Podologie et anneau pelvien - Institut Supérieur de Thérapeutique

Podologie et anneau pelvien
D. BONNEAU
Service de Gynécologie-Obstétrique - CHU Carémeau - 30000 Nîmes
Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon
www.medecinemanuelle.fr
L’anneau pelvien n’est pas suspendu.
De cette évidence découle l’importance de
l’examen des membres inférieurs dont la morphologie statique et dynamique retentit sur
l’équilibre du bassin.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
L’observation d’une bascule du bassin est
d’une telle fréquence que cela en devient une
banalité, d’autant qu’il est difficile d’en évaluer
son retentissement pathologique sur le segment lombo-pelvi-fémoral.
L’étude des conséquences biomécaniques
est la première étape de ce chapitre.
D’autre part, le lien mécanique entre rotation
du segment fémoral et anneau pelvien repose
sur les muscles pelvi-trochantériens dont le
muscle obturateur interne est un élément
majeur. La rotation du membre pelvien est en
relation étroite avec la position du calcanéum
en valgus/varus. Il est utile d’en connaître les
facteurs de correction. Cela constitue la
deuxième partie de ce travail.
INÉGALITÉ DE LONGUEUR DES
MEMBRES INFÉRIEURS ET BASSIN
[1-2-3-4-5-6]
La mise en évidence d’une inégalité de longueur des membres inférieurs est d’une telle
fréquence que certains la considèrent comme
une variante de la normale tant qu’elle
demeure en deçà des 20 m/m de différence.
Mais ce déséquilibre génère des mécanismes
de compensation en regard des éléments
moteurs du squelette axial et appendiculaire,
indispensables au maintien de l’horizontalité
des capteurs céphaliques de l’équilibre (œil et
vestibule).
Ce déséquilibre est responsable sur le plan
biomécanique d’une asymétrie de répartition
des contraintes sur les différentes pièces
squelettiques et sur les articulations dont la
tolérance et leur absorption seront limitées
dans le temps en fonction d’un grand nombre
de facteurs tant physiques, (amplitude, fréquence, intensité et durée des sollicitations
mécaniques), physiologique (alimentation et
hydratation), climatique que psychique.
Ainsi, entre la sole plantaire et la jonction cervico-céphalique, l’organisme va utiliser toutes
les ressources biomécaniques disponibles
pour corriger cette perturbation :
• au niveau pelvien et sous-pelvien en “allongeant” le membre inférieur court et en “raccourcissant” le membre inférieur long ;
• et au niveau rachidien pour conserver
l’horizontalité des condyles occipitaux en
jouant sur les degrés de liberté articulaire
de chaque segment inter-vertébral.
1 )–
Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles
Il est aisé de comprendre qu’une inégalité
modérée de 5 à 15 m/m peut être parfaitement tolérée pendant de nombreuses années
chez un sujet sédentaire, mais chez un sportif
de loisir ou de compétition, une intense sollicitation mécanique peut décompenser les facteurs de correction et déclencher une pathologie mécanique patente tant sur le mode chronique qu’aigu.
S’il est classique de rattacher une lombalgie
qui se majore en station debout à l’asymétrie
du socle pelvien (syndrome du cocktail), il faut
aussi penser à l’inégalité de longueur des
membres inférieurs (ILMI) chez le sportif autant
que chez le sédentaire (enfant ou adulte) lors
de manifestations algiques articulaire et périarticulaire de surcharge des membres inférieurs, surtout lorsqu’elles sont unilatérales.
Etiologie
Le plus souvent idiopathique lorsqu’elles sont
inférieures à 20 m/m.
Plus rarement secondaire et dans ce cas il
faut garder en mémoire qu’une inégalité de
longueur des membres inférieurs peut être
due certes à un retard de croissance, mais
aussi à une accélération de la croissance, le
membre inférieur court étant le membre normal de référence comme dans le syndrome
de Klippel-Trenaunay.
