11. Aspects physiopathologiques de l_adenome prostatique

18/04/17
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AS P E C T S P H Y S I O P A T H O L O G I Q U E S D E L ’A D E N O M E P R O S T A T I Q U E
INTRODUCTION
Pathologique la plus fréquente chez l’homme de plus de 80 ans, dont la définition n’est pas claire et basée sur les troubles cliniques.
- histologique : prolifération stromale et épithéliale de la zone transitionnelle
- clinique : Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA)
- rôle de la prostate est double :
 constitution du sperme (liquide séminal et terminaison de la capacitation des spermatozoïdes)
 rôle mictionnel
I. Embryologie
- sinus uro-génital endodermique dans sa partie antérieure
- Urètre prostatique issue d’ilots mésodermique des canaux de Wolff
- Développement entre 11e et 16e SA
- 22e SA formation du stroma musculaire
- croissance sous contrôle hormonale ; en présence de la DHT et nécessitant la 5alpha réductase
II. Anatomie
- 15 grammes (30 ans)
- 3 cm de long, 4 cm de large, 2,5 cm d’épaisseur
- description zonale de la prostate, 2 modèles :
 Gil Vernet (embryologie)
 McNeal (la plus utilisée, divisée en 4-5 zones)
Le repère le plus important dans cette description est le veru montanum, donnant issue aux canaux éjaculateurs. À ce niveau, l’urètre subit une
angulation ouverte vers l’avant de 120°.
- zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuité avec le sphincter lisse de
l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologique.
- Zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70%) et de la
coque prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégié de l’émergence de cancers
- Zone centrale constituant 25% du poids de la glande prostatique.
Modèle morphologique concilié
- Prostate centrale (HBP)
 zone des glandes péri-urétrales
 zone de transition (5% du tissu prostatique)  siège de hypertrophie bénigne
 zone centrale
 prostate craniale de Gil Vernet
- Prostate postérieure et latérale (KP)
 zone périphérique de MacNeal  cancer de la prostate
 prostate caudale de Gil Vernet
III. Physiopathologie de l’HBP
Théorie hormonale :
- stimulation androgénique : DHT
- mécanisme : double hydroxylation de la testostérone sous l’action de la 5-alpha-réductase
- augmentation du volume prostatique
Théorie stromale :
- déséquilibre prolifération cellulaire et apoptose
- prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires
- nombreux facteurs de croissance : FGF, EGF, IGF
A. Étapes de l’HBP
Anomalies locales du SNA :
- augmentation du tonus alpha-1-adrénergique
- baisse de la relaxation des cellules musculaires lisses
- baisse de l’activité NO-synthase
Fonction endocrine :
- baisse de la testostérone biodisponible intra-prostatique
- aromatisation locale augmenta la production d’estrogène : hypertrophie des cellules musculaires lisses
- mécanisme peu clair

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Système immunitaire/inflammation :
- inflammation locale constatée en anatomo-pathologie
- repose sur la présence en excès de PGE2 produit par les macrophages locaux
- prostatite chronique
Anomalie génétique :
- aucune mutation connue
- gènes impliqués dans le métabolisme des androgènes sont corrélés avec le poids prostatique
B. Mécanisme de l’obstruction
État normal :
- remplissage de la vessie basse pression
- urètre fermé, sphincter strié assure la continence
- miction : contraction du détrusor
En cas d’HBP :
- augmentation de volume de la Zone Transitionnelle
- urètre prostatique devient statique
- composante dynamique : augmentation du tonus des cellules musculaires sous contrôle de récepteurs alpha adrénergiques
Aucun parallélisme entre le volume prostatique et les symptômes.
C. Épidémiologie
- incidence et prévalence inconnues car pas de définition épidémiologique précise
- affecte 50 à 75% des hommes de plus de 50 ans
Facteurs favorisants discutés :
- religion, socioéconomiques, activité sexuelle = NS
- vasectomie, alcool, cirrhose, HTA, tabac = NS
- origine ethnique (caucasiens +++/ africains) = S
- Obèse
Facteurs héréditaires (AD) :
- 50% des cas si HBP opérée avant 60 ans
- 9% des cas si HBP opérée après 60 ans
- HBP à caractère génétique = + volumineuse…
D. Symptomatique
Interrogatoire :
- Symptômes obstructifs : trouble de la vidange vésicale
 dysurie initiale : quelques secondes avant le début de la miction
 jet intermittent
 jet faible
 gouttes retardataires parfois responsable de brûlures mictionnelles
 mictions par regorgement
- Symptômes irritatifs :
 pollakiurie diurne et nocturne
 impériosité mictionnelle
Hématurie rare I (sous-vésicale) T (vésicale)
Brûlures mictionnelles
ATCD urologiques, neurologiques, médicaments
E. Examen clinique
Toucher rectal
La prostate est souple, homogène et indolore  caractériser le volume
Organes génitaux externes, orifices herniaires, fosses lombaires
Sus-pubien = globe vésical
Examen neurologique

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F. Évaluation de l’HBP
Score IPSS
Score international des symptômes de prostatisme
- score de 0 à 35
- IPSS augmente avec l’âge
- IPSS fait le diagnostic de TUBA pas ‘HBP
Score du gène fonctionnel
Score de 0 à 6  aucun traitement
- 0 à 7 : peu symptomatique
- 8 à 19 : modérément symptomatique
- 20 à 35 : très symptomatique
G. Examens complémentaires
- ECBU ou BU
- PSA sérique
 si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de K prostate change la prise en charge
- Créatinine plasmatique
 10% à 30% IR chez l’HBP
- Échographie rein vessie avec étude du résidu post-mictionnel
 RMP significatif si > 100cc
- Échographie endorectale (volume prostatique +++)
- Débimétrie
 savoir la répéter
 volume uriner 125-150 ml
- Cytoscopie
H. Évolution de l’HBP
- Rétention aigue d’urines  douleurs
- Infections urinaires (5,2%)  prostatite
- Détérioration du muscle vésical :
 trabéculations
 diverticules
- Calculs vésicaux par stagnation des urines
- Incontinence urinaire  mictions par regorgement
- Dilatation du haut appareil
- IR
I. Traitement
Surveillance : personnes peu gênées, sans complications, IPSS < ou = 7
Médicaments :
o alpha-bloquant (sur le sphincter  Tamsulosine, Alfuzosine)
o inhibiteurs de la 5-alpha réductase (jouent sur le volume prostatique)  chez patient avec prostate > 50g, association avec alpha-bloq
o extraits de plante (rôle anti-inflammatoire)  phytothérapie (Permixon)
Chirurgie : patient rebelle au traitement médicamenteux, rétention aigue d’urines, calculs ou complications sur le haut appareil
o Résection trans-urétérale prostatique : on va gratter la prostate en passant par la voie naturelle
 Complications : hyponatrémie majeure (nausées, vomissements, tachycardie)
o Chirurgie à ciel ouvert
On traite uniquement sur les symptômes, pas sur le volume +++
Réduction de l’obstruction
Prévention des complications