Réduire les risques d`infection au minimum après une

Point de pratique
Réduire les risques d’infection au
minimum après une transplantation d’organe en
pédiatrie : des conseils aux praticiens
Upton D Allen; Société canadienne de pédiatrie
Comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Paediatr Child Health 2013;18(3):149-54
Affichage : le 1 mars 2013 Reconduit : le 1 février 2016
Résumé
Les patients d’âge pédiatrique qui ont subi une
transplantation d’organe courent des risques
associés à diverses maladies infectieuses. Ils y
sont plus susceptibles en raison du traitement
immunosuppresseur. Ces patients sont désormais
de plus en plus soignés en milieu communautaire.
Le présent point de pratique présente des conseils
sur les aspects essentiels de la prévention et du
traitement d’infections courantes.
Mots-clés :
Antibiotics;
Immunosuppression;
Infection; Transplantation; Vaccines
Le patient d’âge pédiatrique qui subit une
transplantation d’organe risque de contracter diverses
maladies infectieuses provenant de trois sources
possibles : la réactivation endogène de pathogènes
latents (p. ex., virus d’herpès), la transmission par
l’organe ou le tissu du donneur ou la transmission
provenant de la collectivité ou du milieu de soins. Les
cliniciens qui exercent en milieu communautaire
soignent souvent ces patients vulnérables avant ou
après la transplantation. Des lignes directrices sur la
prévention et le traitement de ces infections ont
récemment été publiées[1] et ont fait l’objet d’analyses.
[2] Le présent point de pratique résume les aspects
essentiels de la prise en charge de ces patients et
s’attarde sur les problèmes susceptibles de se
produire en milieu communautaire.
La préparation du patient
Il faut tirer profit de la période précédant la
transplantation pour améliorer le plus possible l’état de
santé général et le bien-être du patient, notamment
pour optimiser son statut vaccinal (tableau 1). La
possibilité d’une réponse immunitaire convenable
s’améliore lorsque les vaccins sont administrés avant
le début de l’immunosuppression. Règle générale,
l’intervalle entre l’administration d’un vaccin inactivé et
la transplantation doit dépasser deux semaines afin
d’assurer une réponse immunitaire suffisante.[3]-[4] Il
faut prévoir au moins quatre semaines entre la
dernière dose d’un vaccin « vivant » et le début de
l’immunosuppression.[3]-[4] Les vaccins vivants (p. ex.,
vaccin contre la rougeole) sont relativement contreindiqués après une transplantation. De plus, les
contacts de la maisonnée du patient doivent avoir reçu
tous les vaccins contre la rougeole, la rubéole, les
oreillons, la varicelle, la coqueluche, l’Haemophilus
influenzae de type b, le méningocoque, le
pneumocoque, le rotavirus et l’influenza saisonnière
qui sont recommandés pour leur âge. Pendant la
période précédant la transplantation, il faut également
déterminer les infections aiguës, chroniques ou
latentes dont souffre le candidat à la transplantation de
même que les donneurs vivants prospectifs. Le
présent point de pratique traite surtout du candidat à la
transplantation ou du receveur d’organe, mais les
cliniciens devront également travailler en étroite
collaboration avec leur centre de transplantation et
connaître les protocoles de dépistage des donneurs
vivants. Des maladies particulières peuvent être
décelées grâce aux antécédents du patient (y compris
les risques associés à l’exposition à la tuberculose,
aux voyages, aux séjours à l’étranger, aux animaux
domestiques, au mode de vie et à l’emploi), à
l’examen physique ou aux tests de dépistage (tableau
2). Des infections préexistantes peuvent rendre la
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
1
transplantation contre-indiquée ou la retarder. Il est
essentiel de posséder de l’information détaillée sur le
patient pour évaluer le risque d’infection et orienter la
prophylaxie après la transplantation (tableau 3). Il faut
fournir des conseils, à la fois au receveur et au
donneur, sur les moyens d’éviter des expositions à
haut risque pendant la période
précédant
immédiatement la transplantation (p. ex., au sujet du
mode de vie, des voyages, des aliments et des
sources d’eau).
Les infections auxquelles s’attendre après la
transplantation
Au cours du premier mois
Plus de 95 % des infections qui se manifestent
pendant cette période critique sont similaires aux
infections contractées par des patients non
immunodéprimés qui ont subi une intervention
chirurgicale comparable.[5]-[6] Dans les autres cas, le
receveur souffrait déjà d’une infection avant la
transplantation, laquelle a été exacerbée par
l’opération,
l’anesthésie
et
le
traitement
immunosuppresseur, ou avait contracté une infection
par l’allogreffe.
