Formulaire d`autorisation préalable

4233-PA-TN-F-09-06 (G2720-F)
Formulaire d’autorisation préalable
Médicaments : Remicade®(Infliximab), KineretMC (Anakinra), Enbrel®(Etanercept),
HumiraMC (Adalimumab) et OrenciaMC (Abatacept)
A|Renseignements devant être fournis par le patient
Nom du participant au régime Node carte d’assurance médicaments
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Nom du patient Date de naissance du patient Lien de parenté avec le participant au régime
(j/m/a) (veuillez encercler)
Participant au régime Conjoint Personne à charge
Nous communiquerons
avec vous pour vous
informer de notre décision
dans les 2 jours ouvrables
suivant la date à laquelle
nous aurons reçu tous les
renseignements nécessaires
à la prise de décision. Les
appels ont lieu du lundi au
vendredi entre 9 h et 16 h,
heure normale de l’Est.
B|Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur
Nom du médecin Node licence Numéro de téléphone Numéro de télécopieur
( ) ( )
Adresse Ville Province Code postal
Signature du médecin Date (j/m/a)
X
Évaluateur Date (j/m/a) DIN Approuvé
첸Oui 첸Non
Date d’entrée en vigueur (j/m/a) Date d’échéance (j/m/a) Pharmacie / Participant avisé Date (j/m/a)
Nom :
Nom du médicament Concentration Dose
Nature de la communication : étant donné la nature confidentielle de vos renseignements, veuillez indiquer par quel moyen
vous désirez être avisé de notre décision relativement à votre demande de couverture.
첸communiquez avec ma pharmacie : nom de la pharmacie : _____________________________ node tél. ___________________
첸communiquez avec moi et laissez un message en mon absence, au : ________________________
첸envoyez-moi un courriel à : ________________________________________________________
첸envoyez-moi une télécopie au : ________________________
J’atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets. J’autorise la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, ses
mandataires et ses fournisseurs de service à utiliser les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative et à
l’évaluation des demandes de règlements se rapportant au régime et à les échanger avec toute personne ou organisme qui possède
des renseignements pertinents relativement à la présente demande de règlement, y compris les professionnels de la santé, les
établissements médicaux, les agences d’enquête et les compagnies d’assurance et de réassurance. Je reconnais que les renseignements
qui me concernent relativement à la présente demande de règlement pourraient être passés en revue si le régime venait à faire l’objet
d’une vérification. Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a même valeur que l’original.
Les frais d’ordonnance pour ces médicaments seront admissibles à un remboursement si le patient répond à l’un des critères indiqués ci-dessous et si le patient n’est pas
admissible à une couverture par un autre régime. Si le patient est couvert par un autre régime, le programme d’autorisation préalable ne pourra couvrir que la partie qui n’a
pas été payée par le premier régime. Veuillez indiquer si le patient répond aux critères indiqués ci-dessous :
Pour Remicade® (infliximab) :
첸Prescrit en association avec le méthothexate pour réduire les signes et symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de la polyarthrite
rhumatoïde, chez les adultes dont la réponse au méthotrexate n’est pas satisfaisante.
첸Prescrit pour réduire les signes et symptômes, induire et maintenir la rémission des formes modérées ou graves de la maladie de Crohn active chez les adultes
dont la réponse à un traitement standard a été insatisfaisante.
첸Prescrit pour traiter la maladie de Crohn avec fistulation, chez les adultes réfractaires à un traitement standard complet et approprié.
Pour Enbrel® (Etanercept) :
첸Prescrit pour traiter la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère, chez les adultes.
첸Prescrit pour réduire les signes et symptômes de l’arthrite rhumatoïde juvénile polyarticulaire active, modérée à sévère, chez les patients de 4 à 17 ans qui ont eu une
réponse inadéquate à un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie.
첸Prescrit pour réduire les signes et symptômes et l’inhibition de la progression des dommages structuraux de l’arthrite active chez les adultes atteints d’arthrite
psoriasique.
Pour KineretMC (Anakinra) :
첸Prescrit pour réduire les signes et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active chez les patients de 18 ans et plus.
Pour HumiraMC (Adalimumab) :
첸Pour le traitement seul ou en combinaison avec le méthotrexate ou d’autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) pour la réduction des signes
et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère chez les patients adultes qui ont eu une réponse inadéquate à un ou plusieurs ARMM.
Pour OrenciaMC (Abatacept) :
첸Pour atténuer les signes et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde (PAR), pour déclencher des réponses cliniques, pour inhiber l’évolution des lésions structurales et
pour améliorer le fonctionnement physique chez des patients adultes souffrant de PAR évolutive, de modérée à grave, qui n’ont pas répondu adéquatement à un ou à
plusieurs antirhumatismaux à action lente (ARAL) et/ou aux inhibiteurs du TNF.
Signature du patient / Parent / Tuteur légal Date (j/m/a)
X
Section réservée
(usage interne)
( )
( )
( )
La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life,
s’est engagée à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent.
1. Remplissez la section A.
2. Demandez à votre médecin de remplir la section B. S’il y a lieu, les frais demandés par votre médecin pour remplir le présent formulaire seront à votre charge.
3. Envoyez le formulaire à BCE Emergis par télécopieur au 1 866 399-4599 ou par la poste à l'adresse suivante :
4141 Dixie Rd, PO Box 41154, Mississauga ON L4W 5C9.
4. Pour toute question, veuillez appeler au 1 800 361-6212.