anatomie pied emc

27-000-A-10
Anatomie topographique du pied
F. Bonnel, P. Teissier
Les programmes mécaniques du pied sont multiples avec les situations qui se rencontrent lors de la
marche
aussi bien en terrain plat qu’en terrain irrégulier. Les deux fonctions principales sont la stabilité
et
la mobilité. «Structure déformable, organe tout terrain »le
pied s’adapte aux forces, il représente
le
meilleur exemple de système architectural complet alliant : solidité, souplesse et stabilité. Il existe un
compromis,
entre l’armature osseuse rigide, les ligaments et les formations tendineuses. L’organisation
anatomique
didactique avec «arrière-pied, médio-pied et avant-pied » est artificielle. La cheville est un
élément
de transmission essentiel qui dirige les contraintes du plan horizontal au plan frontal. L’arrière-
pied
se trouve confronté à deux situations : l’une est l’adaptation lors de la marche aussi bien en terrain
plat
qu’en terrain irrégulier. Les structures fonctionnelles ont une disposition logique sans redondance
avec
un objectif de protection et d’efficacité permanente. Notre objectif est de préciser les rapports
topographiques
essentiels que l’on peut mettre en évidence par imagerie par résonance magnétique
ou
scanner. La connaissance des rapports cutanés est fondamentale dans l’examen pour évaluer les
projections
des structures sous-jacentes et les zones de conflit avec la chaussure.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Pied ; Anatomie ; Topographie ; Muscles ; Nerfs ; Artères
Plan
■Introduction
1
■Arrière-pied
: cou-de-pied 1
Région
antérieure 2
Région
postérieure du cou-de-pied 3
Gouttière
rétromalléolaire médiale : canal calcanéen 3
Gouttière
rétromalléolaire latérale 5
■Médiopied
et avant-pied 6
Face
dorsale 6
Rapports
topographiques de la sole plantaire 10
■Conclusion
12
Introduction
Le pied se rattache au membre pelvien par une portion rétré-
cie,
le cou-de-pied. Son axe ne se prolonge pas exactement avec
celui
de la jambe, mais est un peu déjeté en dehors. Son exa-
men
clinique est basé sur l’apparence de structures dont la peau
se
modèle sur les éléments vasculaires, nerveux, lymphatiques,
tendineux,
musculaires et osseux. Sa largeur augmente graduel-
lement,
d’arrière en avant, jusqu’à la base des orteils. À cet
accroissement
du diamètre transversal correspond un aplatisse-
ment
vertical de plus en plus prononcé. En avant les orteils se
disposent
de telle fac¸on
que leur extrémité libre forme une courbe
assez
régulière dont la convexité regarde en avant et en dehors.
De
nombreuses déviations sont imprimées aux orteils par la forme
de
la chaussure, tantôt c’est un excès de pression latérale qui les
dévie
vers l’axe médian du pied et les fait chevaucher l’un sur
l’autre,
d’autres fois, c’est un défaut de longueur qui les empêche
de
s’étendre et les maintient fléchis à angle droit d’une manière
permanente
avec des orteils en marteau. L’aplatissement vertical
du
pied y détermine la formation de deux bords latéraux bien
distincts
d’où une morphologie en deux régions dorsale et plan-
taire.
On doit insister sur le rôle discriminatif majeur que joue
l’architecture
voûtée du pied. L’objectif des arches ou courbures
est,
sur le plan mécanique, de permettre au pied de se déformer de
fac¸on
élastique. Les éléments de stabilisation sont statiques, avec
les
ligaments et les aponévroses, et dynamiques avec les muscles
et
leurs tendons.
Arrière-pied
: cou-de-pied
Les limites du cou-de-pied
sont arbitraires. Malgaigne [1] dis-
tinguait
les articulations tibiofibulaire, talocrurale, sous-talienne,
talonaviculaire
et calcanéocuboïdienne, dont les limites sont com-
prises
entre deux plans passant, l’un à deux travers de doigt en
amont
des malléoles, l’autre à deux travers de doigt en dessous
des
malléoles. Jarjavay [2] le limitait en proximal par un plan hori-
zontal
passant par la base des malléoles, en distal par l’articulation
talocalcanéenne,
en arrière par le bord supérieur du calcanéus, en
avant
par un plan à 17 millimètres en avant de l’articulation talo-
crurale.
Richet [3] et Velpeau [4], le limitaient à l’aplomb des deux
malléoles,
à l’extrémité distale du tendon calcanéen, et des deux
articulations
talofibulaire distale et tibio-fibulo-talienne.
EMC - Podologie 1
Volume 8 > n◦4 > octobre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0292-062X(12)53363-5

27-000-A-10 Anatomie topographique du pied
Nous limitons le cou-de-pied, en proximal par un plan horizon-
tal,
passant immédiatement au-dessus de la base des malléoles, et
en
distal, par un second plan coronal à 2,5 centimètres en avant
de
l’articulation talocrurale (tibio-fibulo-talienne). Autour de cet
axe,
on distingue quatre régions : une antérieure pour les ten-
dons
extenseurs, une postérieure pour le tendon calcanéen, une
médiale
avec le canal calcanéen, et une latérale avec la gouttière
des
fibulaires. Dans chacune de ces régions, nos descriptions se
répartissent
plan par plan de la superficie à la profondeur jusqu’au
contact
osseux.