De un à six mois après la transplantation
Pendant cette période, l’immunosuppression prend
effet et peut entraîner deux types d’infections
opportunistes. Dans la première catégorie figurent les
pathogènes viraux associés aux infections latentes ou
persistantes, y compris le cytomégalovirus (CMV), le
virus d’Epstein-Barr (VEB), l’herpèsvirus humain de
type 6 et les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C.
Ces pathogènes peuvent provoquer une infection
primaire (généralement transmise par le donneur
plutôt que contractée dans la collectivité), une
réactivation de pathogènes latents ou une réinfection
par une nouvelle souche du virus. Les pathogènes
classiques appartenant à la deuxième catégorie sont
le Listeria monocytogenes, l’Aspergillus fumigatus et le
Pneumocystis
jirovecii.
L’immunosuppression
soutenue favorise le développement de l’infection par
ces organismes, avec ou sans les effets
immunomodulateurs des infections virales pour créer
un état net d’immunosuppression suffisant pour
accroître la susceptibilité. Certaines transplantations
d’organe (p. ex., l’intestin grêle) comportent des
risques d’infection opportuniste plus élevés que
d’autres
(p.
ex.,
le
rein),
parce
que
l’immunosuppression est plus intense.
Plus de six mois après la transplantation
Les données publiées sur les complications
infectieuses pendant cette période sont limitées et
peuvent être biaisées vers de graves infections qui
nécessitent une hospitalisation. Les patients sous
immunosuppression d’entretien dont l’allogreffe
fonctionne bien sont susceptibles de contracter les
mêmes infections d’origine non nosocomiale que les
enfants en santé (p. ex., troubles respiratoires
courants). Certains patients dont la transplantation
fonctionne moins bien (p. ex., immunosuppression
aiguë ou chronique, mauvaise fonction de l’allogreffe
ou infection virale chronique) sont très vulnérables à
des infections récurrentes liées à des troubles
mécaniques ou anatomiques non corrigés (p. ex.,
implantation d’un corps étranger ou obstruction) et à
des infections opportunistes causées par le P jirovecii,
le L monocytogenes, le Cryptococcus neoformans et le
Nocardia asteroides, entre autres.
L’évaluation du receveur d’organe fébrile
Chez un receveur d’organe, la fièvre peut être causée
par une infection courante de l’enfance ou par une
infection propre au receveur d’organe.[2] Le moment de
l’infection après la transplantation oriente le médecin
quant aux pathogènes les plus susceptibles d’en être
responsables. L’évaluation et le traitement empirique
dépendront de l’état clinique du patient et de la
détermination ou non de la source d’infection.
Examen anormal et foyer d’infection défini
L’hospitalisation peut être indiquée, compte tenu de
l’état clinique du patient et du foyer d’infection.
L’évaluation diagnostique doit au moins inclure une
formule sanguine, une formule leucocytaire et une
hémoculture. Les autres examens sont fonction de
l’orientation clinique et du moment de la présentation
après la transplantation.
Examen normal et foyer d’infection non défini
En général, l’hospitalisation s’impose si le patient n’est
pas bien sur le plan clinique. L’évaluation diagnostique
se fonde sur les diagnostics différentiels. Les patients
qui se sentent bien n’ont pas nécessairement besoin
d’être hospitalisés; tout dépend de la qualité du suivi
disponible, de la capacité de revenir à l’hôpital
rapidement si l’état du patient s’aggrave, du degré
d’immunosuppression et du délai depuis la
transplantation. L’évaluation diagnostique doit au
moins inclure une formule sanguine, une formule
leucocytaire, une hémoculture et une culture d’urine.
Dans les premiers mois suivant la transplantation, le
foyer d’infection est souvent associé à l’intervention
2 | RÉDUIRE LES RISQUES D’INFECTION AU MINIMUM APRÈS UNE TRANSPLANTATION D’ORGANE EN PÉDIATRIE : DES CONSEILS AUX PRATICIENS
chirurgicale effectuée. Les cliniciens doivent connaître
les infections virales liées à la fièvre, mais sans foyer
d’infection apparent (p. ex., CMV et adénovirus). En
l’absence de source bénigne et évidente de fièvre, il
faut traiter ces patients en consultation avec leur
centre de transplantation. Lorsqu’ils choisissent des
antibiotiques pour combattre l’infection (au besoin), les
cliniciens doivent connaître les interactions possibles
entre les antibiotiques et les immunosuppresseurs
utilisés. La liste des immunosuppresseurs figure au
tableau 4, tandis que les interactions potentielles entre
les médicaments sont exposées au tableau 5.
