Quels outils pour le diagnostic précoce au sein des populations à

Quels outils pour le diagnostic
précoce au sein des
populations à risque ?
Patrick Jourdain
Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque
CH R DUBOS
Déclaration de transparence
Honorarium (last 3 years) from:
St jude, Servier, MSD, Schering, Novartis, Daichi,
Lilly, Roche, Alere Boston, Boehringer.
Research (last 3 years):
Servier, Novartis, ServeHF, CAS, Amgen, MSD,
Schering MSD, Janssen, Pfizer.
Actions:
0
PATIENTS A RISQUE QUEL
EST LE PROBLEME?
Mr Jean D
 Vous voyez mr Jean D. 48 ans ,… 120 Kg pour
1,75 m qui a été hospitalisé pour un infarctus du
myocarde inférieur il y a 3 jours.
 Il a bénéficé d’une angioplastie de la coronaire
droite et était monotronculaire.
 Il va bien même s’il est fatigué.
 Il ne présente pas d’insuffisance cardiaque
manifeste mais il tousse.
 La radiographie faite en USIC est peu claire
Vous
 1/ Ne demandez pas de NT pro BNP car s’il était insuffisant
cardiaque cela se verrait
 2/ Ne demandez pas de NT Pro BNP car chez un patient
obèse cela est peu utile car les taux sont de toute façon
élevés.
 3/ Ne demandez pas de NT Pro BNP car chez un patient
obèse cela est peu utile car les taux sont de toute façon
normaux.
 4/ Ne demandez pas de NT pro BNP car le taux bouge du
fait de l’infarctus
 5/ Demandez un NT pro BNP « de principe »
 6/ Demandez un NT pro BNP car chez ce patient clinique et
radio sont peu concluants et il tousse
Vous
 1/ Ne demandez pas de NT pro BNP car s’il était insuffisant
cardiaque cela se verrait
 2/ Ne demandez pas de NT Pro BNP car chez un patient
obèse cela est peu utile car les taux sont de toute façon
élevés.
 3/ Ne demandez pas de NT Pro BNP car chez un patient
obèse cela est peu utile car les taux sont de toute façon
normaux.
 4/ Ne demandez pas de NT pro BNP car le taux bouge du
fait de l’infarctus
 5/ Demandez un NT pro BNP « de principe »
 6/ Demandez un NT pro BNP car chez ce patient clinique et
radio sont peu concluants et il tousse (vrai)
Le taux est de 400 pg/ml
 1/ Vous vous dites que finalement ce n’est pas grave.
 2/ vous vous dites que c’est n’importe quoi
 3/ Vous demandez rapidement une echographie
cardiaque
 4/ Cela vous rassure l’echographie on verra plus tard
 5/ vous vous dites que c’est un signe de remodelage
négatif…
 6/ cela veut dire qu’il fait un OAP
Le taux est de 400 pg/ml
 1/ Vous vous dites que finalement ce n’est pas grave.
 2/ vous vous dites que c’est n’importe quoi
 3/ Vous demandez rapidement une echographie
cardiaque (vrai)
 4/ Cela vous rassure l’echographie on verra plus tard
 5/ vous vous dites que c’est un signe de remodelage
négatif… (vrai)
 6/ cela veut dire qu’il fait un OAP
Le NT-proBNP est corrélé à la fonction
VG post infarctus…
Et au pronostic post infarctus
VPN:91%
Cinétique du NT-proBNP dans le post
infarctus immédiat
Le NT pro BNP apporte t’il plus
d’information que la mesure de la
performance de la pompe cardiaque ?
57
83
63
85
57
83
35
54
30
56
Le NT-proBNP à t’il une valeur ajoutée par
rapport à l’échographie cardiaque ?
FEVG > 40% NT < médiane
FEVG > 40% NT > médiane
FEVG < 40% NT < médiane
FEVG < 40% NT > médiane
NT-proBNP et décès à court ou long
terme
NT-proBNP prédicteur de décès en cas de SCA
?
NTproBNP
et risque
de décès
à 1 an…
existe t’il
des
seuils ?
NT-proBNP et risques de décès à
long terme
>1600 / 1800… BAD
< 100/200… GOOD
La mortalité est NT-proBNP
dépendante
Le NT-proBNP permet t’il de prédire la
récidive d’infarctus ?…
Par contre le risque de décès ou de
complication grave…
Mr Pierre Le D
 Patient de 75 ans diabétique (DNID) hypertendu
vient vous voir pour son bilan avec son epouse
diabetique (DNID) de 60 ans qui présente une petite
insuffisance rénale (clairance 43 ml/min/1,73m2) . Sa
pression artéirelle est de 155/90 sa fréquence
cardiaque est de 56 bpm sous un traitement par IEC
et bétabloquants. Son épouse par contre a une
pression artérielle parfaite.
 Aucun des deux n’est insuffisant cardiaque.
