malgré le traitement précité, en rythme sinusal à une fréquence
≥70bpm et dont la FEVG est ≤35%.
Diurétiques. Ils améliorent les symptômes de congestion pul-
monaire et les oedèmes périphériques. Ils devraient toujours être
utilisés en association avec un IEC, car ils activent le système
rénine-angiotensine-aldostérone. Leur posologie doit être ajustée
en fonction de la réponse clinique (ne pas hésiter à en diminuer le
dosage, voire les interrompre en l’absence de signes de surcharge).
Un thiazide peut être utile en supplément du diurétique de l’anse
en cas d’oedèmes réfractaires.
Molécules en cours d’investigation. L’aliskiren est un inhibi-
teur direct de la rénine. Jusqu’à présent, il a montré un e et neu-
ro-hormonal positif dans l’insu sance cardiaque (diminution du
NT-proBNP), mais les évidences d’un béné ce clinique manquent
encore pour justi er sa prescription dans cette indication. D’autres
études sont en cours.
Défi brillateurs cardiaques implantables
et resynchronisation cardiaque
Ces appareils ont révolutionné le traitement des patients avec une
IC chronique et font partie du traitement moderne standard de
l’IC. La gure 1 propose un algorithme de prise en charge de l’IC à
dysfonction systolique associant médicaments et thérapies « élec-
triques ».
1. Resynchronisation cardiaque
La resynchronisation cardiaque est basée sur la constatation qu’il
existe fréquemment des anomalies de la conduction électrique
chez les patients insu sants cardiaques (notamment un bloc de
branche gauche). Ceci crée un asynchronisme mécanique à dif-
férents niveaux (inter-atrial, atrio-ventriculaire et inter-ventri-
culaire), et donc une contraction moins e cace. En plaçant une
sonde au niveau du ventricule gauche via le sinus coronaire (ain-
si que dans le ventricule droit et l’oreillette), on peut ainsi exer-
cer une stimulation bi-ventriculaire et corriger cet asynchronisme.
Les indications actuelles à l’implantation d’une resynchroni-
sation cardiaque (CRT-P) sont basées sur plusieurs études ayant
montré un béné ce en terme :
l d’amélioration des symptômes et de la qualité de vie,
l de diminution de la morbidité et du nombre d’hospitalisations
l de diminution de la mortalité.
Un peu plus de dix ans après son introduction clinique, la resyn-
chronisation cardiaque est un des traitements les plus e caces
avec les IEC, les bêta-bloquants et les antagonistes du récepteur
aux minéralocorticoïdes.
Une méta-analyse parue dans le JAMA en 2007 montre une
diminution de 27% du risque relatif d’hospitalisation pour IC
décompensée chez les patients appareillés avec une resynchronisa-
tion. L’étude CARE-HF, publiée en 2005, a permis l’envol de cette
thérapie, puisque les auteurs ont montré une diminution de 36%
du risque de décès (persistant trois ans post-implantation) chez
des patients implantés avec un CRT-P, avec une FEVG <35%, en
classe NYHA III et IV et présentant une largeur de QRS >120 ms.
Les études suivantes (REVERSE, MADIT-CRT, RAFT) se sont
intéressés aux patients moins sévèrement atteints (NYHA II), et
ont mis en évidence une diminution substantielle de la morbidi-
té et de la mortalité, surtout chez les patients avec une durée du
QRS >150 ms.
La stratégie actuelle est donc de proposer une resynchronisa-
tion cardiaque plus tôt dans le cours de la maladie, déjà chez des
patients peu symptomatiques. On peut résumer ainsi les critères
d’implantation :
l patients en classe NYHA III et IV avec FEVG ≤35%, QRS ≥120
ms avec morphologie de bloc de branche gauche (BBG);
l patients en classe NYHA II avec FEVG ≤30%, QRS ≥130 ms avec
morphologie de BBG.
Le choix d’implanter une resynchronisation seule ou associée à un
dé brillateur est toujours débattu dans la littérature, et doit être
discuté avec le patient (et sa famille). Le dé brillateur permet un
gain supplémentaire en terme de réduction de la mort subite.
Même au sein d’une population gériatrique, si les patients ont
une espérance de vie de plus d’une année avec une bonne capa-
cité fonctionnelle, il ne faut pas hésiter à proposer l’implantation
d’une resynchronisation cardiaque (si l’indication est bien posée),
compte tenu du béné ce immédiat en terme de symptôme et de
qualité de vie.
2. Défi brillateurs implantables
Les premiers dé brillateurs ont été implantés de manière presque
expérimentale au 1980 chez des patients à très haut risque de mort
subite, en prévention secondaire, et font maintenant partie de la
prise en charge standard de tout patient avec une FEVG sévère-
ment diminuée. Ils diminuent le risque de mort subite et d’arythmie
dangereuse, mais n’ont pas d’e et sur sur la structure et la fonction
cardiaque. Ils sont indiqués, en prévention de la mort subite, chez
tous les patients avec une FEVG sévèrement diminuée, sous réserve
d’une espérance de vie raisonnable. Resynchronisation cardiaque et
dé brillateur peuvent être associés (ou non) dans le même appareil.
Dr méd. David Senouf
Cardiologue FMH
Rue Charles-Galland 15, 1206 Genève
dr.senouf@bluewin.ch
Dr méd. Philippe Meyer
Service de Cardiologie
Département des spécialités de médecine, Hôpitaux Universitaires Genève
Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14
FORMATION CONTINUE
Message à retenir
◆ Le traitement médicamenteux de l’IC associe IEC (sartans en cas
d’intolérance), bêta-bloquants, antagonistes des récepteurs aux
minéralocorticoïdes, leurs posologie doit être majorée progressive-
ment jusqu’à la dose cible.
◆ Les diurétiques améliorent les symptômes de congestion mais
n’offrent pas de bénéfi ce en terme de diminution de mortalité (à la
différence des molécules ci-dessus).
◆ La resynchronisation cardiaque doit être proposée (en complément
du traitement médicamenteux) à tous les patients avec une FEVG
35% et un QRS large, au vu des effets bénéfi ques cliniques immé-
diats et à long terme qu’elle apporte.
◆ La resynchronisation peut être associée à un défi brillateur, permet-
tant une diminution supplémentaire du risque de mort subite, chez
des patients avec une espérance de vie raisonnable.
2. Défi brillateurs implantables
Les premiers dé brillateurs ont été im
expérimentale au 1980 chez des pat
d’une population gériatrique, si les
de la maladie, déjà chez d
peut résumer ainsi les critères
V avec FEVG ≤35%, QRS ≥120
EVG ≤30%, QRS ≥130 ms avec
ation seule ou associée à un
a-analyse parue dans le JA
de 27% du risque relatif d’hos
nsée chez les patients appareillés avec u
L’étude CARE-HF, publiée en 2005, a pe
u risque de décès (persistan
es patients implantés avec un CR
classe NYHA III et IV et présentant
Les études suivantes (REVERSE,
son introduction clinique, la re
ia le sinus coronaire (ain-
info@gériatrie
_ 02 _ 2012 9