Les vaccins après la transplantation
Le moment et le calendrier
La plupart des centres de transplantation fournissent
des calendriers de vaccination des patients d’âge
pédiatrique
qui
ont
récemment
reçu
une
transplantation (tableau 1). En général, on n’administre
pas de vaccins dans les six à 12 mois suivant une
transplantation,[7] à l’exception du vaccin inactivé
contre l’influenza saisonnière, qu’on évite d’administrer
moins d’un mois après la transplantation, puis tous les
ans par la suite. Les cliniciens devraient se familiariser
avec les calendriers de vaccination pertinents. De
plus, il est essentiel de vacciner les contacts familiaux
pour protéger le receveur d’organe vulnérable.
Les vaccins contre-indiqués
Les vaccins contre-indiqués chez les receveurs
d’organe immunodéprimés sont exposés au tableau 3.
Certains groupes recommandent l’administration des
vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons à
un groupe sélectionné de patients à faible risque chez
qui l’immunosuppression est minime.[3][8]-[9] Il existe
des données limitées sur l’administration du vaccin
contre la varicelle après une transplantation.[10]-[11]
Cependant, la plupart des experts considèrent la
transplantation d’organe comme une contre-indication
à l’administration du vaccin contre la varicelle et, en
cas d’exposition, les personnes susceptibles sont
candidates à l’administration d’immunoglobuline
varicelle-zona. Ce problème fait ressortir l’importance
de la vaccination avant la transplantation. Il est
démontré que la vaccination des candidats à la
transplantation d’âge pédiatrique maintient l’immunité
humorale pendant au moins deux ans, soit bien après
la période d’immunosuppression la plus marquée.[12]
Quelques vaccins indiqués
Vaccins contre le pneumocoque : Les receveurs
d’organe, particulièrement les transplantés cardiaques,
sont considérés comme très vulnérables à une
maladie
pneumococcique
invasive.[13]-[14]
Par
conséquent, le vaccin contre le pneumocoque est l’un
des vaccins les plus importants à administrer aux
receveurs d’organe. Selon les recommandations
actuelles, il faut favoriser l’administration séquentielle
du vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent
(le nombre de doses dépendant de l’âge de l’enfant)
suivi du vaccin 23-valent huit semaines plus tard.[15]-[16]
Quelques receveurs d’organe ayant une asplénie
fonctionnelle ou anatomique sont candidats à la
prophylaxie à la pénicilline à long terme pour prévenir
la pneumococcie invasive.
Vaccins contre le méningocoque : Ces vaccins
peuvent être administrés en toute sécurité
conformément au calendrier systématique pour enfant.
Il faut utiliser le vaccin quadrivalent conjugué contre le
méningocoque (VCM) de préférence au vaccin
polysaccharidique quadrivalent. La plupart des experts
s’entendent
pour
affirmer
que
le
vaccin
polysaccharidique n’a aucun rôle à jouer pour l’instant.
Le VCM n’est pas approuvé pour les enfants de moins
de 24 mois.
Vaccins contre le virus du papillome humain : Le
vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) peut
être administré en toute sécurité après une
transplantation
d’organe.
Les
données
sont
insuffisantes pour étayer l’efficacité du vaccin contre le
VPH chez les receveurs d’organe dont la réponse
immunitaire est plus faible que celle de personnes en
santé, mais le vaccin est fortement recommandé tant
chez les filles que chez les garçons, compte tenu de
leur risque particulier de contracter de graves
condylomes et des cancers potentiellement agressifs
liés au VPH.
Vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B : Le
vaccin contre l’hépatite B doit être administré
conformément au calendrier systématique de
vaccination, mais à deux fois la dose habituelle.
D’ordinaire, le vaccin contre l’hépatite A est
recommandé pour les personnes ayant d’autres
facteurs de risque de maladie hépatique que la
transplantation (p. ex., hépathopathies chroniques ou
facteurs épidémiologiques). Cependant, certains
experts recommandent l’administration du vaccin
contre l’hépatite A même en l’absence d’autres
facteurs de risque, parce que des médicaments au
potentiel hépatotoxique peuvent être utilisés pour
traiter l’immunosuppression.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
3
Vaccins contre la polio inactivée, l’Haemophilus
influenzae de type b et la diphtérie, le tétanos et la
coqueluche accellulaire : Ces vaccins sont tous
recommandés, de préférence avant la transplantation,
conformément au calendrier systématique pour les
enfants. S’il n’a pas déjà été administré, il faut injecter
le vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b,
quel que soit l’âge de l’enfant.
Vaccin contre l’influenza : Les receveurs d’organe,
tous les membres de la famille et les autres contacts
étroits doivent se faire administrer le vaccin contre
l’influenza inactivé tous les ans à l’automne.
