HepatitesViralesDrTATOU [Mode de compatibilité]

20/10/2015
HEPATITES VIRALES
OCTOBRE 2015
Dr R.TATOU
CH Carcassonne
service hépatohépato-gastro
gastro--entérologie
objectifs
Physiopathologies des hépatites virales
Modes de transmission
Histoires naturelles et les signes clinques
Diagnostics :biologie( marqueurs
virologiques et sérologiques)
Mesures prophylactiques
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Introduction:
Hépatite virale :infection provoquée par
des virus se développant aux dépend des
tissus hépatiques (appelé hépatocyte)
l’hépatocyte infectée va participer à la
réplication virale et finir par exploser
entrainant ainsi la cytolyse hépatique avec
des perturbations du bilan hépatique .
On distingue 95% des hépatites virales, a peu près 4% d’origine
médicamenteuse ou toxique et 1% bactérienne.
Parmi les hépatites virales, on observes principalement:
Le VHA, Le VHB, Le VHC, Le VHD, Le VHE
D’autre virus potentiellement hépatotropes:
HSV,VZV,EBV,CMV,ARBOVIRUS, virus des FIEVRES
HEMORRAGIQUES, et le VIH en cas de primoprimo-infection.
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Classification:
Virus
transmission
entérale
parentérale
Féco-orale
Sanguine-sexuelle
Materno-fœtale
transmission
Entérale: fécoféco-orale
Indirecte: aliments contaminés: coquillages, fruits de mer, fruits,
Indirecte:
légumes, eau souillées(VHE)
Interhumaines directe:
directe:
mains sales ou en contacts avec des selles(VHA>VHE)
•
Parentérale
Transfusion, sexuellessexuelles-sanguine, materno
materno--fœtale
( VHB
VHB--VHCVHCVHD:+++)
Ensuite plus rare en cas de virémievirémie-transfusion: VHAVHA-VHE:+
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Virus à transmission entérale
VHA et VHE
Physiopathologie:
Pénétration à travers la barrière gastrogastro-intestinale
Multiplication dans le cytoplasme des hépatocytes
Sécrétion des virus des les canaux biliaires
Sécrétion des virus dans les selles
Milieux extérieur
Contamination de l’eau et des aliments
Physiopathologie: évolution
VHA et VHE
hépatites aiguës
jamais de chronicité
virus résistants aux agents chimiques et
physiques, ce qui leurs confèrent une survie
prolongée dans le milieu extérieur.
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VHA
Génome : ARN
Famille: picornaviridae
Genre: hepatovirus
Pas d’enveloppe
Guérison dans 100% des cas
Rechute rare ,mais possible.
Evolution infection aigue VHA
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VHA
Hépatite virale A
Petites épidémies
Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique
Population à risque
Vaccination autour du cas index
MODE TRANSMISSION:
Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
Virus stable dans l’environnement pendant des mois
Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min
Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
Voie fécoféco-orale
Endémiques dans les pays en voie de développement
Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés
préalablement par des matières fécales
Mode de transmission:
Hygiène précaire
Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est
individualisée
Contact avec un patient juste avant les signes cliniques
Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1 à 2 semaines
avant le début des symptômes
symptômes
Minimale une semaine après le début de l’ictère
Virémie pendant la phase prodromale
L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de
drogue
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Mode de transmission:
Pays à haute endémicité
Conditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfance
Infections asymptomatiques, séroprévalence 100%
Epidémies rares
Pays à endémicité moyenne
Conditions d’hygiène en voie d’amélioration
Incidence déclarée plus haute
Petite épidémies possibles
Pays à faible endémicité
Taux d’infection bas
Epidémies à source communes (aliments)
Adultes, groupes à risque
Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique
Incidence 3 cas/1000
Impossible de se prémunir complètement contre le risque
(boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..)
Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones
d’endémie
Petites épidémies possibles au retour
2) Homosexuels masculins
Epidémies rapportées
Comportements à risque :
Fréquentation de lieux de rencontres sexuels
Partenaires multiples, partenaires anonymes
Pratiques orooro-anales et digito
digito--anales
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Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
3) Usagers de drogue
Séroprévalence 50%
Hygiène précaire, échange de seringues
Contamination des ustensiles utilisés pour préparer la drogue
Contamination de la drogue
Promiscuité sexuelle
Epidémies rapportées
4) Expositions professionnelles
Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation
Professionnels de santé
Facteurs de risque:
Lavage de mains insuffisant
Consommation d’aliments ou boissons dans les unités d’hospitalisation
Respect des précautions standards est efficace contre la transmission de
l’hépatite A au personnel de santé
Ne devraient pas être considérés comme un groupe à risque
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
5) Autres
Personnes vivant en institutions pour handicapés
Difficulté d’y respecter les précautions
élémentaires d’hygiène
Hémophiles/transfusés chroniques
Risque théorique
Prisonniers
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Mode de transmission : risques accru
de conséquences défavorables
1)
2)
Immunodéficience
–
Formes plus prolongées : pas de formes chroniques
Maladies hépatiques chroniques
–
Risque plus élevé de développer une maladie sévère
–
D’autant plus que âge élevé et cirrhose
–
Traitement du VIH plus compliqué du fait de l’hépatite A,
perturbations de la fonction hépatique, vomissements
Caractéristiques cliniques
Le virus n’est pas cytopathogène
Sévérité variable
Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent dans
ictère
Jamais d’hépatite ou de portage chronique
Incubation de 2 à 6 semaines
Phase prodromique :
Asthénie, malaise, céphalées, fébricule
Myalgies, arthralgies
Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
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Caractéristiques cliniques
Douleurs de l’hypochondre droit, ictère
Hépatomégalie sensible
Guérison clinique et biologique en 3 semaines
Rarement anomalies biologiques > 1 an
L’asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques
Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT
Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine
La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent
PA normales ou discrètement élevée
Neutropénie transitoire, lymphocytose
Diagnostic VHA
L’excrétion virale peut avoir disparue quand le
patient présente l’ictère
Les IgM apparaissent précocement, persistent 3
mois
Sensibilité 100%
Les IgG persistent indéfiniment, immunité
définitive
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Diagnostic VHA
Virologique
transaminases :20 à 50x la normale
bilirubine (ictère)
Sérologique:
méthodes immunoimmuno-enzymatiques type ELISA
AC anti HAV IgM: pose le diagnostic et signe le
caractère récent de l’infection
AC anti HAV totaux (IgG+IgM): les IgG montrent le
contact antérieur avec le HAV et signe une immunité
durable et efficace.
Marqueurs VHA
IgM anti HAV
-
Anti HAV
totaux
-
+
+
-
+
interprétation
Sujet non
immunisé
Phase aigue,
sujet infectieux
Phase
guérison, sujet
immunisé
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Traitement
VHA
Pas de traitement spécifique
Contre indication au paracétamol
Éviter la consommation d’alcool
Éviter les médicaments hépatotoxiques
pas d’indication à une corticothérapie
Transplantation hépatique: dans les hépatite
fulminante
N-acétyle
acétyle--cystéine pour les formes graves,
surtout si prise de paracétamol
Prophylaxie VHA
Lavage des mains
Mesures d’hygiène simples
Isolement en chambre seule, port de gants pour
le personnel non vacciné
Vaccination autour du cas index
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Vaccination VHA
Depuis 1992
Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
2 injections IM séparées de 6 à 12 mois
Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose
95% après la deuxième dose
Durée de protection > 25 ans
Vaccin non remboursé
Indication de la Vaccination
Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
Personnels des crèches,
crèches, établissements d’enfants
handicapés
Personnels de traitement des eaux usées
Personnels de cuisines des restaurations collectives
Homosexuels masculins
Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Toxicomanes par voie intraveineuse
Professions de santés
Hémophiles ?
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VHE
Génome: ARN
Famille: hepeviridae
Genre: herpe virus
Pas d’enveloppe
Cas de zoonose(de l’animal à l’homme à
partir de viande souillé)
Vaccination autour d’un cas index
Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë
aiguë est
importante et rapide
Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours
avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours
après le contage
Facile à réaliser si cas index dans une famille
Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé?
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Evolution infection aigue VHE
Clinique VHE
Incubation: 15 à 45 jours
Phase prépré-ictérique:
syndrome pseudopseudo-grippales:
fièvre, frissons, céphalées ,asthénie, anorexie, myalgies, arthralgies
troubles digestifs:
douleurs épigastriques, hypocondre droit, vomissement, diarrhée
éruption cutanée
érythèmes,
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Clinique VHE
Phase ictérique:
ictère+urine foncés,+/foncés,+/- selles décolorés,+/
décolorés,+/-- hépatomégalie ou
splénomégalie.