On ne reprendra pas la liste exhaustive des
étiologies des affections congénitales, infectieuses, paralytiques ou tumorales responsables des troubles de la croissance osseuse,
mais nous insisterons sur les étiologies traumatiques, telle que la stimulation de croissance dans la fracture diaphysaire du membre
inférieur de l’enfant mais aussi et surtout les
traumatismes du cartilage métaphysaire
méconnus (Salter V), responsables en outre
parfois d’un trouble d’axe.
–( 2
Fig. 1 : Inégalité de longueur secondaire
à une pathologie coxo-fémorale
Etude biomécanique
L’organisme humain possède un système
hautement sophistiqué de régulation de la station érigée. Sans développer le vaste domaine de la posturologie, il demeure intéressant
d’observer les mécanismes d’adaptation segmentaire articulaire lors de l’existence d‘une
inégalité de longueur des membres inférieurs.
Cette adaptation est due à l’action des
muscles, dont l’activité se majore de façon
asymétrique d’où les contraintes au niveau
des tendons et des enthèses.
Les modifications débutent au niveau du pied
où l’articulation sous-talienne permet non seulement au calcanéum de se valgiser ou se
variser, mais grâce au couplage fonctionnel
avec le médio-pied (symbolisé par l’axe de
Hencke), il entraîne une chute ou une élévation de ce dernier dont la clef de voûte est l’os
naviculaire (scaphoïde tarsien).
Comme l’ont montré les études électromyographiques, le triceps sural du membre inférieur court est plus actif, générant une tendance à l’équin.
Au niveau du genou, les modifications sont
essentiellement sagittales (flexum ou récurvatum) mais aussi frontale (varus ou valgus).
Podologie et anneau pelvien
Au niveau pelvien, l’étude est tridimensionnelle :
- dans un plan frontal, bascule du côté court
générant un découvert relatif de la tête
fémorale du côté long.
- dans un plan sagittal, chaque os coxal profite de l’autonomie, restreinte mais présente, au niveau symphysaire et sacro-iliaque,
pour subir un mouvement de rétroversion et
d’antéversion.
- dans le plan horizontal une rotation qui se
traduit par une anté-position ou rétro-position évaluée sur un sujet debout par la saillie
fessière.
Les études radiographiques montrent le jeu
simultané du sacrum.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Au niveau lombaire, l’obliquité du plateau
sacré entraîne une inclinaison de la colonne
lombaire qui est neutralisée par la contraction des muscles opposés à la bascule
(psoas, carré des lombes, para-vertébraux
dorsaux), et l’attitude scoliotique classiquement décrite peut s’associer dans le temps à
une composante rotatoire due non seulement à la répartition des pressions sur le
segment intervertébral et son tripode (disque
et articulaire postérieur), mais aussi à
l’action musculaire du psoas.
L’ensemble aboutit à une attitude scoliotique
convexe du côté du membre inférieur court, et
quand la rotation survient l’arc dorsal se dirige
vers la concavité de la courbe.
Nous limiterons l’étude des composantes de
compensation au segment lombaire, mais il
est fondamental de ne pas négliger le réglage
ultime de l’horizontalité du segment céphalique grâce au cardan sous occipital C0-C1C2 et à son système de mobilisation tridimensionnelle musculaire.
Fig. 2 : Muscles sous-occipitaux
et cardan occiput-atlas-axis
En résumé
Du côté du membre court
- varus calcanéen sous l’action du triceps,
surcharge du système tricipito-achilléo-calcanéo-plantaire,
- récurvatum du genou,
- rétroversion de l’hémi-bassin homo latéral.
Du côté du membre inférieur long
- valgus calcanéen qui peut se prolonger vers
l’avant-pied par un hallux valgus secondaire,
- flexum et valgus du genou,
- pseudo-découvert frontal de la tête fémorale.
Au niveau pelvien
- dans un plan frontal, bascule du côté court
générant un découvert relatif de la tête
fémorale du côté long,
3 )–
Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles
- dans un plan sagittal, chaque os coxal profite de l’autonomie, restreinte mais présente, au niveau symphysaire et sacro-iliaque,
pour subir un mouvement de rétroversion et
d’antéversion,
- dans le plan horizontal une rotation qui se
traduit par une anté-position ou rétro-position évaluée sur un sujet debout par la saillie
fessière.
