DISSECTION DE PROSTATES
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES DISSECTION DE PROSTATES Par Deruelle Charles LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran: Melle M.GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire: S.LAGIER et Y.BLIN – Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES DISSECTION DE PROSTATES Par Deruelle charles LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran: Melle M.GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire: S.LAGIER et Y.BLIN – Collaboration Technique Plan 1. INTRODUCTION .................................................. 2. RAPPELS ANATOMIQUES 3. 4. 5. 6. 2.1. Situation ........................................................................... 2.2. Description ....................................................................... 2.3. Rapports ............................................................................ MATERIELS ET METHODES .............................. 3.1. matériels ........................................................................... 3.2. méthodes ........................................................................... RESULTATS DES DISSECTIONS ....................... DISCUSSION ......................................................... CONCLUSION ....................................................... 1. INTRODUCTION Le vieillissement de la population a vu l’avènement de nouvelles pathologies, en particulier dégénératives et néoplasiques. C’est ainsi que la pathologie prostatique est actuellement extrêmement fréquente, qu’elle soit cancéreuse ou non. Avec une probabilité de néoplasie prostatique estimée .à 100% de la population masculine âgée de 100 ans, on comprend l’importance de la bonne connaissance de cet organe. Et en particulier pour les urologues pour qui l’anatomie prostatique est fondamentale, afin de réaliser les différents traitements chirurgicaux. La prostate est une glande intra pelvienne dont la dissection n’est pas aisée. Nous allons essayer par ces différentes dissections, de montrer l’anatomie générale et les rapports de la Prostate. 1 2. Rappels anatomiques et embryologiques Glande génitale intra pelvienne entourant la partie initiale de l’urètre. 2.1. situation située à la partie antérieure du pelvis, dans une région limitée par : -en haut : la vessie, -en bas : le plancher périnéal, -en arrière : le rectum, -en avant : la symphyse pubienne. 2 2.2. description Couleur blanchâtre, consistance ferme, Dimensions : 3 cm * 4cm *4 cm Poids : environ 25 grammes. Forme de cône aplati d’avant en arrière, oblique en bas et en avant: - face antérieure : plane, oblique en bas et en avant, - face postérieure : convexe, très oblique en bas et en avant, avec une gouttière médiane, - faces latérales : très convexes, très obliques en avant et en dedans, - face supérieure (base) , avec deux parties : - partie antérieure vésicale, - partie postérieure séminale, - entre les deux : le lobe moyen, - extrémité antéro-inférieure (apex) : allongée transversalement La prostate est formée de 3 lobes : 2 lobes latéraux, 1 petit lobe moyen 2.3. rapports 3 A) Fixité de la loge prostatique : contenue dans une loge cellulo-fibreuse, adhérence de la prostate à l’urètre et à la vessie. Limites de cette loge : -en avant : lamelle pré-prostatique -en arrière : aponévrose de Denonvilliers -latéralement : aponévrose latérale de la prostate -en bas : feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne du périnée -en haut : ouverte au niveau de la vessie B) Dans la loge prostatique : On trouve : 4 *le sphincter strié de l’urètre. *La prostate qui contient : - l’urètre prostatique le sphincter lisse de l’urètre, l’utricule prostatique, la partie terminale des voies spermatiques. 