Les relations entre les médecins et l`industrie
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3.4.2 Les relations entre les médecins et l'industrie Jeff Blackmer, MD, MHSc, FRCPC Objectifs d'apprentissage 1. Comprendre les conflits d'intérêts inhérents aux interactions entre les médecins et les membres de l'industrie 2. Comprendre comment l'industrie influence les médecins 3. Être en mesure de reconnaître les conflits d'intérêts et de les résoudre dans l'intérêt supérieur du patient Cas Vous avez récemment été nommé directeur du programme de résidence dans un grand centre d'enseignement de soins tertiaires. Vous venez de rencontrer la représentante d'une multinationale pharmaceutique pour discuter de questions liées au financement et à la formation des résidents. Celle-ci souhaite participer davantage au programme de formation et de résidence. La représentante aimerait notamment s'occuper chaque année de l'achat des manuels pour les résidents de première année (PGY-1), afin que ceux-ci aient en main le matériel didactique approprié. Ces manuels devraient coûter environ 400 $ l'unité et, chaque année, trois nouveaux résidents sont admis au programme. La représentante aimerait aussi parrainer chaque mois une séance de formation à l'intention des résidents et du personnel médical de votre département, dans un restaurant gastronomique de la région. Ces séances consisteraient en un souper (incluant les boissons alcoolisées) pour les médecins et leurs conjoints, qui serait suivi d'une présentation par un médecin de la région embauché par la société pharmaceutique pour discuter d'un produit de la société. Enfin, la représentante voudrait instaurer une bourse d'éducation médicale continue (EMC) sans restrictions dans le département, pour faciliter la venue chaque année d'un conférencier de l'extérieur, invité à parler d'un thème choisi par le département. Questions 1. En votre qualité de nouveau directeur du programme, devriez-vous avoir quelques réserves au sujet de ces propositions? 2. Où se situe le risque de conflit d'intérêts dans le scénario présenté? 3. L'industrie cible t elle expressément les médecins en formation et, dans l'affirmative, pour quelles raisons? 4. En vertu de la politique de l'Association médicale canadienne sur les médecins et l'industrie pharmaceutique (mise à jour en 2001)1, quelle devrait être la réaction du directeur du programme en ce qui a trait : a. à la proposition d'acheter les manuels des nouveaux résidents? b. à la proposition d'organiser des séances de formation? c. à la proposition d'instaurer une subvention à l'éducation sans restrictions? Discussion Il existe une relation de longue date entre les médecins et les représentants de l'industrie (y compris les sociétés pharmaceutiques, les fabricants de matériel médical, les services de fournitures radiologiques et les fabricants de préparations pour nourrissons). À l'heure actuelle, toutefois, la jurisprudence dans ce domaine est très limitée, notamment au Canada. Certes, quelques organismes de réglementation ont commencé à s'intéresser à la question, mais la situation n'est pas uniforme à l'échelle du pays. L'industrie pharmaceutique est soumise à une autoréglementation volontaire par l'entremise des Compagnies de recherche pharmaceutique du Canada, une association nationale à participation volontaire à laquelle n'adhèrent pas toutes les sociétés pharmaceutiques2. Quant aux médecins, leur conduite est régie par la politique de l'Association médicale canadienne (AMC) intitulée Les médecins et l'industrie pharmaceutique (mise à jour en 2001)1. L'application de cette politique se fait, elle aussi, sur une base volontaire et aucune sanction n'est prévue en cas de non-conformité. Aux États-Unis, la loi est plus sévère et les sociétés qui enfreignent la législation antitrust s'exposent à des amendes de plusieurs millions de dollars de la part de l'Office of the Inspector General. Selon la politique de l'AMC, « Les interactions professionnelles entre les médecins et l'industrie doivent viser avant tout l'amélioration de la santé des Canadiens », et non les intérêts privés des médecins