 Mr Le D est coronarien stable
Vous…
 1/ Vous vous dites que du moment que PA, FC et l’examen
cliniques sont normaux le risque d’événement est faible.
 2/ Le diabète expose a un sur risque d’événement même si
ces facteurs sont contrôlés
 3/ Un dosage de NT pro BNP est inutile car il n’y a pas d’IC
clinique
 4/ Un dosage de NT pro BNP est inutile car il n’y a pas
d’ATCD d’IC
 5/ un dosage de troponine et de NT pro BNP est la meilleure
combinaison pour identifier les patients à risque
 6/ De toutes façons il est trop vieux pour que le dosage de NT
pro BNP ait le moindre intéret
Vous…
 1/ Vous vous dites que du moment que PA, FC et l’examen
cliniques sont normaux le risque d’événement est faible.
 2/ Le diabète expose a un sur risque d’événement même si
ces facteurs sont contrôlés
 3/ Un dosage de NT pro BNP est inutile car il n’y a pas d’IC
clinique
 4/ Un dosage de NT pro BNP est inutile car il n’y a pas
d’ATCD d’IC
 5/ un dosage de troponine et de NT pro BNP est la meilleure
combinaison pour identifier les patients à risque
 6/ De toutes façons il est trop vieux pour que le dosage de NT
pro BNP ait le moindre intéret
Le NT pro BNP est il élevé chez le
patient diabétique
• Patients with type 2 diabetes were shown to have
higher Nt-proBNP values (360.9 pmol/l [262.6 –
467.9]) than control subjects (302.7 pmol/l [215.4 –
419.2]) (P < 0.001).
• Nt-proBNP levels were independently related to
diabetes after adjustment for age, sex, systolic and
diastolic blood pressure, BMI, heart rate, drug
treatment, serum creatinine, and cystatin C
Impact du diabète sur la valeur
diagnostique du NT pro BNP
The Breathing Not Properly Multinational Study was a
prospective evaluation of 1,586 patients.
NT-proBNP and stable angina
Stable angina and survival…
Diabète, NT pro BNP et angor stable…
 A total of 1,034 consenting patients with angina pectoris,
or evidence of ischemia on exercise electrocardiography
or myocardial radionuclide imaging, were included in this
analysis.
 At baseline, selective coronary angiography and left
ventriculography were performed in all patients. A
thorough medical history of previous CV disease,
diabetes, was recorded. Diabetes was defined as a history
of diabetes, on antidiabetic treatment, or fasting glucose
(FPG) >7 mmol/l.
 A total of 197 patients (19%) had diabetes. Median
(interquar- tile range) NT-proBNP level was increased in
patients with diabetes (230 ng/l [78 – 632]) compared with
patients with- out diabetes (161 ng/l [61–423]) (P < 0.015).
Interaction Diabète et NT PRo BNP
 case-cohort study was performed in 3,862
patients who participated in the Action in
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation (ADVANCE) trial.
 Follow up 5 years
Graham S. Hillis
Et en NRI, le NT pro BNP sort
encore…
Impact sur les évènements cardiovasculaires (A)
et mortalité (B)
Impact du dosage de NT pro BNP
chez les patients agés .
Results
 After a median follow up of 9.2 years, 288 (28%) patients
had died, including 206 (25%) nondiabetic patients and 82
(43%) diabetic patients
 By multivariable Cox regression analysis, the HR was 1.8
(95% CI 1.1–3.0, P < 0.02) for the group of patients with
low NT-proBNP levels and diabetes, 1.6 (1.2– 2.3, P <
0.004) for the group of patients with high NT-proBNP
without diabetes, and 2.8 (1.9 – 4.2, P < 0.0001) for the
group of patients with high NT-proBNP and diabetes
Design
 The prospective study included 1,825 type 2 diabetic
patients from the population-based cohort of the
Casale Monferrato study.
 CV risk factors, preexisting CVD, and NT-proBNP
levels were evaluated at baseline.
 All-cause and CV mortality were assessed 5.5 years
after baseline examination. Multivariate Cox
proportional hazards modeling was used to estimate
mortality hazard ratios (HRs).
Results
 During the follow-up period, 390 people died (175 for CVD)
out of 9,101 person- years of observations.
 A significantly increased mortality risk by quartiles of NT-
proBNP was observed (test for trend, P , 0.001).
 NT-proBN P values .91 pg/mL conferred HRs of 2.05 (95%
CI 1.47–2.86) for all-cause and 4.47 (2.38–8.39) for CV
mortality, independently of CV risk factors, including CRP
and albumin excretion rate (AER).
 The association was also significant for modest rises in NT-
proBNP levels and in patients without microalbuminuria and
CVD at baseline
Population et NT pro BNP
Quartile de NT pro BNP et mortalité toutes
causes
La valeur pronostique du NT pro BNP existe de
façon indépendante à la microalbuminurie
NT pro BNP et pronostic
 A prospective
observational study
was conducted in
631 diabetic
patients. The
composite endpoint
consisted of
unplanned
hospitalization for
cardiovascular
events or death
within the
observation period
of 12 months.
