11. Aspects physiopathologiques de l_adenome prostatique

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18/04/17
ASPECTS
PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ADENOME PROSTATIQUE
INTRODUCTION
Pathologique la plus fréquente chez l’homme de plus de 80 ans, dont la définition n’est pas claire et basée sur les troubles cliniques.
-
histologique : prolifération stromale et épithéliale de la zone transitionnelle
clinique : Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA)
rôle de la prostate est double :

constitution du sperme (liquide séminal et terminaison de la capacitation des spermatozoïdes)

rôle mictionnel
I. Embryologie
-
sinus uro-génital endodermique dans sa partie antérieure
Urètre prostatique issue d’ilots mésodermique des canaux de Wolff
Développement entre 11e et 16e SA
22e SA formation du stroma musculaire
croissance sous contrôle hormonale ; en présence de la DHT et nécessitant la 5alpha réductase
II. Anatomie
-
15 grammes (30 ans)
3 cm de long, 4 cm de large, 2,5 cm d’épaisseur
description zonale de la prostate, 2 modèles :

Gil Vernet (embryologie)

McNeal (la plus utilisée, divisée en 4-5 zones)
Le repère le plus important dans cette description est le veru montanum, donnant issue aux canaux éjaculateurs. À ce niveau, l’urètre subit une
angulation ouverte vers l’avant de 120°.
-
zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuité avec le sphincter lisse de
l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologique.
Zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70%) et de la
coque prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégié de l’émergence de cancers
Zone centrale constituant 25% du poids de la glande prostatique.
Modèle morphologique concilié
-
-
Prostate centrale (HBP)

zone des glandes péri-urétrales

zone de transition (5% du tissu prostatique)  siège de hypertrophie bénigne

zone centrale

prostate craniale de Gil Vernet
Prostate postérieure et latérale (KP)

zone périphérique de MacNeal  cancer de la prostate

prostate caudale de Gil Vernet
III. Physiopathol ogie de l ’HBP
Théorie hormonale :
-
stimulation androgénique : DHT
mécanisme : double hydroxylation de la testostérone sous l’action de la 5-alpha-réductase
augmentation du volume prostatique
Théorie stromale :
-
déséquilibre prolifération cellulaire et apoptose
prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires
nombreux facteurs de croissance : FGF, EGF, IGF
A. Étapes de l’HBP
Anomalies locales du SNA :
-
augmentation du tonus alpha-1-adrénergique
baisse de la relaxation des cellules musculaires lisses
baisse de l’activité NO-synthase
Fonction endocrine :
-
baisse de la testostérone biodisponible intra-prostatique
aromatisation locale augmenta la production d’estrogène : hypertrophie des cellules musculaires lisses
mécanisme peu clair
–1–/3
Système immunitaire/inflammation :
-
inflammation locale constatée en anatomo-pathologie
repose sur la présence en excès de PGE2 produit par les macrophages locaux
prostatite chronique
Anomalie génétique :
-
aucune mutation connue
gènes impliqués dans le métabolisme des androgènes sont corrélés avec le poids prostatique
B. Mécanisme de l’obstruction
État normal :
-
remplissage de la vessie basse pression
urètre fermé, sphincter strié assure la continence
miction : contraction du détrusor
En cas d’HBP :
-
augmentation de volume de la Zone Transitionnelle
urètre prostatique devient statique
composante dynamique : augmentation du tonus des cellules musculaires sous contrôle de récepteurs alpha adrénergiques
Aucun parallélisme entre le volume prostatique et les symptômes.
C. Épidémiologie
-
incidence et prévalence inconnues car pas de définition épidémiologique précise
affecte 50 à 75% des hommes de plus de 50 ans
Facteurs favorisants discutés :
-
religion, socioéconomiques, activité sexuelle = NS
vasectomie, alcool, cirrhose, HTA, tabac = NS
origine ethnique (caucasiens +++/ africains) = S
Obèse
Facteurs héréditaires (AD) :
-
50% des cas si HBP opérée avant 60 ans
9% des cas si HBP opérée après 60 ans
HBP à caractère génétique = + volumineuse…
D. Symptomatique
Interrogatoire :
-
-
Symptômes obstructifs : trouble de la vidange vésicale

dysurie initiale : quelques secondes avant le début de la miction

jet intermittent

jet faible

gouttes retardataires parfois responsable de brûlures mictionnelles

mictions par regorgement
Symptômes irritatifs :

pollakiurie diurne et nocturne

impériosité mictionnelle
Hématurie rare I (sous-vésicale) T (vésicale)
Brûlures mictionnelles
ATCD urologiques, neurologiques, médicaments
E. Examen clinique
Toucher rectal
La prostate est souple, homogène et indolore  caractériser le volume
Organes génitaux externes, orifices herniaires, fosses lombaires
Sus-pubien = globe vésical
Examen neurologique
–2–/3
F. Évaluation de l’HBP
Score IPSS
Score international des symptômes de prostatisme
-
score de 0 à 35
IPSS augmente avec l’âge
IPSS fait le diagnostic de TUBA pas ‘HBP
Score du gène fonctionnel
Score de 0 à 6  aucun traitement
-
0 à 7 : peu symptomatique
8 à 19 : modérément symptomatique
20 à 35 : très symptomatique
G. Examens complémentaires
-
-
ECBU ou BU
PSA sérique

si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de K prostate change la prise en charge
Créatinine plasmatique

10% à 30% IR chez l’HBP
Échographie rein vessie avec étude du résidu post-mictionnel

RMP significatif si > 100cc
Échographie endorectale (volume prostatique +++)
Débimétrie

savoir la répéter

volume uriner 125-150 ml
Cytoscopie
H. Évolution de l’HBP
-
-
Rétention aigue d’urines  douleurs
Infections urinaires (5,2%)  prostatite
Détérioration du muscle vésical :

trabéculations

diverticules
Calculs vésicaux par stagnation des urines
Incontinence urinaire  mictions par regorgement
Dilatation du haut appareil
IR
I. Traitement
Surveillance : personnes peu gênées, sans complications, IPSS < ou = 7
Médicaments :
o alpha-bloquant (sur le sphincter  Tamsulosine, Alfuzosine)
o inhibiteurs de la 5-alpha réductase (jouent sur le volume prostatique)  chez patient avec prostate > 50g, association avec alpha-bloq
o extraits de plante (rôle anti-inflammatoire)  phytothérapie (Permixon)
Chirurgie : patient rebelle au traitement médicamenteux, rétention aigue d’urines, calculs ou complications sur le haut appareil
o Résection trans-urétérale prostatique : on va gratter la prostate en passant par la voie naturelle

Complications : hyponatrémie majeure (nausées, vomissements, tachycardie)
o Chirurgie à ciel ouvert
On traite uniquement sur les symptômes, pas sur le volume +++
Réduction de l’obstruction
Prévention des complications
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