Les virus respiratoires contractés dans la
collectivité
Les receveurs d’organes d’âge pédiatrique sont
vulnérables aux infections respiratoires virales
d’origine communautaire, y compris le virus
respiratoire syncytial, les virus de l’influenza, le
métapneumovirus humain, les virus para-influenza et
d’autres encore.[17] Des lignes directrices sur la
prévention et la prise en charge de ces infections ont
récemment été publiées,[18]-[19] et des lignes directrices
sur la prise en charge de l’influenza sont publiées
chaque année au Canada.[20]
Candida, les espèces d’Aspergillus, et les virus du
groupe herpès (p. ex., herpès simplex, CMV, VEB),
l’hépatite B, le P jirovecii, le Toxoplasma gondii, les
Strongyloides, l’infection tuberculeuse latente et
d’autres pathogènes (tableau 2). Parmi ces agents
infectieux, le CMV et le VEB consument le plus de
ressources dans la plupart des centres de
transplantation pédiatriques. Les lignes directrices sur
la prévention et le traitement de ces maladies ont
récemment été mises à jour. [1][21]-[22]
Les risques d’infection liés à la vie quotidienne
après une transplantation
En plus de fournir de l’information sur les risques des
immunosuppresseurs
(tableau
4)[23]
et
leurs
interactions avec des antimicrobiens courants (tableau
5), les cliniciens doivent informer les jeunes
transplantés des risques d’infection liés à la
consommation des aliments et de l’eau, aux animaux
de compagnie et aux autres animaux, à la nage et aux
autres sports aquatiques, aux spores fongiques (p. ex.,
provenant du jardinage, des bâtiments agricoles, de
chantiers de construction, des excavations, des caves,
de la marijuana et du tabac), aux piqûres d’insectes,
aux voyages et aux comportements sexuels, selon le
cas.[19]
Les personnes ciblées pour une prophylaxie
antimicrobienne après une transplantation
Les receveurs d’organe peuvent avoir besoin d’une
prophylaxie antimicrobienne contre les espèces à
4 | RÉDUIRE LES RISQUES D’INFECTION AU MINIMUM APRÈS UNE TRANSPLANTATION D’ORGANE EN PÉDIATRIE : DES CONSEILS AUX PRATICIENS
TABLEAU 1
Vaccins recommandés et contre-indiqués chez les receveurs d’une transplantation
Vaccin
Inactivé (I) ou vivant atténué
(VA)
Recommandé avant la
transplantation
Recommandé après la
transplantation
Systématique pour tous les receveurs d’une transplantation
Diphtérie
I
Oui
Oui
Coqueluche
I
Oui
Oui
Tétanos
I
Oui
Oui
Polio
I
Oui
Oui
Haemophilus influenzae de type b (quel que soit
l’âge)
I
Oui
Oui
Streptococcus pneumoniae (VCP à polysaccharide
13/23-valent*)
I
Oui
Oui
Neisseria meningitidis (conjugué de sérogroupe C et I
Oui
Oui
I
Oui
Oui
VA
Non‡
Non
Hépatite B
I
Oui
Oui
Hépatite A
I
Oui
Oui
Rougeole§
VA
Oui
Non
Rubéole§
VA
Oui
Non
Oreillons§
VA
Oui
Non
Varicelle§
VA
Oui
Non
Rotavirus (selon l’âge)
VA
Oui
Non
Virus du papillome humain
I
Oui
Oui
BCG
VA
Oui
Non
Rage
I
Oui
Oui
conjugué quadrivalent†)
Influenza
Situations particulières
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
5
Adapté de la référence 2. *Toutes les doses exigées du vaccin conjugué doivent être administrées avant le vaccin polysaccharidique. Les enfants de moins de 24
mois sont peu susceptibles de répondre au vaccin à polysaccharidique.†Le vaccin conjugué quadrivalent n’est pas homologué pour les enfants de moins de 24 mois.
‡Le vaccin atténué vivant est approuvé pour les patients en santé. Il peut être administré aux patients en santé avant la transplantation, mais doit alors l’être au moins
dans les deux semaines précédentes. §D’ordinaire, ces vaccins sont administrés à 12 mois, mais le sont parfois dès six mois chez les nourrissons en attente d’une
transplantation. Ces vaccins doivent être administrés au moins quatre semaines avant la transplantation. BCG Bacille de Calmette-Guérin; VCP Vaccin conjugué
contre le pneumocoque
6 | RÉDUIRE LES RISQUES D’INFECTION AU MINIMUM APRÈS UNE TRANSPLANTATION D’ORGANE EN PÉDIATRIE : DES CONSEILS AUX PRATICIENS
TABLEAU 2
Tests de dépistage chez les candidats à une transplantation*
Tests
Commentaires ou mesures exigées en cas de résultats anormaux
Sérologie du VIH-1 et du VIH-2 et
détection des antigènes
Aiguiller vers une prise en charge du VIH si le patient est positif; certains centres ne font pas la transplantation.