Formes anictériques
Formes fulminantes:
chez le sujet âgé
femme enceinte au 3°
3° trimestre de grossesse
Formes mortelles: rare
Adolescents et adultes jeunes
Hépatite E
d’importation
Génotypes 1, 2, 4
Incubation de 40 jours
Asymptomatique : 50%
Manifestations cliniques : 50%
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Phase ictérique de 1 à 2 semaines
Pas de formes chroniques
Hépatites sévères et fulminantes
Mortalité de 0,5 à 4% pop générale
10 à 42% femmes enceintes
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Diagnostic VHE
Direct:
pas d’intérêt en routine, plus souvent
réservé aux enquêtes épidémiologiques
détection des Ag viraux/KIT:ELISA
détection du génome viral dans les
selles, le sang, l’environnement (eau,
aliment)/ RTRT-PCR
Diagnostic VHE
virologique
transaminases :20 à 50x la normale
bilirubine (ictère)
Sérologique
Méthode ELISA ou Western Blot
Détection des d’Ig antianti-VHE
précoce IgM
tardif IgG
Recherche du génome par RTRT-PCR dans le sang et dans les selles
Recherche de l’Ag HEV sur biopsie hépatique
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Traitement VHE
1.
2.
Le traitement de référence est la ribavirine
Survient chez des personnes d’âge
d’âge moyen (> 50 ans)
et est potentiellement grave (formes fulminantes)
3.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en
évidence du virus dans le sang et/ou les selles par
PCR surtout chez les patients immunodéprimés
4.
Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose
chez des patients immunodéprimés
Prophylaxie VHE
Pas de vaccin
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Virus à transmission parentérale
VHB-- VHC -VHD
VHB
virus
VHB
VHC
VHD
famille
hépadnaviri flaviviridae Satellite de
dae
VHB
genre
orthohépad Hépacivirus Delta virus
navirus
enveloppe
+
+
Virus
défectifs
génome ADN
ARN +
ARN –
circulaire
linéaire sb circulaire sb
Génotype VHB et VHC
VHB: 8 génotype: de A à H
VHC: 6 génotype: de 1à 6
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Morphologie VHB
Morphologie VHC
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Pathogenèse associée au VHC
CHC
Stéatose
Pancréas
Résistance Insuline
Infection
chronique
Fibrose
Cirrhose
VHD
Virus défectif à ARN, utilisant l’enveloppe
du VHB pour se répliquer.
Ne peut infecter qu’un patient déjà infecté
par le VHB: surinfection
Ou un patient s’infectant en même temps
par le VHB: coco-infection
( hépatite
aigue plus grave que l’infection VHB seule)
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Transmission:
parentérale
par le sang et ses dérivés
toxicomanie IV, polytransfusés,
Transplantés
AES : accident d’exposition au sang du personnel médical et
paramédical
tatouage, piercing, soins dentaire.
Sexuelle: IST (rapports traumatiques, en période de menstruation
Materno--fœtale: transplacentaire ou au moment de l’accouchement
Materno
Intra
Intra--familiale: objets de toilette en commun (rasoir ciseaux, brosse à
dent)
clinique
Pratiquement la même que pour les virus
à transmission entérale
Variation de la période d’invasion
(plusieurs mois pour l’hépatite B)
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Diagnostic biologique
Non spécifique:
transaminase: TGO, TGP
bilirubine (ictère)
Spécifique:
sérologie marqueurs VHB
recherche ADN VHB/PCR
PBH(ponction biopsie hépatique): lésions hépatiques de nécrose,
d’inflammation, de fibrose
VHB
Marqueurs: VHB
AgHBs: Ag de surface, traduit une infection VHB aigue ou chronique
Infection chronique: persistance de l’AgHBs > 6 mois
Ac antiHBs: traduit la guérison et l’immunisation
Ag HBc: Ag de capside, non excrété, c’est à dire non détecté dans le sérum,
mais détecté dans le noyau des hépatocytes (sur PBH)
Ac anti HBc totaux: détecté dans le sérum, signe le contact avec le VHB
(infection en cours ou ancienne).
Ac anti HBc IgM: infection actuelle ou récente
Ag HBe: Ag de capside, marqueur de réplication virale active et de forte
infectiosité ( charge élevée en ADN viral )
Ac anti HBe : témoin de l’absence de réplication virale
ADN viral circulant: marqueur de référence de la réplication virale
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Cinétique des marqueurs du VHB
au cours d’une infection aigue
Cinétique des marqueurs du VHB
chronique
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Signification des marqueurs du VHB
AgHBs
+
AntiAnti-HBc AntiAnti-HBs
-
Hépatite virale aigue: phase précoce
+
+
-
Hépatite viral aigue: phase tardive;
porteur chronique du VHB
-
+
-
Hépatite virale aigue: voie de guérison
Avant l’apparition d’antid’anti-HBs
Porteur chronique de VHB(taux faible)
Infection passée à VHB (très rare)
-
+
+
Contact antérieur avec VHB
Immunisation naturelle
-
-
+
Immunisation par vaccination
Contact très ancien avec VHB (rare)
Signification des marqueurs du VHB
anti HBs+, anti HBc totaux +,anti HBe
+:
rencontre antérieure avec HBV et
éliminitation du virus
anti HBs+: sujet vacciné
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Evolution des infections par le VHC
VHC
Test indirect
sérologie: Ac antiHCV
Test immunoimmuno-enzymatique type ELISA
si Ac anti HCV +: = rencontre antérieure avec le VHC,
mais ne confirme par la guérison ou la persistance de
l’infection.