Région antérieure
Morphologie de surface
Le cou-de-pied est l’angle formé par la jonction du pied et de
la
jambe (synonymes : région tibiotarsienne, région malléolaire).
Certains
auteurs [5,
6] l’appellent
cou-de-pied, parce que le pied et la
jambe,
se réunissant à angle droit, forment, en arrière, une saillie
comparable
à celle du coude. Pour d’autres, le cou-de-pied signifie
un
rétrécissement qui marque l’attache du pied à la jambe [7–9].
Plan cutané
La peau est mobile et de vascularisation précaire.
Plan aponévrotique, fascias et ligaments
rétinaculaires
(annulaires) du cou-de-pied
Cette région est dominée par la présence des ligaments réti-
naculaires
(annulaires) antérieurs du cou-de-pied qui stabilisent
les
tendons de passage de la jambe à la face dorsale du pied en
empêchant
les tendons de faire saillie.
L’aponévrose
et les fascias de la jambe se poursuivent avec
l’aponévrose
et les fascias dorsaux du pied. Ces structures sont ren-
forcées
par des faisceaux transversaux ou obliques, qui constituent
les
ligaments rétinaculaires antérieurs (frondiforme) du tarse, très
résistants
en avant de l’articulation talocrurale. Ils ont la forme
d’une
bandelette fibreuse, étendue en écharpe du côté latéral au
côté
médial. Il prend naissance, en latéral (dehors), sur la partie
supérieure
et latérale du tubercule (grande apophyse) du calcanéus
et
sur le tissu fibreux du sinus du tarse et se dispose en deux plans :
un
superficiel et un profond.
Le plan superficiel arrivé à la partie moyenne du cou-de-pied
se
divise en deux faisceaux, l’un supérieur (proximal), l’autre
inférieur
(distal). Le faisceau supérieur ou rétinaculum supérieur
des
muscles extenseurs, obliquement ascendant, se dédouble au
niveau
du tendon du tibial antérieur qu’il enveloppe dans une
gaine
fibreuse et se fixe sur le bord antérieur et sur la face
médiale
du tibia, où il se continue avec l’aponévrose postérieure
du
cou-de-pied. Ses insertions tibiales sont essentiellement varia-
bles.
Souvent, elles se font sur le bord médial de l’os et le ligament
se
trouve séparé de la face médiale du tibia par une couche cellu-
leuse
qui communique avec la gaine péritendineuse ; elles peuvent
être
absentes.
Le
faisceau inférieur ou rétinaculum inférieur des muscles
extenseurs,
obliquement descendant, s’écarte du précédent à
angle
aigu et vient se terminer sur le bord médial du pied, où il se
continue
avec le rétinaculum des fléchisseurs. La portion super-
ficielle
des ligaments rétinaculaires antérieurs du cou-de-pied,
ressemble
à un V couché (frondiforme).
Le
faisceau inférieur du rétinaculum des muscles extenseurs est
situé
en arrière des tendons du muscle long extenseur des orteils
contre
le plan squelettique de la région et atteint le bord médial
du
muscle court extenseur des orteils et s’unit au plan superfi-
ciel.
Il s’engage en arrière des tendons du troisième fibulaire et de
l’extenseur
commun des orteils sur son bord médial. Une partie
de
ses fibres se porte en avant et vient se fusionner avec le plan
superficiel.
Le reste des fibres passe en arrière du tendon du long
extenseur
de l’hallux et, le contournant sur son bord médial, vient
à
son tour se réunir au plan superficiel. Une fois fusionnées avec
la
portion superficielle, ses fibres se recourbent en latéral vers leur
point
d’origine et reviennent s’insérer sur le calcanéus, formant
des
anses ou frondes, qui maintiennent en place les tendons à la
manière
de poulies de réflexion [9,
10].
Cloisons sagittales et coulisses tendineuses
Ces cloisons partagent l’espace compris entre ces deux por-
tions
en quatre espaces secondaires. Au niveau du sinus du
tarse,
cet espace est occupé par l’extrémité postérieure du muscle
court
extenseur des orteils qui prend une partie de ses inser-
tions.
En dedans de la loge du muscle court extenseur des orteils
un
deuxième espace pour les tendons du muscle troisième fibu-
laire
et des tendons du muscle long extenseur des orteils, un
troisième
espace avec la coulisse du tendon du muscle long
extenseur
de l’hallux, un quatrième espace, occupé par le tibial
antérieur.
