diminution de la fréquence cardiaque, sans aautre
ire apparent. Dans
D
Bêta-bloquants. Un bêta-bloquant devrait être introduit, autant effet cardiovasculaire
l’essai clinique randomisé
atients en stade NYHA
NYH II-IV l’ont reçue en plus
que possible, chez tous les patients avec une IC et une FEVG dimi- SHIFT (3), des patients
ptimal avec comme résultat principa
nuée, avec les même effets bénéfiques que les IEC. Trois études cli- d’un traitement optimal
principal une dimiions. Cette molécu
niques majeures, totalisant plus de 9000 patients ont montré une nution du nombre d’hospitalisations.
molécule doit donc
dérée ch
emeurant sy
réduction de la mortalité (diminution du risque relatif de 34%) et
être considérée
chez des patients demeurant
symptomatiques
du nombre d’hospitalisations pour IC décompensée dans
l’année suivant l’introduction du traitement (diminution
du risque relatif entre 26% et 38%). Comme pour les IEC,
FIG. 1
Algorithme
rithme de prise en charge de l'IC*
les bêta-bloquants doivent être débutés à faible dose, puis
majorés progressivement jusqu’à la dose cible. Chaque
diurétiques
ques pour soulager les symptômes/des signes de congestion
e, en l’abl
deux à quatre semaines, la dose peut être doublée,
ations so
sence d’aggravation clinique. Les contre-indications
sont
IEC (ou ARB non tolérés)
l’asthme – la bronchite chronique obstructive ne l’est p
pas
AJOUTER
TER un bêta-bloquant
bêta-bloq
– et un bloc de conduction atrio-ventriculaire de haut
degré.
encore en classe
se NY
NYHA II-IV ?
non
Antagonistes du récepteur aux minéralocorticoïdes
(ARM). Les directives internationales ont jusqu’à préoui
sent recommandé l’utilisation de la spironolactone
AJOUTER un ARM
AJOUT
ou de l'éplérénone chez les patients présentant une IC
NYHA)
sévère, de stade New York Heart Association (NYHA)
non
encore
ore e
en classe NYHA II-IV ?
III-IV et une FEVG ≤35%. Une étude cliniquee randomiade NYHA II,
sée récente (2) a enrôlé des patients en stade
oui
systoliq qui
avec une dysfonction ventriculaire gauchee systolique,
non
FEVG ≤35% ?
acebo. Le
ont reçu de l’éplérénone versus un placebo.
Les auteurs
décè et
rapportent une nette diminution du taux de décès
oui
p
d’hospitalisations par rapport au placebo.
On peut donc
u récep
recommander les antagonistes du
récepteur auxx minéraRythme sinusal et FC ≥70 bpm ?
ients sym
locorticoïdes pour tous les patients
symptomatiques (dès
non
oui
la classe NYHA II) avec unee FEVG ≤35%. De nom
nombreux
cliniciens recommandent d’utiliser la spironolac
spironolactone en
AJOUTER l'ivabradine
première intention et de laa remplacer par l’éplérénone en
ue gynécomastie ou mastocas d’effets indésirables tels que
non
encore en classe NYHA II-IV et FEVG ≤35% ?
yp
dynie. Le risque d’hyperkaliémie
est faible et identique
pour ces deux molécules. La fo
fonction rénale et les élecoui
nt être contrôlés 1 et 4 semainess après l’in
trolytes doivent
l’insQRS ≥120 ms
mo
tauration du traitement, puis à 1, 2, 3 et cchaque 6 mois.
es récepteurs de l’angiotensin
Bloqueurs des
l’angiotensine II (ARA
non
oui
ls sont recommandés en cas d’int
ou sartans). Ils
d’intolérance
EC. Ils peuvent être introduits en combinaison
combin
aux IEC.
chez
considérer CRT-P/CRT-D
considérer défibrillateur
sy
les patients qui restent symptomatiques
malgré un traiment par IEC et bêta-bloqueur.
