Spécificité des troubles cognitifs

02/10/2009
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Spécificité des troubles cognitifs et
comportementaux
des Traumatisés Crâniens
Pascale Pradat-Diehl
Service Médecine Physique et Réadaptation
Hôpital de la Salpêtrière
Association Réseau Traumatisme Crânien
Accident de vie
Accident brutal/ daté/ avant/après
−Accidents de la voie publique
Gravité du traumatisme crânien
−Définie par la phase initiale et non par l’importance
des séquelles
−Score de coma de Glasgow (GCS)
−Amnésie post traumatique
−TC grave <= 8 et modérés GCS 9 < 13
−TC léger GCS 13-15
Coma/ Réveil
Lésions extra et intra cérébrales à la
phase aigue
Lésions extra
cérébrales
−Hématome extra dural
−Hématome sous dural
Lésions intra
cérébrales
−Contusions cérébrales
et hématome intra
cérébral
−Lésions axonales
diffuses
Lésions cérébrales séquellaires
• Lésions axonales
diffuses
– Peuvent être discrètes en
imagerie
•Mauvaise
correspondance
anatomo-clinique
• Séquelles de Contusions,
dilatation ventriculaire
Lésions de la substance blanche
lésions axonales diffuses
Kraus et al Brain 2007
• IRM par tenseur de diffusion
• Chez des TC Sévères ou Modérés
Lésions de la substance blanche
– Dans toutes les régions
Relation avec la gravité initiale du TC
Relation avec les fonctions cognitives
(exécutives, attention, mémoire)
Défaut de connexion entre les
régions cérébrales,
Séquelles neurologiques
Motrices relativement rares
Sensorielles (visuelles, auditives, olfactives)
Epilepsie
Cognitives et comportementales
−Handicap invisible

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Séquelles neurologiques
10% de séquelles motrices invalidantes
• Hémiplégie uni ou bilatérale,
– “paralysie”, trouble de la commande motrice touchant les membres inférieurs et /
ou supérieurs,
– Spasticité
• Syndrome cérébelleux ,
– trouble de la statique (tenir debout/ assis)
– ou de la coordination
• Peuvent être associés dans les formes sévères
d’atteinte du tronc cérébral
• Perturbent la marche, la préhension
• Peuvent empêcher la marche et justifier d’un Fauteuil Roulant
Troubles sensoriels/ Epilepsie
•Troubles visuels (50% des TC graves)
– Trouble oculo-moteur diplopie
– Nerf optique
– Amputation du champ visuel
•Troubles auditifs (fracture du rocher
sectionnant le nerf auditif)
•Troubles olfactifs (anosmie)
•Epilepsie souvent facile à équilibrer; mais... Peur de la crise
entraine un renforcement de la restriction de participation
Œil Gauche Œil droit
Séquelles neurologiques
Motrices relativement rares
Sensorielles (visuelles, auditives, olfactives)
Epilepsie
Cognitives et comportementales
−Première cause du handicap personnel et social
−Limitations d'activité et restriction de participation
−Handicap invisible
Les troubles cognitifs à la phase
séquellaire des TC
Fonctions exécutives (frontale) : Initiative/
Contrôle
Attention sélective et divisée
Mémoire de travail
Mémoire antérograde (depuis l’accident)
Mémoire rétrograde (avant l’accident)
Anosognosie/ Troubles émotions / prise de
décision et risque
Fonctions exécutives/ lobe frontal
Fonction de contrôle de l’action, activatrice et inhibitrice
−Prise d’initiative
−Planification de l’action
−Mise en route et contrôle du déroulement
Adaptation aux erreurs du comportement ou stratégies
Flexibilité mentale
Situation routinières/ situations nouvelles, inhabituelles
Traitement d’informations multiples complexes: Attention
divisée; mémoire de travail
Dysfonctionnement fréquent (PHRC)
Conséquences en vie quotidienne
Fonctions exécutives
Résultats au questionnaire DEX:
PHRC IDF suivi à 1 an des TC graves (n=103) V Bosserelle
• 20 questions cotées chacune de 0 à 4 points (O=jamais; 4= très
souvent).
• Score total /80 Score moyen total : 23 (/80)
• Répartition des questions en 5 facteurs (Mini = 0; Maxi = 72)
• Score moyen par facteur:
1,2 1,3
0,8 1
1,4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
inhibition intentionalité mémoire affect s >0 affects <0