Les gaines sont au nombre de trois : en dedans, celle du tibial
antérieur,
au milieu, celle du long extenseur de l’hallux, et en
dehors,
celle du muscle long extenseur des orteils et du ten-
don
du troisième fibulaire. Le feuillet postérieur de la gaine du
tibial
antérieur est très épais et occupe toute la hauteur de la
malléole
médiale. La gaine des tendons du muscle long exten-
seur
des orteils manque de paroi postérieure au devant du tibia ;
cette
paroi n’existe qu’au niveau de la synoviale talocrurale
qu’elle
renforce. C’est en arrière de la gaine du long extenseur
de
l’hallux que passent les vaisseaux et le nerf fibulaire profond
compris
dans le tissu adipeux interposé entre le feuillet pro-
fond
du rétinaculum des muscles extenseurs et à la synoviale
articulaire.
Le
paquet vasculonerveux de la région ne s’engage dans aucune
des
coulisses et passe, en arrière de la portion profonde du liga-
ment,
en dedans du tendon du muscle long extenseur de l’hallux.
Bourses conjonctives péritendineuses
Le passage des tendons au contact des ligaments rétinaculaires
du
cou-de-pied
se fait par l’intermédiaire de bourses conjonctives.
La
bourse du tibial antérieur, qui est la plus médiale, remonte,
en
proximal à 3 ou 4 centimètres au-dessus du rétinaculum supé-
rieur
des muscles extenseurs et s’arrête, en distal, au niveau de
l’articulation
talonaviculaire.
La bourse du muscle long extenseur de l’hallux commence en
amont
de l’interligne articulaire talocrural et en aval au niveau du
premier
métatarsien ou jusqu’à la première phalange de l’hallux.
La
bourse du muscle long extenseur des orteils remonte, en proxi-
mal
à 2 et 3 centimètres en amont de l’articulation talocrurale et
s’étend
en distal jusqu’au naviculaire.
Rapports topographiques
La région antérieure du cou-de-pied ne renferme qu’un tout
petit
nombre de vaisseaux et de nerfs qui lui appartiennent en
propre.
Les plus importants ne font que la traverser pour se rendre
à
la face dorsale du pied. Quatre artères cheminent à la région anté-
rieure
du cou-de-pied : la tibiale antérieure, les deux malléolaires
et
la fibulaire antérieure.
L’artère
tibiale antérieure s’engage en arrière des ligaments
rétinaculaires
du cou-de-pied, entre le tendon du muscle long
extenseur
des orteils en dehors, et le tendon du muscle long
extenseur
de l’hallux. Elle occupe le milieu de l’espace inter-
malléolaire
croisant verticalement, au voisinage de son sommet,
l’espace
angulaire que circonscrivent en s’écartant l’une de l’autre,
les
deux branches de bifurcation des ligaments rétinaculaires du
cou-de-pied.
Accompagnée de deux veines et du nerf fibulaire pro-
fond,
qui chemine sur son bord médial, l’artère repose sur la face
latérale
du tibia recouverte par la peau et les deux plans des liga-
ments
rétinaculaires du cou-de-pied et en arrière de ces ligaments,
elle
prend le nom d’artère dorsale du pied.
Les deux artères malléolaires médiale et latérale naissent de
l’artère
tibiale antérieure en amont du ligament rétinaculaire du
cou-de-pied.
La malléolaire médiale, oblique en bas et en dedans,
s’engage
entre le tibia et le tendon du tibial antérieur et au contact
de
la malléole médiale se divise en plusieurs rameaux diver-
gents
: les uns, profonds ou articulaires pour les parties molles de
l’articulation,
les autres, superficiels, pour la malléole médiale et
la
peau. L’artère malléolaire latérale se dirige en bas et en dehors,
descend
sur la malléole latérale et se divise en un certain nombre
de
ramifications pour la partie antérieure et la partie latérale du
cou-de-pied.
2EMC
- Podologie

Anatomie topographique du pied 27-000-A-10
L’artère fibulaire antérieure après avoir traversé d’arrière en
avant
le ligament interosseux, descend en avant de l’articulation
talocrurale
pour se terminer à la partie latérale de la région dor-
sale
du pied, en s’anastomosant avec les divisions de la malléolaire
latérale
et de la dorsale du tarse.
Les
veines se divisent en superficielles et profondes. Les veines
superficielles
cheminent de distal en proximal dans le tissu cel-
lulaire
sous-cutané. La plus importante d’entre elles est la grande
veine
saphène, qui chemine en regard de la malléole médiale, puis
sur
la face médiale du tibia. Elle s’anastomose constamment, avec
les
veines tibiales antérieures, situées en arrière de l’aponévrose.
Les
veines profondes, au nombre de deux, accompagnent les
branches
artérielles.
Les
lymphatiques se divisent en superficiels et profonds : les
premiers
sous-cutanés se drainent dans les nœuds lymphatiques
superficiels
de l’aine ; les seconds, situés en arrière de l’aponévrose,
se
drainent dans les nœuds lymphatiques tibial antérieur et popli-
tés.
Le nœud lymphatique sus-tarsien, à la partie antérieure du
cou-de-pied,
sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs est extrê-
mement
rare.