Au niveau du rachis lombaire
- attitude scoliotique convexe du côté du
membre inférieur court sans rotation vertébrale, pouvant se structuraliser dans le
temps.
Étude clinique
Évoquer une inégalité de longueur des
membres inférieurs fait partie intégrante de la
démarche diagnostique étiologique en médecine devant une pathologie mécanique de
l’appareil locomoteur :
- coxopathie (côté long),
- sciatalgie (côté long),
- lombalgie bilatérale à la station debout prolongée,
- tendinopathie d’Achille du côté court et péripatellaire du côté long.
qui les unit. La recherche de la déviation de
l’axe occipital grâce au fil à plomb est un
excellent mode d’appréciation de
l’asymétrie de répartition des contraintes
(fig. 3). Certains associent cette étape à la
mesure des forces de réaction au sol par
l’intermédiaire de balances du commerce
sous chaque pied ou par une plate-forme de
stabilométrie, plus fiable, qui fournit en outre
des informations sur la projection au sol du
centre de masse ou de gravité.
- debout, de face membre inférieur en extension, on demande une flexion antérieure du
tronc et on contrôle l’horizontalité du relief
fessier et l’éventuelle structuralisation de
l’attitude scoliotique par la mise en évidence
d’une gibbosité lombaire.
- en décubitus, MI en extension, la mesure de
la distance EIAS-ML (Epine iliaque antérosupérieure - malléole latérale), manque de
Mais aussi, chez le jeune péri-pubertaire :
- Sever du côté court,
- Osgood Schlatter ou Sinding-Larsen du
côté long.
Rechercher l’inégalité de longueur des
membres inférieurs à l’examen clinique nécessite un faisceau d’arguments convergents :
- debout, de face et de dos, les membres
inférieurs en extension. Plus que le repérage des épines iliaques postérieures et supérieures, on privilégie la palpation du sommet
des crêtes iliaques, qui est plus fiable pour
juger de l’horizontalité de la ligne virtuelle
–( 4
Fig. 3 : Recherche de la déviation
de l’axe occipital dans le plan frontal
Podologie et anneau pelvien
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
fiabilité essentiellement due à l’asymétrie
positionnelle des os coxaux. Une rotation
asymétrique des membres inférieurs oriente
vers le côté court dont la rotation latérale
spontanée est plus importante.
- en décubitus, en double flessum (genoux et
hanches) avec positionnement symétrique
des pieds, par un regard tangentiel on
apprécie l’éventuel décalage entre la hauteur des deux genoux (plan patellaire).
- en position assise. Faisant suite aux précédentes, le sujet “roulant” sur ses ischions, il
supprime une contracture musculaire
lombo-pelvienne de compensation, notamment celles du carré des lombes.
- on peut compléter l’examen par l’observation des segments, le sujet assit les
jambes pendantes.
Mais il existe des pièges fréquents que l’on
rencontre durant l’examen :
- Le premier est l’inversion du côté de
l’inégalité en position debout et couché, le
côté long en position debout devenant
court en position couchée, ce paradoxe est
en rapport avec la contraction ou la rétraction du carré des lombes et des para-vertébraux du côté long. Il est donc important,
lors de ce temps d’examen, de réaliser un
étirement post-isométrique des carrés des
lombes.
- Le deuxième piège se retrouve en dehors
de toute inégalité vraie des membres, lors
de perturbation du système postural où
une anomalie du capteur oculaire ou vestibulaire génère des perturbations descendantes dont l’ultime adaptation est podale
(varus ou valgus).
- Le dernier piège, bien connu des ostéopathes, repose sur les dysfonctions lombaires et pelviennes où des asymétries de
contraction ou du tonus musculaire créent
de fausse inégalité de longueur des
membres inférieurs.
Etude radiographique
Elle permet d’affirmer l’inégalité de longueur
des membres inférieurs.
La méthode de Bell Thompson, orthoradiographie des membres inférieurs avec repère
opaque intercalé, permet de mesurer avec
précision les longueurs sur ces repères.