ou de l'industrie1. En réalité, toutefois, il n'en va pas toujours ainsi. En effet, comme les médecins et l'industrie peuvent tous deux profiter, directement ou indirectement, de cette relation et que ces gains peuvent influencer la relation médecinpatient, le risque de conflit d'intérêts est extrêmement élevé. Les médecins ont pour obligation première d'offrir les meilleurs soins possible à chacun de leurs patients. Cependant, les médecins ont aussi naturellement des intérêts secondaires, dont ceux de gagner leur vie, de progresser sur le plan professionnel et de poursuivre leurs intérêts dans le domaine de la recherche et de la formation. Ces intérêts secondaires sont parfaitement acceptables à la condition qu'ils ne nuisent pas à la primauté de la relation patient-médecin, sans quoi il y a conflit d'intérêts. Or pour qu'un tel conflit pose problème sur le plan éthique, il n'est pas nécessaire de prouver qu'il a une incidence sur le comportement du médecin3-5 : le seul fait qu'une incidence soit possible constitue en soi un problème d'ordre éthique. Il est bien connu que les sociétés privées cherchent à faire des gains et, dans la plupart des cas, elles y parviennent en vendant directement leurs produits aux consommateurs. Dans le cas toutefois des médicaments et autres instruments médicaux, le patient doit obtenir une ordonnance du médecin. Le marketing de ces produits (et les millions de dollars qui y sont alloués chaque année) ciblent donc les médecins. Ce marketing peut prendre diverses formes (publicité, distribution d'échantillons, parrainage de programmes d'éducation médicale continue [EMC], distribution de matériel didactique et de cadeaux, tenue de conférences, etc.) mais, quelle qu'en soit la forme, tous ces outils ont pour but d'influencer directement les médecins afin qu'ils prescrivent les produits d'une société particulière à leurs patients. Malgré un récent resserrement de certaines lignes directrices qui s'appliquent, ce marketing continue d'avoir cours. Et contrairement à ce que pensent les médecins qui disent ne pas être influencés, une abondance de preuves scientifiques montre qu'ils sont influencés. Fait intéressant, la majorité des médecins disent ne pas être influencés par les largesses de l'industrie, mais estiment en revanche que leurs collègues le sont. Manifestement, il y a des avantages à encourager une réglementation adéquate des interactions entre les médecins et l'industrie. En effet, l'État réduit sans cesse le financement public alloué à la recherche et à l'éducation médicale continue, et les sociétés privées cherchent à combler le manque à gagner, en offrant toutefois des programmes de recherche et d'enseignement qui ont tendance à être fortement axés sur leurs produits. Récemment, des associations médicales provinciales ont tenté de régler la question de l'éducation médicale continue en négociant avec l'État l'octroi de subventions pour permettre aux médecins d'assister à des conférences. Cependant, il faut également reconnaître que la plupart des découvertes pharmaceutiques des dernières décennies auraient été impossibles sans la participation financière de l'industrie privée et sans la participation des médecins à la recherche et au développement de ces produits. Jusqu'à maintenant, les efforts de réglementation ont été au mieux mitigés. En effet, on laisse essentiellement aux médecins le soin de déterminer ce qu'est une relation appropriée et ce qui constitue un conflit flagrant. Est il raisonnable d'accepter un stylo? Dans l'affirmative, pourquoi alors ne pourrait-on pas accepter une piscine ou une annexe à la maison, deux exemples de cadeaux déjà consentis par des sociétés pharmaceutiques à des médecins. Où se situe le seuil qui sépare l'acceptable de l'inacceptable? Certains sont d'avis qu'il appartient à chaque médecin de trancher. Pour d'autres, tous les cadeaux ou incitatifs sont acceptables, car les médecins ne peuvent être corrompus. D'autres croient au contraire qu'aucun cadeau n'est acceptable, quelle qu'en soit la valeur. Ce dernier courant de pensée est corroboré par la documentation scientifique sociale et