Les séquelles neuropsychologiques chez l`enfant traité pour une

Mireille Denaveaut
Service de pédiatrie
CHU de Caen
2003: Réflexion sur la mise en place d’un
protocole national d’évaluation
neuropsychologique des enfants traités
pour une tumeur de la fosse postérieure à
l’initiative de l’IGR
Progrès Neurochirurgie / Radiothérapie /
Chimiothérapie
→ Meilleur pronostic vital
→ Qualité de vie +++
Double objectif des bilans neuropsychologiques
Cibler les difficultés propres à chaque enfant
et déterminer les aides dont il aura besoin
→ Projet de rééducation thérapeutique
→ Propositions d’adaptations pédagogiques
Meilleure connaissances des séquelles
Orientation des choix thérapeutiques
- Toxicité de nouveaux protocoles thérapeutiques
- Nouvelles modalités d’irradiation
- Chronologie optimale d’utilisation des différentes
approches thérapeutiques
Difficultés rencontrées par les enfants
traités pour tumeur cérébrale
Séquelles liées aux effets secondaires
conjugués de la maladie et des traitements
 Retentissement + important chez l’enfant que
chez l’adulte car le cerveau est en plein
développement
 Survenue progressive (d’autant + rapide que
l’enfant est jeune)
 Tendance à s’aggraver avec le temps
Données personnelles liées à l’histoire propre
de l’enfant
Nombreux facteurs :
-Age de survenue
- Type de tumeur
- Localisation
- Traitement
- Complications (Rechute, Epilepsie…)
- Traitements adjuvants (Ex: Antiépileptiques)
- Maladie constitutionnelle (Ex: Neurofibromatose)
- Milieu socio-culturel
- Niveau antérieur
- Troubles psycho-pathologiques
Les + défavorables : le jeune âge et la radiothérapie
Exploration neuropsychologique des enfants
traités pour une tumeur cérébrale
→ Entretien clinicien/enfant/parent(s)
→ Bilan de première intention : échelle
d’efficience intellectuelle (1h30)
→ Epreuves plus spécifiques d’évaluation de
différentes fonctions cognitives: perception,
mémoire, attention, fonctions exécutives…
Evolutivité des troubles cognitifs  Evaluation
initiale précoce puis évaluations répétées
L’entretien avec le(s) parent(s) et l’enfant
- Histoire de la maladie
- Séquelles sensorielles (auditives, visuelles ++)
et motrices (changement de main dominante?...)
- Parcours / Difficultés scolaires
- Vie quotidienne
- Prise en charge
- Milieu familial
- Perception et vécu des difficultés
+/- Questionnaires
+/- Contact avec l’école
Les échelles d’intelligence
Echelles de Wechsler
WPPSI-III
2 ans 6- 7 ans 2
QIVerbal
QIPerformance IVT Vitesse
de Traitement
QITotal
IRP
Indice de
Raisonnement
Perceptif
ICV
Indice de
Compréhension
Verbale
WISC-IV
6 ans - 16 ans 11
IMT
Indice de
Mémoire
de Travail
IVT
Indice de
Vitesse de
Traitement
QITotal
Décalage de la courbe de Gauss vers la gauche
→ Les enfants traités pour tumeur cérébrale
sont + nombreux à présenter un indice de
fonctionnement global ‹ à la moyenne
→ Ecart avec la population normale augmente
avec le temps
Profils reflétant des difficultés spécifiques
Fatigabilité
Difficultés
motrices
Troubles de la
coordination
motrice
Tremblement
Lenteur
Difficultés
graphiques
IVT
Difficultés
visuelles
Troubles oculomoteurs
(Principaux centres de commande oculomotricité dans
les aires frontales, pariéto-occipitales et au niveau du
tronc cérébral)
→ Fixation / Poursuite / Saccades / Exploration
Difficultés en copie +++ / passage d’un support à
un autre
Difficultés saisie de l’information visuelle
Bilan orthoptique
Troubles visuo-perceptifs
Troubles visuo-spatiaux
→ Anomalie ou déficit de la perception et/ou de la réalisation
de tâches impliquant des notions spatiales
→ Recouvrent un grande variété de troubles
→ S’expriment en particulier dans 2 domaines:
- La topologie = capacité de situer les objets les uns par
rapport aux autres càd leurs positions relatives
- Les orientations propres = capacité à évaluer la position «
absolue » de l’objet, son orientation par rapport à la verticale ou
l’axe du corps
Quelles répercussions scolaires ?
Lecture
Difficultés
documents
trop chargés
Copie
Mathématiques
Algorithmes
Géométrie
Difficultés
mnésiques
Mémoire de travail
Permet de stocker et de manipuler des
informations pendant de courtes périodes et lors
de la réalisation d’une activité
Capacité limitée
Constamment sollicitée dans nos activités
quotidiennes (conversation, recherche
d’informations…) et en contexte scolaire
La mémoire de travail: Implication dans
les apprentissages ?
Compréhension
orale
Prise de
notes
Compréhension
écrite
Consignes
Résolution
de
problèmes
Lecture
Manipulation
mentale
Géométrie
Calcul
mental
Mémoire de travail: évaluation
Répétition de
chiffres
Endroit/ Envers
Séquences
Lettres-Chiffres
Répétition
de phrases
IMT
La mémoire à long terme
Difficultés d’acquisition de nouvelles
connaissances ≠ perte
3 processus :
- L’Encodage = mise en mémoire
(stratégies+++
Efficacité apprentissage)
- Le Stockage = maintien dans le temps des
informations apprises
- La récupération = restitution de l’information
préalablement acquises
Mémoire à long terme : Evaluation
Matériel
Verbal
Visuel
Histoires
Liste de
mots…
Signes
graphiques
Figure
géométrique...