Les
nerfs superficiels, destinés à la peau, proviennent en grande
partie
des deux branches terminales du nerf fibulaire superfi-
ciel
(musculocutané), avec en dedans et en dehors, quelques fins
rameaux
fournis par le nerf saphène et le cutané dorsal latéral.
Le
nerf fibulaire profond (nerf tibial antérieur), avec ses deux
branches
de bifurcation, accompagne l’artère dorsale du pied, le
plus
souvent en dedans d’elle ou il est situé immédiatement en
arrière
du tendon du muscle long extenseur de l’hallux.
Tous
ces éléments reposent sur le squelette de la mortaise tibio-
fibulaire
et la face correspondante du talus par l’intermédiaire de
la
capsule articulaire et du tissu celluloadipeux [11–13].
Région postérieure du cou-de-pied
La région postérieure du cou-de-pied est caractérisée par la
saillie
du talon en continuité avec le tendon calcanéen fortement
convexe,
encadrée par les deux malléoles médiale et latérale.
Plan cutané
La couverture cutanée plus rigide se plisse en flexion plantaire,
sauf
à la partie distale du talon où elle est très mobile sur les parties
sous-jacentes.
La couche celluleuse sous-cutanée riche en graisse
est
plus épaisse que dans la région antérieure. Dans la partie proxi-
male
de la région, le tissu cellulaire affecte une forme lamelleuse
constituant
un véritable fascia superficialis.
Plan celluloaponévrotique
Une aponévrose tendue du bord postérieur de la malléole
médiale
se dirige en dehors vers le tendon calcanéen, qu’elle
contourne
en passant sur sa face postérieure, et se termine sur
la
malléole latérale. En proximal, l’aponévrose du cou-de-pied
se
continue, sans ligne de démarcation, avec l’aponévrose pos-
térieure
de la jambe, dont elle est une dépendance. En distal, elle
se
fusionne avec l’aponévrose plantaire. En arrière des malléoles,
l’aponévrose
du cou-de-pied
est renforcée par des faisceaux, dont
l’ensemble
constitue le rétinaculum des muscles fibulaires qui
recouvre
les tendons fibulaires. Le rétinaculum des muscles flé-
chisseurs
(ligament annulaire médial) forme avec la face médiale
du
calcanéus, excavée en gouttière, un large canal, qui se conti-
nue
en proximal avec la loge médiale du cou-de-pied, puis avec la
loge
profonde de la région jambière postérieure et qui se continue
en
distal avec la loge moyenne de la plante du pied : c’est dans ce
canal
appelé canal tarsien que passent les tendons des fléchisseurs,
les
vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.
Couche sous-aponévrotique
En arrière de l’aponévrose, entre elle et le plan osseux, se
disposent
deux tendons, le tendon calcanéen et le tendon du
plantaire
grêle sur son bord médial.
Gouttière rétromalléolaire médiale : canal
calcanéen
Plan cutané et celluleux aponévrotique
Dans la région médiale du cou-de-pied, on note la présence de
la
malléole médiale, saillie osseuse large proéminente, située en
son
milieu. La peau est très fine au niveau de la malléole, un peu
plus
épaisse en avant et surtout en arrière, vers le tendon cal-
canéen
(tendon d’Achille). Le tissu conjonctif permet quelques
glissements,
au-devant de la malléole, et il est infiltré de graisse et
adhère
intimement au fascia avec parfois une bourse conjonctive
au
niveau de la malléole médiale. En avant et en arrière, se situent
deux
dépressions ou creux malléolaires.
La
vascularisation cutanée provient de l’artère malléolaire
médiale.
Les veines superficielles font suite aux veines collaté-
rales
de l’hallux, et à des veinules en regard du bord médial du
cou-de-pied.
Quelques-unes traversent obliquement la face posté-
rieure
et se rendent à la petite veine saphène ; mais la plupart se
réunissent
pour constituer le tronc de la grande veine saphène, qui
chemine
en avant de la malléole médiale en direction de la jambe.
Deux
ou trois veines communicantes perforent l’aponévrose et se
jettent
dans les veines profondes de la jambe.
Les
lymphatiques superficiels, plus nombreux que les veines,
occupent
tous les points de la couche sous-cutanée et forment un
réseau
à mailles serrées. Quelques-uns suivent la face postérieure
de
la jambe pour aboutir aux nœuds lymphatiques poplités. Le
plus
grand nombre se disposent sur la face médiale du tibia, et se
jettent
dans les nœuds lymphatiques inguinaux.
Le
nerf saphène, branche du nerf fémoral couvre de ses ramifica-
tions
toute la région médiale du cou-de-pied et assure la sensibilité
des
téguments en regard. C’est la seule branche du plexus lombaire
qui
se prolonge aussi bas [14,
15].