Vlaeur
predictive
positive,
negative ou
« accuracy ?
Le cut off pronostic à 125 pg/ml
est identifié
NT pro BNP élevé dans un contexte de population à
risque… un argument de traitement préventif ?
L’étude PONTIAC
 300 patients with type 2 diabetes, elevated NT-proBNP
(>125pg/ml) but free of cardiac disease were
randomized.
 Cardiac disease-based exclusion criteria were one or
more of the following: history of cardiac disease; signs
of cardiac disease in the electrocardiogram; abnormal
echocardiography (with the exception of diastolic
dysfunction), defined as low ejection fraction; wall
motion abnormalities, significant valve dysfunction, or
other significant alteration.
Work flow
 The “control” group was cared as usual the
“intensified” group was additionally treated at a
cardiac outpatient clinic for the up- titration (patient
up titration…) of RAS-antagonists and beta-blockers.
The primary endpoint was hospitalization/death due
to cardiac disease after two years.
 Physicians increased the dosage of the medications
until either NT-proBNP concentrations decreased by
50% or below normal values or a maximum
recommended or tolerated dose was reached.
 Patients went for scheduled visits over a period of
one year in the intensified group. The observation
period for all patients was two years.
Baseline characteristics
J Am Coll Cardiol 2013;62:1365–72
Mean NT pro BNP 256 pg/ml
Results
J Am Coll Cardiol 2013;62:1365–72
Primary end point
J Am Coll Cardiol 2013;62:1365–72
Le patient vous explique que depuis maintenant
quelques mois il est plus gêné pour monter les
escaliers … mais tant que madame porte les
courses cela ne le gène pas trop…
 1/ Vous indiquez que les performances du NT pro BNP sont
moins bonnes pour la détection de la DVG que pour le
diagnostic de l’IC cliniquement visible
 2/ Vous indiquez que tant qu’il existe une DVG les taux de NT
qui doivent alerter sont les mêmes qu’il y ait IC clinique ou
non
 3/ Vous indiquez qu’il vaut mieux faire une échographie à tout
le monde… c’est plus économique.
 4/ Vous indiquez que justement le dosage de NT pro BNP
permet d’identifier les patients chez lesquels faire une echo
est utile.
Le patient vous explique que depuis maintenant
quelques mois il est plus gêné pour monter les
escaliers … mais tant que madame porte les
courses cela ne le gène pas trop…
 1/ Vous indiquez que les performances du NT pro BNP sont
moins bonnes pour la détection de la DVG que pour le
diagnostic de l’IC cliniquement visible
 2/ Vous indiquez que tant qu’il existe une DVG les taux de NT
qui doivent alerter sont les mêmes qu’il y ait IC clinique ou
non
 3/ Vous indiquez qu’il vaut mieux faire une échographie à tout
le monde… c’est plus économique.
 4/ Vous indiquez que justement le dosage de NT pro BNP
permet d’identifier les patients chez lesquels faire une echo
est utile.
Screen HF study
 3550 subjects at high risk for incident HF (≥60 years plus
≥1 HF risk factor), but without pre-existing HF or left
ventricular dysfunction
 Participants at highest risk (n = 664) (NT-proBNP highest
quintile; N30.0 pmol/L) and a sample (n = 51) from the
lowest NT-proBNP quintile underwent echocardiography.
Design
Results
Conclusion…
 Le dosage du NT pro BNP apparait comme utile chez le
diabétique.
 C’est le marqueur de choix car stable et dosage
reproductible à faible taux.
 L’existence d’un diabète ne modifie pas ses seuils
diagnostiques ou pronostiques
 Le dosage du NT Pro BNP est utile en tant que marqueur
de screning et marqueur pronostic tant pour la dysfonction
VG que pour les évènements et la mortalité.
 Le NT pro BNP est prometteur en tant qu’indicateur
d’optimisation thérapeutique mais il manque encore des
grandes études d’intervention
Conclusion…
 Le dosage du NT pro BNP apparait comme utile dans des
situations de particulier haut risque de que ce soit dans les
cardiopathies ischémiques aigues, chroniques ou dans les
situations de haut risque (HTA, insuffisance rénale, IDM,
ACS…).
 Ce dosage peut permettre d’estimer comme très peu probable
le risque de survenue d’une atteinte cardiaque soit d’identifier
des patients pouvant tirer bénéfice d’une intensification de la
prise en charge.
 Les seuils sont plus bas que pour l’insuffisance cardiaque (125
pg/ml)
 Le NT pro BNP est prometteur en tant qu’indicateur
d’optimisation thérapeutique mais il manque encore des
grandes études d’intervention
On ne peut pas mettre tout le monde sur
le même plan… nous devons être
éclairés pour faire les bon choix
NT PRO BNP SCREENING
CHEZ LES PATIENTS A
RISQUE