Sérologie du HTLV-1 et du HTLV-2
Aiguiller le patient vers des services de consultation s’il est positif.
Sérologie de l’hépatite A
Vacciner en cas de facteurs de risque non immunitaires et non liés à la transplantation; certains experts recommandent
une vaccination systématique.
Sérologie de l’hépatite B
Obtenir l’ensemble des tests sérologiques de l’hépatite B, y compris l’antigène de surface et l’anticorps de l’antigène
central; vacciner si le patient n’est pas immunisé.
Sérologie de l’hépatite C
Aiguiller le patient vers des services de consultation s’il est positif.
Sérologie de l’hépatite D
Obtenir si le patient est positif à l’antigène de surface de l’hépatite B et si le test est disponible.
Sérologie de cytomégalovirus
Obtenir l’IgG; culture d’urine des nourrissons séropositifs de moins de 18 mois; influe sur la prise en charge après la
transplantation.
Sérologie du virus d’Epstein-Barr
Antigène de la capsule virale et antigène nucléaire du virus d’Epstein-Barr; influe sur la prise en charge après la
transplantation; on peut envisager une PCR si le patient est séropositif et si on présume la présence d’anticorps
maternels†.
Sérologie du virus d’herpès simplex
Influe sur la prise en charge après la transplantation.
Sérologie du virus varicelle-zona
Au moins quatre semaines avant la transplantation, vacciner les candidats séronégatifs qui n’ont pas été vaccinés
auparavant;
si les patients vaccinés sont séronégatifs, en parler avec un infectiologue.
Sérologie du Toxoplasma gondii
Obtenir chez les candidats à une transplantation cardiaque ou cœur-poumons; influe sur la prise en charge après la
transplantation.
Sérologie de la rougeole en cas de
vaccination
Si la sérologie est négative ou que le patient n’est pas vacciné, vacciner et prévoir au moins quatre semaines avant la
transplantation.
Sérologie de la rubéole en cas de
vaccination
Si la sérologie est négative ou que le patient n’est pas vacciné, vacciner et prévoir au moins quatre semaines avant la
transplantation.
Sérologie des oreillons en cas de
vaccination
Si la sérologie est négative ou que le patient n’est pas vacciné, vacciner et prévoir au moins quatre semaines avant la
transplantation.
Mycobacterium tuberculosis
Obtenir les antécédents d’exposition potentielle; test de Mantoux; évaluation du TLIG; une intervention peut s’imposer en
cas de TB latente.
Strongyloides stercoralis
Obtenir si le patient a vécu dans une région endémique; une sérologie positive exige un traitement à l’ivermectine.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
7
Pathogènes des voies respiratoires
Obtenir des cultures d’expectoration chez les patients atteints de fibrose kystique et les autres candidats à la
transplantation pulmonaire;
les données de susceptibilité antimicrobienne avant la transplantation à l’égard des bactéries colonisatrices (p. ex.,
Burkholderia cepacia) orienteront la thérapie antimicrobienne péritransplantation; la colonisation par l’Aspergillus est
indicatrice d’une thérapie de suppression.
Imagerie radiographique
Obtenir compte tenu des indications cliniques.
Adapté de la référence 2. *L’anticorps maternel peut susciter des tests sérologiques faux-positifs chez les nourrissons de moins de 18 mois et on peut obtenir des
tests faux-positifs en raison de la transfusion passive des anticorps peu après la transfusion de produits sanguins; †Une réaction en chaîne de la polymérase (PCR)
négative n’écarte pas une infection latente chez le nourrisson. Il ne s’agit pas d’une liste complète. D’autres tests de dépistage peuvent être indiqués à l’égard de
pathogènes précis (p. ex., la syphilis et l’herpèsvirus [HHV8] associé au sarcome de Kaposi chez les personnes de régions endémiques. En général, le taux de
séroprévalence de l’HHV8 s’établit comme suit : Amérique du Nord, Asie, Europe du nord – moins de 5 %; bassin méditerranéen, Antilles, Moyen-Orient – de 5 % à
20 %; Afrique, bassin amazonien – plus de 50 %.(24) HTLV virus du lymphome humain à cellules T; IgG Immunoglobuline G; TLIG Test de libération d’interférongamma; TB Tuberculose
8 | RÉDUIRE LES RISQUES D’INFECTION AU MINIMUM APRÈS UNE TRANSPLANTATION D’ORGANE EN PÉDIATRIE : DES CONSEILS AUX PRATICIENS
TABLEAU 3