Plan aponévrotique
L’aponévrose se continue, d’une part, avec l’aponévrose jam-
bière,
et, d’autre part, avec le fascia de la face dorsale du pied
et
en quelques points présente des pertuis pour le passage des
veines
communicantes. Elle est mince à la partie postérieure de
la
région et forme, au tendon calcanéen, une gaine transparente
dont
les fibres sont transversales. Au-dessous de la malléole, elle est
beaucoup
plus épaisse, ses fibres, disposées en éventail, partent du
sommet
de la malléole et gagnent le bord médial du pied où elles
vont
se confondre avec l’aponévrose plantaire médiale et se fixer
sur
la face médiale du calcanéus. Cette portion de l’aponévrose
fait
partie du rétinaculum inférieur des extenseurs et convertit en
un
canal ostéofibreux la gouttière formée par la face médiale du
calcanéus.
Plan sous-aponévrotique malléolaire :
tendino-vasculo-nerveux
Le creux malléolaire antérieur est le plus profond et topographi-
quement
correspond à la synoviale de l’articulation talocrurale.
Il
est limité en avant par le relief du tendon du tibial antérieur,
apparent
lorsque le pied se porte en adduction. Plus en avant, une
petite
dépression sépare le tendon du tibial antérieur du tendon
du
muscle long extenseur de l’hallux.
Du creux malléolaire antérieur se dispose une gouttière dont
la
concavité embrasse le sommet de la malléole. Cette gout-
tière
aboutit, en arrière, au creux malléolaire postérieur compris
entre
la malléole et le tendon calcanéen avec à la palpation les
battements
de l’artère tibiale postérieure. Le creux malléolaire pos-
térieur
ne disparaît jamais, même en cas d’épanchement dans
l’articulation
talocrurale parce que les tendons situés en arrière
de
cette articulation sont solidement maintenus par des gaines
fibreuses.
Le
plan sous-jacent à l’aponévrose renferme les tendons de
réflexion
de plusieurs muscles de la jambe, des vaisseaux et des
nerfs.
Il se trouve divisé en deux parties, par la saillie de la malléole
médiale,
et ces deux parties correspondent, l’une aux ligaments
rétinaculaires
du cou-de-pied, l’autre au rétinaculum des muscles
fléchisseurs.
EMC - Podologie 3

27-000-A-10 Anatomie topographique du pied
Le passage de la loge postérieure et profonde de la jambe
vers
la plante du pied se fait par l’intermédiaire du canal calca-
néen,
la multiplicité des éléments constitutifs laisse prévoir sa
complexité.
Portion
sus-malléolaire : axe tendineux
Les
trois tendons des muscles postérieurs et profonds de la
jambe
présentent au cours de leur trajet deux croisements : l’un
proximal
rétrotibial, où le tendon tibial postérieur passe en avant
du
tendon du muscle long fléchisseur des orteils, l’autre distal
et
plantaire, où le tendon précédent s’insinue au-dessous du ten-
don
du muscle long fléchisseur de l’hallux. En raison d’une telle
disposition,
ces tendons pourvus d’une gaine propre sur la plus
grande
partie de leur trajet, n’auront plus qu’une gaine commune
à
l’endroit de leurs croisements. La gaine commune des tendons
du
muscle tibial postérieur et long fléchisseur des orteils appa-
raît
macroscopiquement comme une dépendance de l’aponévrose
postérieure
et profonde de la jambe. Le croisement de ces deux
tendons
effectué, chacun d’eux glisse dans une gaine ostéofibreuse
propre.
Ces gaines propres, constituées du point de vue macrosco-
pique
par l’aponévrose postérieure et profonde de la jambe, ont
entre
elles (plan ostéoarticulaire tibiotarsien et tarsien postérieur)
des
rapports variables.
La gaine du tendon tibial postérieur, individualisée en arrière du
pilon
tibial, devient rétromalléolaire. Cette disposition rétromal-
léolaire
imprime sur la face postérieure de la malléole tibiale une
gouttière
plus ou moins accusée sur les lèvres médiale et latérale de
laquelle
se fixe la gaine du tendon. En dedans, vers la lèvre médiale
de
cette gouttière, cette gaine, dépendance de l’aponévrose posté-
rieure
et profonde de la jambe, apparaît formée par le rétinaculum
des
muscles fléchisseurs résultant de l’accolement des deux apo-
névroses
postérieures profonde et superficielle de la jambe. En
dehors,
cette gaine reste limitée à la gouttière osseuse rétromal-
léolaire
ou au contraire la dépasse vers l’interligne articulaire
talocrural
au contact avec les fibres postérieures du ligament col-
latéral
médial. Les rapports topographiques de cette gaine avec
le
ligament de l’articulation talocrurale sont essentiels. La gaine
du
tendon tibial postérieur avec ses connexions avec le ligament
collatéral
médial en arrière de la malléole médiale, se fixe sur ce
ligament
avec lequel elle reste en contact jusque près de sa partie
terminale.
Ce glissement vers le bas de la gaine du tendon tibial
postérieur
l’amène soit en regard de l’articulation sous-talienne,
soit
au niveau de la partie haute du sustentaculum tali (petite
apophyse
du calcanéus).
Portion
sous-malléolaire : axe tendineux
Dans
ce segment sous-malléolaire, la gaine est constituée pro-
fondément
par le ligament collatéral médial de l’articulation
talocrurale
et plus en avant au ligament calcanéonaviculaire
plantaire
renforcée par le rétinaculum inférieur des muscles exten-
seurs.
