LES PATHOLOGIES PLEURALES

LES PATHOLOGIES
PLEURALES
I/ Introduction
La cavité pleurale est une cavité virtuelle chez le sujet sain, elle
n'apparaîtra que chez le sujet malade.
Elle est limitée par la plèvre pariétale (adhérente à la paroi thoracique)
et la plèvre viscérale (adhérente aux poumons).
Entre ces 2 feuillets (séreuses), il existe un film liquidien qui permet le
glissement de ces 2 feuillets et qui permet leur adhérence ; celle- ci
assurant la transmission de l'inspiration ainsi que le déplissement
pulmonaire.
Entre ces 2 feuillets pleuraux, la pression est négative : on parle de
dépression intra- pleurale.
Il existe une capacité (limitée) de résorption pleurale de l'air ou d'un
liquide dans cette cavité.
Toute pathologie pleurale ancienne aura tendance à évoluer vers la
calcification.
Les plèvres sont innervées et sont responsables de douleurs
pleurales.
La cavité pleurale peut- être le siège de :
➢ pneumothorax (gaz)
➢ pleurésie (liquide)
➢ hydro­ pneumothorax (air et liquide)
➢ mésothéliome (tumeur primitive)
➢ métastases pleurales (tumeurs secondaires)
II/ Les pleurésies
1. Définition
C'est la présence de liquide dans la cavité pleurale (= épanchement
liquidien).
Après ponction de ce liquide, on peut déterminer le type de l'épanchement :
✔ du sang = hémothorax (le sang peut venir de la plèvre ou de la paroi)
✔ du pus = pyothorax
✔ de l'air et du liquide = hydropneumothorax
✔ de la lymphe = chylothorax
06/02/06
1/5
2. Clinique
Symptômes pleuraux :
– douleurs thoracique (plutôt postérieur) ou simple pesanteur basithoracique
– toux sèche, variable, positionnelle
– dyspnée d'effort variable (plus liée à la rapidité de constitution de
l'épanchement qu'à son abondance)
L'examen physique :
– syndrome pleural unilatéral = matité à la percussion, diminution
des vibrations vocales, diminution du murmure vésiculaire
3. Le diagnostic positif
Affirmé par la radio pulmonaire face et profil :
✗ signes de l'épanchement liquidien (visible que lorsqu'il dépasse un
certain volume)
✗ il commence par la partie la plus déclive des culs de sacs pleuraux
et remonte ensuite sur les côtés axillaires (dépression
intrapleurale)
✗ si un doute persiste quand à la présence d'un liquide, on peut faire
un cliché en décubitus (qui prouvera le mouvement du liquide
pleural)
TDM thoracique :
• souvent demandé
• permet une analyse des poumons sous- jacent et oriente vers une
cause
Echographie pleurale :
– peut- être réalisée en cas d'épanchement minime, en vue d'un
repérage
On peut avoir besoin des biopsies pleurales :
➔ on peut les faire à l'aveugle par biopsie à l'aiguille ou par
thoracoscopie
4. Les étiologies
Leur recherche repose sur la ponction pleurale exploratrice : analyses
habituelles = bactériologie, chimie, cytologie
Les pleurésies
transsudatives
: la plèvre laisse passer les protéines du
sang = taux de protéines < 30 g/l (se retrouve dans l'insuffisance
cardiaque, rénale, hépatique)
06/02/06
2/5
Les pleurésies exsudatives
: la plèvre est inflammatoire et secrète des
protéines = taux de protéines > 30 g/l (se retrouve dans les pathologies
infectieuses pleuro- pulmonaires, les néoplasies bronchiques ou
pleurales primitives ou secondaires, les embolies pulmonaires)
5. Les ttt
Des pleurésies transsudatives :
✗ le tt de la cause permet la régression de la pleurésie
✗ ex : ttt d'une insuffisance cardiaque, dialyse pour une insuffisance
rénale
Des pleurésies exsudatives :
 les pleurésies infectieuses purulentes =
peuvent nécessiter des ponctions lavages itératives ou une thoracoscopie
pour nettoyer la cavité pleurale
 les pleurésies néoplasiques =
si récidive malgré un ttt adapté au cancer initial, on peut envisager un
talcage par thoracoscopie qui permet la symphyse pleurale (acollement des
plèvres) et le tarissement de cette pleurésie.