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Conséquences en vie quotidienne
(Chevignard et al 2000, 2008)
• Dans une tâche complexe de
cuisine
• Les contrôles font tous des
erreurs de tous les types (m 18,3
sd 7,8).
• Les patients font de nombreuses
erreurs de tous les types (m 107,5
sd 74,3).
• Significativement plus que les
contrôles.
• Interaction avec l’environnement
•60% des patients ont eu des
comportements dangereux
•55% des patients n’ont pas atteint
le but
• Augmentation de la durée de la
tâche
0
20
40
60
80
100
120
Omissions
Additions
Comm-Quest
Subst-Inv
Estimation
Total
Vérification
Abs PEC contexte
Adhérence
Err-Perpl
Dem. Aide
Comportement
Patients
Contrôles
0 20 40 60 80 100
Durée (min)
But %
Comportement %
Omelette %
Contrôles
Patients
Cotation qualitative
Cotation quantitative des erreurs
Troubles de l'attention et de la
mémoire de travail
•Attention divisée
– Azouvi et al, 2004
– Diminution des
ressources en attention
divisée
•Administrateur central
– Vallat-Azouvi et al, 2007
– Déficit lors des tâches
interférentes complexes
– (épreuve de Brown
Peterson)
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
single task
dual task (no emphasis)
dual task (random generation)
dual task (go-no go)
TBI
Controls
Reaction Time (msec)
0
20
40
60
80
100
120
5 10 20 5 10 20 5 10 20 5 10 20
no interference motor task articulatory
suppression mental calculation
% correct responses
Controls
TBI
Troubles de la mémoire
Rétrograde (avant l’accident)
−Autobiographique
−Sémantique
−Didactique
−Rares, moins sévères que l’atteinte antérograde
Lacune mnésique autour de l'accident
Antérograde (depuis l’accident)
−Oublis à mesure
−Encodage/stockage/récupération
−Trouble attentionnel
−Trouble des fonctions exécutives
Anosognosie
•Trouble de la conscience de soi
• Capacité à reconnaître les déficits
• Comprendre leur conséquence fonctionnelle
• Établir des objectifs réalistes
• En lien avec les fonctions exécutives
• Notion de régulation des erreurs et capacité
d'actualiser les connaissances sur les déficits
Emotions et décisions
«Je n’ai plus beaucoup
d’enthousiasme, je perds, je
gagne, ça n’a pas d’importance »
Troubles cognitifs et émotions
Base neuronale des émotions
Difficulté de régulation de la prise de décision et
de la prise de risque
Adaptation aux erreurs
Théorie de l’esprit
−Capacité à inférer les états mentaux de
l’interlocuteur et donc a adapter son discours ou
ses actes

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Troubles psychiatriques et
psychologiques
Anxiété
Dépression (50%)
Délires/ hallucinations/ tableau psychotique
discutés
Irritabilité/ agressivité
Souffrance psychique
Souffrance du groupe familial
−Le même et un autre
Gravité des séquelles motrices,
cognitives et comportementales
Corrélée (partiellement) à la gravité initiale du TC
Echelles mesurant le devenir
−GOS (Glasgow Outcome Scale) 5 niveaux
−GOS E
−2 EVC-EPR
−3-4:Handicap sévère : aide d’une tierce personne au
domicile
−5-6 Handicap moyen : retentissement professionnel et
activités complexes de vie quotidienne (loisirs par ex)
−7-8 Bonne récupération
Répartition des patients par Score de la GOS-E
(n = 135)
V Bosserelle: PHRC suivi de la cohorte TC sévères à 1an
1,5
9,6
27,4 27,4
15,6 15,6
2,9
0
5
10
15
20
25
30
P o u rc en tag e
2 3 4 5 6 7 8
Score de la GOSE
2: Etat végétatif chronique
3: Handicap sévère: niveau
inférieur (aide 24/24h)
4: Handicap sévère: niveau
supérieur (aide/ 8h, déplacement ext
impossibles )
5: Handicap moyen : niveau
inférieur (limitation activité
professionnelle)
6: Handicap moyen : niveau
supérieur
7: Bonne récupération: niveau
inférieur
8: Bonne récupération: niveau
supérieur
Conséquences fonctionnelles des
troubles cognitifs et
comportementaux
Sur l'intégration sociale et professionnelle
Reprise du travail et scores moyens à
la GOS-E et au DEX
PHRC IDF suivi à 1 an (V Bosserelle)
p<0.0001 P=0.0193
Insertion socio professionnelle
à long terme
Insertion professionnelle peu favorable
Avant / après
/ 62% Draper et Ponsford à 10 ans
69% / 13% de Guise de 2 à 5 ans
93% / 40% 28% tps plein; 12% tps partiel Wood
délai 17 ans
85% / 34% 20% tps plein, 12% tps partiel
Skandsen délai de 5 à 8 ans

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Les autres cérébrolésés
Responsables de troubles cognitifs prédominants
Anoxie cérébrale
Hémorragie méningée et rupture d’anévrysme
Encéphalopathies infectieuses, encéphalites
Conclusion
Séquelles neurologiques et comportementales
polymorphes
Importance des séquelles cognitives et
comportementales souvent déroutantes
Gravités différentes
−-> difficultés
−-> besoins médico-sociaux