Henrard a proposé une méthode plus simple
et aussi précise, en réalisant un cliché de face
du bassin en charge, avec un écart entre les
bords médiaux du pied de 19 cm (écart interacétabulaire) sujet à 1,80 m de l’ampoule.
Mais l’imagerie nous apporte bien d’autres
renseignements sur les clichés standards tels
que celui du bassin de face en charge, les
incidences de face et de profil du rachis lombaire et de la jonction lombo-sacrée (fig. 4).
Fig. 4 : Bassin de face : mise en évidence
des modes de compensation d’une ILMI
Sur le cliché du bassin de face en charge :
- Agrandissement du trou obturateur du côté
court.
- Augmentation de la hauteur du pubis du
côté court.
- Amincissement de l’ilion du côté court.
- Insuffisance cotyloïdienne relative du côté
long.
5 )–
Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles
L’étude des “cinq lignes” guide le praticien
vers le choix de la thérapeutique selon qu’il
existe ou non un parallélisme de ces lignes
(fig. 5) :
- ligne bi-céphalique fémorale,
- ligne bicrétale,
- ligne sacrée,
- ligne du plateau supérieur de L4,
- ligne du plateau supérieur de L5.
Fig. 5 : Etude des cinq lignes
Sur l’incidence de De Seze (fig. 6), “grand cliché de débrouillage” de face en charge on
évalue l’attitude scoliotique, et son évolution
vers la structuralisation par l’introduction
d’une composante rotatoire vertébrale.
Mais on a aussi décrit des modifications morphologiques vertébrales telle la concavité asymétrique des plateaux vertébraux inférieurs
du côté de la convexité, la présence d’éperon
de traction, la cuneïformisation de la cinquième lombaire.
–( 6
Fig. 6 : Incidence de De Sèze et étude
des compensations rachidiennes lombaires
Au niveau du pied, on s’attache à rechercher
une pathologie sous-talienne et son prolongement fonctionnel sur le médio-pied et la tibiofibulaire proximale. Le varus du côté court est
un facteur aggravant car il limite le procédé
d’amortissement physiologique constitué par
la baïonnette formée par l’axe jambier et l’axe
calcanéen dans le plan frontal.
TRAITEMENT
En regard du genou, le varus du côté court
surcharge le compartiment fémoro-tibial
médial alors que du côté long les contraintes
sont majorées sur le compartiment fémoropatellaire et l’appareil extenseur.
La symptomatologie clinique et l’examen programmé du rachis, de l’anneau pelvien et des
articulations du membre inférieurs conduisent
au traitement manuel des éventuelles dysfonctions mises en évidence par la restriction
de mobilité avec ou sans douleur associée.
Le segment lombo-pelvi-fémoral retient
l’attention du monde ostéopathique et la multitude des diagnostics lésionnels qui sont proposés autant que les variations d’appréciations inter-examinateurs conduisent à une
approche plus rationnelle.
Podologie et anneau pelvien
Il est fondamental, dans un premier temps, de
rechercher un syndrome cellulo-téno-myalgique et le dérangement douloureux intervertébral mineur décrits par Robert Maigne en
regard des jonctions thoraco-lombaires et
lombosacrées sans être pour autant restrictif
à ces deux étages puisque l’approche globale
est primordiale en médecine manuelle.
L’étude des sacro-iliaques est l’étape la plus
délicate et soumis à un grand nombre de
controverses. Les sacro-iliaques sont
conçues pour être mobiles, mais l’amplitude
des mouvements est particulièrement restreinte comme l’a parfaitement montré
Lavignolle. Ainsi la multitude de lésions sacroiliaques ou ilio-sacrées, décrites dans certains
milieux ostéopathiques, ne paraît pas compatible avec leur fonction biomécanique.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Le bassin est un anneau brisé qui acquiert par
la présence des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne des propriétés d’amortissement indispensables à la répartition harmonieuse des efforts dus à la force gravitaire et
les forces de réaction du sol. Les sacroiliaques sont des amortisseurs à friction dont
la raideur est assurée par la tension des puissants ligaments ilio-sacrées. Il est donc illusoire de prêter à ces articulations des degrés
de liberté articulaires de grande amplitude, qui
entraîneraient une hypermobilité incompatible
avec une locomotion stable.