Quelques fois la ponction exploratrice devient évacuatrice.
6. Conclusion
La ponction exploratrice est un moment clé ; permet d'examiner le
liquide : aspect macroscopique, analyses chimiques, bactériologie et
cytologique.
Le talcage sous thoracoscopie permet d'éviter les ponctions récidivantes et
les déperditions protéiniques.
III/ Le pneumothorax
A) Définition
C'est la présence d'air dans la cavité pleurale, à l'origine d'une
pression pleurale positive.
Cet air et cette pression positive est à l'origine d'un décollement pleural et
d'une rétraction du poumon sous- jacent.
B) Clinique
Douleurs thoracique typiquement antérieure, asymétrique (du côté du
pneumothorax) : peut survenir soit spontanément ou après un effort à
thorax bloqué
La dyspnée est inconstante et dépend surtout de l'importance du
pneumothorax
Ces symptômes peuvent s'améliorer rapidement ou au contraire
06/02/06
3/5
s'aggraver selon la régression spontanée ou l'aggravation du
pneumothorax
Examen physique = peu d'élément sauf si le pneumothorax est complet
(le murmure vésiculaire est aboli du côté du pneumothorax)
C) Diagnostic
De certitude = RP en expiration forcée
Si doute ou pneumothorax de faible importance = TDM thoracique
➢
➢
➢
D) Physiopathologie
pneumothorax : présence d'air dans la cavité pleurale et disparition de la
pression intrapleurale
ce mécanisme est en cause dans tous les cas où de l'air est introduit de
façon violente : blessure, ponction, ...
une symphyse pleurale qui se maintient aux 2 temps ventilatoire
nécessitent :
– des poumons élastiques ou compliants ; ils doivent se laisser
distendre à l'inspiration, sinon ils crées un déchirement pleural et
un pneumothorax (ex : lors d'un cancer ou d'un emphysème = le
poumon n'est plus compliant)
– des poumons bien ventilés ; s'il existe un obstacle sur la bronche
gênant cette ventilation, il ne pourra se détendre et le déchirement
pleural aura lieu (ex : tumeur bronchique)
– une cage thoracique adaptée au volume pulmonaire ; dans ce cas
l'inspiration profonde déchire la plèvre du poumon « qui ne peux
pas survivre » (ex : cas des adolescents longilignes)
E) Etiologies
Pneumothorax du sujet jeune : survient chez un homme jeune,
longiligne ; guérit avec l'âge et la prise de poids
Pneumothorax du sujet âgé : poumon emphysémateux ; dû à la rupture
de bulles et à la perte de compliance des poumons (toux)
Pneumothorax néoplasique : la tumeur bronchique ou pulmonaire à
diminuée la compliance pulmonaire
Pneumothorax traumatique : survient à priori sur des poumons sains ;
du à une blessure des plèvres et à une perte de la dépression
intrapleurale (ex : plaie à l'arme blanche, fracture de côtes, ponction
pleurale, ...)
➔
F) Ttt
drainage thoracique =
06/02/06
4/5
introduction d'un drain par voie axillaire ou para- sternale ; permet de
rétablir la dépression intrapleurale
thoracoscopie =
permet la résection de bulles d'emphysème et d'aviver la plèvre
viscérale afin de favoriser la symphyse ; se termine toujours par un drainage
aspiratif
➔
repos et kinésithérapie respiratoire =
peut permettre un recollement pleural en favorisant la ré- expansion
pulmonaire, associé à un pouvoir réel de résorption gazeuse de la plèvre
➔
G) Indications des ttt
Premier pneumothorax sur poumons à priori sains :
– repos plus kiné respi
– si échec = drainage aspiratif
Pneumothorax sur poumons dystrophiques (malades) ou récidives :
– d'emblée thoracoscopie pour exérèse de bulles et manoeuvre de
symphyses pleurale
H) Conclusion, surveillance
Pneumothorax sur poumons sains : – « accident » sans suite et évolution simple
– faire attention cependant au poumon collatéral en cas de
pneumothorax du sujet jeune
Pneumothorax sur poumons dystrophiques :
– une surveillance s'impose
TDM thoracique :
– il sera réalisé à distance du pneumothorax
– il aide dans l'appréciation du risque de récidive
06/02/06
5/5