Formulaire d`autorisation préalable
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Formulaire d’autorisation préalable Médicaments : Remicade®(Infliximab), KineretMC (Anakinra), Enbrel®(Etanercept), HumiraMC (Adalimumab) et OrenciaMC (Abatacept) La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life, s’est engagée à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent. 1. Remplissez la section A. 2. Demandez à votre médecin de remplir la section B. S’il y a lieu, les frais demandés par votre médecin pour remplir le présent formulaire seront à votre charge. 3. Envoyez le formulaire à BCE Emergis par télécopieur au 1 866 399-4599 ou par la poste à l'adresse suivante : 4141 Dixie Rd, PO Box 41154, Mississauga ON L4W 5C9. 4. Pour toute question, veuillez appeler au 1 800 361-6212. A | Renseignements devant être fournis par le patient Nous communiquerons avec vous pour vous informer de notre décision dans les 2 jours ouvrables suivant la date à laquelle nous aurons reçu tous les renseignements nécessaires à la prise de décision. Les appels ont lieu du lundi au vendredi entre 9 h et 16 h, heure normale de l’Est. Nom du participant au régime No de carte d’assurance médicaments __-______ -__________-__ Nom du patient Date de naissance du patient (j/m/a) Lien de parenté avec le participant au régime (veuillez encercler) Participant au régime Conjoint Personne à charge Nature de la communication : étant donné la nature confidentielle de vos renseignements, veuillez indiquer par quel moyen vous désirez être avisé de notre décision relativement à votre demande de couverture. ) 첸 communiquez avec ma pharmacie : nom de la pharmacie : _____________________________ no de tél. (___________________ ) 첸 communiquez avec moi et laissez un message en mon absence, au : (________________________ 첸 envoyez-moi un courriel à : ________________________________________________________ ( ) 첸 envoyez-moi une télécopie au : ________________________ J’atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets. J’autorise la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, ses mandataires et ses fournisseurs de service à utiliser les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative et à l’évaluation des demandes de règlements se rapportant au régime et à les échanger avec toute personne ou organisme qui possède des renseignements pertinents relativement à la présente demande de règlement, y compris les professionnels de la santé, les établissements médicaux, les agences d’enquête et les compagnies d’assurance et de réassurance. Je reconnais que les renseignements qui me concernent relativement à la présente demande de règlement pourraient être passés en revue si le régime venait à faire l’objet d’une vérification. Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a même valeur que l’original. Signature du patient / Parent / Tuteur légal Date (j/m/a) X B | Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur Nom du médicament Concentration Dose Les frais d’ordonnance pour ces médicaments seront admissibles à un remboursement si le patient répond à l’un des critères indiqués ci-dessous et si le patient n’est pas admissible à une couverture par un autre régime. Si le patient est couvert par un autre régime, le programme d’autorisation préalable ne pourra couvrir que la partie qui n’a pas été payée par le premier régime. Veuillez indiquer si le patient répond aux critères indiqués ci-dessous : Pour Remicade® (infliximab) : 첸 Prescrit en association avec le méthothexate pour réduire les signes et symptômes des poussées évolutives des formes modérées ou graves de la polyarthrite rhumatoïde, chez les adultes dont la réponse au méthotrexate n’est pas satisfaisante. 첸 Prescrit pour réduire les signes et symptômes, induire et maintenir la rémission des formes modérées ou graves de la maladie de Crohn active chez les adultes dont la réponse à un traitement standard a été insatisfaisante. 첸 Prescrit pour traiter la maladie de Crohn avec fistulation, chez les adultes réfractaires à un traitement standard complet et approprié. Pour Enbrel® (Etanercept) : 첸 Prescrit pour traiter la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère, chez les adultes. 첸 Prescrit pour réduire les signes et symptômes de l’arthrite rhumatoïde juvénile polyarticulaire active, modérée à sévère, chez les patients de 4 à 17 ans qui ont eu une réponse inadéquate à un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie. 첸 Prescrit pour réduire les signes et symptômes et l’inhibition de la progression des dommages structuraux de l’arthrite active chez les adultes atteints d’arthrite psoriasique. Pour KineretMC (Anakinra) : 첸 Prescrit pour réduire les signes et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active chez les patients de 18 ans et plus. Pour HumiraMC (Adalimumab) : 첸 Pour le traitement seul ou en combinaison avec le méthotrexate ou d’autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) pour la réduction des signes et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère chez les patients adultes qui ont eu une réponse inadéquate à un ou plusieurs ARMM. Pour OrenciaMC (Abatacept) : 첸 Pour atténuer les signes et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde (PAR), pour déclencher des réponses cliniques, pour inhiber l’évolution des lésions structurales et pour améliorer le fonctionnement physique chez des patients adultes souffrant de PAR évolutive, de modérée à grave, qui n’ont pas répondu adéquatement à un ou à plusieurs antirhumatismaux à action lente (ARAL) et/ou aux inhibiteurs du TNF. Nom du médecin No de licence Adresse Ville Numéro de téléphone Numéro de télécopieur ( ( ) Province Signature du médecin ) Code postal Date (j/m/a) X Évaluateur Section réservée (usage interne) Date (j/m/a) DIN Approuvé Oui 첸 Date d’entrée en vigueur (j/m/a) 4233-PA-TN-F-09-06 (G2720-F) Date d’échéance (j/m/a) Pharmacie / Participant avisé Nom : 첸 Date (j/m/a) Non
