LA NEUROPSYCHOLOGIE DU TRAUMATISÉ CRÂNIEN TROUBLES COGNITIFS Emmanuelle Darnoux – Psychologue spécialisée en Neuropsychologie (CMPR L’ADAPT, Châtillon) CRFTC, 05/02/2013 LÉSIONS CÉRÉBRALES AVC: lésions focales ± étendues Troubles en lien avec les régions concernées et ses relations avec le reste du cerveau TC: lésions traumatiques, axonales diffuses atteinte + globale des fonctions cérébrales selon la sévérité du TC TC= contact brusque entre la matière cérébrale et la boîte crânienne (contusion, fracture, hématome). Endommage les cellules cérébrales (neurones) et leurs prolongements. Séquelles ± nombreuses/intenses selon la localisation EVALUATION Diagnostic et intensité des troubles Prédiction des capacités d’autonomie: corrélations entre échelles cognitives et les difficultés pour les actes de la vie quotidienne - - Qui? Orthophonistes: langage, parole, déglutition Neuropsychologues: mémoire, attention, fonctions exécutives, troubles neurovisuels Ergothérapeutes: évaluation en situation de tâches concrêtes et d’AVQ EVALUATION EN NEUROPSYCHOLOGIE - La neuropsychologie: Etude des perturbations cognitives et émotionnelles de même que les désordres de la personnalité provoqués par des lésions du cerveau qui est l’organe de la pensée donc le siège de la conscience. (Gil R. Neuropsychologie Abrégés Masson Eds, 1996.) Evaluation de l’efficience cognitive avec des tests adaptés, permettant de: caractériser la nature des déficits cognitifs et d’identifier les capacités préservées EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: POURQUOI? Dépistage: répondre à la plainte mnésique, authentifier l’existence de troubles cognitifs et les fonctions préservées Prise en charge: évaluer le bénéfice sur les fonctions cognitives Suivi: évaluer l’évolution d’une pathologie ou confirmer une hypothèse diagnostique EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: COMMENT? Entretien clinique (famille, patient) Tests psychométriques Echelles cliniques, questionnaires ENTRETIEN CLINIQUE Information sur les raisons à l’origine de l’examen; la demande Retracer l’histoire de la maladie (nature des troubles, date d’apparition, chronologie) Recueil et identification + précise de la plainte avec le retentissement dans les AVQ NSC : passé scolaire et professionnel Histoire personnelle, mémoire autobiographique ATCD, traitement État sensoriel ENTRETIEN AVEC L’AIDANT Troubles en situation écologique Depuis combien de temps, mode d’apparition Autonomie touchée? Dépression Anosognosie Fardeau Trouble du comportement Fiabilité de l’aidant ou accompagnant ? … TRAUMATISME CRÂNIEN (TC) SYMPTÔMES COGNITIFS 4 grandes catégories pour les perturbations cognitives: - Lenteur de traitement de l’information - Troubles de l’attention - Troubles de mémoire - Troubles des fonctions exécutives LES AIRES CÉRÉBRALES LE RALENTISSEMENT - Le sujet cérébrolésé peut être atteint d’un ralentissement général du traitement de l’information dans les réactions dans les pensées La personne a alors besoin de plus de temps pour réaliser une action ou comprendre les informations qu’on va lui donner TROUBLES ATTENTIONNELS - difficultés de concentration - distractibilité - difficulté à faire plusieurs choses en même temps Concrètement: des difficultés à réaliser une tâche en environnement bruyant, oubli immédiat de ce qui vient d’être dit ou fait Attention soutenue: maintien de l’attention pendant une durée ± longue Attention sélective: aptitude à se focaliser sur l’information jugée prioritaire et la capacité à inhiber les stimuli non pertinents Attention divisée (plusieurs tâches simultanées) LA MÉMOIRE 3 sous systèmes principaux (Atkinson et Schiffrin, 1968): Mémoire sensorielle : mémoire automatique, fruit de nos capacités perceptives (<1 sec) Mémoire de travail : contient un nombre limité d’éléments pendant un cours instant, délai (<1 min) avec possibilité de les