bêta-bloqu
tement
A relever que la triple
encore en classe NYHA II-IV ?
hibition du système rénine-angiotensine-aldostérone
rénine-ang
inhibition
par IEC, ARA et ARM n’est pas reco
recommandée en raison
poursuite du traitement
non
oui
des risques d’hyperkaliémie.
considérer la digoxine et
Che les patients IC en fibrillation auriculaire,
Digoxine. Chez
en phase terminale les
ellee peut être utili
utilisée pour contrôlée la fréquence carassistances ventriculaires
a
diaque, conjointement avec
un bêta-bloquant. Chez les
ou la transplantation
ythme sinusal,
sinusa elle améliore les symptômes
patients en rythme
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malgré le traitement précité, en rythme sinusal à une fréquence
≥70 bpm et dont la FEVG est ≤35%.
Diurétiques. Ils améliorent les symptômes de congestion pulmonaire et les oedèmes périphériques. Ils devraient toujours être
utilisés en association avec un IEC, car ils activent le système
rénine-angiotensine-aldostérone. Leur posologie doit être ajustée
en fonction de la réponse clinique (ne pas hésiter à en diminuer le
dosage, voire les interrompre en l’absence de signes de surcharge).
Un thiazide peut être utile en supplément du diurétique de l’anse
en cas d’oedèmes réfractaires.
Molécules en cours d’investigation. L’aliskiren est un inhibiteur direct de la rénine. Jusqu’à présent, il a montré un effet neuro-hormonal positif dans l’insuffisance cardiaque (diminution du
NT-proBNP), mais les évidences d’un bénéfice clinique manquent
encore pour justifier sa prescription dans cette indication. D’autres
études sont en cours.
Défibrillateurs cardiaques implantables
et resynchronisation cardiaque
Ces appareils ont révolutionné le traitement des patients avec une
derne standard de
IC chronique et font partie du traitement moderne
l’IC. La figure 1 propose un algorithme de prisee en cha
charge de l’IC à
dysfonction systolique associant médicamentss et thér
thérapies « électriques ».
1. Resynchronisation cardiaque
La resynchronisation cardiaque est basée sur la constatation
on qu’il
existe fréquemment des anomalies de la conduction électrique
chez les patients insuffisants cardiaques (notamment un bloc de
branche gauche). Ceci crée un asynchronisme mécanique à di
diflaire et inter-ventriférents niveaux (inter-atrial, atrio-ventriculaire
fficace. En plaçant une
culaire), et donc une contraction moins effi
ia le sinus coronaire (ainsonde au niveau du ventricule gauche via
eillette), o
si que dans le ventricule droit et l’oreillette),
on peut ainsi exeras
cer une stimulation bi-ventriculaire et corriger cet asynchronisme.
tion d’une resynchroniresy
Les indications actuelles à l’implantation
sieurs études ayant
sation cardiaque (CRT-P) sont basées sur plusieurs
montré un bénéfice en terme :
tômes et de la qualité d
de vie,
l d’amélioration des symptômes
orbidité et du nombre d’hospitalisations
d’
ons
l de diminution de la morbidité
ortalité.
l de diminution de la mortalité.
Un peu plus de dix ans après son introduction clinique, la resynre
q est un dess traitements les plus eefficaces
chronisation cardiaque
avec les IEC, less bêta-bloquan
bêta-bloquants et les antagonistes du récepteur
corticoïdes.
aux minéralocorticoïdes.
a-analyse parue dans le JA
Une méta-analyse
JAMA en 2007 montre une
d’hos
diminution de 27% du risque relatif d’hospitalisation
pour IC
nsée chez les patients appareillés avec une
u resynchronisadécompensée
tion. L’étude CARE-HF, publiée en 2005, a pe
permis l’envol de cette
érapie, puisque les aut
thérapie,
auteurs ont montré une diminution de 36%
u risque de décès (persistant
(persistan trois ans post-implantation) chez
du
es patients implantés avec un CRT-P,
CR
des
avec une FEVG <35%, en
classe NYHA III et IV et présentant une largeur de QRS >120 ms.