Néanmoins les surcharges mécaniques de
ces articulations existent et sont visibles sur le
plan radiologique, mais leur expression clinique est hélas peu spécifique.
Pour information, tout en étant conscient de
l’absence de spécificité de la symptomatologie clinique et surtout du couplage fonctionnel
avec la jonction lombosacrée, nous proposons nos arguments qui conduisent à traiter
manuellement les sacro-iliaques dans le
cadre des inégalités de longueur des
membres inférieurs.
• Sur le plan clinique :
- Douleur fessière du côté du membre inférieur court, irradiant à la face postérieure
de la cuisse sans dépasser le genou,
- Douleur se majorant lors du saut unipodal
homolatéral,
- Raccourcissement antalgique du pas,
- Déviation de l’axe occipital du côté du
membre inférieur court,
- Douleur fessière réveillée par la mise en
abduction flexion rotation latérale de
hanche, et à la pression directe des sacroiliaque, majorée par les manœuvres de
compression et de cisaillement,
- Douleur au toucher rectal, examen réalisé
dans le cadre d’une algie pelvi-périnéale,
- Test de Downing mettant en évidence
une diminution des amplitudes du côté
douloureux.
Pour mémoire nous rappelons que ce test proposé par les Anglo-Saxons a pour ambition
d’apprécier la mobilité des sacro-iliaques et
utilise la mise en tension des ligaments de la
coxo-fémorale lors de la mobilisation du fémur
et leur retentissement sur les sacro-iliaques.
Ils orientent l’examinateur vers le côté en dysfonctionnement. En fait, il évalue la mobilité
globale du segment lombo-pelvi-fémoral permettant de repérer de manière globale le côté
en dysfonctionnement. Pour les concepteurs
de la méthode, en l’absence de lésion sacroiliaque, on peut allonger ou raccourcir un
membre inférieur en utilisant ce test :
- dans un premier temps on demande au
sujet en décubitus de plier les genoux, de
soulever les fesses afin d’équilibrer le tonus
de la musculature du plan postérieur, puis
de rallonger les MI sur le plan du lit,
- dans un deuxième temps, le praticien
amène le MI à tester en position neutre,
c’est-à-dire en flexion de hanche à 90°, et :
- pour “allonger” le MI, il réalise une
ADDuction et une Rotation latérale ou
EXterne (L ADD ER = Lengthen by an
ADDuction with External Rotation) pour
7 )–
Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles
“raccourcir” le MI, il réalise une ABDuction
et une Rotation Médiale.
• Sur le plan thérapeutique
Réalisation de la technique manipulative en
trois temps :
- Temps symphysaire, le patient effectue
contre résistance manuelle du thérapeute,
une abduction isométrique des cuisses
durant une dizaine de secondes puis dans
un deuxième temps, il effectue une
adduction contre résistance et de manière
brève et de faible amplitude, le praticien
écarte les cuisses, manœuvre permettant
d’entendre un bruit parfois sec (shot gun)
en regard de la symphyse traduisant sa
décoaptation.
- Temps sacré, le sujet est en latéro-cubitus du côté à traiter, et le médecin exerce une poussée à la base du sacrum afin
de le mobiliser dans le sens d’une
contre-nutation.
- Temps iliaque, le sujet est ensuite couché
sur le côté opposé à traiter, le praticien
exerce une pression sur l’os coxal en
regard de l’aile iliaque dans un but
“d’ouverture” de la sacro-iliaque.
Un traitement par semelle proprioceptive est
proposé par certains dans un but de correction tridimensionnelle par action sur les
chaînes musculaires lors d’inégalité de longueur posturales et non anatomiques. Les
résultats paraissent être plus subjectifs
qu’objectifs lors de l’analyse des paramètres
radiographiques sur les clichés de contrôle
avec et sans semelle.
