Cas cliniques: CARCINOMES METASTATIQUES DE PRIMITIFS
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CARCINOMES METASTATIQUES DE PRIMITIFS INCONNUS (CAPI) Dr Christophe Massard DU Cancérologie, Vendredi 9 Janvier 2015 The CUP enigma: To seek (and find) the primary or not? Introduction • CUP sont une maladie hétérogène – Les thérapeutiques sont limitées et non adaptées à la diversité des CUP – Rechercher un cancer primitif très sensible à un traitement – Le cisplatine est une des drogues actives • Le traitement local peut être proposé pour des méta unique • Le trépied diagnostic: anatomo-clinique, phénotype du cancer, l’imagerie Quelle présentation clinique? • • • • • • • Adénopathies sus-claviculaires Adénopathies inguinales Métastases hépatiques Métastases osseuses Métastases pulmonaires Métastases cérébrales Multiples… Patient with a CUP Exclude a non-CUP neoplasm: - Non-epithelial cancer - Extragonadal germ-cell tumor - Bone metastases from prostate cancer Recognize a specific subset of CUP: - Women with peritoneal papillary serous carcinoma - Women with adenocarcinoma involving axillary lymph nodes - Squamous carcinoma involving cervical lymph nodes - Neuro-endocrine CUP - Poorly differentiated carcinoma of the midline (?) - CUP of a single location Cas clinique 1 Patient de 28 ans. Echographie abdominale réalisée à l’occasion de douleurs : volumineuse masse rétropéritonéale, plutôt latéralisée à droite, refoulant la veine cave vers l’avant TDM thoracique : 12 nodules parenchymateux pulmonaires bilatéraux centimétriques Cas clinique 1 Palpation testiculaire normale. Echographie testiculaire: N Laparotomie, biopsies multiples de la masse tumorale. Anatomopathologie : nécrose et infiltrat inflammatoire. Cas clinique 1 • A. Traitement par chimiothérapie Taxol Gemzar • B. Nouvelle biopsie • C. une prise de sang… • E. la patient peut être guérie Cas clinique 1 α FP = 150 ng/ml. β HCG = 200 UI/l Palpation testiculaire normale. Echographie testiculaire: N Laparotomie, biopsies multiples de la masse tumorale. Anatomopathologie : nécrose et infiltrat inflammatoire. Quelle présentation clinique? • • • • • • • Adénopathies sus-claviculaires Adénopathies inguinales Métastases hépatiques Métastases osseuses Métastases pulmonaires Métastases cérébrales Multiples… Patient with a CUP Exclude a non-CUP neoplasm: - Non-epithelial cancer - Extragonadal germ-cell tumor - Bone metastases from prostate cancer Recognize a specific subset of CUP: - Women with peritoneal papillary serous carcinoma - Women with adenocarcinoma involving axillary lymph nodes - Squamous carcinoma involving cervical lymph nodes - Neuro-endocrine CUP - Poorly differentiated carcinoma of the midline (?) - CUP of a single location Specific treatment Non-specific subset of CUP Cas clinique 2 • Femme de 55 ans, tabagique, pas ATCD • AEG, perte de poids, douleur hanche G • Rx=volumineuses masse lytique de la crete iliaque • CAT? Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. Bilan d’extension paraclinique minimal Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. Bilan d’extension paraclinique minimal CAPI : quel bilan paraclinique ? Identifier la tumeur primitive Individualiser CAPI relevant d'un traitement spécifique Prévenir les complications de la tumeur primitive (ex. :occlusion) Avantages Inconvénients • Savoir ce que l'on traite • Adapter le traitement à l'origine • Impact sur la survie • Coût des examens • Faible rendement • Gestes invasifs/Temps perdu Bilan à adapter à la présentation anatomo-clinique Cas clinique 2 • A. TDM TAP • B. Echographie abdominopelvienne • C. Scinti OS • D. Scanner/IRM cerveau • E. PETscan Cas clinique 2 • A. TDM TAP • B. Echographie Abdominopelvienne • C. Scinti OS • D. Scanner/IRM cerveau • E. PETscan? Cas clinique 2 Cas clinique 2 • Le TDM TAP montre de multiples nodules pulmonaires (miliaire) • CAT? Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. Biopsie pulmonaire Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. Biopsie pulmonaire Anatomopathogie et IHC • Biopsie de la métastase – Examen anatomopathogique – Relecture++++ Cas clinique 2 • La Fibroscopie bronchique a montré un aspect infiltré et la biopsie montre un adenocarcinome peu différencié Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. Complément IHC Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. Complément IHC Anatomopathogie et IHC • Biopsie de la métastase – Examen anatomopathogique – Relecture++++ • Immunohistochimie+++ Anatomopathogie et IHC • Biopsie de la métastase – Examen anatomopathogique – Relecture++++ • Immunohistochimie+++ – Keratin, pan-leu, vimentine, PS100 – CK7 et CK20 – AFP, HCG – TTF-1, ER et PR, HER2, RCC, calcitonine, PSA Cas clinique 2 • • • • • ADK Peu différencié CK7 + CK 20 neg TTF1 neg Quel primitif faut-il évoquer? • A. Cancer du sein • B. Cancer de l’ovaire • C. Cancer du poumon • D. Cancer du pancréas Quel primitif faut-il évoquer? • A. Cancer du sein • B. Cancer de l’ovaire • C. Cancer du poumon • D. Cancer du pancréas CAPI: Immunohistochimie • CK7 -, CK20-: – CHC – Rein – Prostate • CK7-, CK20 +: – Colon ++ – Ovaire mucineux • CK7+, CK20-: – – – – – Poumon ++ (faire TTF1) Sein (faire RO, RP) Ovaire, Endomètre Thyroïde Cholangiocarcinome • CK7+, CK20+: – Pancréas – Urothélial – Estomac, bile Cas clinique 2 • • • • • • ADK Peu différencié CK7 + CK 20 neg TTF1 neg ER, PR, HER2 neg Cas clinique 2 • A. Traitement par chimiothérapie cisplatine+gemcitabine • B. Biopsie osseuse • C. Soins palliatifs • D. autres… Traitement des CAPI n'appartenant pas à un sous-type spécifique • Chimiothérapie – Pas de démonstration formelle de bénéfice – Pas de protocole de référence – Couvrir le spectre des tumeurs les plus souvent en cause : bronche, pancréas... – Protocoles les plus employés : • Contenant du CDDP • 1 étude randomisée suggère un bénéfice en survie (Falkson et al.) • CDDP-VP16, CDDP-5-FU, etc • Carbo-VP16-Taxol (USA) The GEFCAPI 1 trial • Randomized phase II trial (n=80): – Cisplatin 100 + Gemcitabine 1250 d1-d8 q3w – Cisplatin 80 + Irinotecan 150 q3w • Response: 55% and 38% • Median survival: 8 months and 6 months J Clin Oncol 2003, 21: 3479-3482) Cas clinique 2 • Traitement empirique par chimiothérapie CDDP+gemcitabine • Bonne tolérance • SD après 2/4 et 6 cycles de ttt Cas clinique 2 • Dans tous les cas : intérêt des biphosphonates si lésions osseuses lytiques (effet antalgique, réduction du risque d’événement osseux). Cas clinique 3 • • • • Femme de 59 ans, pas ATCD AEG, perte de poids, dyspnée RxP=épanchement pleural Gauche PS=2 Cas clinique 3 • Examen clinique – Sein N – Toucher pelvien N • TAP – Lésions tumorales pulmonaires, thyroide, hépatiques Cas clinique 3 • Adressé aux endoc pour cancer de la thyroide meta • Biopsie – ADK peu différencié – CK7 – CK20– TTF1 – – ER, PR, HER2 neg – Thyroglobuline neg Cas clinique 3 • A. Traitement par chimiothérapie exclusif • B. Chirurgie • C. Soins palliatifs • D. Anti-angiogénique Patient with a CUP Exclude a non-CUP neoplasm: - Non-epithelial cancer - Extragonadal germ-cell tumor - Bone metastases from prostate cancer Recognize a specific subset of CUP: - Women with peritoneal papillary serous carcinoma Non-specific subset of CUP - Women with adenocarcinoma involving axillary lymph nodes - Squamous carcinoma involving cervical lymph nodes - Neuro-endocrine CUP - Poorly differentiated carcinoma of the midline (?) - CUP of a single location - PS ≤ 1 - normal LDH « Favorable prognosis » (median OS: 12 months) - PS≥ 2 and/or - Elevated LDH Poor prognosis (median 0S: 4 months) Specific treatment Consider 2-drug chemotherapy? Chemotherapy or BSC? Prognostic factors Multivariate analysis (n=150) Validation (n=126) Prognostic factors: - PS>2 - Elevated LDH Median survival: No adverse factor: 12 months 1-2 adverse factor: 4 months J Clin Oncol 2002, 20: 4679-4683 Cas clinique 3 • A. Traitement par chimiothérapie exclusif • B. Chirurgie • C. Soins palliatifs • D. Anti-angiogénique Cas clinique 3 • Traitement en urgence • Chimiothérapie à base de platine • DCD au J10 de progression tumorale Le futur… • Progrès à venir : 1. Compréhension de la biologie des CAPI 2. Nouveaux anticancéreux efficaces contre les cancers les plus fréquemment en cause 3. Etudes prospectives/Phase 1 CUP: Identify a likely primary tumor using genomics Study Obtain RNA from a series of known primaries Microarray Signature by tumor sites Clinical application in CUP Obtain tissue (RNA) from a patient with CUP Microarray or RT-PCR Compare data to signatures Identify a likely primary “Druggable” Mutations 50 Courtesy of Philippe Bedard Médecine personnalisée et phase I Abs CRA2500 51 ESSAI MOSCATO (phase I IGR) 30 genes 52 Points forts à retenir • DIFFICILE – Rare (5-10%) et grave (Sm <12mois) – Grande hétérogénéité • Mais SIMPLE – Inutilité des bilans extensifs en l’absence d’orientation clinique – Examen anatomopathologique et IHC • Stratégie thérapeutique adaptée… – Sur la clinique – Carte d’identité des tumeurs/Phase 1 Cas clinique 4 • Homme de 65 ans, pas ATCD • Asthénie et douleur de hypochondre droit • Echographie abdominale= métastases hépatiques • CAT? Cas clinique 4 • A. TAP • B. Chirurgie • C. Coloscopie • D. marqueurs tumoraux Cas clinique 4 • A. TAP • B. Chirurgie • C. Coloscopie • D. marqueurs tumoraux Cas clinique 4 • Examen clinique=N (TR, sus claviculaire GG) • TAP=métastases hépatiques isolées • Biologie=N • Coloscopie à discuter=N Cas clinique 4 • A. CK 7 CK 20 • B. TTF1 • C. PSA • D. AFP HCG • D. CDX2 Cas clinique 4 • A. CK 7 CK 20 • B. TTF1 • C. PSA • D. AFP HCG • D. CDX2 CAPI: Immunohistochimie • CK7 -, CK20-: – CHC – Rein – Prostate • CK7-, CK20 +: – Colon ++ – Ovaire mucineux • CK7+, CK20-: – – – – – Poumon ++ (faire TTF1) Sein (faire RO, RP) Ovaire, Endomètre Thyroïde Cholangiocarcinome • CK7+, CK20+: – Pancréas – Urothélial – Estomac, bile Cas clinique 4 • Biopsie= Adénocarcinome peu différencié • CK7- CK20+ • CDX2 pos Cas clinique 3 • A. Traitement par chimiothérapie • B. Chirurgie • C. Soins palliatifs • D. Anti-angiogénique • E. anti EGFR mAB Cas clinique 3 • A. Traitement par chimiothérapie • B. Chirurgie • C. Soins palliatifs • D. Anti-angiogénique • E. anti EGFR mAB Cas clinique 4 • Chimiothérapie de type « colon » – 5FU, oxaliplatine, irinotecan – Bevacizumab, cetuximab • Discussion sur résécabilité métastases hépatiques • mOS> 20 mois
