1 Les infections nosocomiales, BMR, BHRe Oana

 Les infections nosocomiales, BMR, BHRe Oana Dumitrescu (oana.dumitrescu@chu-­‐lyon.fr) Année universitaire 2016 -­‐2017. 1. Je resitue le cours dans son contexte : Les infections nosocomiales Infections acquises à l'hôpital chez un sujet qui en était indemne à l'entrée. Sont concernés surtout des malades hospitalisés mais également les patients ayant subi des explorations radiologiques ou endoscopiques. • Un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-­‐ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire. • Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou, s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention. • On peut distinguer : o Des infections exogènes réellement acquises à l'hôpital, suite aux activités de soins (infections iatrogènes) o Des auto-­‐infections quand le sujet était déjà porteur du germe en cause au moment de l'admission 2. Classification des infections nosocomiales • Par localisation o Infections urinaires (40%), infections pulmonaires (20%), infections du site opératoire (15%), infections sur cathéter (15%), autres bactériémies • Par étiologie o Bactériennes (BMR), virales (grippe, VRS, diarrhées rota/adénovirus), parasitaires et fongiques (aspergillose) 3. Les bactéries multi-­‐résistantes (BMR) • Lesquelles : o Entérobactéries résistantes (R) aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) : deux mécanismes hyperproduction de céphalosporinase (hyperCASE) ou bêta-­‐lactamase à spectre étendu (BLSE) o S. aureus résistant à la méticilline (SARM) • Enjeux : o Impasse thérapeutique en cas d’infection o Risque épidémique par transmission croisée du germe ou du support génétique de la résistance (BLSE > hyperCASE) • Que faire ? : o Surveillance hebdomadaire dans certains services à risque (réanimation) •
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Rechercher le portage digestif pour les entérobactéries C3GR (prélèvement rectal) et le portage nasal pour SARM (prélèvement fosses nasales antérieures) Mettre en place les mesures de précaution recommandées par l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) 4. Les bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) •
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Lesquelles : o Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) o Entérocoques résistants aux glycopeptides/à la vancomycine (ERG/ERV) Enjeux : o Impasse thérapeutique majeur en cas d’infection (« germes toto-­‐
résistants ») o Risque épidémique par transmission croisée du germe ou du support génétique de la résistance (EPC) o Risque théorique d’émergence de S. aureus résistant à la vancomycine par transfert du gène vanA Que faire ? : o Dépistage des patients rapatriés sanitaires, avec des ATCD d’hospitalisation à l’étranger, patients contacts de porteurs avérés o Rechercher le portage digestif (prélèvement rectal) o En cas de positivité, gestion selon les recommandations de l’EOHH (isolement de contact, cohorting, personnel dédié, dépistage des patients contact) Pression de sélection antibiotique La consommation d’antibiotiques à large spectre est corrélée avec la prévalence des germes multi-­‐résistants dans un service donnée Le principal mécanisme est l’impact sur le microbiote intestinal : o Appauvrissement des espèces « indigènes » (Lactobacillus, Eubacterium, Bifidobacterium) o Enrichissement en entérobactéries (surtout de souches résistantes) o Favorise l’implantation des pathogènes (Salmonella, Clostridium difficile) o Favorise l’échange de matériel génétique (gène de résistance et/ou virulence) o Perturbation persistante (plusieurs semaines, mois après l’arrêt du traitement) Actions correctives pour éviter l’émergence des BMR et BHRe Bon usage des antibiotiques (hôpital et ville) o Documentation bactériologie, désescalade à 72 heures, réévaluation régulière et arrêt o Diminuer les antibiotiques à large spectre (Pipéracilline/Tazobactam, FQ, carbapénèmes, linézolide) o Favoriser l’utilisation du céfotaxime > ceftriaxone Protection/ reconstitution du microbiote intestinal lors des antibiothérapies de longue durée : (utilisation des pro-­‐biotiques, transplantation fécale) 2