Schémas posologiques et cibles de la prophylaxie après la transplantation
Infections
Groupes ciblées pour la prophylaxie et commentaires
Durée suggérée de la prophylaxie
Infection bactérienne
Tous les receveurs
(infection de la plaie et
septicémie après l’opération) Le schéma antimicrobien périopératoire varie selon l’organe, la nature de
l’opération et les facteurs liés au receveur (p. ex., schémas sélectionnés pour la
fibrose kystique)
La durée dépend de l’organe et de la nature de
l’opération
Herpès simplex
Trois mois
Receveurs séropositifs
Acyclovir (si le patient ne prend pas de ganciclovir pour une autre indication)
CMV
Stratification du risque d’après le statut sérologique du donneur et du receveur Généralement trois mois; prophylaxie plus (six
au CMV
mois) ou moins longue (deux semaines) dans
certains centres
Ganciclovir par voie intraveineuse (avec ou sans immunoglobuline intraveineuse
dans certains centres)
Données émergentes sur le valganciclovir chez les enfants plus âgés à faible
risque ou à risque intermédiaire
VEB
Les patients à haut risque sont des patients D+R–*
Durée variable si on utilise des antiviraux avec ou
sans immunoglobuline
Pas de schéma posologique établi; réduction préventive de l’immunosuppression
pour répondre à l’augmentation de la charge du VEB dans le sang périphérique
utilisée par un nombre croissant de centres; ganciclovir avec ou sans
immunoglobuline utilisé dans certains centres
Espèces de Candida
Patients à haut risque seulement (p. ex., transplantation du foie, de l’intestin)
Jusqu’à quatre semaines, selon les facteurs de
risque
Utilisation sélective du fluconazole; utilisation sélective des produits lipidiques de
l’amphotéricine B; nystatine souvent utilisée
Aspergillus
Receveurs d’un poumon ou de cœur-poumons
Durée variable; jusqu’à quatre à six mois selon les
facteurs de risque
Voriconazole; itraconazole; amphotéricine B en présence de facteurs de risque
élevés (p. ex., colonisation à l’Aspergillus)
PJP
Tous les receveurs
Généralement de six à 12 mois, ou si le patient
reçoit des stéroïdes ou a des CD4<200/mm3; chez
les receveurs d’un poumon ou d’un intestin grêle et
pour les patients ayant des antécédents d’infection
à PJP ou à CMV chronique, la prophylaxie peut être
indiquée tout au long de la vie
TMP-SMX
Toxoplasma gondii
Receveurs d’un cœur ou d’un cœur-poumons
Six mois
Pyriméthamine-sulfadiazine chez les patients D+R–
Le TMP-SMX a une certaine valeur chez les patients R+
Adapté de la référence 2. *D+R– dénote le statut séropositif du donneur et le statut séronégatif du receveur; CMV Cytomégalovirus; PJP Pneumocystis jirovecii;
TMP-SMX Triméthoprime-sulfaméthoxazole; VEB Virus d’Epstein-Barr
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
9
TABLEAU 4
Les immunosuppresseurs utilisés en cas de transplantation d’organe
Médicament
Marque de commerce
ou
nom courant
Mécanisme d’action
et type de médicament
Effets secondaires à souligner
Anticorps contre les épitopes dérivés du thymus
(foyers protéiques que reconnaît le système
immunitaire)
Anaphylaxie, effets liés à l’infusion (p. ex., fièvre,
frissons, tachycardie, hypertension)
Anticorps polyclonaux
Globuline antithymocyte du Thymoglobuline
lapin
Globuline antithymocyte du Atgam*
cheval
Anticorps monoclonaux
Basiliximab
Simulect†
Anticorps contre les récepteurs de l’IL2 (CD25)
Hypersensibilité
Rituximab
Rituxan‡
Anticorps anti-CD20
Réactions liées à l’infusion (p. ex., fièvre, frissons,
hypotension), angiœdème, pancytopénie
Prednisone
Stéroïdes
Inhibition de la protéine activatrice 1 et NF-κB
Méthylprednisolone
Stéroïdes
Hypertension, diabète, rétention de sel et d’eau,
ostéopénie, hyperlipidémie, traits cushingoïdes,
hirsutisme, acné, retard de croissance
Corticoïdes
Inhibiteurs de la calcineurine
Cyclosporine A
Neoral†
Inhibiteur de la calcineurine
Hirsutisme, hyperplasie gingivale, néphrotoxicité,
hypertension
Tacrolimus
Prograf§
Inhibiteur de la calcineurine
Tremblements, neuropathie liée à la dose, néphrotoxicité,
hypertension, hyperglycémie
Inhibition de la biosynthèse de la purine et
de la synthèse de l’ADN
Leucopénie, anémie, thrombocypénie, symptômes
gastro-intestinaux
Advagraf§
Agents antiprolifératifs
Mofétilmycophénolate
