Wissenschaft · Science Interactions des AINS dans l’insuffisance cardiaque chronique Pour ne pas alourdir le texte, les termes «insuffisance cardiaque» et «interaction» dans les exemples d’interaction qui suivent désignent respectivement l’insuffisance cardiaque chronique et les interactions médicamenteuses aussi bien potentielles que manifestes. Prescription et dossier Résultat du relevé des IA Gestion des situations Prescription 1.07.2006 Hôpital de l’Ile, Berne Clinique et policlinique de cardiologie Trois IA de gravité modérée: 1. Ibuprofène et énalapril: l’effet antihypertenseur des IEC peut être atténué par les AINS. La tension artérielle moyenne peut augmenter de 5–10 mmHg. Chez les patients souffrant déjà d’une insuffisance rénale, la fonction rénale peut se détériorer davantage. 2. Ibuprofène et torasémide: les effets antihypertenseurs et diurétiques des kaliurétiques (diurétiques thiazidiques et d. de l’anse) peuvent être atténués par les AINS et par des doses élevées de salicylates ( >1.5 g/j). La tension artérielle moyenne augmente en général de moins de 5–10 mmHg. Chez des patients souffrant d’hypovolémie ou de déshydratation ou des patients insuffisants rénaux, le traitement simultané par des AINS peut aggraver l’insuffisance cardiaque ou rénale et conduire même à une défaillance rénale aiguë. 3. Ibuprofène et bisoprolol: l’effet antihypertenseur des bêta-bloquants peut être affaibli par les AINS. La tension artérielle moyenne augmente en général de moins de 5–10 mmHg. Éviter les AINS chez les patients insuffisants cardiaques et/ou rénaux! En cas de présomption d’insuffisance cardiaque et/ou rénale (ordonnance, déclarations du patient), ne pas remettre d’AINS en vente libre au patient sans avoir consulté le médecin traitant l’insuffisance cardiaque/rénale. M. Lurech 22.3.1926 1 emb. 1 emb. 1 emb. Reniten 10 mg 1-0-0 Torem 10 mg 1-0-1 Concor 2.5 mgPosologie initiale: 2,5 mg, 1 cp 1/jour pendant 1 semaine Prochain rendez-vous chez le médecin de famille dans une semaine. Le patient demande en plus du Dolo-Spedifen (400 cp) pour traiter ses douleurs rhumatismales au genou. Symptômes d’IA constatables à l’officine: Aggravation de l’insuffisance cardiaque: fatigue plus rapide, prise de poids, apparition ou aggravation de dyspnées, difficultés respiratoires nocturnes, nycturie, œdèmes aux chevilles Insuffisance rénale: fatigue, dyspnées, œdèmes (identiques à ceux de l’insuffisance cardiaque!) Les patients insuffisants rénaux à un stade avancé sont généralement hospitalisés. Tension artérielle: augmentation de la tension systolique et/ou diastolique Histoire du patient 10.05.2006 Ordonnance de longue durée Dr méd. Spielmann, médecin-généraliste 1 emb. Co-Reniten 20 mg/12.5 mg, 98 cp. S: 1-0-1 Vérification de la situation du patient 1. Médicaments prescrits: Vérifier: Co-Reniten est-il remplacé par les médicaments nouvellement prescrits par le cardiologue? 2. Indication: tenter d’obtenir des informations supplémentaires sur la maladie du patient et l’interroger sur ses troubles en référence aux stades NYHA 3. Autres médicaments et traitements – Autres médicaments, autres troubles? – Nature, localisation, durée des douleurs? – Dolo-Spedifen®: depuis quand, rythme de prise, dose? En automédication ou avec l’accord du médecin? 4. États du patient: Signes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou rénale? Autres modifications, p. ex. réactions indésirables à des AINS? Actions / mesures possibles En particulier chez les patients insuffisants cardiaques: ne pas remettre d’AINS OTC sans avoir consulté le médecin traitant l’insuffisance cardiaque. 1. Patient qui a déjà pris un AINS et présente des signes d’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou rénale: arrêter immédiatement l’AINS et aviser l’un des deux médecins, proposer un autre traitement antalgique. 2. Patient qui a déjà pris un AINS et ne présente aucun signe d’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou rénale: arrêter immédiatement l’AINS, ne pas remettre d’AINS OTC. Proposer un autre traitement antalgique. Gestion des cas d’AINS remis sur ordonnance: cf. «Mesures en cas d’interactions» dans les informations complémentaires. Informer le patient 1. Informer le patient des interactions: «Le médicament demandé pourrait aggraver la maladie cardiaque, même s’il est pris sur une brève durée, et diminuer la fonction rénale jusqu’à provoquer une défaillance rénale dans les cas les plus graves; à plus long terme, il pourrait augmenter la tension artérielle.» 2. Le cas échéant, le pharmacien informera le patient de la nécessité de contacter le médecin et rapportera ses instructions au patient 3. Rechercher/proposer des solutions de remplacement pour soulager les douleurs 4. Avant de prendre des anti-douleurs (même disponibles en vente libre ou en droguerie), demander l’avis du pharmacien ou du médecin. 