Le traitement orthopédique classique repose
sur la prescription d’une paire de semelles
orthopédiques identiques du côté du membre
inférieur court (une pour les chaussures de
ville, l’autre pour les chaussures de sport),
semelle complète et non talonnette, en sifflet,
se prolongeant avec une épaisseur dégressive en sous capito-métatarsien.
La correction est progressive, par étape de
deux mois, pour atteindre la moitié ou les
deux tiers de la différence.
La semelle sera contre-indiquée de façon
relative en cas de structuralisation, et de
façon formelle en cas de scoliose de convexité homo-latérale au membre inférieur long.
–( 8
Fig. 7 : Orthèse plantaire en sifflet
Les études posturométriques ne permettent
d’apprécier que les modifications statiques et
seul un capteur multipoint embarqué permet
l’étude dynamique objective.
Podologie et anneau pelvien
En pratique sportive, quelques adaptations du
traitement sont indispensables :
- pour le coureur à pied, la correction sera
progressive, pouvant atteindre 9 m/m sans
dépasser 10 m/m, sous forme de semelle.
Au-delà, en raison du défaut de contention
du talon trop surélevé, on préférera une correction externe.
- pour le cycliste où les tendinopathies périarticulaires du genou sont fréquentes, il
sera indispensable de régler les manivelles,
en trouvant un équilibre de hauteur de selle
entre les extrêmes (MID et MIG).
- dans les arts martiaux, la position fréquente
en flexion partielle des membres inférieurs
est une excellente prévention, par le raccourcissement relatif des différents segments et ne nécessite donc pas de correction, d’autant que la pratique est le plus souvent pieds-nus.
Entre ces trois extrêmes, toutes les solutions
intermédiaires existent, mais imposent une
écoute et un examen attentif du patient sportif
dans l’expression de ses sensations lors des
modifications de la hauteur de la compensation.
ROTATION FÉMORALE ET
ANNEAU PELVIEN
• À partir de la position d’équilibre, dite de
repos des membres inférieurs :
- La mise en appui du segment latéral des
pieds par le biais d’un varus calcanéen
entraîne une rotation externe du membre
inférieur sus-jacent, marqué par un déplacement en dehors des rotules (plan patellaire externe), une varisation des genoux
et une rétroversion du bassin.
- À l’inverse, la majoration de l’appui médial
provoque une rotation interne du membre
inférieur (plan patellaire interne), une valgisation des genoux et une antéversion de
l’os coxal.
Le lien mécanique est essentiellement le
muscle obturateur interne qui est rotateur latéral du fémur en chaîne cinétique ouverte et
rétroverseur de l’os coxal en chaîne cinétique
fermée, soit pied fixé au sol.
CONCLUSION
L’examen des membres inférieurs fait partie
du bilan des algies pelvi-périnéales. Cette
étape est un des aspects de la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie invalidante et complexe.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Il existe un lien entre la statique du pied et la
rotation du squelette des membres inférieurs :
RÉFÉRENCES
[1] BRUNIQUEL L et al. Rachis lombaire, lombalgie et
ILMI chez l’adulte. in : Les inégalités de longueur des
membres, Collection de Pathologie Locomotrice, Masson,
Paris, 1994: 243-7.
[2] DIMEGLIO A. Les inégalités de longueur des
membres, Collection de Pathologie Locomotrice, Masson
éd., Paris, 1994.
[3] FRIBERG O. Clinical symptoms and bioméchanics of
lumbar spine and hip joint in leg length inéquality, Spine,
1983, 8, (6), 643-51.
[4] GILES LGF Lumbar spine structural changes associated with leg length inequality. Spine, 1982, 7, (2): 159-62.
[5] LAURENT et al. Objectivation par l’électromyographie
de surface de variation de sollicitation musculaire au
niveau du rachis lombaire et des membres inférieurs en
présence d’une ILMI. in : Les inégalités de longueur des
membres. Collection de Pathologie Locomotrice, Masson,
Paris 1994, pp. 248-55.
[6] TRAVELL J, SIMONS D. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux, T.2, Haug, Bruxelles, 1993, 626 p.
9 )–