Les études suivantes (REVERSE, MADIT-CRT, RAFT) se sont
intéressés aux patients moins sévèrement atteints (NYHA II), et
éviden une diminution substantielle de la morbidiontt mis en évidence
su
té et dee la mortalité, surtout
chez les patients avec une durée du
s
QRS >150 ms.
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La stratégie actuelle est donc de proposer
oser une resynchro
resynchronisation cardiaque plus tôt dans le cours de la maladie, déjà chez d
des
patients peu symptomatiques. On peut résumer ainsi les critères
d’implantation :
n classe NYHA
NY
III et IV
V avec FEVG ≤35%, QRS ≥120
l patients en
mor
branch gauche (BBG);
ms avec morphologie
de bloc de branche
EVG ≤30%, QRS ≥130 ms avec
l patients en classe NYHA II avec FEVG
ogie de BBG.
B
morphologie
mplanter une resynchronisation
res
ation seule ou associée à un
Le choix d’implanter
st toujours dé
défibrillateur est
débattu dans la littérature, et doit être
ient (et sa fam
discuté avec le patient
famille). Le défibrillateur permet un
aire en terme de rédu
gain supplémentaire
réduction de la mort subite.
Même au sein d’une population gériatrique, si les patients ont
une année avec une bonne capaune espérance de vie de plus d’une
onnelle, il ne faut pas hésiter
er à proposer l’implantation
cité fonctionnelle,
esynchronisation cardiaque (si l’indication
dicatio est bien posée),
d’une resynchronisation
im
me de symptôme et de
comptee tenu du bénéfice immédiat
en terme
qualitéé de vie.
2. Défibrillateurs implantables
Les premiers défibrillateurs ont été im
implantés de manière presque
expérimentale au 1980 chez des patients
pat
à très haut risque de mort
secondaire et font maintenant partie de la
subite, en prévention secondaire,
prise en chargee standard de to
tout patient avec une FEVG sévèrem
iminuen le risque de mort subite et d’arythmie
ment diminuée. Ils diminuent
danger
dangereuse, mais n’ont pas d’effet sur sur la structure et la fonction
cardiaque. IIls sont indiqués,
iq
en prévention de la mort subite, chez
us les patients avec une
u FEVG sévèrement diminuée, sous réserve
tous
v raisonnable. Resynchronisation cardiaque et
d’une espérance de vie
ur peuvent
peuv être associés (ou non) dans le même appareil.
défibrillateur
D méd. David
Dr
d Senouf
Cardiologue FMH
Car
Rue Charles-Galland 15, 1206 Genève
[email protected]
dr.se
Dr méd. Philippe Meyer
S
Service de Cardiologie
Département des spécialités de médecine, Hôpitaux Universitaires Genève
Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14
Message à retenir
◆ Le traitement médicamenteux de l’IC associe IEC (sartans en cas
d’intolérance), bêta-bloquants, antagonistes des récepteurs aux
minéralocorticoïdes, leurs posologie doit être majorée progressivement jusqu’à la dose cible.
◆ Les diurétiques améliorent les symptômes de congestion mais
n’offrent pas de bénéfice en terme de diminution de mortalité (à la
différence des molécules ci-dessus).
◆ La resynchronisation cardiaque doit être proposée (en complément
du traitement médicamenteux) à tous les patients avec une FEVG
 35% et un QRS large, au vu des effets bénéfiques cliniques immédiats et à long terme qu’elle apporte.
◆ La resynchronisation peut être associée à un défibrillateur, permettant une diminution supplémentaire du risque de mort subite, chez
des patients avec une espérance de vie raisonnable.
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