5. Proposer le passeport thérapeutique SSPh ou les informations de la Fondation Suisse de Cardiologie pharmaJournal 04 | 2.2007 11 Wissenschaft · Science 12 Documentation – Décrire le problème – Mesures – Évaluation – Date et signature – I ntervention Informations complémentaires Évaluation de L’association médicamenteuse prescrite indique que le patient il est impossible de prédire quel sera l’effet d’un AINS dans un cas l’interaction souffre d’une insuffisance cardiaque chronique, probablement particulier. C’est pourquoi, par mesure de prudence, les patients associée à une hypertension (IEC, diurétique, bêta-bloquant). Le insuffisants cardiaques (avec ou sans présomption d’insuffisance passage d’un diurétique thiazidique (l’hydrochlorothiazide dans rénale) devraient de manière générale s’abstenir de prendre des Co-Reniten®) à un diurétique de l’anse (le torasémide dans Torem®) AINS sans en informer d’abord le médecin traitant l’insuffisance permet de conclure à une diminution de la fonction rénale. Dans cardiaque. cette situation, il existe un risque important que les AINS aggravent encore l’insuffisance cardiaque et rénale ou, dans de rares cas, Les AINS pris sur une durée prolongée peuvent augmenter la provoquent une défaillance rénale aiguë! tension artérielle, ce qui est d’une importance secondaire dans La prise de brève durée ou à faible dose d’un AINS est certes cette situation. moins dangereuse que la prise prolongée ou à dose élevée, mais Mesures en cas OTC: d’interactions Proposer un analgésique qui ne fait pas partie des AINS, p. ex. le paracétamol. Si celui-ci ne procure pas un soulagement satisfaisant de la douleur, il faudra envisager le recours à des analgésiques à effet central remis sur prescription médicale. Par une information au patient, éventuellement par la remise d’un passeport thérapeutique, contribuer à réduire le risque que le patient obtienne un AINS d’une autre source (médecin, droguerie, pharmacie). 1. Si le médecin traitant l’insuffisance cardiaque prescrit un AINS: remettre l’AINS sans poser de questions. 2. Si l’AINS est prescrit par un autre médecin: se renseigner auprès du médecin responsable du traitement de l’insuffisance cardiaque avant de remettre le médicament. 3. Si un patient insuffisant cardiaque présente une ordonnance de longue durée pour un AINS: s’assurer que le patient est sous étroite surveillance médicale! Étant donné que les effets indésirables cardiaques et rénaux des AINS peuvent mettre plusieurs jours à plusieurs semaines à se Sur ordonnance: développer, un mode d’intervention à envisager selon le cas est Si des douleurs, p. ex. des douleurs articulaires sévères de nature l’envoi au patient d’un questionnaire par fax. inflammatoire, ne peuvent être traitées de manière satisfaisante Pour ne pas insécuriser le patient, on ne l’informera d’un risque par d’autres médicaments et si l’état clinique du patient insuffisant de problème qu’après consultation de son médecin! Préciser à cardiaque le permet, il est possible de prescrire des AINS. titre complémentaire que la dose prescrite ne doit pas être Le pharmacien adoptera la conduite suivante dans l’exécution de dépassée et que toute automédication par des analgésiques doit l’ordonnance: être évitée. Mécanismes Détérioration des fonctions rénale et cardiaque: défaillance rénale aiguë est possible, mais de tels cas sont rares. d’interaction L’insuffisance cardiaque (diminution de la force de pompage) en En revanche, il est relativement fréquent que l’effet de rétention elle-même, ainsi que l’administration de diurétiques (déshydrata- hydrosodée des AINS conduise à une aggravation de tion) et d’IEC (diminution de la résistance périphérique) l’insuffisance cardiaque. diminuent la perfusion rénale. Dans cette situation, la perfusion rénale dépend surtout des prostaglandines. Si l’on ajoute dès lors L’effet hypertenseur des AINS est dû, pense-t-on, au fait qu’ils un AINS qui inhibe la synthèse des prostaglandines, il est augmentent la résistance vasculaire périphérique (inhibition des possible que la perfusion rénale diminue davantage et provoque prostaglandines, qui ont un effet vasodilatateur) et produisent l’apparition, ou l’aggravation, d’une insuffisance rénale. Une une rétention d’eau et de sodium. Autres options OTC: Sur ordonnance: ­p ossibles paracétamol, AINS topiques paracétamol + codéine, analgésiques à effet central (p. ex. tramadol, péthidine et autres dérivés de morphine). Conclusion La prise d’AINS par des patients insuffisants cardiaques comporte Les AINS oraux en automédication sont contre-indiqués chez les le risque que la cardiopathie s’aggrave et qu’une fonction rénale insuffisants cardiaques. Si un patient insiste pour se faire (souvent) déjà diminuée se détériore encore davantage. remettre un AIINS ou se l’est fait prescrire par un médecin non L’ampleur de l’effet indésirable est imprévisible, très variable d’un impliqué dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, il est individu à l’autre et ses conséquences peuvent être graves. impératif de prendre l’avis du médecin traitant l’insuffisance cardiaque avant de remettre le médicament demandé. pharmaJournal 04 | 2.2007 Werbung · Publicité Wissenschaft · Science 13 pharmaJournal 04 | 2.2007