Modalité de
présentation
Unique VS Plusieurs
sessions d’apprentissage
Modalités de rappel
Libre-Indicé-Reconnaiss
Immédiat-Différé
→ Processus plus spécifiquement atteints
Déficits
attentionnels
L’attention: différents sous-systèmes
Attention
sélective
Attention
soutenue
Tri des informations  Maintien de l’intérêt
intentionnellement
disponibles
orienté pendant une
 Résistance à la
longue période sans
distraction
discontinuité
Détection cibles
Temps de passation
parmi distracteurs
+ longs
Attention
divisée
 Partage de
l’attention entre 2
ou plusieurs sources
distinctes
 Eléments ciblés
moins bien traités
que s’ils l’étaient
séparément
Double-tâches
Implication dans les apprentissages
Attention
sélective
Sélectionner les
informations pertinentes
dans le flux
d’informations fourni
Attention
soutenue
Activités
prolongées
Attention
divisée
Lecture
(Déchiffrage/
Compréhension)
Ecouter l’enseignant
et pas les petits
camarades
Ecriture,
(Graphisme/
Orthographe)
Prise de notes
(Ecouter/
Transcrire)
Dysfonctionnement
exécutif
Les fonctions exécutives
= ensemble de processus cognitifs de haut
niveau permettant de s’adapter aux
situation nouvelles ou complexes, nonroutinières càd pour lesquelles il n’y a pas
de solution toute faite (schéma d’action)
 Fonctions de contrôle cognitif et
comportemental
Inhibition
Capacité à s’empêcher de produire
une réponse automatique non
pertinente. Motrice / Cognitive
FONCTIONS
EXECUTIVES
Stratégie – Planification
FONCTIONS
EXECUTIVES
FONCTIONS
EXECUTIVES
Flexibilité
mentale
Capacité à réajuster
son comportement en
fonction des exigences de l’environnement ou
à basculer d’une tâche ou d’une consigne à une
autre («Shifting »)
Quelle implication dans les apprentissages ?
Régulation du
comportement
Contrôle de
l’impulsivité
Prise
d’initiative
Adaptation et gestion de
situations nouvelles
Socialisation
Organisation
matériel
Adaptation
aux
changements
Résolution de
problèmes +++
Mémoire
de
travail
Attention
Fonctions
exécutives
 Circuits largement distribués dans le cerveau
mais largement dévolues aux lobes frontaux
 Tumeurs frontales +++
 Autres localisations
Après le bilan…
→ Projet de rééducation thérapeutique: Orthophonie /
Psychomotricité / Ergothérapie / Psychothérapie
→ Propositions d’adaptations pédagogiques
PAS / PPS
 CLIS / ULIS
 Etablissement spécialisé
Fatigabilité / Lenteur
Quelles aides?
 Prises en charge rééducatives sur le temps scolaire
Tolérance
Diminuer la charge de travail
Choix des disciplines scolaires à privilégier…
Séquelles motrices
Relatéralisation
Difficultés de
coordination
Troubles de l’équilibre
Tremblements
Quelles aides?
 Dispense ou adaptation de la pratique des activités
physiques sportives
 Limiter la productions d’écrits (photocopie de cours,
adaptation des évaluations, temps supplémentaires…)
 AVS
 Ordinateur / Ergothérapie
Troubles visuels et visuo-spatiaux
Quelles aides ?
 Eviter la copie
 Adaptation des supports
 Guide-ligne
 Utilisation de la couleur pour aider à organiser
spatialement (opérations, tableaux…)…
35 + 123 = 158
Perte
consignes
Troubles mnésiques
Compréhension
consignes
Leçons
Quantité / Rappel
Difficultés
d’apprentissage
Tables
+/X
Poésies
Règles
grammaire
Quelles aides?
 Répéter, Fragmenter, Reformuler (aide individuelle
enseignant / Elève voisin « moteur »)
 Dossier avec documents d’aide (tables, règles) à disposition
 Pas de rappel « par cœur » (Questions précises, à trous,
QCM)
 Privilégier les fondamentaux
Troubles attentionnels et
des fonctions exécutives
Distractibilité
Impulsivité
Manque
d’initiative
Manque
d’autonomie
Manque de
concentration
Difficultés
d’organisation
Quelles aides?
 Placement préférentiel
 Assistance pour démarrer les activités
 Aide à la planification
 Recentrer
 Bureau, documents dépouillés
 Pas de double-tâches (photocopies de cours)…
 Méthylphénidate
En conclusion
Les troubles neuropsychologiques occupent une place importante
parmi les séquelles des enfants traités pour tumeur cérébrale
 Suivi neuropsychologique constitue un élément essentiel de
leur prise en charge : aide à identifier les difficultés
particulières de chaque enfant et les aides dont il a besoin et à
les réajuster en fonction de leur évolution.
Nombreux facteurs : médicaux, personnels, environnement
 Pour comprendre au mieux les difficultés de l’enfant, leurs
répercussions, les attentes de la famille, proposer une prise en
charge adaptée, l’idéal est de pouvoir mettre en commun les
expériences de chaque professionnel.
Consultation Multidisciplinaire?