manipuler mentalement Mémoire à long terme : contient toutes les informations maintenues durablement (>1 min) TROUBLES MNÉSIQUES Amnésie rétrograde : incapacité à restituer des informations anciennes acquises avant l’accident Rares, moins sévères que l’atteinte antérograde Amnésie antérograde : incapacité à acquérir des informations nouvelles, depuis le début des troubles de la mémoire. Amnésie lacunaire : îlot d’amnésie entourant des souvenirs intacts Lacune mnésique souvent autour de l’accident TROUBLES MNÉSIQUES (2) Mémoire= 3 processus: Encodage Stockage Récupération Troubles de mémoire peuvent être liés à un trouble attentionnel et/ou de l’organisation du matériel à mémoriser plus qu’à un réel trouble de l’encodage ou de la récupération ≠ types de troubles mnésiques TEST DE MÉMOIRE – LE CALIFORNIA VERBAL LEARNING TEST -16 mots à mémoriser - 5 essais d’apprentissage - 1 liste interférente - Rappel indicé avec les 4 catégories - Rappel différé - Phase de reconnaissance « oui/non » LOBE FRONTAL: « CHEF D’ORCHESTRE DES FONCTIONS COGNITIVES » Fonctions exécutives: raisonnement/actions dirigés vers un but: programmation de la motricité, pensée, langage… Régulation des cptmt (activation ou inhibition) en mettant en relation le monde intérieur (motivation, émotions) et les contraintes extérieures Rôles dans la mémoire (apprentissage), l’attention, le langage… Impact dans l’interaction à l’autre FONCTIONS EXÉCUTIVES Adaptation à des tâches nouvelles non routinières Planification Prise de décision Maintien d’une consigne Auto-surveillance et auto-correction Flexibilité en cas d’imprévu Clinique: difficultés d’adaptation sociale, professionnelle… Nécessité de routines Csqces dans la vie quotidienne, retentissement sur l’autonomie LÉSIONS DU LOBE FRONTAL Atteinte ± profonde de la personnalité Réduction de la capacité à mener à bien des activités dirigées vers un but Modifications des émotions Désinhibition Troubles cognitifs: méfiance, mode de pensée persécutoire) ≠ syndromes frontaux selon la localisation lésionnelle TROUBLES EXÉCUTIFS Trouble de l’inhibition= difficultés à s’empêcher de produire des actions inadaptées. Troubles de la flexibilité mentale= difficultés à passer d’un comportement à un autre en fonction des exigences de l’environnement. Trouble de la planification= difficultés à organiser une série d’actions en une séquence optimale visant à atteindre un but. TROUBLES EXÉCUTIFS (2) Des difficultés pour: maintenir le but planifier à l’avance et choisir les différents plans d’actions qui permettront d’atteindre le but choisir le meilleur plan d’action initier le plan d’action sélectionné tout en tenant compte d’incidents ou de changements nécessaires à l’atteinte du but fixé CONCLUSION FONCTIONS EXÉCUTIVES Processus complexe, non unitaire Définition, évaluation difficile Tenir compte du contexte (niveau antérieur, fonctions non exécutives) Prendre en compte le fonctionnement dans la vie quotidienne (personnel et familial) Complémentarité indispensable des tests neuropsychologiques / évaluation vie quotidienne / entretien avec les proches TROUBLES SENSORIELS Traitement erroné des perceptions (vision, audition, odorat, toucher, …) Trouble de la vision d’origine centrale, ne peuvent être corrigés avec des lunettes, résultent d’un dysfonctionnement du traitement des signaux au niveau cérébral perception brouillée après quelques minutes de lecture ; sensation d’une pression cérébrale, maux de tête Trouble de l’audition centrale entraîne une sensibilité accrue au bruit. Le patient cérébrolésé n’est plus en mesure de filtrer les bruits environnants indésirables TROUBLE DE LA PERCEPTION CORPORELLE TROUBLES PRAXIQUES La moitié du corps peut être perçue comme étrangère et n’appartenant pas à la personne La propre perception du corps et l’orientation corporelle sont perturbés Le patient ne sait plus spontanément comment