Cette aponévrose dorsale et son renforcement, comme le
rétinaculum
des muscles fléchisseurs, en arrivant sur le bord supé-
rieur
du muscle adducteur de l’hallux se divisent pour l’engainer
en
une lame superficielle qui renforce la portion médiale de
l’aponévrose
plantaire superficielle et en une lame profonde qui
contribue
à former la gaine du tendon tibial postérieur. À ce
niveau,
le tendon adhère par sa face superficielle à la gaine qui
le
contient, jouant le rôle de tenseur de cette gaine et émet par
son
bord profond des expansions tendineuses, parmi lesquelles
l’expansion
récurrente ou calcanéenne et, en rejoignant le sus-
tentaculum
tali, renforce la gaine commune des tendons longs
fléchisseurs
des orteils et long fléchisseur de l’hallux.
La gaine propre du long fléchisseur des orteils, dérivée de la
gaine
commune de ce tendon et de celui du tibial postérieur
montre
des rapports et une constitution plus variable par rapport
à
celle du tendon tibial postérieur. Cette gaine peut en arrière de
la
malléole médiale, garder cette situation qui lui fait recouvrir la
moitié
latérale de la gaine du tendon précédent ou au contraire
se
placer plus en dehors et, suivant le cas, rester postérieure au
tendon
tibial postérieur ou le laisser complètement découvert.
En
conséquence de ce glissement plus ou moins accentué de la
gaine
de ce tendon long fléchisseur des orteils et son tendon se
mettent
en rapport avec la capsule articulaire talocrurale, à moins
que
la gaine du tendon tibial postérieur soit assez étroite pour per-
mettre
à la gaine du tendon long fléchisseur des orteils de rester
rétromalléolaire.
Le tendon long fléchisseur des orteils peut impri-
mer
son passage sur la face postérieure de la malléole médiale et
y
déterminer une gouttière. Cette gaine du tendon long fléchis-
seur
commun des orteils comme celle du tendon tibial postérieur
est
formée macroscopiquement par le rétinaculum des muscles
fléchisseurs,
plus particulièrement par les éléments profonds de
l’aponévrose
postérieure et profonde de la jambe.
À
la pointe de la malléole médiale, ce tendon et sa gaine cor-
respondent
à la face médiale du talus et entrent en contact avec
l’insertion
talienne postérieure du ligament collatéral médial de
l’articulation
talocrurale. L’étendue de ces rapports dépend pour
une
part de l’importance de la gaine du tendon tibial postérieur : si
celle-ci
est réduite, haut située, elle aura un contact plus large avec
le
ligament collatéral médial, si la disposition inverse est relevée,
cas
le plus fréquent, la gaine du tendon long fléchisseur commun
des
orteils est repoussée et rapidement placée en regard de l’orifice
médial
du sinus du tarse, fermé par le faisceau tibiocalcanéen du
ligament
collatéral médial. Le tendon se place sur le bord du sus-
tentaculum
tali où il creuse de fac¸on inconstante une gouttière.
Le
tendon et sa gaine dépassent parfois vers le haut ce sustenta-
culum
tali et entrent en rapport avec l’articulation talocrurale au
contact
du ligament collatéral médial de l’articulation talocrurale
et
du ligament calcanéonaviculaire plantaire.
Au
contact du bord médial du calcanéus oblique en avant et en
dehors
du sustentaculum tali, le tendon long fléchisseur des orteils
rejoint
le tendon fléchisseur de l’hallux à l’extrémité antérieure
du
calcanéus où les deux tendons seront dans une gaine fibreuse
commune.
La
gaine du tendon long fléchisseur de l’hallux se forme à la
partie
distale de la jambe, en amont de l’interligne talocrural ou
à
son niveau. En arrière du talus, le tendon est maintenu dans
un
canal ostéofibreux étroit dont les éléments fibreux unissent
les
deux tubercules postérieurs du talus. Au cours de son trajet,
la
gaine amène ce tendon long fléchisseur de l’hallux successive-
ment
sur l’interligne sous-talien où la gaine s’accole à la capsule
articulaire
puis dans un canal ostéofibreux serré dont la gout-
tière
osseuse est toujours nettement visible à la face plantaire
du
sustentaculum tali. Cette gouttière osseuse s’efface près de
l’extrémité
antérieure du calcanéus et les deux gaines ostéofi-
breuses
des tendons longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux,
s’accolent
puis perdent leur paroi commune. La gaine commune
des
deux tendons est fixée profondément au calcanéus ou super-
ficiellement
à la gaine du muscle adducteur de l’hallux, formée
par
le dédoublement de l’aponévrose dorsale superficielle plus
ou
moins renforcée par le rétinaculum inférieur des muscles
extenseurs.
Son épais plafond, au contact du ligament calca-
néonaviculaire
plantaire est constitué d’une forte lame fibreuse
unissant
le calcanéus à la gaine du muscle adducteur de l’hallux
que
renforcent les fibres de l’expansion récurrente du tendon tibial
postérieur.
