Pour l’etanercept, les contre-indications sont représentées
par une hypersensibilité au produit, les antécédents de septi-
cémie ou d’infections graves, l’administration de vaccins
vivants, la grossesse et l’allaitement. Des précautions parti-
culières doivent être prises en cas d’affection démyélinisante
du système nerveux, d’insuffisance cardiaque congestive,
d’antécédents de lymphome ou de tumeur maligne.
Pour l’adalimumab, les contre-indications consistent dans
l’hypersensibilité au principe actif, l’existence d’une tuber-
culose évolutive, les infections sévères et opportunistes, l’in-
suffisance cardiaque. Le produit n’est pas indiqué en cas de
grossesse et d’allaitement (préconisation d’une contraception
durant cinq mois après la dernière injection), d’affection
démyélinisante, d’association à l’anakinra, d’administration
de vaccins vivants.
Pour l’anakinra, l’hypersensibilité au principe actif, aux pro-
téines dérivant d’E. coli, l’insuffisance rénale sévère (définie
par une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn) et
l’association à un agent anti-TNF représentent les contre-indi-
cations à ce traitement. Celui-ci n’est pas recommandé en cas
d’antécédents d’infections récurrentes et de pathologie pré-
disposant aux infections, de pathologie maligne préexistante,
chez la femme enceinte et allaitante, et en cas de neutropénie
(neutrophiles inférieurs à 1 500 par ml).
BILAN PRÉALABLE
Certaines mesures sont recommandées, voire indispensables
avant la mise en route de certaines biothérapies. C’est le cas,
en particulier, de la recherche d’une tuberculose latente et
d’une tuberculose active avant l’introduction d’un anticorps
anti-TNFα. Des recommandations précises ont été élaborées
par un groupe d’experts et reprises par l’AFSSAPS ; elles s’im-
posent, même si elles sont discutées et alors qu’elles feront
certainement l’objet d’une révision (9).
Une tuberculose latente doit être évoquée en cas de primo-
infection (virage ou augmentation de diamètre de l’intra-
dermoréaction à la tuberculine à plus de 10 mm après contact
avec une personne atteinte d’une tuberculose bacillifère) et
chez les sujets à fort risque de réactivation tuberculeuse : tuber-
culose traitée avant 1970 ou à traitement insuffisant, intrader-
moréaction supérieure à 10 mm à distance du BCG (plus de
dix ans), sujets ayant des séquelles tuberculeuses importantes
sans que l’on ait la certitude d’un traitement stérilisant. Les
sujets suspects le tuberculose active devront bénéficier d’un
bilan diagnostique, et d’un traitement antituberculeux, l’un et
l’autre complets. Il est donc indispensable, avant d’envisager
un traitement par anticorps anti-TNF, d’effectuer un interro-
gatoire détaillé dans ce sens, une radiographie pulmonaire et
une intradermoréaction à la tuberculine à dix unités, ces élé-
ments devant être consignés dans le dossier du patient (9).
En cas de tuberculose latente un traitement prophylactique
est indispensable, dont les modalités sont détaillées dans le
texte de la recommandation. Ce traitement prophylactique doit
être mis en route au moins trois semaines avant la première
injection d’anticorps anti-TNF. L’attention a été récemment
attirée sur la toxicité hépatique du pyrazinamide dans cette
situation ; il convient donc de privilégier les schémas théra-
peutiques n’utilisant pas cet antituberculeux.
En cas de tuberculose active, le traitement curatif s’impose
avec les durées usuelles (entre 6 et 12 mois selon les formes) ;
là encore, l’unanimité ne semble pas absolue. L’instauration
du traitement anti-TNF doit être discutée de façon pluridisci-
plinaire, en fonction du rapport bénéfice-risque au cas par cas.
Un hémogramme et une évaluation de la fonction rénale sont
indiqués pour l’anakinra, conseillés pour les agents anti-TNF.
La surveillance des transaminases est également conseillée,
elle fait partie du suivi du traitement par méthotrexate, lorsque
celui-ci est associé à la biothérapie.
En cas d’insuffisance cardiaque préexistante, l’avis du car-
diologue peut être utile.
SURVEILLANCE
Certains éléments de surveillance sont préconisés dans les
caractéristiques des produits : on retrouve pour tous ces pro-
duits une surveillance vis-à-vis des infections, l’interdiction
d’utilisation de vaccins vivants, la surveillance des réactions
locales au point d’injection pour les administrations sous-cuta-
nées. Pour l’anakinra, seule une surveillance biologique pré-
cise est exigée : numération des polynucléaires avant traite-
ment, une fois par mois pendant le premier semestre, puis une
fois par trimestre. Pour les autres agents biologiques, il n’y a
pas de surveillance biologique spécifique explicitée. Cepen-
dant, la surveillance régulière de l’hémogramme et des pla-
quettes reste souhaitable. .../...
La Lettre du Rhumatologue - n° 299 - février 2004
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MISE AU POINT
Tableau III. Insuffisance cardiaque : classification NYHA.
✓Classe I : aucune limitation des activités ; absence de symptômes
au cours des activités ordinaires
✓Classe II : limitation modérée des activités, sans gêne au repos ou
lors d’un exercice modéré
✓Classe III : limitation importante de l’activité, absence de gêne
uniquement au repos
✓Classe IV : patient confiné au lit ou au fauteuil, gêne à la moindre
activité
Tableau IV. Vaccins vivants disponibles en France.
Fièvre jaune ; rougeole, oreillons, rubéole
Polyomyélite (per os) ; BCG