Interactions des AINS dans l`insuffisance cardiaque

pharmaJournal 04 | 2.2007
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 Wissenschaft · Science
Prescription et dossier
Prescription
1.07.2006
Hôpital de l’Ile, Berne
Clinique et policlinique de cardiologie
M. Lurech 22.3.1926
1 emb. Reniten 10 mg 1-0-0
1 emb. Torem 10 mg 1-0-1
1 emb. Concor 2.5 mg Posologie initiale:
2,5 mg, 1 cp 1/jour
pendant 1 semaine
Prochain rendez-vous chez le médecin de famille
dans une semaine.
Le patient demande en plus du Dolo-Spedifen
(400 cp) pour traiter ses douleurs rhumatismales
au genou.
Résultat du relevé des IA
Trois IA de gravité modérée:
1. Ibuprofène et énalapril: l’effet antihyperten-
seur des IEC peut être atténué par les AINS. La
tension artérielle moyenne peut augmenter de
5–10 mmHg. Chez les patients souffrant déjà
d’une insuffisance rénale, la fonction rénale
peut se détériorer davantage.
2. Ibuprofène et torasémide: les effets antihyper-
tenseurs et diurétiques des kaliurétiques (diu-
rétiques thiazidiques et d. de l’anse) peuvent
être atténués par les AINS et par des doses
élevées de salicylates ( >1.5 g/j). La tension
artérielle moyenne augmente en général de
moins de 5–10 mmHg. Chez des patients
souffrant d’hypovolémie ou de déshydratation
ou des patients insuffisants rénaux, le traitement
simultané par des AINS peut aggraver l’insuffi-
sance cardiaque ou rénale et conduire même à
une défaillance rénale aiguë.
3. Ibuprofène et bisoprolol: l’effet antihyperten-
seur des bêta-bloquants peut être affaibli par
les AINS. La tension artérielle moyenne
augmente en général de moins de 5–10 mmHg.
Symptômes d’IA constatables à l’officine:
Aggravation de l’insuffisance cardiaque:
fatigue plus rapide, prise de poids,
apparition ou aggravation de dyspnées, difficultés
respiratoires nocturnes, nycturie, œdèmes aux
chevilles
Insuffisance rénale:
fatigue, dyspnées, œdèmes (identiques à ceux de
l’insuffisance cardiaque!)
Les patients insuffisants rénaux à un stade avancé
sont généralement hospitalisés.
Tension artérielle:
augmentation de la tension systolique et/ou
diastolique
Gestion des situations
Éviter les AINS chez les patients insuffisants
cardiaques et/ou rénaux!
En cas de présomption d’insuffisance cardia-
que et/ou rénale (ordonnance, déclarations
du patient), ne pas remettre d’AINS en vente
libre au patient sans avoir consulté le méde-
cin traitant l’insuffisance cardiaque/rénale.
Vérification de la situation du patient
1. Médicaments prescrits:
Vérifier: Co-Reniten est-il remplacé par les
médicaments nouvellement prescrits par le
cardiologue?
2. Indication: tenter d’obtenir des informations
supplémentaires sur la maladie du patient et
l’interroger sur ses troubles en référence aux
stades NYHA
3. Autres médicaments et traitements
– Autres médicaments, autres troubles?
– Nature, localisation, durée des douleurs?
– Dolo-Spedifen®: depuis quand, rythme de
prise, dose? En automédication ou avec
l’accord du médecin?
4. États du patient:
Signes d’aggravation de l’insuffisance
cardiaque ou rénale?
Autres modifications, p. ex. réactions
indésirables à des AINS?
Actions / mesures possibles
En particulier chez les patients insuffisants
cardiaques: ne pas remettre d’AINS OTC sans
avoir consulté le médecin traitant l’insuffisance
cardiaque.
1. Patient qui a déjà pris un AINS et présente des
signes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque
ou rénale: arrêter immédiatement l’AINS et
aviser l’un des deux médecins, proposer un
autre traitement antalgique.
2. Patient qui a déjà pris un AINS et ne présente
aucun signe d’aggravation de l’insuffisance
cardiaque ou rénale: arrêter immédiatement
l’AINS, ne pas remettre d’AINS OTC. Proposer un
autre traitement antalgique.
Gestion des cas d’AINS remis sur ordonnance: cf.
«Mesures en cas d’interactions» dans les informa-
tions complémentaires.
Informer le patient
1. Informer le patient des interactions: «Le
médicament demandé pourrait aggraver la
maladie cardiaque, même s’il est pris sur une
brève durée, et diminuer la fonction rénale
jusqu’à provoquer une défaillance rénale dans
les cas les plus graves; à plus long terme, il
pourrait augmenter la tension artérielle.»
2. Le cas échéant, le pharmacien informera le
patient de la nécessité de contacter le médecin
et rapportera ses instructions au patient
3. Rechercher/proposer des solutions de
remplacement pour soulager les douleurs
4. Avant de prendre des anti-douleurs (même
disponibles en vente libre ou en droguerie),
demander l’avis du pharmacien ou du médecin.
5. Proposer le passeport thérapeutique SSPh ou
les informations de la Fondation Suisse de
Cardiologie
Interactions des AINS dans l’insuffisance cardiaque
chronique
Pour ne pas alourdir le texte, les termes «insuffisance cardiaque» et «interac-
tion» dans les exemples d’interaction qui suivent désignent respectivement
l’insuffisance cardiaque chronique et les interactions médicamenteuses aussi
bien potentielles que manifestes.
Histoire du patient
10.05.2006
Ordonnance de longue durée
Dr méd. Spielmann, médecin-généraliste
1 emb. Co-Reniten 20 mg/12.5 mg, 98 cp. S: 1-0-1

