Spécificité des troubles cognitifs
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02/10/2009 Accident de vie Accident brutal/ daté/ avant/après Gravité du traumatisme crânien Spécificité des troubles cognitifs et comportementaux − − des Traumatisés Crâniens − − Pascale Pradat-Diehl Service Médecine Physique et Réadaptation Hôpital de la Salpêtrière Association Réseau Traumatisme Crânien − − Lésions extra et intra cérébrales à la phase aigue − − Coma/ Réveil Lésions cérébrales séquellaires Hématome extra dural Hématome sous dural Lésions intra cérébrales − Définie par la phase initiale et non par l’importance des séquelles Score de coma de Glasgow (GCS) Amnésie post traumatique TC grave <= 8 et modérés GCS 9 < 13 TC léger GCS 13-15 • Lésions axonales diffuses Lésions extra cérébrales − Accidents de la voie publique Contusions cérébrales et hématome intra cérébral Lésions axonales diffuses – Peuvent être discrètes en imagerie • Mauvaise correspondance anatomo-clinique • Séquelles de Contusions, dilatation ventriculaire Lésions de la substance blanche Séquelles neurologiques lésions axonales diffuses Kraus et al Brain 2007 Motrices relativement rares Sensorielles (visuelles, auditives, olfactives) Epilepsie Cognitives et comportementales • IRM par tenseur de diffusion • Chez des TC Sévères ou Modérés Lésions de la substance blanche – Dans toutes les régions Relation avec la gravité initiale du TC − Handicap invisible Relation avec les fonctions cognitives (exécutives, attention, mémoire) Défaut de connexion entre les régions cérébrales, 1 02/10/2009 Séquelles neurologiques 10% de séquelles motrices invalidantes • Hémiplégie uni ou bilatérale, – “paralysie”, trouble de la commande motrice touchant les membres inférieurs et / ou supérieurs, – Spasticité Troubles sensoriels/ Epilepsie Œil Gauche Œil droit • Troubles visuels (50% des TC graves) – Trouble oculo-moteur diplopie – Nerf optique • Syndrome cérébelleux , – trouble de la statique (tenir debout/ assis) – ou de la coordination • Peuvent être associés dans les formes sévères d’atteinte du tronc cérébral • Perturbent la marche, la préhension • Peuvent empêcher la marche et justifier d’un Fauteuil Roulant – Amputation du champ visuel • Troubles auditifs (fracture du rocher sectionnant le nerf auditif) • Troubles olfactifs (anosmie) • Epilepsie souvent facile à équilibrer; mais... Peur de la crise entraine un renforcement de la restriction de participation Les troubles cognitifs à la phase séquellaire des TC Séquelles neurologiques Motrices relativement rares Sensorielles (visuelles, auditives, olfactives) Epilepsie Cognitives et comportementales − Première cause du handicap personnel et social − Limitations d'activité et restriction de participation − Handicap invisible Fonctions exécutives (frontale) : Initiative/ Contrôle Attention sélective et divisée Mémoire de travail Mémoire antérograde (depuis l’accident) Mémoire rétrograde (avant l’accident) Anosognosie/ Troubles émotions / prise de décision et risque Fonctions exécutives/ lobe frontal Fonctions exécutives Résultats au questionnaire DEX: Fonction de contrôle de l’action, activatrice et inhibitrice PHRC IDF suivi à 1 an des TC graves (n=103) V Bosserelle − Prise d’initiative − Planification de l’action − Mise en route et contrôle du déroulement • 20 questions cotées chacune de 0 à 4 points (O=jamais; 4= très souvent). • Score total /80 Score moyen total : 23 (/80) • Répartition des questions en 5 facteurs (Mini = 0; Maxi = 72) • Score moyen par facteur: Adaptation aux erreurs du comportement ou stratégies Flexibilité mentale Situation routinières/ situations nouvelles, inhabituelles 3,5 Traitement d’informations multiples complexes: Attention divisée; mémoire de travail 2,5 Dysfonctionnement fréquent (PHRC) Conséquences en vie quotidienne 4 3 2 1,5 1,2 1,4 1,3 0,8 1 1 0,5 0 inhibition intentionalité mémoire affects >0 affects <0 2 02/10/2009 Troubles de l'attention et de la mémoire de travail Conséquences en vie quotidienne (Chevignard et al 2000, 2008) Cotation quantitative des erreurs 120 Patients Contrôles 100 • Attention divisée – Azouvi et al, 2004 – Diminution des ressources en attention divisée 80 60 40 20 0 – Vallat-Azouvi et al, 2007 – Déficit lors des tâches interférentes complexes – (épreuve de Brown Peterson) Contrôles Comportement % But % Durée (min) 0 20 40 60 80 100 Cotation qualitative − − − 80 Controls 60 TBI 40 20 5 10 20 5 10 20 no interference motor task 5 10 20 5 10 20 articulatory suppression mental calculation Anosognosie Rétrograde (avant l’accident) − 100 0 Troubles de la mémoire 120 % correct responses t en m rte po m e Co id .A m De pl er r-P Er nc e xte re hé n te Ad C co E sP n o Ab ati ific ér V l ta To on ati tim Es nv -I st bst ue Su -Q m om s C n io dit Ad ns io • Administrateur central Omelette % Patients • 60% des patients ont eu des comportements dangereux • 55% des patients n’ont pas atteint le but • Augmentation de la durée de la tâche Reaction Time (msec) 1100 1000 900 800 Controls 700 TBI 600 500 400 300 dual task (random generation) single task dual task (no emphasis) dual task (go-no go) iss m O • Dans une tâche complexe de cuisine • Les contrôles font tous des erreurs de tous les types (m 18,3 sd 7,8). • Les patients font de nombreuses erreurs de tous les types (m 107,5 sd 74,3). • Significativement plus que les contrôles. • Interaction avec l’environnement Autobiographique Sémantique Didactique Rares, moins sévères que l’atteinte antérograde Lacune mnésique autour de l'accident Antérograde (depuis l’accident) − − − − Oublis à mesure Encodage/stockage/récupération Trouble attentionnel Trouble des fonctions exécutives • • • • • • Trouble de la conscience de soi Capacité à reconnaître les déficits Comprendre leur conséquence fonctionnelle Établir des objectifs réalistes En lien avec les fonctions exécutives Notion de régulation des erreurs et capacité d'actualiser les connaissances sur les déficits Troubles cognitifs et émotions Emotions et décisions « Je n’ai plus beaucoup d’enthousiasme, je perds, je gagne, ça n’a pas d’importance » Base neuronale des émotions Difficulté de régulation de la prise de décision et de la prise de risque Adaptation aux erreurs Théorie de l’esprit − Capacité à inférer les états mentaux de l’interlocuteur et donc a adapter son discours ou ses actes 3 02/10/2009 Gravité des séquelles motrices, cognitives et comportementales Troubles psychiatriques et psychologiques Anxiété Corrélée (partiellement) à la gravité initiale du TC Dépression (50%) Echelles mesurant le devenir Délires/ hallucinations/ tableau psychotique discutés Irritabilité/ agressivité Souffrance psychique Souffrance du groupe familial − Le même et un autre − GOS (Glasgow Outcome Scale) 5 niveaux − GOS E − 2 EVC-EPR − 3-4:Handicap sévère : aide d’une tierce personne au domicile − 5-6 Handicap moyen : retentissement professionnel et activités complexes de vie quotidienne (loisirs par ex) − 7-8 Bonne récupération Répartition des patients par Score de la GOS-E (n = 135) V Bosserelle: PHRC suivi de la cohorte TC sévères à 1an 30 P o u rc e n ta g e 25 20 impossibles ) 15,6 15,6 15 professionnelle) 2,9 1,5 0 2 3 Sur l'intégration sociale et professionnelle 5: Handicap moyen : niveau inférieur (limitation activité 9,6 10 5 Conséquences fonctionnelles des troubles cognitifs et comportementaux 2: Etat végétatif chronique 3: Handicap sévère: niveau inférieur (aide 24/24h) 4: Handicap sévère: niveau supérieur (aide/ 8h, déplacement ext 27,4 27,4 4 5 6 Score de la GOSE 7 8 6: Handicap moyen : niveau supérieur 7: Bonne récupération: niveau inférieur 8: Bonne récupération: niveau supérieur Reprise du travail et scores moyens à la GOS-E et au DEX PHRC IDF suivi à 1 an (V Bosserelle) Insertion socio professionnelle à long terme p<0.0001 Insertion professionnelle peu favorable Avant / après / 62% Draper et Ponsford à 10 ans 69% / 13% de Guise de 2 à 5 ans 93% / 40% 28% tps plein; 12% tps partiel Wood délai 17 ans 85% / 34% 20% tps plein, 12% tps partiel Skandsen délai de 5 à 8 ans P=0.0193 4 02/10/2009 Conclusion Les autres cérébrolésés Responsables de troubles cognitifs prédominants Anoxie cérébrale Hémorragie méningée et rupture d’anévrysme Encéphalopathies infectieuses, encéphalites Séquelles neurologiques et comportementales polymorphes Importance des séquelles cognitives et comportementales souvent déroutantes Gravités différentes − − -> difficultés -> besoins médico-sociaux 5