médicale sur les cadeaux et la réciprocité, qui montre que les personnes qui reçoivent des cadeaux sont plus enclines à avoir une attitude positive à l'égard de leur donateur et à vouloir, consciemment ou inconsciemment, donner en retour. Katz et coll. et d'autres auteurs ont examiné l'influence des cadeaux sur le comportement des médecins en matière d'ordonnances3-5 et ils ont notamment constaté que, quelle que soit la valeur du cadeau reçu, la recherche montre que le don de cadeaux peut influencer les comportements. De plus, l'échange de cadeaux tend à créer des liens d'obligation et de réciprocité, propres à la nature humaine. Les lignes directrices de l'AMC visent à informer et à guider les médecins dans leurs interactions avec les représentants de l'industrie. Selon ces lignes directrices, l'octroi de subventions pour participer à des événements d'EMC ne serait pas jugé acceptable, à moins que le médecin ne fasse partie de la faculté organisant l'événement. Quant à la rémunération offerte dans le cadre de recherches subventionnées par l'industrie, elle ne devrait pas dépasser le montant que le médecin facturerait normalement pour des services cliniques de même durée, cela afin de réduire la possibilité que des patients soient inscrits à l'étude même si cela n'est pas dans leur intérêt supérieur ou que les patients de l'étude soient classés par ordre de priorité. En qualité de nouveau directeur du programme, vous devez faire preuve de prudence. La plupart considéreraient à juste titre les manuels comme des cadeaux; ceux-ci devraient donc être remis à la bibliothèque du programme, plutôt qu'à des résidents en particulier (article 32, politique de l'AMC)1. Les repas commandités devraient être modestes ou leur valeur devrait correspondre à ce que les participants accepteraient normalement de payer euxmêmes (article 24, politique de l'AMC)1; de plus, les conjoints devraient assumer leurs propres frais, à moins d'être médecins. Quant aux activités d'EMC connexes, elles doivent être indépendantes et viser à répondre aux besoins de formation des participants et ne pas servir uniquement d'activité promotionnelle sur un nouveau produit, les conférenciers étant choisis par les organisateurs de l'activité (article 17, politique de l'AMC)1. Enfin, les subventions à l'éducation sans restriction visant à faciliter les activités d'EMC sont admissibles, en particulier si les thèmes et les conférenciers sont choisis par le département. Conclusion En conclusion, le médecin a l'obligation éthique de maintenir avec le patient une relation ouverte, fondée sur l'honnêteté et la confiance. Il est important de respecter l'autonomie du patient pour s'assurer que celui-ci est en mesure de prendre des décisions éclairées au sujet de ses soins de santé. L'obligation éthique de divulguer des renseignements qui pourraient avoir des effets imprécis ou incertains sur le patient n'est pas toujours claire. Il faut cependant éviter que cette divulgation soit faite dans le but de « décharger » le médecin et il importe d'examiner avec soin les avantages et les préjudices potentiels de la divulgation. Références 1. Association médicale canadienne. Les médecins et l’industrie pharmaceutique (mise à jour en 2001), Ottawa, Association médicale canadienne, 2001. Texte publié sur le site : http://policybase.cma.ca/dbtwwpd/Policypdf/PD08-01F.pdf 2. Les compagnies de recherche pharmaceutique du Canada ?Rx&D]. Code de déontologie — janvier 2008. Principes et Intégrité. Texte publié sur le site : http://www.canadapharma.org/Pharm_comm/Code/Code%20of%20Conduct%20_FR_%20%20January%202008.pdf 3. Katz, D., A.L. Caplan et J.F. Merz. « All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving », American Journal of Bioethics: AJOB, 2003, vol. 3, no 3, p. 39–46. 4. Brennan, T.A., D.J. Rothman, L. Blank, D. Blumenthal, S.C. Chimonas et coll. « Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers », AMA: Journal of the American Medical Association, 2006, vol. 295, p. 429 433. 5. Angell, M. The truth about drug companies: how they deceive us and what to do about it, New York, Random House Publishing, 2004.