(MMF)
CellCept‡
Mycophénolate sodique
entérosoluble (EC-MPA)
Myfortic†
Azathioprine
Imuran¶
Analogue de la purine; inhibiteur de la synthèse de Leucopénie, anémie, thrombocypénie
l’ADN
Rapamycine
Arrêt du cycle et de la différenciation cellulaires
Inhibiteurs de la mTOR
Sirolimus
Retard de guérison des plaies, ulcères aphteux,
hyperlipidémie, aplasie médullaire, pneumonite
Rapamune*
Évérolimus
Afinitor†
10 | RÉDUIRE LES RISQUES D’INFECTION AU MINIMUM APRÈS UNE TRANSPLANTATION D’ORGANE EN PÉDIATRIE : DES CONSEILS AUX PRATICIENS
*Pfizer, États-Unis; †Novartis, États-Unis; ‡Genentech, États-Unis; §Astellas Pharma US Inc., États-Unis; ¶Triton Pharma Inc., Canada. mTOR Une protéine sérinethréonine kinase qui exerce un contrôle direct sur la synthèse de protéines
TABLEAU 5
Interactions du cytochrome p450 entre les antimicrobiens et les immunosuppresseurs utilisés après la transplantation (cyclosporine A, sirolimus, tacrolimus
et évérolimus)*
Inducteurs (réduit le taux
d’immunosuppression)
Inhibiteurs (accroît le taux d’immunosuppression)
Degré
d’interaction
Azithromycine
Clarithromycine
Érythromycine
Métronidazole
Lévofloxacine
Ciprofloxacine
Interaction avec l’érythromycine plus importante qu’avec la
clarithromycine, laquelle est plus importante qu’avec
l’azithromycine
Antibiotiques
Rifampine
Rifabutine
Sécuritaire avec les bêta-lactamines
Antifongiques
Caspofungine (seulement avec du tacrolimus; Fluconazole
non dépendant du CYP)
Kétoconazole
Itraconazole
Voriconazole
L’ASC de la caspofungine augmente avec la cyclosporine
La micafungine est moins susceptible d’influer sur le taux
d’immuno-suppression que la caspofungine
Interaction avec le kétoconazole et l’itraconazole plus
importante qu’avec le fluconazole et le voriconazole
Antiviraux
Névirapine
Éfavirenz
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Lopinavir
Amprénavir
Saquinavir
*Le degré d’inhibition et d’induction des enzymes p450 du CYP dépend du médicament ou de la voie d’administration, qui influe sur le degré d’interaction avec les
immunosuppresseurs indiqués. Les interactions précédentes entre les médicaments n’excluent pas l’utilisation de ces antimicrobiens. Cependant, il faut discuter avec
l’équipe de transplantation des stratégies pour prendre en charge et surveiller les interactions et les taux de médicaments avant de les mettre en œuvre. ASC aire sous
la courbe; CYP Cytochrome p450
Remerciements
Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société
canadienne de pédiatrie a révisé le présent point de
pratique.
Références
1. Allen UD, Humar A, Limaye A, Michaels M, Miller R, éd.
The American Society of Transplantation Special Issue:
AST Infectious Diseases Guidelines, 2e éd. Am J
Transplant 2009;9(Supp 4):S1-281.
2. Allen UD, Green M. Prevention and treatment of
infectious complications after solid organ transplantation
in children. Pediatr Clin North Am 2010;57(2):459-79.
3. Agence de la santé publique du Canada. Immunisation
des sujets immunodéprimés. In: Guide canadien
d’immunisation, édition évolutive, 2012. http://
www.phac-aspc.ca/publicat/cig-gci/index-fra.php
(consulté le 12 février 2013)
4. American Academy of Pediatrics. Immunizations in
special clinical circumstances – solid organ transplant
recipients. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW,
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
11
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lon SS, éd. Red Book: 2012 Report of the Committee
on Infectious Diseases, 29e éd. Elk Grove Village:
American Academy of Pediatrics, 2012:85.
Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant
recipients. N Engl J Med 1998;338(24):1741-51.
Rubin RH, Ikonen T, Gummert JF, Morris RE. The
therapeutic prescription for the organ transplant
recipient: The linkage of immunosuppression and
antimicrobial strategies. Transpl Infect Dis 1999;1(1):
29-39.
Danzinger-Isakov L, Kumar D; AST Infectious Diseases
Community of Practice. Guidelines for vaccination of
solid organ transplant candidates and recipients. Am J
Transplant 2009;9(Suppl 4):S258-62.
Khan S, Erlichman J, Rand EB. Live virus immunization
after orthotopic liver transplantation. Pediatr Transplant
2006;10(1):78-82.