5 C) Rapports de la loge prostatique - la face antérieure répond par l’intermédiaire de la lame pré-prostatique à l’espace pré-vésical de Retzius, qui contient des petites branches de l’artère honteuse interne et surtout le plexus veineux de Santorini. - -la face postérieure répond par l’aponévrose de Denonvilliers à la face antérieure du rectum. - -les faces latérales répondent à la partie inféro antérieure de l’espace pelvi-rectal supérieur . Cet espace est limité en dehors par la partie antérieure du releveur de l’anus recouverte de l’aponévrose pelvienne. Il contient du tissu cellulo-graisseux où se trouve des artérioles, des lymphatiques, la partie latérale du plexus de Santorini et des filets du plexus nerveux hypogastrique (situé dans la lame sacro-recto-génitopubienne) - la base avec : - la partie antérieure, péri-urétrale, unie au trigone vésical ; - la commissure pré-spermatique qui correspond au bourrelet interurétéral de la vessie; - la partie postérieure, séminale, répond à l’aponévrose de Denonvilliers (dédoublée) à sa partie haute qui contient alors : les vésicules séminales et leur plexus vasculaire ainsi que la partie terminale des déférents. - Le cul de sac de Douglas descend entre les deux déférents à 2 cm de la prostate. - Les uretères qui pénètrent en avant dans la vessie. 6 7 8 9 3. MATERIEL ET METHODES 3.1 Matériel 3.1.1 Pièces anatomiques Pour l’étude anatomique de la prostate, nous avons disséqué cinq sujets de sexe masculin dont les corps ont été congelés frais, âgés respectivement de : 75, 77, 79, 80, 82,et 83 ans. Un sujet a été formolé après réalisation de coupes longitudinales. 3.1.2 Matériel Pour la réalisation à proprement parler des dissections, les instruments utilisés étaient : - un scalpel avec lames n°23 différentes paires de ciseaux de type Mayot et Metzenbaum des pinces à disséquer avec et sans griffes un marteau une scie à main et mécanique pour les coupes un burin des cathéters en silastic des fils résorbables des gants à usage unique des casaques à usage unique un appareil photo numérique 10 3.2 Méthodes 3.2.1 Coupes Sujet congelé découpé à mi cuisse et au niveau lombaire au dessus des crêtes iliaques. Puis découpe longitudinale à partir du pli inter fessier. Après recueil de données, formolisation des 2 coupes. 3.2.2 Dissections Sujet en décubitus dorsal, - Incision cutanée cruciforme au niveau de l’ombilic, - Ouverture du péritoine, - Ligature du tube digestif au niveau jéjunal et rectal, - Section de la racine du mésentère et ablation de l’intestin ainsi libéré - Vidange vésicale par incision du dôme - Abord de la loge prostatique, sous péritonéale o soit en avant par un trajet supra vésical, o soit en arrière par l’intermédiaire du cul de sac de douglas. Lors d’une dissection les branches ilio et ischio-pubiennes ont été sectionnées. - Dissection progressive de la prostate , ainsi que des éléments ayant des rapports anatomiques avec ses différentes faces. - Extraction de la pièce , le plus souvent en un bloc vésico-recto-prostatique . Ceci permet d’étudier l’anatomie interne de la prostate, après séparation de la vessie et du rectum. 11 RESULTATS DES DISSECTIONS 1) Situation générale La prostate se trouve au fin fond du petit bassin. Nous réalisons la dissection de la prostate en différentes étapes afin d’en aborder les différentes faces successivement. A noter que ce cheminement est calqué sur les étapes chirurgicales de la prostatectomie radicale par voie coelioscopique. 12 Vessie Cul de sac de Douglas Symphyse pubienne Rectum Prostate Sphincter anal Corps spongieux de la verge 13 vessie Cul de sac de Douglas Symphyse pubienne Vésicule séminale Espace de Retzius Prostate Rectum Plexus veineux de Santorini 14 2) Premier temps : la face postérieure On devine la partie postérieure de la base prostatique, repérée par la saillie des vésicule séminales , environ 1 à 2 centimètres au dessus du cul de sac de Douglas. Cet abord permet la mise en évidence : des deux uretères au niveau de leur croisement avec les vaisseaux iliaques, et des deux canaux déférents , qui se dessinent en latéro-vésical, sous le péritoine pelvien. Le cul de sac de douglas est alors incisé, sous le péritoine qui recouvre la face postérieure des deux vésicules