Rapports
tendineux et axes vasculonerveux
Les trois tendons des muscles postérieurs et profonds sont
accompagnés
par le paquet vasculonerveux tibial postérieur qui
se
divise dans le canal calcanéen. Le paquet vasculonerveux tibial
postérieur
d’abord contenu dans la partie basse de la jambe dans la
loge
du muscle long fléchisseur de l’hallux s’isole de ce dernier en
amont
de l’interligne talocrural ou à son niveau le tendon devient
pourvu
d’une gaine propre.
À
la hauteur de la partie haute du calcanéus, la loge des vais-
seaux
et des nerfs s’élargit, s’allonge. Son plan de couverture
d’abord
constitué par le rétinaculum des muscles fléchisseurs
comprend
le muscle adducteur de l’hallux que ce ligament
engaine.
Sa paroi profonde est constituée en avant des gaines
des
deux tendons longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux, qui
s’appliquent
sur la face médiale du calcanéus, du muscle carré
plantaire
qui recouvre progressivement cette paroi médiale de
l’os
et refoule en arrière et en distal l’aponévrose postérieure et
profonde
de la jambe, élément constitutif du rétinaculum des
muscles
fléchisseurs. À ce niveau, le paquet vasculonerveux, prêt
à
se diviser, reste au contact des deux gaines des deux tendons
longs
fléchisseurs des orteils et de l’hallux au contact de la partie
plantaire
du talus puis avec l’interligne sous-talien.
4EMC
- Podologie

Anatomie topographique du pied 27-000-A-10
Parvenu en regard de la face médiale du calcanéus, le paquet
vasculonerveux
se divise en deux paquets, l’un plantaire médial et
l’autre
plantaire latéral, la division du nerf précède celle de l’artère.
Ainsi,
apparaît dans la fourche créée par la bifurcation du paquet
vasculonerveux
le bord libre, falciforme, d’une lame interfascicu-
laire,
qui sépare l’un de l’autre les deux paquets vasculonerveux
plantaires.
Cette lame interfasciculaire d’abord assez large, puis
diminuant
progressivement sa hauteur au fur et à mesure qu’elle
descend
vers la partie basse du canal calcanéen se fixe primitive-
ment
par son bord latéral ou profond le long de la gaine du tendon
long
fléchisseur propre de l’hallux au voisinage du muscle carré
plantaire
sur le revêtement duquel elle va s’insérer. Ce bord pro-
fond
de la lame interfasciculaire la coupe obliquement jusqu’à sa
terminaison
correspondant au sillon plantaire médial.
Par
son bord médial, cette lame interfasciculaire prend d’abord
insertion
sur le rétinaculum des muscles fléchisseurs pour
atteindre
le muscle adducteur de l’hallux revêtu de sa gaine. Ce
bord
croise obliquement le feuillet profond de cette gaine succes-
sivement
constituée par les feuillets de dédoublement profonds
du
rétinaculum des muscles fléchisseurs puis de l’aponévrose dor-
sale
et superficielle du pied, enfin du rétinaculum inférieur des
muscles
extenseurs. Au cours de ce trajet, cette lame, sensiblement
horizontale
à sa partie proximale, devient réduite à sa terminai-
son.
Son bord supérieur, concave vers la fourche vasculaire, par
son
extrémité profonde remonte le long de la gaine du tendon
long
fléchisseur de l’hallux jusqu’à la face supérieure du calca-
néus,
cependant que par son extrémité superficielle, elle se fixe
sur
la partie basse du rétinaculum des muscles fléchisseurs prêt à
se
dédoubler pour engainer le muscle adducteur de l’hallux. Par sa
terminaison,
très étroite, cette lame unit le bord médial du muscle
carré
plantaire au sillon plantaire médial.
Les
deux paquets vasculonerveux plantaire médial et plantaire
latéral,
ainsi séparés dès leur origine par la lame interfascicu-
laire
vont s’écarter l’un de l’autre et cheminer chacun dans un
conduit
fibreux. Le conduit fibreux plantaire médial, triangulaire
à
la coupe, offre à considérer une paroi supérieure ou antérosu-
périeure,
répondant d’abord aux gaines des deux tendons long
fléchisseur
des orteils et long fléchisseur de l’hallux et à l’espace
qui
les sépare, puis au plancher de la gaine commune à ces deux
tendons
; une paroi médiale ou superficielle, faite de la partie
basse
du rétinaculum des muscles fléchisseurs, puis du feuillet
profond
de la gaine du muscle adducteur de l’hallux successi-
vement
constitué par le feuillet de dédoublement profond du
rétinaculum
des muscles fléchisseurs puis de l’aponévrose dorsale
et
superficielle du pied et du rétinaculum inférieur des muscles
extenseurs [16,
17].