Shinjoh M, Miyairi I, Hoshino K, Takahashi T, Nakayama
T. Effective and safe immunizations with live-attenuated
vaccines for children after living donor liver
transplantation. Vaccine 2008;26(52):6859-63.
Weinberg A, Horslen SP, Kaufman SS et coll. Safety
and immunogenicity of varicella-zoster virus vaccine in
pediatric liver and intestine transplant recipients. Am J
Transplant 2006;6(3):565-8.
Prelog M, Zimmerhackl LB. Varicella vaccination in
pediatric kidney and liver transplantation. Pediatr
Transplant 2010;14(1):41-7.
Barton M, Wasfy S, Melbourne T et coll. Sustainability of
humoral responses to varicella vaccine in pediatric
transplant recipients following a pretransplantation
immunization strategy. Pediatr Transplant 2008;13(8):
1007-13.
Tran L, Hébert D, Dipchand A, Fecteau A, Richardson
S, Allen U. Invasive pneumococcal disease in pediatric
organ transplant recipients: A high-risk population.
Pediatr Transplant 2005;9(2):183-6.
Stovall SH, Ainley KA, Mason EO Jr et coll. Invasive
pneumococcal infections in pediatric cardiac transplant
patients. Pediatr Infect Dis 2001;20(10):946-50.
Lin PL, Michaels MG, Green M et coll. Safety and
immunogenicity of the American Academy of Pediatrics
– recommended sequential pneumococcal conjugate
and polysaccharide vaccine schedule in pediatric solid
organ transplant recipients. Pediatrics 2005;116(1):
160-7.
Barton M, Wasfy S, Dipchand A et coll. Seven-valent
pneumococcal conjugate vaccine in pediatric solid organ
transplant recipients: A prospective study of safety and
immunogenicity. Pediatr Infect Dis J 2009;28(8):688-92.
Kumar D, Humar A. Respiratory viral infections in
transplant and oncology patients. Infect Dis Clin North
Am 2010;24(2):395-412.
Ison MG, Michaels MG; AST Infectious Diseases
Community of Practice. RNA respiratory viral infections
19.
20.
21.
22.
23.
24.
in solid organ transplant recipients. Am J Transplant
2009;9(Suppl 4):S166-72.
Avery RK, Michaels MG; AST Infectious Diseases
Community of Practice. Strategies for safe living
following solid organ transplantation. Am J Transplant.
2009;9(Suppl 4):S252-7.
Aoki FY, UD Allen, Stiver HG, Evans, GA. The use of
antiviral drugs for influenza: Guidance for practitioners,
2012-2013.
http://www.ammi.ca/media/
48038/14791_aoki_final.pdf.pdf (consulté le 2 décembre
2012)
Allen U, Preiksaitis J; AST Infectious Diseases
Community of Practice. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ
transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl
4):S87-96.
Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM et coll.;
Transplantation Society International CMV Consensus
Group. International consensus guidelines on the
management of cytomegalovirus in solid organ
transplantation. Transplantation 2010;89(7):779-95.
Urshel
S,
Altamirano-Diaz
LA,
West
LJ.
Immunosuppression
armamentarium
in
2010:
Mechanistic and clinical considerations. In: Ng V, Fend
S, éd. Optimization of Outcomes for Children after Solid
Organ Transplantation. Pediatr Clin North Am
2010;57(2):433-57.
Ho M. Human herpes virus 8 – let the transplantation
physician beware. N Engl J Med 1998;339(19):1391-2.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES
D’IMMUNISATION DE LA SCP
ET
Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant);
Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna
Martin MD (représentante du conseil); Jane C
McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson
MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien
de recherche sur le sida chez les enfants; Michael
Brady MD, comité des maladies infectieuses de
l’American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le
Collège des médecins de famille du Canada; Charles
PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine
tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la
santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD,
Programme canadien de surveillance active de
l’immunisation (IMPACT); Dorothy L Moore MD,
Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI);
John S Spika MD, Agence de la santé publique du
Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteur principal : Upton D Allen MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
© Société canadienne de pédiatrie 2017
La Société canadienne de pédiatrie autorise l’impression d’exemplaires uniques de ce document à partir
Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne
12de |son
RÉDUIRE
site Web.LES
Pour
RISQUES
obtenir laD’INFECTION
permission d’imprimer
AU MINIMUM
ou de APRÈS
photocopier
UNEdes
TRANSPLANTATION
exemplaires multiples,
D’ORGANE EN PÉDIATRIE : DES CONSEILS AUX
constituent
PRATICIENS
pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des
consultez notre politique sur les droits d'auteurs.
variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler
pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.