orienter ses vêtements par rapport à son corps Perte de l’habileté, gestes imprécis Difficultés à reproduire une séquence gestuelle, sans que cela soit dû à un déficit moteur ANOSOGNOSIE Anosognosie= méconnaissance des troubles Origine est neurologique A ne pas confondre avec le déni (mécanisme de défense psychologique) Impact sur l’implication dans la rééducation des troubles Prise de conscience des troubles est une étape importante EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN Difficultés d’orientation (temps et/ou espace) Troubles de mémoire: événements très anciens > actions du quotidien Difficultés à retenir les noms, les rendez-vous et les informations nouvelles. Patient peut redemander une info donnée il y a quelques minutes à peine EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN (2) La capacité d’apprentissage, la concentration, l’aptitude à planifier ou à s’adapter à la nouveauté sont diminuées Difficultés à prendre des décisions Difficultés à faire deux choses à la fois (Ex: parler tout en marchant) Perte des automatismes (d’abord la chaussure ou la chaussette?) PRISE EN CHARGE Hospitalisation souvent suivie d’une réadaptation fonctionnelle (jusqu’à plusieurs années) Permet de récupérer certaines fonctions, ou de mettre en place des stratégies pour contourner les difficultés Rééducation construite en fonction des difficultés particulières / capacités préservées / besoins et en fonction du projet CAS PARTICULIER DES PATIENTS TC Un handicap « invisible » parfois: - sous-estimation fréquente des troubles - d’autant que les patients sont anosognosiques Nécessité d’une prise en charge spécifique: accompagnement familial rôle des associations des familles de TC CAS CLINIQUE (1) Monsieur M., 44 ans TC grave par agression Cécité corticale initiale Troubles phasiques (paraphasies ++) Troubles de mémoire antérograde et rétrograde majeurs avec oubli à mesure Troubles d’équilibre (syndrome cérébelleux) Conservation de l’efficience intellectuelle Aucune plainte: anosognosie majeure CAS CLINIQUE (2) Monsieur C.C., 37 ans TC crânio-facial par accident de la voie publique (moto contre camion, en Inde) Hématome temporo-pariétal extradural droit avec hémorragie inter-hémisphérique - - Plaintes: -Lenteur de traitement, oublis Difficultés de compréhension de l’implicite Irritabilité, sensibilité au bruit Fatigue Vertiges Maux de tête lors d’efforts intellectuels (lecture) CAS CLINIQUE (2) SUITE Monsieur C.C., est gênée par des angoisses ; impression de se focaliser sur les événements négatifs sans pouvoir s’en empêcher - Bilan neuropsychologique: concentration fluctuante mais les performances sont normales bonnes capacités de mémoire de travail, mémoire antérograde efficiente - Entourage ne comprend pas les difficultés exprimées - - CONCLUSIONS Séquelles cognitives et comportementales= 1ère cause de handicap personnel et social Limitations d’activité Handicap invisible cf. prédominance des troubles cognitifs et comportementaux Variabilité ++ des symptômes d’un patient à l’autre Importance de connaître les déficiences cognitives et comportementales dues aux lésions cérébrales de nos patients permet de prédire et de comprendre leurs difficultés et nos réactions face à elles CONCLUSIONS (2) Parfois difficile de faire la part des choses - personnalité et performances antérieures - rapports entre troubles cognitifs et cptmt - rapports entre troubles psychologiques et cptmt - Intrication entre: Dysharmonie cérébrale acquise Rupture existentielle et identitaire (l’avant/l’après) Les défenses psychiques mobilisées (par l’atteinte cérébrale, par le traumatisme psychique) CONCLUSIONS (3) Piège: confondre les troubles cognitifs et comportementaux avec une pathologie psychiatrique Ne pas oublier l’intrication des répercussions relationnelles, comportementales, affectives et intellectuelles Merci de votre attention