séminales. On accède ainsi à la face postérieure de la prostate, recouverte de l’aponévrose de Denonvilliers . Celle-ci peut être clivée du rectum, grace à un espace de décollement : l’espace de Proust. Ce clivage est néanmoins limité en inférieur par le noyau fibreux central du périnée. La face postérieure de la prostate est convexe, oblique en bas et en avant, séparée en deux par une gouttière médiane verticale. L’abord de la face postérieure permet donc aussi la dissection des vésicules séminales. Elles sont obliques en haut, en arrière et en dehors. Elles mesurent environ 3 cm sur les cadavre disséqués. Les deux canaux déférents sont situés à leur partie interne. Obliques en bas et en dedans, ils forment ainsi le triangle inter déférentiel, à base supérieure. 15 Face postérieure de la vessie Relief des vésicules séminales Aretère iliaque externe Cul de sac de Douglas Uretère gauche Aretère iliaque primitive Face antérieure du rectum 16 Vésicule séminale gauche Déférent droit Plancher pelvien (aponèvrose périnéale moyenne) Triangle inter déférenciel Face postèrieure de la prostate 17 2) Deuxième temps : la face antérieure La phase suivante de la dissection chemine à la face antérieure de la vessie, dans l’espace pré vésical de Retzius., Dans l’espace de Retzius, et après ouverture du péritoine viscéral au dessus du dôme vésical , on atteint l’espace pré prostatique. Celui-ci est limité : - en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, - en bas par l’aponévrose périnéale moyenne et - en haut les ligaments pubo-vésicaux (puboprostaticum) et l’espace de Retzius. Dans cette région préprostatique, on trouve le plexus veineux de Santorini. La face antérieure est plane, ou légèrement convexe, oblique en bas et en avant.. Veine antérieure de la vessie Vessie Plexus veineux de Santorini Ligament pubo prostatique Releveur de l’anus Face postérieure du pubis 18 3) Troisième temps : les faces latérales On aborde ensuite la dissection des faces latérales qui sont coincées entre les releveurs de l’anus, recouverts de l’aponévrose périnéale moyenne. L’élément principal retrouvé entre les faces latérales de la prostate et les releveurs est un tissu cellulo-graisseux : la lame sacro-recto-génito-pubienne . Elle contient notamment le pédicule neuro-vasculaire de l’érection . Les faces latérales sont convexes, obliques en bas et en dedans. Lame sacro-restogénitopubienne Face postérieure recouverte de l’aponévrose de Denonvillier Pédicule neurovasculaire gauche Rectum 19 4) Quatrième temps : la face supérieure ou base La suite de la dissection se porte sur la base, dont la partie antérieure est fixée à la vessie. On visualise cette partie antérieure, en mettant à plat la vessie. C’est à ce niveau que débute l’urètre., étendu de son orifice supérieur vésical au méat inférieur urinaire . Selon les sujets, on peut apercevoir les reliefs des différents lobes prostatiques, avec parfois la saillie du lobe médian en intravésical. On peut même deviner le veru montanum au niveau de la face postérieure de l’urètre prostatique si le sujet a bénéficié au préalable d’une résection trans urétrale de prostate. Cette incision vésicale permet la visualisation des deux orifices urétéraux , en arrière et en dehors de l’orifice supérieur de l’urètre. La partie postérieure (ou séminale) de la base reçoit l’insertion des vésicules séminales et des deux canaux déférents. 