Gouttière rétromalléolaire latérale
Morphologie de surface
La peau est moins fine que dans la région médiale, elle devient
très
épaisse au niveau du tendon calcanéen. En regard de la peau se
situe
une saillie osseuse formée par la malléole latérale un peu plus
arrière
que celle de la malléole médiale. Elle est plus longue, plus
proéminente
et moins large que cette dernière. Le creux malléo-
laire
antérieur est à peine prononcé et disparaît complètement dès
que
la synoviale talocrurale est le siège d’un épanchement. Plus
en
avant, se situe une surface régulièrement arrondie, lorsque les
muscles
sont au repos ; il suffit de faire exécuter quelques mou-
vements
aux orteils pour y apercevoir les reliefs tendineux du
fibulaire
antérieur et des tendons du muscle long extenseur des
orteils.
Le
creux malléolaire postérieur forme une gouttière verticale,
peu
profonde, plus large en distalité. Il se poursuit par le creux mal-
léolaire
antérieur sous la forme d’une dépression qui contourne
le
sommet de la malléole. La contraction des tendons fibulaires
détermine,
en arrière de la malléole latérale, la formation de deux
saillies
qui soulèvent la peau. L’une, oblique en bas et en avant,
va
de la malléole à l’extrémité postérieure du cinquième métatar-
sien
pour le tendon du court fibulaire. L’autre, beaucoup moins
oblique,
se dirige vers le cuboïde et correspond au long fibulaire.
Plus
en arrière, le tendon calcanéen devient d’autant plus proémi-
nent
que les gastrocnémiens et le soléaire sont contractés [18].
Figure 1. Vue latérale de la gouttière rétromalléolaire latérale avec les
deux
tendons des muscles fibulaires.
Plan celluleux aponévrotique
Le tissu sous-cutané est rarement graisseux sur la malléole et
donne
aux téguments une certaine mobilité. Le pannicule adipeux
s’amasse
en avant et en arrière de la malléole.
L’aponévrose
présente quelques orifices destinés au passage des
artérioles
cutanées et des veines communicantes. Elle se conti-
nue,
en proximal avec l’aponévrose jambière et en distal avec
l’aponévrose
plantaire latérale. Dans la partie postérieure de la
région,
elle forme la gaine du tendon calcanéen. À la hauteur
de
l’interligne talocrural, ses fibres se tassent et forment deux
bandelettes
bien apparentes. L’une se fixe sur le bord antérieur
du
creux talocalcanéen pour constituer les ligaments rétinacu-
laires
du cou-de-pied. L’autre est le rétinaculum des muscles
fibulaires
et se confond avec le périoste de la malléole latérale,
se
dirige en bas, en arrière, et se rend sur la face latérale du
calcanéus.
Les
artérioles cutanées proviennent de la malléolaire latérale.
Les
veines superficielles, situées en avant de la malléole, se
rendent
presque toutes dans la grande veine saphène. Les autres
se
réunissent et constituent le tronc de la petite veine saphène
qui
suit le bord postérieur de la malléole latérale et passe dans la
région
jambière postérieure. Les lymphatiques superficiels suivent
le
trajet des veines.
On
peut quelquefois suivre, jusqu’au cou-de-pied, les rameaux
de
la branche cutanée fibulaire du fibulaire commun. En avant de
la
malléole, la branche cutanée latérale du nerf fibulaire superficiel
et
en arrière le nerf cutané sural médial accompagnent la veine
dont
les rameaux se répandent dans la peau du cou-de-pied et du
bord
latéral du pied.
Plan rétromalléolaire : tendineux
La portion est occupée par les deux tendons fibulaires. D’abord
verticaux
et appliqués contre la face postérieure de la malléole,
ils
se réfléchissent, le long fibulaire, en direction de la gouttière
plantaire
du cuboïde et le court fibulaire en direction du proces-
sus
styloïde du cinquième métatarsien. Ces deux tendons sont
entourés
d’une bourse conjonctive de glissement commune qui
remonte
à 2 centimètres en amont de la limite supérieure du cou-
de-pied.
À 1 centimètre en aval du sommet de la malléole, au point
où
les deux tendons commencent à diverger, il se détache, de
la
face profonde du rétinaculum des muscles fibulaires, une cloi-
son
qui s’implante sur une crête de la face latérale du calcanéus
et
qui sépare les deux tendons l’un de l’autre. C’est à partir de
ce
point que la bourse conjonctive de glissement devient bifide
dans
son ensemble sous la forme d’un Y renversé. Les tendons des
fibulaires
sont maintenus dans des coulisses ostéofibreuses très
résistantes
(Fig. 1, 2).
La face latérale du cou-de-pied ne renferme pas de vaisseaux
importants
en avant, seule l’artère malléolaire latérale qui naît de
l’artère
tibiale antérieure au niveau des ligaments rétinaculaires du
cou-de-pied,
quelquefois plus haut, passe en arrière des tendons
du
muscle long extenseur des orteils et se termine en donnant
des
rameaux malléolaires, articulaire et calcanéens latéraux, sur le
côté
latéral du tendon calcanéen, le rameau terminal postérieur
de
l’artère fibulaire.
EMC - Podologie 5