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Documentation – Décrire le problème
– Évaluation
– Intervention
– Mesures
– Date et signature
Informations complémentaires
Évaluation de
l’interaction
L’association médicamenteuse prescrite indique que le patient
souffre d’une insuffisance cardiaque chronique, probablement
associée à une hypertension (IEC, diurétique, bêta-bloquant). Le
passage d’un diurétique thiazidique (l’hydrochlorothiazide dans
Co-Reniten®) à un diurétique de l’anse (le torasémide dans Torem®)
permet de conclure à une diminution de la fonction rénale. Dans
cette situation, il existe un risque important que les AINS aggravent
encore l’insuffisance cardiaque et rénale ou, dans de rares cas,
provoquent une défaillance rénale aiguë!
La prise de brève durée ou à faible dose d’un AINS est certes
moins dangereuse que la prise prolongée ou à dose élevée, mais
il est impossible de prédire quel sera l’effet d’un AINS dans un cas
particulier. C’est pourquoi, par mesure de prudence, les patients
insuffisants cardiaques (avec ou sans présomption d’insuffisance
rénale) devraient de manière générale s’abstenir de prendre des
AINS sans en informer d’abord le médecin traitant l’insuffisance
cardiaque.
Les AINS pris sur une durée prolongée peuvent augmenter la
tension artérielle, ce qui est d’une importance secondaire dans
cette situation.
Mesures en cas
d’interactions
OTC:
Proposer un analgésique qui ne fait pas partie des AINS, p. ex. le
paracétamol. Si celui-ci ne procure pas un soulagement satisfaisant
de la douleur, il faudra envisager le recours à des analgésiques à
effet central remis sur prescription médicale.
Par une information au patient, éventuellement par la remise
d’un passeport thérapeutique, contribuer à réduire le risque que
le patient obtienne un AINS d’une autre source (médecin,
droguerie, pharmacie).
Sur ordonnance:
Si des douleurs, p. ex. des douleurs articulaires sévères de nature
inflammatoire, ne peuvent être traitées de manière satisfaisante
par d’autres médicaments et si l’état clinique du patient insuffisant
cardiaque le permet, il est possible de prescrire des AINS.
Le pharmacien adoptera la conduite suivante dans l’exécution de
l’ordonnance:
1. Si le médecin traitant l’insuffisance cardiaque prescrit un AINS:
remettre l’AINS sans poser de questions.
2. Si l’AINS est prescrit par un autre médecin: se renseigner
auprès du médecin responsable du traitement de l’insuffisance
cardiaque avant de remettre le médicament.
3. Si un patient insuffisant cardiaque présente une ordonnance
de longue durée pour un AINS: s’assurer que le patient est
sous étroite surveillance médicale!
Étant donné que les effets indésirables cardiaques et rénaux des
AINS peuvent mettre plusieurs jours à plusieurs semaines à se
développer, un mode d’intervention à envisager selon le cas est
l’envoi au patient d’un questionnaire par fax.
Pour ne pas insécuriser le patient, on ne l’informera d’un risque
de problème qu’après consultation de son médecin! Préciser à
titre complémentaire que la dose prescrite ne doit pas être
dépassée et que toute automédication par des analgésiques doit
être évitée.
Mécanismes
d’interaction
Détérioration des fonctions rénale et cardiaque:
L’insuffisance cardiaque (diminution de la force de pompage) en
elle-même, ainsi que l’administration de diurétiques (déshydrata-
tion) et d’IEC (diminution de la résistance périphérique)
diminuent la perfusion rénale. Dans cette situation, la perfusion
rénale dépend surtout des prostaglandines. Si l’on ajoute dès lors
un AINS qui inhibe la synthèse des prostaglandines, il est
possible que la perfusion rénale diminue davantage et provoque
l’apparition, ou l’aggravation, d’une insuffisance rénale. Une
défaillance rénale aiguë est possible, mais de tels cas sont rares.
En revanche, il est relativement fréquent que l’effet de rétention
hydrosodée des AINS conduise à une aggravation de
l’insuffisance cardiaque.
L’effet hypertenseur des AINS est dû, pense-t-on, au fait qu’ils
augmentent la résistance vasculaire périphérique (inhibition des
prostaglandines, qui ont un effet vasodilatateur) et produisent
une rétention d’eau et de sodium.
Autres options
possibles
OTC:
paracétamol, AINS topiques
Sur ordonnance:
paracétamol + codéine, analgésiques à effet central (p. ex.
tramadol, péthidine et autres dérivés de morphine).
Conclusion
La prise d’AINS par des patients insuffisants cardiaques comporte
le risque que la cardiopathie s’aggrave et qu’une fonction rénale
(souvent) déjà diminuée se détériore encore davantage.
L’ampleur de l’effet indésirable est imprévisible, très variable d’un
individu à l’autre et ses conséquences peuvent être graves.
Les AINS oraux en automédication sont contre-indiqués chez les
insuffisants cardiaques. Si un patient insiste pour se faire
remettre un AIINS ou se l’est fait prescrire par un médecin non
impliqué dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, il est
impératif de prendre l’avis du médecin traitant l’insuffisance
cardiaque avant de remettre le médicament demandé.

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