20 Lobe moyen de la prostate Vésicule séminale droite Veru montanum Orifice vésical de l’urètre Muqueuse vésicale 21 Base prostatique (partie vésicale) Orifice supérieur de l’urètre Partie séminale Vésicule séminale gauche Déférent droit 22 5) cinquième temps :l’extrémité antero-inférieure ou apex A ce temps de la dissection, la prostate n’est plus maintenue que par son point de fixité inférieure :l’apex. L’abord de cette région permet la mise en évidence du sphincter inférieur de l’urètre, engainant l’apex. Le sphincter inférieur est strié , au contraire du sphincter supérieur, lisse. Le sommet de la prostate repose sur l’aponévrose périnéale moyenne. L’urètre prostatique quitte à ce niveau la prostate pour pénétrer dans le corps spongieux et devenir ainsi urètre membraneux. Face antérieure de la prostate Face latérale droite Apex Orifice inférieure de l’urètre prostatique Face postérieure de la prostate 23 Trajet de l’urètre prostatique Vessie recouvrant la face antérieure de la prostate Sphincter inférieur Corps spongieux Lobe latéral le prostate 24 Sphincter inférieur Face latérale de la prostate Symphyse pubienne Aponévros e périnéale moyenne du périnée 25 6) Sixième temps : les éléments internes de la loge prostatique La prostate contient : - l’urètre prostatique tout d’abord Il fait suite au col de la vessie. Il traverse verticalement la prostate de haut en bas, soit dans un canal, soit dans une gouttière de la face antérieure. L’urètre prostatique présente un renflement : le sinus prostatique où on trouve : - le veru montanum Il fait saillie longitudinalement et médialement à la paroi postérieure. de l’urètre Au sommet du veru s’ouvre l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre de l’orifice utriculaire - le sphincter lisse de l’urètre Il est en continuité avec le détrusor et son individualisation est difficile. - La voie spermatique Elle est formée par la réunion des déférents et des vésicules séminales , formant alors les canaux éjaculateurs intra prostatiques - L’utricule prostatique Il est situé entre les deux canaux éjaculateurs. L’ensemble est entouré d’un tissu conjonctif, leur individualisation n’a pas été réalisée. 26 Lobe moyen Sinus prostatique Sphincter inférieur 27 Déférent gauche Réunion des canaux spermatique et de l’utricule prostatique Vésicule séminale gauche Lobe médian sectionné Veru montanum 28 Orifice utriculaire Détrusor et sphincter lisse de l’urètre Veru montanum Orifice du canal éjaculateur gauche 29 Sphincter strié Urètre dans un canal intra prostatique Sphincter lisse 30 Canaux éjaculateurs Vésicule séminale droite 31 DISCUSSION Après avoir exposé l’anatomie de la prostate, il convient de considérer les applications pratiques de ces connaissances. Elle est en effet responsable de pathologies parmi les plus fréquentes de l’homme de plus de cinquante ans . On distingue deux grandes pathologies : 1) l’hypertrophie bénigne de la prostate D’un point de vue anatomo-pathologique, l’hyperplasie est à l’origine de la formation de cette tumeur bénigne, touchant à la fois le tissu glandulaire (adénome), musculaire (myome) et conjonctif (fibrome). Cette croissance lentement progressive aboutit à l’hypertrophie , élément macroscopique et palpable. En effet, au cours de la vie d’un homme, la glande prostatique augmente régulièrement de volume, pour aboutir à cette tumeur bénigne quasiment inéluctable. L’HBP se développe au dépend du lobe médian, avec un poids variable de 10 à 300 grammes. Sa croissance est lente et régulière, sans risque dégénératif, ni d’extension aux organes de voisinage.. Il peut néanmoins s’associer à la maladie cancéreuse. Il provoque des signes fonctionnels urinaires, de type obstructifs et /ou irritatifs. L’obstruction est mécanique , par un lobe médian hypertrophié, devenant obstacle à l’ouverture du col et à la miction ( par augmentation des pressions nécessaires à la vidange vésicale). Ceci est source de dysurie voire de rétention urinaire. Les signes irritatifs sont dus au retentissement de cette obstruction sur la vessie ( pollakiurie , vessie de lutte en endoscopie). Le traitement est d’abord médical (phytothérapie, alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-réductase), puis chirurgical quand les signes fonctionnels sont insuffisamment contrôlés par les médicaments. La technique la plus communément employée est endoscopique : c’est la résection trans-urétrale de prostate . Ses indications sont limitées aux adénomes de petite taille, mais néanmoins symptomatiques. La technique consiste à réséquer les copeaux hyperplasiques à partir de l’urètre prostatique, de la vessie jusqu’au Veru Montanum, grâce à une anse diathermique montée sur un résecteur. C’est un geste de réalisation simple, dont la principale complication est l’incontinence par lésion du sphincter strié inférieur de l’urètre. 