Test directs
détection qualitative de l’ARN du VHC par PCR
PCR quantitative ou charge virale
Génotypage: 1 6 et sous types: 1a,1b, 2a, 2b etc.…..
PBH: lésions hépatiques de nécrose, d’inflammation,
de fibrose.
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VHD
Sérum:
Ag delta (méthode ELISA)
Ac anti VHD (ELISA) IgG ,IgM
ARN VHD: PCR
Foie
Ag delta (ELISA)
TRAITEMENT
Hépatite aigue fulminante:
fulminante: idem hépatite à transmission
entérale
Hépatite chronique : active(F2 et ou A2) et ADN sérique+
VHC éradication virale
VHB 1- contrôler la réplication virale(contrôle virologique)
2- obtenir une séroconversion HBe(si Ag HBe+) voir
idéalement HBs (contrôle immunologique)
Dans tous les cas: normaliser les transaminases, faire régresser la
fibrose pour diminuer le d’évolution vers la cirrhose et le cancer du
foie
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prophylaxie
Vaccination
HBV:
vaccins dérivés du plasma
HEVAC B (pasteur)
HEPTAVAC
vaccin préparés
ENGERIX GENHEVAC B (pasteur)
1.
2.
Schéma
accéléré: 4 injection à 0 -1 – 2 avec une dose de rappel à 12 moi
ordinaire: 3 injection à 0 -1 -6 mois
Vaccins monovalents:
VHB ou VHA
Vaccins bivalents: VHA et VHB
Vaccins héxavalents: Diphtérie
Diphtérie--Tétanos
Tétanos--Coqueluche
Coqueluche--Poliomyélite
Poliomyélite--Haémophilus
influenzae type BB- Hépatite B
Prophylaxie
Statut vaccinale VHB: dosage Ac antiHBs (titre
>10UI/ml est protecteur)
Vaccination anti VHB=protection contre HDV
Professionnel de santé
Familles de porteurs de virus
Toxicomanes IV
Enfant née de mère AgHBs+
Tous les nourrissons et adolescents
Pas de vaccin actuellement contre le VHC et le VHD
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prophylaxie
3.
Gammaglobulines spécifique:
Anti HBs
immunité imédiate mais transitoire contre le
VHB mais également contre le VHD
dans quel cas?
Contamination accidentelle: (piqure, blessure)/ sang ou
produits sanguins positifs à l’AgHBs chez sujet non vacciné
Naissance d’une mère positive à l’ AgHBs
Exposition sexuelle
Transplantation hépatique
prophylaxie
4.
Mesures générales de prophylaxie
Matériel d’injection à usage unique
Rigueur des examens médicomédico-techniques et soins
dentaires: matériels stériles
Asepsie en soins de beauté, tatouages, piercing.
Port de gangs en cas de manipulation de sang et de
produits biologiques
Port de préservatif dans toute situation à risque
Etc. …..
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Marqueurs du diagnostic
d’hépatites virales
virus
marqueurs
VHA
IgM anti VHA(+)
VHB
Ag HBs(+) et IgM anti
anti--HBc(+)
VHC
Ac antianti-VHC(+), ARNviral(+)
VHD
Ag HD(+) ou IgM et IgG antianti-HD(+)
Uniquement si Ag HBs (+)
Ac anti
anti--VHE totaux
VHE
conclusion
Virus des hépatites atteinte hépatique
Diversité biologique plus fréquent: virus A, B, C, D, E
Virus A et E: transmission entérale
hépatite aigue
Virus B, C, D: transmission parentérale et sexuelle
hépatites aigues et chroniques cirrhose,
hépatocarcinome
Diagnostic
sérologie, biologie moléculaire
Traitement
interféron, ribavirine,analogues
nucléotidiques ou nucléosidiques, anti protéases.
Vaccination
VHA, VHB.
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