32 C’est pourquoi le repère anatomique utilisé est le Veru Montanum, où l’on sait que les fibres du sphincter strié et du releveur de l’anus s’intriquent. Il ne faut donc pas dépasser ce repère, pour s’assurer des suites opératoires simples . Pour les adénomes dépassant 80 grammes, on préfère l’adénomectomie par voie chirurgicale. On distingue deux voies d’abord : laparotomie classique, ou coelioscopie. 2) l’adénocarcinome prostatique C’est le cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans, constituant la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme. Son incidence est en constante augmentation, due d’une part au vieillissement de la population et d’autre part à un dépistage plus précoce. Son diagnostic est souvent fortuit : toucher rectal systématique découvrant un nodule prostatique induré, dosage de l’Antigène Prostatique Spécifique (PSA), analyse anatomo-pathologique de copeaux de RTUP. Ces différents examens sélectionnent une population à risque, pour laquelle il faut réaliser des biopsies écho guidées à adresser dans les laboratoire d’anatomie pathologique. En effet, les signes fonctionnels sont tardifs, traduisant souvent une forme évoluée de la maladie, en raison de la localisation preférentielle de l’adénocarcinome : la zone périphérique, tardivement responsable d’obstruction. Lorsque la maladie est localisée à la glande prostatique, le traitement curatif peut être radiothérapie ou chirurgie. La radiothérapie voit l’avénement d’une nouvelle méthode : l’endocuriethérapie, qui complète l’arsenel thérapeutique. Jusqu’ici, il n’existait que la radiothérapie externe, source de pathologies radiques secondaires. Pour le traitement chirurgical, une bonne connaissance de la loge prostatique et de ces raports est nécessaire, surtout chez l’homme en activité sexuelle, pour préserver les pédicules neuro-vasculaires de l’érection contenus dans la lame sacro-recto-génitopubienne. On distingue deux techniques principales : la voie classique, par laparotomie sus-pubienne, et la voie coelioscopique, en plein essor actuellement. Cette dernière permet une très bonne visualisation anatomique, et c’est ce cheminement que j’ai privilégié pour mes dissections. 33 CONCLUSION Au total, la prostate est une glande pelvienne , qui entretient des rapports étroits avec les axes vasculaires et nerveux voisins Responsable de la sécrétion d’une partie du liquide séminal, elle .est traversée par l’urètre prostatique. Sa base reçoit l’insertion des vésicules séminales et de la vessie, et l’apex se prolonge par le corps spongieux (où l’urètre devient urètre membraneux). Au niveau chirurgical, elle est réputée d’abord délicat, car profonde dans la cavité pelvienne et entourée de structures nobles. De plus, il est fondamental de bien connaître ces rapports anatomiques, ,pour procéder à une exérèse complète sans léser ces structures, afin de préserver la fonction érectile et d’assurer la meilleure continence. Il est à noter que la dissection de cadavres âgés est difficile, car on ne retrouve pas exactement l’ anatomie classique décrite dans la littérature. La perte d’élasticité des tissus, associée à la dégénérescence sénile, font perdre les repères habituels. C’est pourquoi j’ai trouvé un intérêt particulier à ces dissections, dans le cadre de mon futur exercice professionnel. La pathologie prostatique reste en effet celle de l’homme dans la seconde moitié de sa vie, et le vieillissement de la population lui promet un avenir certain. 34 BIBLIOGRAPHIE Cahier d’anatomie Petit bassin 1 l .Perlemuter, j.Waligora , troisième édition , Masson Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle tome 4 Bouchet.a, Cuilleret.j, édition SIMED Urologie Guillonneau.b, Vallancien.g, Inetrmed, DOIN 35
